Recueil de programmes de prévention des chutes - en maison de repos et de soins - Coordinateur : Laure Istas, Quality & Safety Officer à la PAQS ASBL
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Programmes
Recueil de programmes de
prévention des chutes
en maison de repos et de soins
Coordinateur : Laure Istas,
Quality & Safety Officer à la PAQS ASBL
Avril 2021
TABLE DES MATIÈRES Introduction ...................................................................................................................... 3 Les Buissonnets ................................................................................................................. 4 La Maison de Mariemont .................................................................................................. 5 Home Saint-Joseph ........................................................................................................... 6 Le Chalon .......................................................................................................................... 8 Le Vignoble ..................................................................................................................... 10 Résidence Saint-François ................................................................................................. 11 Conclusion ...................................................................................................................... 12 PAQS ASBL 2 Recueil de programmes de prévention des chutes 2021
Introduction Le secteur des aînés est amené à devoir récolter en continu différentes données dont le registre des chutes. Souvent, ces informations sont stockées mais pas systématiquement utilisées pour l’amélioration continue des pratiques quotidiennes. Dès lors, la PAQS propose un cycle de trois ateliers chutes afin de soutenir l’analyse des données encodées et la formulation de projets d’amélioration avec l’utilisation systématique d’indicateurs dans le but de suivre des actions d’amélioration mises en place. Lors de l'édition en 2019, 14 maisons de repos et de soins ont participé à ces ateliers chutes et ont développé des programmes de prévention des chutes au sein de leur institution. Dans ce document sont repris les principaux éléments de six de ces projets d'amélioration. Ceci permet de diffuser des expériences de terrain et de créer une communauté d’institutions travaillant sur la prévention des chutes pour promouvoir des bonnes pratiques en la matière. PAQS ASBL 3 Recueil de programmes de prévention des chutes 2021
Lors de l’édition 2019 des ateliers chutes, 14
maisons de repos et de soins ont participé
et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
d’amélioration déployé dans une institution.
Programme de prévention des chutes aux
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
Buissonnets
OBJECTIF VISÉ Coordonnées de l’institution
ayant mis en place la bonne
L’institution a eu la volonté de s’exercer à l’identification et à
pratique
la façon de répertorier les évènements indésirables (EI), en
l’occurrence les chutes, via la définition d’un plan d’actions et
un objectif SMART grâce aux outils enseignés lors des ateliers Nom & prénom : FONTAINE Fanny
chutes 2019. Organisation : Les Buissonnets
Objectif SMART : Réduction de 25% du nombre de chutes dans Email : fanny.fontaine@jolimont.be
l’ensemble de l’institution au 30 juin 2020.
DESCRIPTION DU PROJET/DES ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE
Plusieurs actions ont été mises en place pour atteindre l’objectif fixé :
• Élection d’un référent chute ;
• Relevé des chutes et traitements de celles-ci ;
• Mise en place d’une échelle d’équilibre et d’un pictogramme de rappel de « risque de chute » en
chambre ;
• Analyse multifactorielle de la chambre du résident ;
• Création d’un atelier d’équilibre ;
• Mise en place d’un dispositif de détection de chute (Kaspard).
ÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
Les résultats au regard de l’objectif n’ont pas été atteints dans le délai prévu. Cependant, les actions mises
en place sont pérennes. Par ailleurs, le fait de comptabiliser les EI, de les analyser et de les communiquer
(via le Run Chart) permet de sensibiliser le personnel à la thématique.
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
• Faire l’exercice d’utiliser les outils mis à disposition ;
• Voir justement les premiers objectifs SMART formulés comme des exercices et ainsi s’améliorer et
continuer dans les voies de la méthodologie de l’amélioration continue ;
• Ne pas se décourager si l’objectif n’est pas atteint.
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Lors de l’édition 2019 des ateliers chutes, 14
maisons de repos et de soins ont participé
et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
d’amélioration déployé dans une institution.
Attention à la chute !
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
OBJECTIF VISÉ
Coordonnées de l’institution ayant mis en place
Assurer un suivi post-chute de qualité en
la bonne pratique
collaboration avec le personnel de soins, les
kinés, l’ergothérapeute et le médecin traitant
afin d’en diminuer le nombre. Nom & prénom : DEMEULEMEESTER Valérie
Organisation : La Maison de Mariemont
Objectif SMART : D’ici le 1e janvier 2021, nous
allons réduire le nombre de chutes au niveau 2 Email : valeriedemeulemeester@mariemontvillage.be
de 25%.
