Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

 
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 FMC                                                                                                          www.smr.ma

Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations
thérapeutiques des sociétés savantes
Chronic rheumatism and covid-19: therapeutic recommendations from learned societies

Zakaria El Ouali*, Kawtar Nassar, Saadia Janani
Service de Rhumatologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

DOI: 10.24398/A.371.2020;                                                                                           Rev Mar Rhum 2020; 51:42-53

            Résumé                                                      Abstract
            Introduction : La pandémie de coronavirus (Covid-19) est    Introduction : The coronavirus pandemic (covid-19)
            à l’origine de questionnements pour les rhumatologues       is causing questions for both rheumatologists and
            et pour les personnes atteintes des maladies                patients with rheumatic diseases receiving long-
            rhumatismales recevant des traitements au long              term treatments, such as immunosuppressants,
            cours, tels les immunosuppresseurs, corticostéroïdes,       corticosteroids,       conventional      and  biological
            antirhumatismaux conventionnels et biologiques, et          antirheumatic drugs, and symptomatic treatments like
            des traitements symptomatiques comme les anti-
                                                                        nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The objective of
            inflammatoires non stéroïdiens. L’objectif de cet article
                                                                        this article is to review the published recommendations
            est de mettre le point les recommandations publiées
            concernant la prise en charge thérapeutique de ces          concerning the management of these patients in the
            malades à l’aune de cette pandémie mondiale.                light of the global pandemic.
            Matériel et méthode : Une revue narrative des               Material and method : A narrative review of the
            sites internet d’organisations et sociétés savantes         main websites of national and international learned
            nationales et internationales de rhumatologie a été         organizations and societies of rheumatology was
            menée pour relever les recommandations pour la              conducted to identify recommendations for therapeutic
            conduite thérapeutique face à un patient suivi pour         management for patients presenting chronic
            un rhumatisme inflammatoire chronique sous un ou            inflammatory rheumatism under one or different
            différents traitements. La date limite des publications     treatments. The deadline for scanned publications is
            analysées est arrêtée au 12 avril 2020. Aucune              April 5, 2020. No language restrictions were applied.
            restriction de langue n’a été appliquée. Le but est         The aim is to analyze and summarize the guidelines in
            d’analyser et résumer la conduite à tenir devant trois      three situations: a patient without signs of covid-19; a
            situations : un patient sans signes de covid-19 ; un cas
                                                                        suspect case; and in the presence of a confirmed case.
            suspect ; et en présence d’un cas confirmé.
                                                                        Results : Fifteen organizations and learned societies
            Résultats : Quinze organisations et sociétés savantes
            à travers le monde ont émis des recommandations à           around the world have issued recommendations
            ce jour : 2 organisations internationales, et 13 sociétés   to date: 2 international organizations, and 13
            nationales. Toutes s’accordent sur le maintien des          national societies. All agree on the maintenance of
            traitements de fond antirhumatismaux en l’absence           antirheumatic treatments in the absence of symptoms,
            de symptômes, et l’arrêt des biothérapies en cas            and the discontinuation of biotherapies in the event of
            d’infection confirmée. Des divergences apparaissent         confirmed infection. However, divergences appear in
            en cas de signes suspects d’infection.                      the event of suspicious signs of infection.
            Discussion/Conclusion : A l’aube de cette nouvelle          Discussion/Conclusion : At the dawn of this new
            maladie, les sociétés savantes rhumatologiques tentent      disease, the rheumatological learned societies are
            de s’accorder sur un consensus de prise en charge des       trying to agree on a consensus for the management of
            patients recevant un ou plusieurs traitements au long       patients receiving one or more long-term treatments.
            cours. Les recommandations émises à ce jour sont            The recommendations issued to date are subject to
            sujettes à modification, car le covid-19 est une nouvelle
                                                                        modification, since covid-19 is a new disease and only
            maladie et seul le recul du temps et des études de larges
                                                                        the course of time and studies with large cohorts with
            cohortes avec des méthodes rigoureuses offriront aux
            rhumatologues des conduites à tenir mieux adaptées.         rigorous methods will offer rheumatologists better and
                                                                        adapted guidelines.
            Mots clés : Covid-19 ; rhumatisme ;
            recommandations     thérapeutiques      ;    anti-          Key words : Covid-19 ; rheumatism; therapeutic
            inflammatoires non stéroïdiens ; corticothérapie ;          recommendations ; nonsteroidal anti-inflammatory
            DMARD.                                                      drugs; corticosteroid therapy; DMARD.

