Rhumatisme inflammatoire débutant, Névralgie cervico-brachiale, Canal lombaire rétréci: Comment soulager? - RHUMATOLOGUE GROUPE HOSPITALIER PARIS ...

Rhumatisme inflammatoire débutant,
    Névralgie cervico-brachiale,
      Canal lombaire rétréci:
        Comment soulager?

DR PORTIER AGNÈS   © TOUS DROITS RÉSERVÉS

RHUMATOLOGUE
GROUPE HOSPITALIER PARIS SAINT-JOSEPH

Rhumatisme
inflammatoire débutant:
Comment soulager?

4 SITUATIONS:
Polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante
Spondylarthrite ankylosante (SPA) débutante
Pseudo Polyarthrite Rhizomélique (PPR)
Rhumatismes microcristallins:
 Chondrocalcinose articulaire (CCA)
 Goutte

1. PR: mode de présentation
•Douleurs et gonflements articulaires
•Évoluant depuis au moins 6 semaines
•Touchant de préférence les articulations distales et symétriques
•Dérouillage matinal > 30 min
•Réveils nocturnes

•± Syndrome inflammatoire biologique

Synovite MCP 2

Stratégie thérapeutique dans la PR
débutante
•Le traitement de fond doit être précoce et ciblé: « fenêtre d’opportunité » (3 mois à 2 ans)
•But: éviter les lésions articulaires et déformations
•Objectif du traitement de fond: rémission clinico-biologique (DAS 28)
  Nombre d’articulations douloureuses
  Nombre d’articulations gonflées
  Activité de la maladie (EVA patient 0-10)
  CRP/ VS

•Importance du recours au spécialiste pour ne pas rater la fenêtre d’opportunité.

                                                                                         Gastaldi et al. 2017
                                                                                         Gossec et al. 2015.

Ce que l’on veut éviter…

Traitements symptomatiques dans la PR débutante

•Les antalgiques simples?
  Peu efficaces, en particulier sur l’inflammation (dérouillage matinal, réveils nocturnes, gonflements articulaires)

•Les AINS?
  Efficaces
  Tenir compte des contre indications
  Lesquels privilégier? -> pas de recommandation
  Quelle durée? -> court terme: soulager la poussée, attendre la consultation de rhumatologie

•Les corticoïdes?
  Efficaces
  Quelle posologie? -> doses faibles suffisent: 10 à 15 mg/j, répartir entre matin et soir, mesures associées
  Quelle durée? -> court terme: soulager la poussée, attendre la consultation de rhumatologie, ne pas pérenniser

Place des corticoïdes dans la PR
 débutante (

Traitements non systémiques:
•Orthèses de repos:
•Education thérapeutique, associations de patients
•Arrêt du tabac

•Ponction/ infiltration d’une articulation gonflée et douloureuse

2. SPA: mode de présentation
 Diagnostic difficile..
 Faisceau d’arguments anamnestiques, cliniques, imageriques
 3 formes cliniques
1.      Forme axiale:
      lombalgies/ fessalgies d’horaire inflammatoire
      Dérouillage matinal, réveils nocturnes
2.      Forme articulaire périphérique
      Douleurs et gonflements articulaires: 1 ou plusieurs articulations, asymétrique
      Horaire inflammatoire
3.      Forme enthésitique
      Talalgies inflammatoires
      Douleurs périphériques sur zones d’enthèses
      Horaire inflammatoire
•Biologie: rarement syndrome inflammatoire biologique

SPA débutante
•Manifestations les plus fréquentes: rachialgies inflammatoires, arthrite périphérique, atteinte extra
 articulaire de la maladie
•Principes thérapeutiques:
     « Importance d’une approche multidisciplinaire, rhumatologue, médecin traitant, autres
      spécialistes…”
     Objectifs du traitement: améliorer la qualité de vie, contrôler les symptômes et l’inflammation,
      empêcher les domages structuraux (articulations périphériques).
    “La prise en charge optimale repose sur une combinaison de modalités pharmacologiques et
      non pharmacologiques.”
    « Il est souhaitable que le diagnostic et la prise en charge soient les plus précoces possibles.”
      Mais difficultés diagnostiques, ne pas étiqueter trop vite les patients (ex: HLA B27+)
•Traitements symptômatiques
•Traitements de fond conventionnels
                                                                                   Gossec et al. 2014.

