Prise en charge d'un enfant présentant une hyperthermie et une bronchiolite - Promotion 2015-2018 UE 2.5 S3

Prise en charge d’un enfant
présentant une hyperthermie
     et une bronchiolite
Promotion 2015-2018
UE 2.5 S3
MC Devillers
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Définitions

• Une hyperthermie est une élévation de la température
  du corps au dessus de la normale
• La normale est de:
   – 36,5 à 37° chez le NR de moins de 3 mois
   – 37 à 37°5 au delà de 3 mois

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Définitions

  • Un NR de moins de 3 mois présente une fièvre à partir
    de 37°7 le matin et 37°8 le soir
  • Un NR au delà de 3 mois présente une fièvre à partir de
    38°3, une fièvre élevée au delà de 38°5 et une
    hyperthermie sévère au delà de 40,5°C.

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Physiopathologie
• La température de l’organisme dépend de l ’équilibre
  entre thermogenèse ( production de chaleur) et
  thermolyse (perte).
• La thermogénèse est produite par les masses
  musculaires et les graisses
• La thermolyse s’effectue à partir de la surface cutanée
  sous forme de sudation et de perspiration

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Physiopathologie

• La fièvre est processus de défense naturelle de
  l’organisme pour l’aider à lutter contre l’infection.
• L’hyperthermie est un excès de production de chaleur.

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Comment mesurer la
            température?
• Par voie : rectale, axillaire, sublinguale, tympanique et
  temporale.
Le thermomètre à gallium et le thermomètre
électronique utilisent la voie rectale , axillaire et
sublinguale
• La voie rectale est la plus fiable mais est moins utilisée en
  milieu hospitalier pour des raisons d’hygiène et des
  risques d’irritation locale et d’ impact psychologique;
• Le temps de pose est plus cours pour le thermomètre
  électronique.                                                   6

Comment mesurer la
            température?
• En pratique: en dehors de l’hôpital elle est la méthode la
  plus utilisée car la plus fiable.
• La température sera prise lorsque l’enfant est calme, pas
  trop couvert et dans une pièce non surchauffée. Elle est
  plus faible le matin que le soir.
• Déroulement du soin: lavage des mains, s’assurer de la
  propreté du thermomètre, prévenir l’enfant, obtenir sa
  participation, installer l’enfant sur le dos, replier les
  genoux vers le ventre, les écarter légèrement, introduire
  délicatement le thermomètre lubrifié dans le rectum.
Au bout de 3 min ou au signal sonore le retirer, lire et noter   7
la température.

Comment mesurer la
            température?
• Déroulement du soin:
Lavage des mains, s’assurer de la propreté du
thermomètre, prévenir l’enfant, obtenir sa participation,
installer l’enfant sur le dos, replier les genoux vers le
ventre, les écarter légèrement, introduire délicatement le
thermomètre lubrifié dans le rectum.
Au bout de 3 min ou au signal sonore le retirer, lire et noter
la température.

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Comment mesurer la
           température?
• La mesure par voie sublinguale ne peut s’appliquer que
  chez un enfant âgé de 5 ans, à distance du repas (20min).
• Comment?:
placer le thermomètre ou la sonde sous la langue, le
maintenir en s’assurant que la bouche de l’enfant soit bien
fermée.
• Il est recommandé de majorer la température de 0,5°c

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Comment mesurer la
            température?
• Les thermomètres à infrarouges avec ou sans contact
  selon les modèles utilisent une sonde à infrarouges
  placée dans l’oreille ou au niveau de l’artère temporale;

• Les modèles auriculaires muni d’un embout jetable
  mesurent la température tympanique.
• Comment: tirer légèrement l’oreille vers l’arrière en la
  tenant par le pavillon et pointer la sonde vers le tympan.

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Comment mesurer la
            température?
• Les modèles sans contact ou thermoflash mesure la
  température de l’artère temporale. Ils ont l’avantage de
  pouvoir être utilisés pendant le sommeil de l’enfant et
  sont dépourvus de risques de contamination croisée.
• Comment: dégager les cheveux, essuyer la sueur, viser le
  front, côté temporal droit à 5 cm de distance et presser
  la touche de mesure
• Les thermomètres à cristaux liquides sont des
  bandelettes en plastique qui changent de couleur en
  fonction de la température. Ils sont apposés sur le front.   11

Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
 • Installation de l’enfant:
Le déshabiller ( attention à la pudeur pour les plus grands),
Prendre les mensurations: T°, poids, taille, PC,
Analyser les résultats et les reporter sur le dossier et le
carnet de santé.