Correspondance à adresser à : Dr. Z. Elouali
Email : dr.elouali.zakaria@gmail.com
                                                                                                                    Revue Marocaine de Rhumatologie
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Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

La pandémie du covid-19 est une source de préoccupations         12 sociétés savantes nationales sont : l’American College
pour la prise en charge des patients atteints de rhumatismes     of Rheumatology (ACR), l’Australian Rheumatology
inflammatoires chroniques (RIC), et ce pour plusieurs            Association (ARA), la British Society for Rheumatology (BSR),
raisons parmi lesquelles les troubles de l’immunité dus          la Canadian Rheumatology Association (CRA), la German
à la maladie et ceux dus aux diverses thérapeutiques             Society of Rheumatology (DGRh), l’Indian Rheumatology
antirhumatismales. De plus, des publications ont évoqué le       Association (IRA), le Japan College of Rheumatology (JCR),
risque des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans       la South African Rheumatism Arthritis Association (SARAA),
la symptomatologie du covid-19, suite à l’apparition de          la Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), la Sociedad
formes graves de cette virose chez des sujets jeunes sains       Española de Reumatología (SER), la Société Française de
[1]. A partir de ce constat, cet article a pour objectif de      Rhumatologie (SFR), et la Società Italiana di Reumatologia
répertorier les recommandations des sociétés savantes de         (SIR), la Société Marocaine de Rhumatologie (SMR).
rhumatologie à travers le monde pour adapter la prise en         Une capture d’écran de chacune des pages d’accueil de
charge des patients rhumatisants.                                ces différentes organisations et sociétés savantes a été
                                                                 réalisée, avec un marquage de l’emplacement dédié aux
MATERIEL ET MÉTHODES                                             recommandations de gestion de la pandémie de covid-19
Nous avons entrepris une revue narrative des principales         (figure 1).
organisations et sociétés savantes mondiales dans le domaine     Un résumé des résultats concernant les recommandations
de la rhumatologie, à travers leurs publications sur leur site   thérapeutiques est repris dans le tableau 1.
internet officiel, et ce jusqu’à la date du 12 Avril 2020.
                                                                 Avant de passer en revue ces recommandations, signalons
Nous avons consulté les liens dédiés au Covid-19 affichés en
                                                                 qu’un registre international approuvé par un grand nombre
page d’accueil. Lorsque ces informations n’apparaissaient
                                                                 de sociétés savantes de rhumatologie a été mis en place
pas en première page, nous avons parcouru les rubriques
                                                                 afin de rapporter les cas de patients présentant des RIC qui
« Actualités » afin de retrouver les publications concernant
                                                                 ont développé le covid-19 [2]. Tous les rhumatologues sont
cette thématique. Il n’a pas été appliqué de restriction de
                                                                 invités à y contribuer afin d’améliorer et mettre à jour les
langue dans nos critères de recherche. Lorsque la langue
                                                                 recommandations.
était autre que le français ou l’anglais, le traducteur
automatique de Google a été utilisé afin de collecter les        Recommandations           d’organisations       savantes
données. Nous avons classé les recommandations en trois          internationales
catégories de patients : sans Signes de Covid-19 (SCov –)        European League Against Rheumatism (EULAR) [3]
; avec des signes évocateurs (SCov +) ; et avec infection
                                                                 L’EULAR a mis en place une page spéciale dédiée au
confirmée Biologiquement (BCov) . Et pour chaque catégorie
                                                                 Covid-19 accessible à partir de sa page d’accueil
nous avons classé les recommandations en fonctions des
                                                                 [4]. Un registre visant à reporter des cas de patients
classes thérapeutiques suivantes : AINS ; corticostéroïdes
                                                                 rhumatisants atteints de Covid-19 a été créé, l’ensemble des
; antirhumatismaux conventionnels (cDMARD), et
                                                                 rhumatologues européens sont invités à y participer [5]. Une
antirhumatismaux biologiques (bDMARD). Nous avons
                                                                 première lettre a été publiée, rapportant les premiers cas de
également relevé les recommandations d’ordre pratique en
                                                                 patients rhumatisants atteints de covid-19 [6]. Il n’y a pas
termes de gestion des activités de soins, déroulement des
                                                                 encore de recommandations destinées aux rhumatologues.
consultations, et réalisation de gestes.
                                                                 En revanche, des recommandations à l’attention des
                                                                 patients rhumatisants ont été émises [7]. Il leur est avant
RÉSULTATS
                                                                 tout recommandé de maintenir les traitements usuels en
Quinze organisations et sociétés savantes nationales             l’absence d’infection, et de suivre les recommandations des
et internationales ont émis des recommandations à                systèmes de santé nationaux de santé publique.
ce jour : 7 en Europe, 3 en Amérique, 2 en Asie, 1 en
Afrique, 1 en Océanie. La répartition était comme suit : 2       Paediatric Rheumatology European Society (PReS) [8]
organisations savantes internationales, 13 sociétés savantes     La PReS a émis une liste de 10 recommandations à l’attention
nationales. Les 2 organisations savantes internationales         des patients, familles, et des médecins, accessibles via
sont : l’European League Against Rheumatism (EULAR) et           un lien dans sa page d’accueil [9]. Le suivi régulier des
la Paediatric Rheumatology European Society (PReS). Les          recommandations des autorités de santé de chaque pays est