En pratique: comment soulager?
•Les antalgiques simples?
 Peu efficaces sur la composante inflammatoire, mas utile Pour les douleurs résiduelles
 Ou En cas de CI / échec ou intolérance aux AINS

•Les AINS
 Très efficaces. Traitement de 1ère intention
 Vérifier absence de contre indication
 Test diagnostique

•Les corticoïdes
 Par voie générale: Ne sont pas recommandés en 1ere intention, en dehors de situations particulières
 Gestes locaux

Les AINS?
•Contrôle efficace des symptômes de la maladie
•Peu d’efficacité sur l’inflammation systémique
•Possible rôle structural axial
•Variabilité individuelle de la réponse à un AINS donné => essai plusieurs molécules
•Dose et durée suffisantes pour un contrôle des symptômes
•Tenir compte des risques cardiovasculaire, gastrointestinal, rénal.
•Privilégier Coxib si risque gastrointestinal; Naproxene si risque cardiovasculaire

Les corticoïdes
•Geste local (infiltration) en cas d’atteinte mono articulaire invalidante
•Par voie générale:
 Non recommandés dans la SPA axiale
 Possibles en cas de contrôle non satisfaisant des manifestations articulaires périphériques,
  ou situation particulière (poussée de maladie inflammatoire intestinale)

Prise en charge non
pharmacologique:
•Arrêt du tabac
•Éducation thérapeutique, associations de malades
•Orthèses (ex: talonnette pour talalgie)
•Ponction/ infiltration d’une articulation gonflée/ douloureuse
•Kinésithérapie , autoprogrammes de rééducation

3. PPR: mode de présentation
•Terrain: > 50 ans
•Douleurs inflammatoires des ceintures (scapulaire et pelvienne):
•dérouillage matinal > 45 minutes, réveils nocturnes
•± arthrite d’1 articulation périphérique
•Signes généraux: asthénie, perte de poids
•Syndrome inflammatoire biologique
•Penser à rechercher systématiquement à l’interrogatoire les signes de vascularite de Horton

En pratique: comment soulager?
Les antalgiques simples?
 Inefficaces, en particulier sur l’inflammation (dérouillage matinal, réveils nocturnes, gonflements
  articulaires)
•Les AINS
 Peu efficaces
 Souvent contre indication
 À éviter…
•Les corticoïdes
 LE traitement de la PPR
 Test diagnostique: « efficacité spectaculaire »
 Répartir entre matin et soir
 Vérifier au préalable l’absence de signes de Horton, au moindre doute, adresser en urgence au
  spécialiste

Corticoïdes dans la PPR

•PPR: 1ère cause de corticothérapie systémique au long cours après 60 ans
•Impact d’une corticothérapie au long cours => importance du diagnostic initial reposant sur des
 critères CLINIQUES et BIOLOGIQUES
•Penser à la PPR paranéoplasique:
 Échographie abdominale + radiographie pulmonaire
 Voire TDM TAP

•Penser à la vascularite de Horton
 Interrogatoire détaillé

•Penser aux infections chroniques

                                                                                    Dejaco et al. 2015.

Corticoïdes dans la PPR

•Traitement d’attaque: 12,5 à 25 mg/j d’équivalent prednisone (15 mg/j en moyenne)
•jusqu’à normalisation de la CRP/VS
•puis décroissance très progressive sur 12 à 18 mois
•Prise matinale, ou si réveils nocturnes: répartir entre matin et soir
•Si résistance au traitement, reconsidérer le diagnostic.