DESCRIPTION DU PROJET/DES ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE
Plusieurs actions ont été mises en place pour atteindre l’objectif fixé :
• Création d’une équipe « Prévention des chutes » se réunissant 1x/2mois ;
• Organisation d’ateliers « Équilibre » : exercices physiques, techniques pour se relever, posture,
renforcement musculaire, etc. ;
• Aquagym ;
• « Je marche pour ma forme » : promenade en groupe dans la maison de repos et à l’extérieur ;
• Révision de la procédure « 1e chute » : impression du registre, analyse par les kinés qui proposent des
actions d’amélioration ;
• Sensibilisation des soignants à l’importance de compléter le registre de chute (affiche) et courriers
individualisés rappelant les bonnes pratiques lorsque le registre n’est pas complété ;
• Formations diverses du personnel de soins sur le sujet.
ÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
• Motivation des résidents à participer aux différentes activités ;
• Constat d’une meilleure collaboration entre les différents intervenants ;
• Augmentation du nombre de chutes (car meilleur encodage) ;
• Pour ensuite constater une diminution du nombre de chutes par une meilleure prise en charge de
la post-chute.
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
• Ne pas négliger la formation ;
• Impliquer les résidents ;
• Adapter l’environnement en fonction des besoins ;
• Importance du groupe de travail (relais auprès des collègues).
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www.paqs.beLors de l’édition 2019 des ateliers chutes, 14
maisons de repos et de soins ont participé
et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
d’amélioration déployé dans une institution.
Programme de prévention des chutes au Home
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
Saint-Joseph
OBJECTIF VISÉ
Réduire le nombre de chutes au sein de l’institution, avec un Coordonnées de l’institution ayant
premier axe de travail focalisé sur le registre de chutes en mis en place la bonne pratique
lui-même.
Objectif SMART : Pour le 30 septembre 2019, améliorer Nom & prénom : HENROT Bénédicte
l’encodage des relevés de chutes des résidents au sein de la
Organisation : Home Saint-Joseph
maison de repos (trois étages), en sensibilisant le personnel
à la procédure afin que 95% des chutes des résidents soient Email : benedicte.and.form@gmail.com
transcrites sur les feuilles de relevés.
DESCRIPTION DU PROJET/DES ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE
Afin de pouvoir diminuer les chutes au sein de la maison de repos et de soins, il était d’abord nécessaire
d’assurer l’encodage systématique des chutes dans le programme Care+ (ce qui ne se faisait pas
auparavant). Ceci a été réalisé par plusieurs actions d’amélioration :
• Création d’une nouvelle feuille de déclaration de chutes papier (en lien avec le programme
Care+) pour les « récalcitrants » à encoder les données directement dans l’ordinateur.
• Ces déclarations en format papier sont encodées uniquement par l’Aide Infirmière Administrative
(AIA) ou la coordinatrice qualité.
Par la suite, plusieurs actions ont été mises en place pour atteindre l’objectif fixé de diminuer les chutes
au sein de la maison de repos et de soins :
• Systématiquement, 24 heures après chaque admission (au plus tard 48 heures) le test timed Up
and Go est réalisé par la kiné ;
• Création d’une nouvelle feuille de test simplifiée ;
• Mise en route d’un atelier « discussion » et « sensibilisation » aux risques de chute, sous forme
de jeux pratiques afin d’améliorer les connaissances des résidents.
• Des questions de type : « Qu’est ce qui est dangereux dans cet environnement ? » sont
abordées afin d’améliorer les connaissances des résidents. Par le jeu, « Éliminez les dangers
préventifs », comme : un couloir encombré, pas d’accès aux rampes, mauvaises pantoufles,
éclairage insuffisant... en exercices réels à la salle kiné les résidents sont sensibilisés à la
thématique de prévention des chutes et apprennent à identifier les risques.
• Le kiné responsable de cet atelier a suivi une formation « Atelier équilibre » fin 2019. Lors
des ateliers, il est accompagné par une éducatrice ou ergothérapeute.
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www.paqs.beÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
Grâce au programme de prévention des chutes, dorénavant 99% des chutes sont encodées et le suivi est
plus aisé, avec des statistiques à la clé d’où une meilleure analyse de notre situation par étage et types
de résidents.
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
Par ailleurs, systématiquement, 24h après chaque admission (au plus tard 48h) le test timed Up and Go
est réalisé par la kinésithérapeute.
Les ateliers ludiques d’équilibre sont suivis plus ou moins par huit participants par atelier, toujours les
mêmes durant au moins huit semaines pour également réaliser des exercices d’équilibre et du renforcement
musculaire ; jeux (de balles et autres).