Revue Marocaine de Rhumatologie
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                                                                                                                         Z. Elouali et al.
 FMC

Figure 1 : Mosaïque des pages d’accueil de différentes organisation et sociétés savantes en rhumatologie, et représentation par une étoile
rouge ( ) de l’emplacement dédié aux recommandations de gestion de la pandémie de covid-19. [3,8,10,17,19,23,25,27,29,31,33
,35,38,40]

                                                                                                               Revue Marocaine de Rhumatologie
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Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

  Tableau 1 : Résumé des différentes recommandations thérapeutiques des organisations et sociétés savantes en rhumatologie.

                      EULAR [3]        PReS [8]          ACR [10]          ARA [17]          BSR [19]         CRA [23]    DGRh [25]
        Date           17/03/20        16/03/20          03/04/20          25/03/20          16/03/20         17/03/20    30/03/20

    Supports           Texte, vidéo    Texte, vidéo     Texte, vidéo         Texte              Texte           Texte       Texte

   AINS
          SCov –                                             -                                                           
          SCov +              -               -                -                                                           
            BCov              -               -                -                                                           
   CS
          SCov –                                                                                                        
          SCov +              -                               -                                                           
            BCov              -               -                -                                                           
   cDMARD
          SCov –                                                                                                        
          SCov +              -              MTX              -                                 -                          
                                                                                                 2
            BCov              -               -                                             HCQ, SLZ                      
   bDMARD
          SCov –                                                                                                        
          SCov +              -                               -                                 -                          
            BCov              -               -                                                                           

                                                    SARAA
                    IRA [27]      JCR [29]                         SBR [33]       SER [35]      SFR [38]       SIR [40]   SMR [43]
                                                     [31]
     Date           05/04/20      06/04/20          19/03/20       03/04/20 31/03/20 20/03/20 20/03/20 08/04/2020

 Supports               Texte         Texte           Texte          Texte           Texte            Texte      Texte      Texte