Signaux d’alerte orientant vers une PPR
  syndromique et non une PPR maladie
Signaux d’alarme avant le traitement           Signaux d’alarme pendant le suivi
•Âge < 60 ans                                  •Réponse incomplète aux corticoïdes
•Début lent progressif                         •Corticodépendance
•Absence d’atteinte des épaules                •Rechutes multiples
•Absence de douleur et/ou absence de raideur   •Traitement > 2 ans
•Manifestations systémiques prédominantes
•CRP/VS normales ou très fortes
•Présence d’arthrites périphériques

                                                                              De Bandt et al. 2013.

Mais aussi
•Prévention des complications liées à la corticothérapie au long cours
•Education thérapeutique
•Kinésithérapie musculaire
•Règles hygiénodiététiques
•Adresser au spécialiste en urgence, pour bilan exhaustif

4. Crise de goutte inaugurale
•Mono (/oligo/poly) arthrite
•Terrain évocateur
•Antériorité, facteur déclenchant, traitement hypouricémiant
•Biologie:
  Syndrome inflammatoire biologique
  Hyperuricémie (inconstante pendant la crise)

•Ponction articulaire: liquide inflammatoire, cristaux d’acide urique

En pratique: comment soulager?
•Les antalgiques simples: peu efficaces
•La colchicine
  = Le traitement de référence de la goutte

•Les AINS:
  Efficaces, mais souvent contre indiqués par le terrain/ comorbidités

•Les corticoïdes:
  En 2eme intention (si échec ou CI colchicine)

•Les hypouricémiants:
  Ne pas instaurer pendant la crise
  Mais à poursuivre si déjà en place

La colchicine
Prendre en compte les comorbidités & le terrain:
  Insuffisance rénale
  Âge
  Médicaments associés
Plus efficace quand administrée précocément (dans les 36 heures)
Dose faible à privilégier
Révision du schéma thérapeutique:
  Schéma 3-2-2-1 n’est plus recommandé
  Dose maximale par prise: 1 mg
  La posologie de 3 mg représente la DOSE MAXIMALE à ne pas dépasser et doit être réservée pour la prise en
   charge tardive d’accès aigus et seulement le 1er jour
•Dans tous les cas, réduire la posologie en cas de diarrhée.
                                                                                              Lioté et al. 2017
                                                                                              HAS 2016.

Autres mesures
•Mesures hygiénodiététiques
•Glaçage
•Repos articulaire
•Ponction/ infiltration si moyenne/grosse articulation
•Orthèse de repos

5. CCA: mode de présentation
•Femme > Homme, > 50 ans
•Mono/oligoarthite, moyennes/grosses articulations
•Rechercher à l’interrogatoire: antécédents de crises similaires
•Biologie: syndrome inflammatoire biologique
•RX: liseré de CCA. Localisations évocatrices (Genou, Poignet)
•Ponction articulaire: liquide inflammatoire, microcristaux de pyrophosphate de
 calcium

                                                                   Richette, 2011.

En pratique: comment soulager?
•Mise au repos de l’articulation, glaçage
•Ponction articulaire évacuatrice, infiltration cortisonique
•Les AINS:
  Efficaces, mais souvent contre indiqués par le terrain/ comorbidités

•La colchicine
  Efficace, traitement de 2ème intention
  1 mg/j
  Attention contre indications (clairance créatinine)
  Attention associations médicamenteuses (AVK)

•Les corticoïdes par voie générale:
  Efficaces, Bonne alternative en 2ème intention, courte période
  posologie 10-15 mg/j, répartir entre matin et soir

                                                                          HAS 2016

Take Home Message:

        Comment soulager un rhumatisme inflammatoire
                         débutant.
•Importance de faire un diagnostic précis : clinique, biologie, radiographie
•PR: AINS si pas de contre indication, corticoïdes oui mais à faible dose et durée
 limitée avec avis spécialiste.
•SPA: AINS en 1ère intention
•PPR: éliminer les diagnostics différentiels, être certain du diagnostic avant de
 démarrer une corticothérapie au long cours, attention au terrain
•Goutte: Colchicine , précocément et à dose faible, attention risque de toxicité
•CCA: Repos, glaçage ponction/ infiltration; AINS ou Colchicine; ou faible
 corticothérapie

Cas clinique (1)
Mme R, 53 ans, vous consulte pour douleurs articulaires des mains
et poignets évoluant depuis 1 mois. Elle n’a aucun antécédent
particulier. Il n’y a pas de signes généraux associés.
Elle rapporte une raideur matinale de 40 minutes à 1 heure le matin.
Elle s’est automédiquée par Paracétamol et Ibuprofène avec une
faible efficacité.