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique

• Courbe pondérale: évaluer la prise sur la courbe de
  poids du carnet de santé: ascendante , stationnaire ou
  perte de poids.

• Devant une perte de poids associée à une diarrhée, l’IDE
  pourra calculer la perte de poids en % afin d’évaluer le
  degré de déshydratation.

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique

• Calcul de la perte de poids:
         perte de poids/ poids théorique X 100
Si la perte de poids est ≤ 5% il n’y a pas d’urgence
Si la perte de poids est entre 5 et 10 % associée à d’autres
signes probable hospitalisation
Si la perte de poids est > 10% l’installation dans un lit
s’impose avec l’appel en urgence du médecin.
La pose d’un accès veineux est absolument nécessaire

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
• Mesure de la taille: elle nécessite la participation de l’un
  des parents

• Mesure du périmètre crânien (PC) important au cours de
  la 1ère année et primordial le 1er mois.
• La mesure reportée sur la courbe du carnet de santé
  permet d’évaluer le développement du cerveau et de
  dépister une hydrocéphalie ou une microcéphalie

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
 • Interrogatoire des parents:
Depuis quand présente t-il de la fièvre?
Comment évolue t-elle?
A-t-il reçu un anti pyrétique, lequel, depuis quand, quelle
dose?
Au besoin et selon protocole donner un anti pyrétique:
         - paracétamol 60mg/kg/jour en 4 à 6 prises sans
dépasser 80 mg/kg/j
         - aspirine 50 mg/kg/ j en 4 prises
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         - ibuprofène pour les NR> 3 mois 40 mg/kg en 4 fois

Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique

• Le paracétamol est actuellement l’antipyrétique de
  référence car sa tolérance est excellente. La dose toxique
  est 8 à 10 fois la dose thérapeutique ( toxicité
  hépatique).
• Attention le paracétamol est présent dans beaucoup de
  spécialités à usage pédiatrique. Il convient donc de
  vérifier la composition des thérapeutiques prises
  simultanément
• Spécialités: efferalgan®, doliprane®, dolko®, dafalgan®
• Pour info: l’antidote est le Fluimicil® ou le mucomyst®      17

Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique

• l’aspirine ou acide acétylsalicylique est contre indiquée
  en cas de virose et plus particulièrement la varicelle et
  les syndrome grippaux car risque de survenu du
  syndrome de Reye (atteinte cérébrale et hépatique
  mortelle)
Spécialités: aspégic®

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique

• L’ibuprofène (AINS) est contre indiquée en cas de
  varicelle et chez les enfants de – de 3 mois
Spécialités: Advil®, nureflex®
• Le kétoprofène( AINS) est contre indiqué en cas de
  varicelle et chez les enfants de – de 6 mois;
Spécialités: profénid®
• Complications infectieuses graves de la peau et des tissus
  mous

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
 • Interrogatoire des parents:
A- t- il reçu un vaccin récemment?
Y a-t-il une notion de contage dans le milieu familial et/ou
au niveau du mode de garde?
Y a-t-il une notion de crise convulsive?

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Evaluation de la tolérance de
      l’enfant à l’hyperthermie

• 5 critères d’évaluation:
       Le faciès,
        la conscience,
       le cris,
       les téguments,
       le temps de recoloration.

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Evaluation de la tolérance de
       l’enfant à l’hyperthermie
 • L’enfant tolère l’hyperthermie:
Faciès: vultueux, yeux brillants
Conscience: normale,
Cris: vigoureux,
Téguments: erythrosiques, chauds,
Temps de recoloration: immédiat

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Evaluation de la tolérance de
       l’enfant à l’hyperthermie
 • L’enfant tolère difficilement l’hyperthermie ou mauvaise
   tolérance:
Faciès: pâle, discrète cyanose péribuccale
Conscience: somnolence,
Cris: plaintifs,
Téguments: qq marbrures, extrémités froides
Temps de recoloration: allongé > 3 secondes

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
Observation de l’enfant:
Afin d’ évaluer la présence ou non de signes de gravité:
couleur de la peau, présence d’une éruption et de quel
type, présence de signes de détresse respiratoire, de
déshydratation, évaluation de la conscience et de ses
réactions avec l’entourage.