 AINS
        SCov –            -             -                             -               -                                    
        SCov +            -             -                             -               -                                    
          BCov            -             -                             -               -                                    
 CS
        SCov –                                                                                                         
        SCov +                         -                                            -                                    
          BCov                         -                             -               -                                    
 cDMARD
        SCov –                                                                                                         
                                                                                                        2                     2
        SCov +                         -                                                                      
                                                                                                   HCQ                     HCQ

Revue Marocaine de Rhumatologie
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                                                                                                                                                     Z. Elouali et al.
  FMC

                             2                                       2
                                                                                                                          2                                     2
           BCov                                   -                                      -                                                 
                         HCQ,                                   HCQ,
                                                                                                                      HCQ                                  HCQ
                          SLZ                                     SLZ
 bDMARD
        SCov –                                                                                                                                           
        SCov +                                   -                                                                                                        
           BCov                                  -                                     -                                                                   

SCov – : absence de signes de covid-19 ; SCov + : signes évocateurs de covid-19 ; BCov : maladie covid-19 confirmée ;
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; CS : corticostéroïdes ; cDMARD : antirhumatismaux conventionnels ; bDMARD : antirhumatismaux biologiques ; MTX : méthotrexate
 : maintien ;  : arrêt ;  : diminution;  : concertation avec le rhumatologue ; - : non précisé

préconisé. Concernant les recommandations thérapeutiques,                                    duree de 30 jours. Il convient également de restreindre le
la poursuite habituelle des traitements est conseillée en cas                                démarrage de nouveaux traitements à base d’HCQ, d’anti-
de SCov –, et même en cas d’isolement ou de quarantaine                                      IL1, anti-IL6, anti-JAK, et inhibiteurs de C5. Par ailleurs, des
sans symptômes. Trois traitements bénéficient de directives                                  guidelines ont été émises spécialement pour la gestion des
particulières. Il s’agit des CS, où un ajustement des doses est                              patients face à la pénurie d’HCQ pendant la pandémie de
conseillé. Pour le méthotrexate (MTX), il est recommandé de                                  COVID-19 [16]. Il s’agit d’un document-support à l’attention
le suspendre en cas de fièvre et de suspicion de maladies                                    des rhumatologues sous forme de questions-réponses
infectieuses. Enfin, la poursuite de la biothérapie en cas de                                simplifiées, évoquant le problème de pénurie, ses raisons,
symptôme doit être discutée au cas par cas. Les rendez-                                      ainsi que les moyens de réduction de doses et d’alternative
vous de consultation doivent être reportés au possible, et                                   thérapeutique.
privilégier la téléconsultation.                                                             Concernant les activités de consultation, les nouveaux
Recommandations                       de         sociétés            savantes                malades ne doivent être vus que lorsque le consultant ou
nationales                                                                                   le prestataire référent indique une éventuelle urgence
                                                                                             (exemples cités : polyarthrite rhumatoïde suspectée, lupus
American College of Rheumatology (ACR) [10]                                                  érythémateux disséminé, vascularite). Pour les malades
L’ACR a mis en place un portail entièrement dédié au                                         déjà suivis, l’ACR recommande le recours aux méthodes
Covid-19 contenant une liste de documents pratiques                                          de télésanté pendant la période de pandémie. Le manque
destinés aux rhumatologues [11]. Des guidelines ont été                                      de rhumatologues et de professionnels de la santé qualifié
émises concernant l’évaluation de l’urgence des soins, qui                                   en rhumatologie sur le territoire amène les patients à se
vont conditionner la décision de prise en charge immédiate                                   déplacer régulièrement à travers les états pour recevoir
ou différée des malades [12].                                                                des soins rhumatologiques. Ceci pose des problèmes
                                                                                             interétatiques d’ordre législatif, que l’ACR espère résoudre
Concernant les traitements antirhumatismaux, des
                                                                                             en invitant l’état fédéral à un meilleur encadrement juridique
recommandations ont été émises sur l’hydroxychloroquine
                                                                                             des téléconsultations.
(HCQ) [13], anti-interleukines 1 (anti-IL1), anti-interleukines
6 (anti-IL6), antagonistes JAK [14], et inhibiteurs de C5                                    Concernant les perfusions et administrations de soins
[15] car elles sont réservées aux essais cliniques contre le                                 hospitaliers ou en cabinet, il convient d’évaluer avant tout le
covid-19. Des dotations d’HCQ devraient être prioritairement                                 risque de déplacement du malade par rapport à l’extension
allouées aux patients atteints de lupus érythémateux                                         régionale de l’épidémie. Les maladies actives et/ou à haut
systémique (LES), et plus particulièrement aux patientes                                     risque doivent continuer de bénéficier des perfusions. Si la
enceintes et aux patients chez qui de brèves interruptions                                   maladie est bien maîtrisée, ou lorsque l’arrêt du traitement
de traitement pourraient provoquer une poussée de leur                                       entraîne un faible risque de poussée, et si les mesures de
maladie. En cas de stock limité, les rhumatologues peuvent                                   distanciation physique dans le centre médical ne sont pas
entreprendre des réductions de dose d’HCQ. Dans cette                                        envisageables, alors il convient de retarder les perfusions.
circonstance, l’ordonnance ne devrait pas excéder une                                        Concernant les gestes (ponctions, injections articulaires),