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
La phase de préparation et de planification d’un programme de prévention des chutes est primordiale
pour la réussite du projet. Analyser l’existant pout partir de là et avancer petit à petit, étape par étape afin
de sensibiliser toutes les parties prenantes (personnel résidents et familles) à la prévention des chutes.
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maisons de repos et de soins ont participé
et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
d’amélioration déployé dans une institution.
Comment donner un sens au registre des
chutes au travers de nos actions quotidiennes ?
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
OBJECTIF VISÉ
Coordonnées de l’institution
Avoir diminué de 20% le nombre de chutes des résidents au 1e ayant mis en place la bonne
janvier 2020. pratique
DESCRIPTION DU PROJET/ Nom & prénom : POUSSART Daniel
DES ACTIONS D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE Organisation : Le Chalon
Dès mars 2019, un plan d’action est rédigé, avec entre autres la Email : d.poussart@lechalon.be
désignation d’un référent chutes et la description de ses missions :
1. La visite post-chute systématique chez la personne :
• Recueil d’informations complémentaires à la déclaration de chute encodée dans le registre ;
• Assurer la transmission des données dans care+ (le logiciel de soins) ;
• Mise en place d’actions correctives immédiates si nécessaire ;
• En collaboration avec l’ergothérapeute et l’équipe nursing, procéder à la recherche des facteurs
prédisposant ou précipitant les chutes répétées c’est-à-dire dès que la personne chute ≥ 2/an ;
• Établir la fiche « suivi des actions visant à prévenir le risque de récidive des chutes et leurs
complications »
2. A chaque 1e staff mensuel :
• Présentation et analyse des statistiques des chutes du mois précédent ;
• Suivi individualisé, à 1 mois et à 6 mois, de chaque chuteur.
Parallèlement, adaptation et mise à jour de la check-list d’accueil ergo afin de spécifier, au jour J0, si
l’aîné accueilli est chuteur à domicile et/ou en revalidation post-chute dans le motif d’admission ; nous
recherchons essentiellement l’identification précoce des personnes qui chutent ou à risque majoré.
L’objectif étant de poser en interdisciplinarité les actions nécessaires pour limiter ces risques et nous
inscrire, dans les meilleurs délais, dans le schéma de la réévaluation des mesures choisies et le cas
échéant.
Annuellement, une semaine de « prévention chutes » est organisée. L’institution en est à sa cinquième
édition. Lors de cette semaine des activités sont prévues telles que :
• La chambre de tous les dangers : atelier interactif avec les résidents pour les impliquer dans
leur vie quotidienne mais dans le respect de leur autodétermination
• Le test d’équilibre Tinetti systématique pour les 100 résidents (il s’ajoute à celui du bilan kiné
d’admission) ; ceci nous permet de dégager un profil institutionnel d’évaluation globale du
risque de chutes et de constater, par exemple, que pour ces trois dernières années (2018 à 2020)
plus de 65% de notre population est à risque de chute ; le pourcentage des aînés ne présentant
aucun risque de chute est largement inférieur à 10% (en moyenne) ; le reste de notre population
est donc classifié à risque (de faible à important).
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www.paqs.beNos pratiques existantes en la matière concernaient déjà par exemple une partie de la salle kiné dédiée à
la prévention des chutes au quotidien, l’existence d’un module d’équilibre extérieur, le développement d’un
atelier d’équilibre 1/semaine en binôme kiné/ergo visant les résidents « mobiles », etc.
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
ÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
Nous n’avons pas réduit le nombre de chutes. Au contraire, malgré la dynamique institutionnelle instaurée
et le renforcement de nos pratiques déjà existantes leur nombre a augmenté. L’objectif visé de réduire leur
nombre de 20% est donc reconduit pour l’année 2021.
Nous évaluerons le résultat 2021 grâce aux différents types d’indicateurs (de structure, de processus et de
résultats), définis lors de notre active participation, en 2019, aux ateliers chutes organisés par la PAQS.
En 2020, le Run Chart mensuel a été présenté 9 fois sur 12 mois, donc 75% de réussite.
Le nombre de visites post-chutes réalisées/nombre de chutes encodées = 71%.
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
• Se fixer des objectifs à atteindre ;
• Faire en sorte que cet objectif soit partagé et compris par les collaborateurs, c’est mobilisateur,
fédérateur et porteur de sens « pour nos actes de soins quotidiens ».
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maisons de repos et de soins ont participé
et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
d’amélioration déployé dans une institution.
La prévention des chutes au Vignoble
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
OBJECTIF VISÉ
Coordonnées de l’institution ayant mis en
Ce projet a été reconduit suite à la crise sanitaire.
place la bonne pratique
L’objectif sera fixé plus tard.