Quelle prise en charge à ce stade?
1. Prescription d’un bilan biologique incluant CRP, NFS, créatinine, bilan
   hépatique
2. Bilan complémentaire étiologique (ou par le spécialiste): Bilan
   immunologique (antiCCP, FR, FAN, sérologies virales)
3. Ne pas prescrire d’emblée les corticoïdes, tant que la suspicion diagnostique
   de PR n’est pas confirmée (avis spécialiste)
4. Prescription d’AINS, orthèses de repos des poignets
5. Radiographies mains pieds
6. Avis spécialisé

Cas clinique (2)
Mme L, 60 ans, se présente pour douleur et gonflement important du poignet
depuis 2 jours.
Il n’y a pas de signes généraux, en particulier pas de fièvre.
Elle a un antécédent de cancer du sein il y a 10 ans en rémission.
Il n’y a pas de facteur déclenchant.
L’examen retrouve une monoarthrite du poignet droit.

Quelle prise en charge à ce stade?
1. Prescription d’un bilan biologique de débrouillage, avec NFS, CRP, créatinine,
   bilan hépatique
2. Écarter toute arrière pensée d’une arthrite septique
3. Radiographie comparative des poignets
4. Si pas de contre indication, après réception de la biologie: AINS en 1ère
   intention dans l’hypothèse d’une CCA.
5. En attendant: repos articulaire, ponction poignet si possible, orthèse de repos

Cas clinique (3)
Mr L, 31 ans, se présente pour des lombalgies évoluant depuis 2 mois,
invalidantes.
Il est réveillé en fin de nuit et se plaint d’une raideur matinale de 45 minutes qui
s’améliore dans la journée.
Il n’a aucun antécédent particulier. Mais sa sœur est atteinte d’une maladie de
Crohn.

Quelle votre prise en charge à ce
stade?
1. Bilan biologique de débrouillage (lombalgies inflammatoires): NFS, CRP, bilan
   hépatique et rénal
2. Ne pas prescrire d’emblée un HLA B27
3. Bilan radiographique: rachis dorsolombaire et sacroiliaques
4. Si aucune arrière pensée septique (spondylodiscite infectieuse) et pas de
   contre indication, démarrer AINS
5. Ne pas démarrer de corticoïdes, car inefficaces sur SPA axiale
6. Avis spécialiste

Névralgie cervico
brachiale: comment
soulager?

Rappels NCB
•Douleur cervicale irradiant au membre supérieur
•Origine: hernie discale cervicale, discarthrose
•Douleur aigue (vs chronique): raideur du rachis cervical
•Rechercher un antécédent de cervicalgie ou un facteur déclenchant
•Examen neurologique rigoureux:
 éliminer un déficit moteur sur le territoire radiculaire >>>prise en charge
  chirurgicale ,
 ou un diagnostic différentiel: myélopathie cervicarthrosique, Parsonage
  Turner …

Vital et al. 2004.

Comment soulager?
Importance d’une prise en charge antalgique initiale efficace pour éviter la
chronicisation.
•Les antalgiques simples:
 Palier 1->2->3
•Les AINS:
 Efficaces, mais souvent insuffisants
•Les myorelaxants
•Les corticoïdes
•Les antiépileptiques:
 Pas en aigu

Les corticoïdes
•Par voie générale:
 En 2ème intention/ ou d’emblée si hyperalgique
 Durée courte
 Posologie 0,5 à 1 mg/kg/jour décroissance rapide

•Les infiltrations de corticoïdes
 Risque vasculaire et médullaire
 Contre indiquées (sauf exception)

Orthèses cervicales
    •Non systématiques
    •Toujours transitoires, en phase aigue, ne pas porter 24h/24
    •Collier cervical souple être adapté au morphotype (C1)
    •Pas de supériorité prouvée d’une orthèse cervicale vs kinésithérapie
Bénéfices                               Risques
- effet ANTALGIQUE/ immobilisation      - Faiblesse musculaire ?
  relative / limitation des mobilités   - Perte proprioceptive?