                                                                                                                                         Revue Marocaine de Rhumatologie
47
Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

leur indication doit tenir compte de la gravité de la douleur     élevé. Ces facteurs de risque comprennent : âge avancé
et/ou des limitations fonctionnelles, notamment en cas de         ; grossesse ; doses élevées ; utilisation de plusieurs IMS ;
suspicion d’arthrite septique. Les gestes de routine doivent      maladie active ; présence de comorbidités (pneumopathie
être reportés si le patient est stable et/ou si les conditions    interstitielle, fibrose pulmonaire, hypertension pulmonaire,
sanitaires locales l’exigent.                                     hypertension artérielle pulmonaire, asthme, broncho-
La surveillance biologique des maladies chroniques                pneumopathie chronique obstructive, glomérulonéphrite,
nécessite une prise de décision personnalisée. L’espacement       insuffisance rénale, neutropénie, hépatopathie, diabète
de l’intervalle entre les examens biologiques de routine peut     sucré, cardiopathie ischémique). Les patients ne doivent
être préconisé en fonction de facteurs liés au patient (dose      pas arrêter subitement les CS. Si un patient est BCov, il
et durée du traitement, anomalies biologiques antérieures)        doit arrêter temporairement ses cDMARD et bDMARD, à
et liés à l’environnement (proximité des laboratoires             l’exception de l’HCQ et la sulfasalazine qui peuvent être
                                                                  maintenues. Les AINS doivent être arrêtés dès SCov +.
biologiques, l’accès aux tests en dehors des heures de
travail).                                                         Une liste des pathologies musculo-squelettiques urgentes a
                                                                  été émise [22]. Elle comprend des pathologies d’extrême
Australian Rheumatology Association (ARA) [17]
                                                                  urgence pouvant nécessiter l’hospitalisation : syndrome
L’ARA n’a émis de recommandations que pour les patients           de la queue de cheval, compression médullaire d’origine
[18]. Les malades sont invités à ne pas interrompre leurs         métastatique, spondylodiscite infectieuse, arthrite septique.
traitements. Ces derniers sont listés et détaillés par classes    Et des pathologies nécessitant une consultation en urgence
thérapeutiques, dénominations communes internationales,           : cancers primitifs ou secondaires, fractures pathologiques,
et noms commerciaux. Les malades définis comme                    Déficit neurologique majeur d’origine vertébrale,
présentant des facteurs de risque au covid-19 sont : âge          myélopathie spondylotique cervicale, arthrite aiguë et
> 70 ans, cardiopathie ou pneumopathie chronique,                 suspicion d’affections rhumatologiques.
diabète, et hypertension artérielle. Ceux-ci sont invités
                                                                  Par ailleurs, la BSR recommande également une
à réduire le risque d’exposition et à s’isoler autant que
                                                                  réorganisation des services en période d’épidémie. L’équipe
possible. Concernant les patients sous biothérapie, il leur est
                                                                  médicale doit être scindée en petites unités. Un médecin doit
recommandé, en cas de contact avec un BCov, de contacter
                                                                  être désigné comme « médecin responsable » pendant une
leur rhumatologue pour reporter leur prochaine injection.
                                                                  durée pouvant être d’une journée, de quelques jours, ou de
Les consultations physiques doivent être différées au             cinq jours. Son rôle consiste en la coordination de l’ensemble
possible. Les renouvellements d’ordonnance peuvent se             du service, la gestion des urgences, et la planification des
faire en télémédecine. Les analyses biologiques de routine        interventions en liaison avec d’autres spécialités. La charge