Objectif SMART : Pour le …, nous aurons réduit le Nom & prénom : BENOIT Valérie
nombre de chutes de 25% chez les résidents au sein
de la maison de repos. Organisation : Le Vignoble
Email : valerie.benoit@cpas.braine-lalleud.be
DESCRIPTION DU PROJET/DES ACTIONS
D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE
Trois axes de travail ont été envisagés afin de prévenir les chutes au sein de l’institution :
1. Axe 1 : Résidents/Famille :
• Identifier les résidents à risques de chutes dès l’entrée : pré-accueil – histoire de vie – tests Kiné
(stand up and go, etc.) ;
• Impliquer le résident et sa famille dès l’entrée avec une lettre de sensibilisation ;
2. Axe 2 : Personnel :
• Procédure pour signaler les chutes ;
• Suivi des primo-chuteurs et multi-chuteurs en réunion interdisciplinaire en lien avec le Projet de
Vie individualisé ;
• Mise en place d’ateliers équilibre avec une adaptation prévue pour les personnes atteintes de
troubles cognitifs ;
2. Axe 3 : Institutionnel :
• Formation du personnel : chambre des erreurs ;
• Adaptation du matériel pour le parcours équilibre des personnes atteintes de troubles cognitifs.
ÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
Ce programme est en cours de reprise, l’évaluation des résultats se fera en fonction de son état
d’avancement suite à la crise sanitaire de 2020.
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
La participation aux ateliers chutes de la PAQS nous a permis d’avoir des outils dont un plan d’action pour
sensibiliser les équipes et uniformiser nos pratiques.
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www.paqs.beLors de l’édition 2019 des ateliers chutes, 14
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et ont développé des programmes de
prévention des chutes au sein de leur
institution. Chaque fiche présente un projet
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Inventaire du matériel défectueux ou manquant
RECUEIL DE PROGRAMMES DE PREVENTION DES CHUTES - FICHE PROJET
lié à la prévention des chutes
OBJECTIF VISÉ
Offrir un environnement sécurisant en réalisant un Coordonnées de l’institution ayant mis en
inventaire du matériel défectueux ou manquant dans place la bonne pratique
le cadre de la prévention des chutes de manière
systématique sur base d’une grille. Nom & prénom : VAN OEKEL Anne-Marie
Organisation : Résidence Saint-François de la
DESCRIPTION DU PROJET/DES ACTIONS Maison Marie Immaculée asbl
D’AMÉLIORATION MISES EN PLACE Email : am.vanoekel@asbl-mmi.be
Rédiger et tester un document permettant d’établir :
• Le constat de matériel défectueux ;
• La solution au problème ;
• La réalisation et l’évaluation de l’action.
ÉVALUATION DU PROCESSUS ET RÉSULTATS OBTENUS
Le document a été testé, mais l’implémentation ne s’est pas faite car cela a coïncidé avec la première
vague de la COVID-19.
CONSEILS POUR LA MISE EN PLACE
S’assurer de la systématisation du processus et de sa pérennité.
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www.paqs.beConclusion
La prévention des chutes est multifactorielle et un sujet à aborder avec l'ensemble du personnel et
avec les résidents et leur famille. Grâce à ces ateliers chutes, la PAQS a pu soutenir et accompagner les
14 institutions dans la mise en place de programmes de prévention des chutes.
Chaque programme de prévention des chutes est spécifique à chacune des institutions qui tient
compte du nombre de chutes, du type de chutes, des causes observées, des ressources disponibles et
surtout des résidents. Nous pouvons mettre en avant quelques bonnes pratiques telles que :
• L'apprentissage par le jeu avec le développement d'ateliers de sensibilisation pour les
résidents et le personnel, de type chambre des erreurs ;
• La standardisation des pratiques avec l'évaluation systématique du risque de chutes au moyen
d'échelles reconnues ;
• L'utilisation de solutions technologiques pour accroître les données concernant les chutes
observées ;
• La mobilisation des résidents par l'organisation d'ateliers équilibre, activités sportives et
récréatives.
Ce recueil sera amené à évoluer avec la tenue d'un deuxième cycle d'ateliers chutes en 2020-2021. Les
programmes, actions et pratiques partagées amènent à créer cette communauté d’institutions
travaillant sur la prévention des chutes pour promouvoir des bonnes pratiques en la matière.
PAQS ASBL 12
Recueil de programmes de prévention des chutes
2021Programmes
Éditeur responsable
Denis Herbaux, PAQS ASBL
Clos Chapelle-aux-Champs, 30 – Bte 1.30.30
1200 BruxellesVous pouvez aussi lire