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Rôle de l’IDE à l’accueil d’un enfant
   en consultation pédiatrique
 • L’évaluation de la présence ou non de signes de gravité
   déterminera la PEC de cet enfant:
        - Peux t il attendre l’arrivée du médecin?
        - Faut il l’installer d’emblée dans une chambre et
appeler le médecin de garde en urgence?

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Observation de l’enfant
 • Observation des téguments:
        pâleur: généralisée ou accentuée au niveau des
lobes de l’oreille,
        cyanose: généralisée ou localisée au niveau
péribuccale, des extrémités,
        ictère: surtout chez le NN
        éruption: généralisée ou non, intervalle de peau
saine, présence ou non de vésicules, présence ou non de
purpura

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Observation de l’enfant

 • Présence ou non de purpura:
 Sang extravasé dans le derme et /ou dans les tissus sous
 cutanés.
C’est un élément de gravité dans un syndrome infectieux.
Comment le reconnait on? Les tâches de purpura ne
s’effacent pas à la digipression.
La présence de purpura associée à une hyperthermie est
une urgence. Le médecin sera appelé en urgence ,l’enfant
installé dans un lit et pose en urgence d’ un accès veineux.
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Observation de l’enfant
• Devant une éruption autre que le purpura, rechercher la
  notion de contage en prenant en compte la durée des
  différentes étapes de l’évolution d’une maladie éruptive:
  incubation, invasion et période d ’état.
• La varicelle est une pathologie « dangereuse » pour les
  enfants immunodéprimés et ou sous corticoïdes ainsi
  que pour les femmes enceintes non immunisées.

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Observation de l’enfant

• Apprendre à différencier les éruptions:

Macule: lésion dermatologique de couleur rouge, non
saillante, disparait à la pression;
Papule: lésion cutanée surélevée, ferme et circonscrite.
Vésicule: lésion élémentaire de la peau constituée par un
soulèvement de l’épiderme et remplie de liquide séreux;
Pustule: lésion cutanée caractérisée par un soulèvement
épidermique contenant un liquide purulent.
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Observation de l’enfant
 • Observation des téguments:
       - Présence ou non d’érythèmes fessiers
       -Présence ou non d’hématomes ( attention à ne pas
confondre avec les tâches mongoloïdes)
       - observer l’état d’hydratation afin d’évaluer le
degré d’une éventuelle déshydratation: sécheresse buccale
et des muqueuses, plis cutané, « yeux creux » ou cernes
d’apparition récente, fontanelle plus ou moins déprimée;

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Observation de l’enfant

• Observation du rythme respiratoire :
Quelle est la fréquence respiratoire?
 tachypnée ou bradypnée
NN: 40 à 60 resp/min
1 ans :30 à 40 resp/min
4 ans: 20 à 30 resp/min
Adolescent: 12 à 20 resp/min

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Observation de l’enfant

• Observation du rythme respiratoire :

Présence d’un encombrement nasal:
conseiller et réaliser une désobstruction
rhino-pharyngée devant les parents.

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Observation de l’enfant
• Rechercher des signes de détresse respiratoire:

tirage intercostal: contraction des muscles intercostaux

Tirage sus sternal: contraction des muscles sus claviculaires
lors de l’inspiration.

Creusement sous sternal ou entonnoir xiphoïdien:
creusement au niveau de l’extrémité inférieur du sternum
lors de l’inspiration, ce qui correspond à une distension
extrême du diaphragme dont la contraction aboutit à une         33

rétraction thoracique.

Observation de l’enfant
• Rechercher des signes de détresse respiratoire:

Battement des ailes du nez: écartement des narines lors de
l’inspiration. Il est surtout observé chez le NN er le NR;
Balancement thoraco-abdominal:
A l’inspiration le thorax se déprime et l’abdomen s’expand,
traduit un état de détresse respiratoire important
• La toux soit sèche traduit une irritation des voies
   respiratoires soit grasse traduit un encombrement des
   voies respiratoires;
                                                              34
Une toux grasse favorise l’expectoration des sécrétions

Observation de l’enfant
• Rechercher des signes de détresse respiratoire:

Bruits respiratoires:
A l’inspiration: cornage, stridor, témoignent d’une atteinte
des voies aériennes supérieures.