peuvent être réalisées suite à un prélèvement sanguin à           de travail doit être partagée au possible. Un tableau de
domicile.                                                         bord quotidien avec les données critiques à partager entre
                                                                  les équipes doit être tenu, incluant les flux de patients, les
British Society for Rheumatology (BSR) [19]
                                                                  problèmes techniques, niveaux de stock, et autres messages
La BSR a également créé, à l’instar de l’ACR, une rubrique        clés.
sur son site dédiée au covid-19 [20]. Des recommandations
pour les rhumatologues ont été émises en collaboration            Canadian Rheumatology Association (CRA) [23]
avec le National Health Service [21]. Ces recommandations         La CRA a publié un communiqué à l’attention des
proposent de classer les malades selon leur degré de              rhumatologues où elle recommande de suivre les consignes
risque de contracter le covid-19. Deux classifications            de l’ACR, de l’EULAR, et de la PReS [24]. Les traitements ne
ont été données : la première est basée sur la pathologie         doivent pas être interrompus, même en cas d’isolement ou
sous-jacente, et la seconde selon les traitements reçus           de quarantaine sans symptômes évocateurs de covid-19. Les
(reprises dans le tableau 2). L’utilisation d’IMS serait plus     doses de CS doivent être réduites en cas de BCov. Les patients
pertinente pour définir le risque plutôt que la maladie           sous IMS présentant de la fièvre, toux, ou un essoufflement
individuelle sous-jacente. Tous les médicaments énumérés          doivent consulter et mentionner leurs traitements. En cas de
dans le tableau 2 exposeraient un individu à un risque            BCov, les cDMARD et bDMARD doivent être temporairement
plus ou moins élevé. La présence de facteurs de risque            suspendus. Leur reprise peut se faire selon l’évaluation du
supplémentaires les exposerait à un risque élevé ou très          rhumatologue. Enfin, il est conseillé aux patients de mettre

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                                                                                                                                                 Z. Elouali et al.
 FMC

Tableau 2 : Classification de la British Society for Rheumatology des niveaux de risque de développer le covid-19 selon les pathologies
ou les traitements reçus [21]

                    Très haut/haut                                   Haut                           Haut/accru                                Accru
               Lupus érythémateux                       Syndrome de Sjögren                  Polyarthrite                          Pseudo-polyarthrite
               systémique                               primitif                             rhumatoïde                            rhizomélique
               Sclérodermie systémique                  Syndromes                            Rhumatisme
                                                        chevauchement                        psoriasique
               Myosites, dermatomyosite,
                                                                                             Spondylarthrite
               polymyosite                              Maladie de Still de
                                                                                             ankylosante
                                                        l’adulte
               Polychondrite atrophiante
                                                                                             Arthrite juvénile
                                                        Syndromes auto-
               Vascularites à ANCA                                                           idiopathique
                                                        inflammatoires
               Maladie de Wegener
                                                        Vascularite à IgA
               Syndrome de Churg-Strauss
               Aortite
 Pathologies