Rachis cervical mécanique:
Règles de prescription des orthèses (colliers cervicaux)

Évaluer l’observance avant la prescription
Distinguer pathologie aigue/ pathologie chronique: durée de prescription à expliquer au patient
Rééducation musculaire associée/ correction des troubles posturaux
A associer à une rééducation,
Éducation thérapeutique
Éviter chronicité/dépendance => désafférentation=> pérennisation des douleurs
NCB: utiliser colliers souples C1

Kinésithérapie
•Respect non douleur
•Massages:
 pincer-rouler cutané
 Pressions locales des contractures
 Étirements progressifs des masses musculaires
•Physiothérapie:
 Hydrobalnéothérapie
 Électrothérapie par courants antalgiques
 Laser..

Take Home message
                         NCB
•Importance du contrôle des douleurs pour éviter chronicisation
•Antalgiques palier 1 à 3
•Corticoïdes par voie générale si hyperalgique
•Surveillance neurologique
•Mesures associées: kinésithérapie, collier cervical, prise en compte des facteurs
 psychogènes
•Chirurgie: si signes déficitaires, hyperalgique sous morphiniques, ou chronicité

Cas clinique
Mr R, 45 ans, vous consulte pour douleur cervicale irradiant au bras et l’avant
bras jusqu’au pouce droit, depuis 1 semaine.
Pas de facteur déclenchant, antécédent de cervicalgies épisodiques non
explorées.
Aggravation des douleurs au moindre mouvement, non soulagé par paracetamol
et Ibuprofene en automédication. EVA actuelle 9/10
A l’examen, vous notez une raideur cervicale, une diminution du réflexe bicipital
droit, pas de déficit moteur. Les épaules sont libres.
Il pèse 70kg pour 1,70m.

Quelle prise en charge à ce stade?
1. Il s’agit d’une NCB non déficitaire mais hyperalgique
2. Prescrire palier supérieur antalgique: morphinique (libération prolongée, et
   interdoses), avec Paracetamol
3. Prescrire bilan biologique de débrouillage
4. Prescrire d’emblée corticothérapie par voie générale: SOLUPRED 60 mg pendant 3
   jours, puis 40 mg pendant 3 jours puis 20 mg pendant 3 jours puis stop. Avec IPP
5. +_ collier cervical antalgique C1
6. Kinésithérapie douce dès que possible
7. A revoir rapidement/ avis spécialiste avec radiographies

Canal lombaire
rétréci:
Comment soulager?

Canal lombaire rétréci
•Atteinte dégénérative des disques, ligaments et articulaires postérieures à
 l’origine d’un rétrécissement de l’espace entourant les structures
 vasculonerveuses du rachis.
•A différencier du Canal lombaire ETROIT : sténose congénitale du canal
 lombaire
•Hétérogénéité des présentations cliniques et imageriques => manque de
 standardisation des critères diagnostiques pour les inclusions dans les études

- Perte de hauteur et bombement du
  disque
- Hypertrophie ligamentaire
- Arthrose interapophysaire postérieure

Physiopathologie CLR
Plusieurs théories pour expliquer la claudication neurologique
a) Théorie ischémique: compression de microvaisseaux créant une ischémie
   nerveuse =>> paresthésies, douleurs, faiblesse
b) Théorie de stase veineuse: oxygénation inadéquate et stase veineuse avec
   accumulation de métabolites dans la queue de cheval du fait d’un mauvais
   retour veineux.
c) Et aussi compression directe d’éléments nerveux
Pas d’association claire entre sténose anatomique et les symptômes cliniques.