A l’expiration: sibilant , wheesing témoignent d’une
atteintes des voies inférieures ( bronches- bronchioles);
Chez le NN et NR une détresse expiratoire peut
s’accompagner d’un geignement expiratoire.
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Observation de l’enfant
• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:
Qualité du cri:
        normal: fort et vigoureux
        altération modérée de l’état général: geignement et
sanglots,
        altération sévère de l’état général: gémissement, cri
faible.

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Observation de l’enfant
• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:
Réaction aux stimulations parentales:
       normal: pleurs brefs s’arrêtant facilement lors des
stimulations ou pas de pleurs,
       altération modérée de l’état général: accès de
pleurs.
       altération sévère de l’état général: pleurs
permanents ou ne répond pas aux stimulations des
parents.
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Observation de l’enfant
• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:
Eveil:
        normal: l’enfant est en éveil permanent, s’il dort il se
réveille vite.
        altération modérée de l’état général: l’enfant
s’éveille après une stimulation prolongée
        altération sévère de l’état général: l’enfant est
apathique, somnolent.

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Observation de l’enfant
• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:

• Contact avec l’entourage:
       normal: l’enfant sourit, ses sens sont en éveil,
       altération modérée de l’état général: sourit
brièvement , peu intéressé par ce qui l’entoure,
       altération sévère de l’état général: ne sourit pas,
indifférent, anxieux.

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Observation de l’enfant
• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:
• Position sur la table d’examen: existe-t-il une
  photophobie, une raideur de la nuque, couché en chien
  de fusil,
• Signe de Kernig: flexion sur le tronc des membres
  inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion
  invincible des jambes sur les cuisses
• Signe de Brudzinski: la flexion passive de la nuque
  provoque la flexion involontaire des jambes et des
  cuisses,                                                    40

Observation de l’enfant

• Observation du comportement et de l’attitude de
  l’enfant:
Tonicité musculaire: normal, hypertonie ou hypotonie

L’IDE aidera le médecin tout au long de l’examen de
l’enfant :
       - maintenir l’enfant pour l’examen ORL,
       - effectuer les prescriptions demandées: examens
biologiques, bactériologiques, prescriptions médicales
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Rôle de l’IDE en service de
         consultation pédiatrique
• L’enfant après l’examen est autorisé à rentrer chez lui
  avec une ordonnance d’anti pyrétique:
   • - prendre la T° toutes les 4 heures y compris la nuit si
     celle-ci est >38°
   • - découvrir l’enfant , le laisser avec une seule épaisseur
     de vêtement sur le corps, éviter de tenir trop l’enfant
     dans les bras, le laisser se reposer le plus possible
   • - veiller à une température ambiante fraîche ( 19 à
     20°)
   • - faire boire de l’eau fraiche, régulièrement et en
     petite quantité.                                             42

Rôle de l’IDE en service de
        consultation pédiatrique
• L’enfant après l’examen est autorisé à rentrer chez lui
  avec une ordonnance d’anti pyrétique:
        - appliquer les thérapeutiques selon la prescription:
toutes les 4 ou 6 heures sans interruption y compris la nuit.
Les antipyrétiques se présentent le plus souvent en
solution buvable, à donner en utilisant la dosette vendue
avec le flacon.
Si la présentation est sous forme de poudre pédiatrique,
diluer la quantité requise dans un peu d’eau et non dans
un aliment.
                                                                43

Rôle de l’IDE en service de
        consultation pédiatrique

• L’enfant après l’examen est autorisé à rentrer chez lui
  avec une ordonnance d’anti pyrétique:

      - Proscrire le bain     tiède

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Rôle de l’IDE en service de
        consultation pédiatrique
• L’enfant après l’examen est autorisé à rentrer chez lui
  avec une ordonnance d’anti pyrétique:
       - conseiller aux parents de revenir ou de rappeler
leur médecin traitant devant l’apparition de signes de:
       - mauvaise tolérance à l’hyperthermie
       - convulsions
       - détresse respiratoire
       - diarrhée
       - troubles de la conscience
       -persistance de l’hyperthermie pendant au moins 3
jours
                                                            45
       - refus de boire et vomissements

Rôle de l’IDE en service de
consultation pédiatrique
• Au décours de l’examen le pédiatre décide
  l’hospitalisation de l’enfant.