               Maladie de Takayasu
               Artérite à cellules géantes
               Maladie de Behçet
               Périartérite noueuse
               Cryoglobulinémie
               Ostéogénèses imparfaites
               sévères
               Scolioses sévères des
               maladies osseuses rares
               Fibrodysplasie ossifiante
               progressive
               Malades avec fibrose
               interstitielle diffuse ou
               hypertension artérielle
               pulmonaire
               CS > 20 mg/jour                          Méthotrexate                         Association CS < 10 CS 10-19 mg/j
                                                                                             mg/j + IMS
               Association CS 10-19 mg/j Léflunomide                                                             Apremilast
               + IMS
                                         Azathioprine
 Traitements

               Mycophénolate mofétil
                                         Ciclosporine
               Acide mycophénolique
               Cyclophosphamide
               Tacrolimus
               Biothérapies*

CS : corticostéroïdes ; IMS : immunosuppresseur
*Biothérapies : Rituximab, anti-TNF, anakinra, tocilizumab, abatacept, JAK inhibiteurs, belimumab, secukinumab, adalimumab, ixekizumab, sarilumab, ustekinumab

                                                                                                                                     Revue Marocaine de Rhumatologie
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Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

Tableau 3 : Facteurs de risque d’infection au Covid-19 chez les patients rhumatisants selon la German Society of Rheumatology [26]

 Facteurs de risque
      •     Âge élevé

      •     Comorbidités : pneumopathie préexistante, diabète sucré

      •     Antécédents d›infections graves antérieures (ex. : sepsis)

      •     Corticothérapie au long cours > 5 mg/jour

      •     Traitement par DMARD et autres immunosuppresseurs (sauf hydroxychloroquine, sulfasalazine)

      •     Activité élevée de la maladie rhumatismale sous-jacente

      •     Traitement actuel ou il y a moins de 8 semaines au cyclophosphamide

      •     Immunodéficiences acquises et congénitales, notamment :

                 -     Déficit en immunoglobulines < 4 g/dL IgG

                 -     Lymphopénie < 500/ ul, cellules CD4 < 200/ ul

DMARD : disease-modifying antirheumatic drug

leurs vaccins à jour, y compris pour la grippe saisonnière,        suspendre le traitement antirhumatismal. Tout traitement
la pneumonie et la coqueluche.                                     par CS au long cours doit être poursuivi à la même dose.
                                                                   Pour les patients BCov mais sans signes d’infection, il faut
German Society of Rheumatology (DGRh) [25]
                                                                   envisager d’interrompre ou de retarder le traitement par
La DGRh a publié une liste de recommandations basées sur           bDMARD pendant la période d’incubation moyenne du
un consensus d’experts [26]. Elle a proposé un tableau des         virus. Les CS ainsi que les cDMARD doivent être poursuivis à
facteurs de risque d’infection chez les patients rhumatisants      la même dose. Pour les patients BCov avec des symptômes,
(tableau 3).                                                       il faut arrêter tout médicament antirhumatismal à l’exception
Les mesures préventives incluent : éviction de contact             des CS.
entre les personnes BCov et les rhumatologues jusqu’à              Enfin, des mesures de soutien doivent être mises en place :
la disparition de l’infection (généralement > 14 jours             mise à jour du statut vaccinal (focus sur les pneumocoques,
après la fin des symptômes), l’espacement du suivi et du           la grippe), et une prophylaxie contre la pneumonie à
contrôle biologique en cas de maladie stable.          D e s       pneumocystis jirovenci doit être effectuée en cas de
recommandations thérapeutiques spécifiques ont été émises.         traitement par cyclophosphamide, ou de CS > 15 mg
Pour les patients SCov –, les IMS et/ou DMARD utilisés pour        d’équivalent prednisolone.
maintenir la rémission ne doivent pas être interrompus ou
réduits en dose. Cependant, des réductions de dose de              Indian Rheumatology Association (IRA) [27]
CS peuvent être envisagées dans des cas individuels. Pour          L’IRA n’a pas publié une page de recommandations
les patients en contact avec des BCov mais sans signes             sous forme de questions-réponses d’information pour les
d’infection, le traitement doit être poursuivi habituellement.     personnes atteintes de maladies rhumatismales [28]. Celles-
Pour les patients en contact avec des BCov et présentant           ci doivent prendre les mêmes précautions que la population
des symptômes infectieux, un test de dépistage doit être           générale pour éviter d’être infectées. En cas de maladie
effectué. En cas de symptômes bénins et sans fièvre, aucun         rhumatismale stable, il n’y a pas lieu de modifier ou de
changement de traitement n’est recommandé. En cas de               réduire les doses d’antirhumatismaux au cours de cette
signes infectieux significatifs et surtout de fièvre (> 38°C),     période. En cas de de suspicion de covid-19, les poussées