Symptomatologie du CLR
•Symptôme principal: douleur lombaire basse, fessalgie, cuisses, jambes
•Douleur: brûlures, crampes
•Faiblesse des MI, troubles de l’équilibre
•Uni ou bilatéral
•+- Lombalgie, mais jamais isolée
•Claudication neurogénique: installation progressive d’une douleur, d’un engourdissement, d’une
 faiblesse, de picotements dans la région lombaire basse, les fesses et les MI, initiée à la position
 debout, à la marche et en extension lombaire.
•Signe du caddie « shopping cart sign »
•Réduction du périmètre de marche

Comment soulager?
•Antalgiques simples:
 En 1ère intention, bonne efficacité
 Palier 1; 2 (voire 3)
•AINS:
  Peuvent être utilisés en phase douloureuse, mais attention au terrain et
  comorbidités associées
•Corticoïdes:
 par voie générale/ infiltration
•Antiépileptiques:
 Controversé…

Corticoïdes
•Par voie générale:
 Pas en 1ère intention
 En cas de composante nocturne (cruralgie)
 Faible posologie (10-20 mg/jour) sur durée courte
•Infiltrations:
 But: Amélioration douleur et fonction.
 Infiltrations Épidurales (dans l’espace épidural): si radiculalgie > lombalgie
 Infiltrations articulaires postérieures (dans les articulations interapophysaires
  postérieures): si arthrose postérieure et lombalgie > radiculalgie
 Infiltrations Intradurales (PL): si radiculalgie > lombalgie, et peu d’efficacité
  des épidurales

Infiltration articulaire postérieure

Arthrose articulaire postérieure congestive

Infiltration épidurale

Étude double aveugle randomisée Prégabaline contre placebo
Dans la sciatique aigue ou chronique
150 à 600 mg par jour de Prégabaline, pendant 8 semaines
Évaluation de la douleur du MI à 8 semaines
209 patients randomisés: 108 prégabaline, 101 placebo
A 8 semaines: pas de différence de douleur entre les 2 groupes
A 52 semaines: pas de différence non plus

  Place des antiépileptiques dans le canal lombaire rétréci??

Kinésithérapie: objectifs
•Autonomie
•Périmètre de marche
•Renforcement des muscles spinaux, abdominaux et iliopsoas
•Renforcement des muscles des membres inférieurs
•Assouplissement sous pelvien
•Éducation thérapeutique, ergonomie lombaire
•Travail postural

Orthèses lombaires pour canal
lombaire rétréci
1: Ceintures de maintien et contention lombaire
2: Ceintures médicochirurgicales

Bénéfices                                    Risques

- effet ANTALGIQUE                           - INOBSERVANCE surtout > 70 ans
- -diminue la pression sur les               (incompréhension, difficultés
  disques Intervertébraux                    d’enfilage…)
- Reprise d’autonomie

- RAPPEL PROPRIOCEPTIF                       - MESUSAGE/ position vicieuse

Ceintures de maintien lombaire souples

Ceintures de maintien lombaire renforcé avec baleines

Lombostat sur mesure

Rachis lombaire mécanique:
Règles de prescription des orthèses
Évaluer l’observance avant la prescription
Distinguer pathologie aigue/ pathologie chronique
Rééducation musculaire associée/ correction des troubles posturaux
A associer à une rééducation,
Éducation thérapeutique

Place de la chirurgie?

1ère cause de chirurgie du rachis après 65 ans
Traitement chirurgical: pas de consensus sur l’indication chirurgicale
  Décompression: laminectomie
  Arthrodèse: spondylolisthesis dégénératif, sténose récidivante après une
   décompression préalable, instabilité, scoliose
  Autres…
Critères pronostiques péjoratifs post OP:
  Dépression
  comorbidité cardiovasculaire
  trouble de la marche
  scoliose
  présence d’un déficit neurologique
  sténose foraminale.

Take home message:
                Canal lombaire rétréci
•Antalgiques simples et rééducation par kinésithérapie en 1ère
 intention
•Avis spécialisé si échec: discuter infiltration
•Savoir dépister un déficit moteur/ urgence chirurgicale
•Tenir compte des comorbidités

Merci de votre attention
                 aportier@hpsj.fr
Ligne d’urgence rhumatologie GHPSJ: 01 44 12 73 40