La présence d’une hyperthermie peut être la manifestation
       - d’une infection bénigne que le système
immunitaire de l’enfant arrivera à combattre sans
traitement sauf prescription d’anti pyrétique pour le
confort de l’enfant.
       - d’une maladie infectieuse nécessitant une
hospitalisation ou une prescription plus élaborée.
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La bronchiolite
• Définition:
• Bronchopneumopathie obstructive, saisonnière, virale (
  virus respiratoire syncytial ou VRS) survenant chez le NR
  le plus souvent entre 2 et 8 mois

• Signes cliniques:
• Débute par une rhinite banale+ ou – fébrile avec une
  toux sèche puis évolue vers une:
      - dyspnée expiratoire avec polypnée et un
      - wheezing entendu à distance de l’enfant.
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La bronchiolite
• Quels sont les signes de gravité d’une bronchiolite?
Lorsqu’ils sont présents il est recommandé d’hospitaliser
l’enfant:
       - altération de l’état général: geignement, absence
de sourire, peu de réaction à la stimulation des parents
       - signes d’hypo oxygénation: cyanose, SAO2  60, apnée,
       - troubles digestifs avec risque de déshydratation:
diarrhée avec perte de poids> 5%                             48

La bronchiolite
• Quels sont les signes de gravité d’une bronchiolite?

       - NR de moins de 6 sem ou prématuré < 34 semaines
avec un âge corrigé < 3 mois
       - facteurs socio économiques: difficultés psycho
sociales
       - antécédents cardiaques ou pulmonaires graves

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La bronchiolite

• Evolution:
En 8 à 10 jours le plus souvent sans séquelles

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La bronchiolite
Traitement et rôle IDE
      Objectif de soins: Faciliter la respiration:
      - installation de l’enfant en position proclive (NR) et
demi-assis pour les plus grands afin de faciliter les
mouvements respiratoires.
      - dégager les voies aériennes supérieures:
                DRP + ou – aspiration naso pharyngée
      - dégager les voies aérienne inférieures :
               kinésithérapie

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La bronchiolite

• Traitement et rôle IDE
•         Objectif de soins: Faciliter la respiration:
   • Éviter les fausses routes de déglutition en épaississant
     les biberons ( lait AR),
   • Fractionner les repas,
   • Si enfant fatigué: arrêt de l’alimentation par voie
     buccale

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La bronchiolite
• Traitement et rôle de l’IDE :
      -objectif de soins: traiter la détresse
  respiratoire
             appliquer les prescriptions:
  - oxygénothérapie en fonction du protocole et de la SA
  O2 ( ≥ 95%) par lunettes à O2,
  - Aérosol de bronchodilatateurs afin de faciliter le
  passage de l’air,

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La bronchiolite
• Traitement et rôle de l’IDE :
    surveiller l’efficacité des traitements :
        - stabilisation de la SAO2,
         - diminution des signes de détresse respiratoire,
         - diminution des sécrétions bronchiques,
         - retour à la normale de la fréquence respiratoire,
         - reprise de l’alimentation
          - stabilisation du poids.

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La bronchiolite
• Rôle de l’IDE :
  • dépister les complications:
      - augmentation de la détresse respiratoire pouvant
  entraîner une apnée,

  • traiter l’infection ( expectorations purulentes et
    présence de fièvre),
  • éviter la contagion dans l’unité mais aussi pour la
    fratrie,
  • assurer les soins d’hygiène et de confort quotidien.
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La bronchiolite
• Rôle de l’IDE :
Conseils de sortie cf document INPES
        - conseiller les DRP dès l’apparition d’un écoulement
nasal,
        - limiter voir arrêter le tabagisme chez les parents,
        - se laver les mains avant de s’occuper de l’enfant,
        - dans les périodes à risque limiter les sorties dans
les lieux publics fermés ( grandes surfaces, réunions),
        - éviter le contact avec d’autres enfants malades,
        - nettoyer les jouets avec lesquels l’enfant joue,
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La bronchiolite
• Rôle de l’IDE :
Conseils de sortie cf document INPES

      - Proscrire les échanges de tétines,
      - aérer la chambre plusieurs fois par jour,
      - conseiller la vaccination contre les infections à
     pneumocoques pour les enfants à risques.

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• Merci de votre attention

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