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                                                                                                                 Z. Elouali et al.
 FMC

nécessitant une escalade thérapeutique pourraient être            lignes directrices pour les patients rhumatisants. Les patients
entreprises soit après un dépistage en cas SCov +, soit après     sont invités à poursuivre leurs traitements usuels en cas SCov
15 jours d’isolement pour les patients SCov –. En cas de          –, et de contacter leur rhumatologue en cas de SCov +.
BCov, les IMS doivent être arrêtés (à l’exception de l’HCQ et
                                                                  Sociedad Española de Reumatología (SER) [35]
la SLZ), et les CS doivent être réduits au maximum possible.
                                                                  La SER a mis en place deux pages distinctes autour du covid-19
Japan College of Rheumatology (JCR) [29]                          : l’une destinée aux patients rhumatisants [36], et l’autre
La JCR a publié une note d’information destinée aux               destinée aux rhumatologues [37]. Les recommandations
rhumatologues [30]. Elle contient principalement                  suivantes ont été émises : les patients SCov – doivent
des informations générales au sujet du covid-19. Les              poursuivre leurs traitements antirhumatismaux normalement.
recommandations thérapeutiques concernant les traitements         Ils ne doivent l’interrompre qu’en cas d’épisodes d’infection.
antirhumatismaux sont que les IMS, cDMARD et bDMARD,              Les patients sous IMS ou bDMARD ne sont pas considérés
ainsi que les CS doivent être poursuivis à la même dose que       comme un groupe à risque de développer des formes
la règle générale en l’absence de symptômes de covid-19.          plus graves de covid-19. Concernant les consultations,
                                                                  les patients sous IMS et bDMARD doivent être évalués au
South African        Rheumatism      Arthritis   Association
                                                                  moyen de télémédecine dans les zones où l’alerte sanitaire
(SARAA) [31]
                                                                  a été établie et pendant toute sa durée.
La SRAA a mis en place un portail d’information autour
du covid-19 [32]. Concernant les recommandations aux              Société Française de Rhumatologie (SFR) [38]
rhumatologues, le site renvoie vers ceux de l’ACR, l’EULAR,       La SFR a mis en place un portail dédié au covid-19 accessible
et la BSR.                                                        à partir de sa page d’accueil, répertoriant les informations
Les patients SCov – et qui ne sont pas entrés en contact          dédiées aux patients ainsi qu’aux professionnels [39].
étroit avec une personne suspecte devraient continuer leur        Une foire aux questions a été créée, mais n’est consultable
traitement habituel. Pour les patients ayant eu un contact        qu’après avoir fourni un numéro d’identifiant (données
étroit avec une personne BCov, la SRAA recommande                 manquantes). Un communiqué destiné aux rhumatologues
d’effectuer le test, en particulier chez les patients à risque    recommande que seules les consultations ou hospitalisations
parmi lesquels : âge > 65 ans, grossesse, hypertension,           rigoureusement nécessaires, avec un caractère d’urgence
diabète, maladie coronarienne et maladie pulmonaire               doivent être maintenues. L’alternative de la téléconsultation
chronique sous-jacente. En cas de BCov, il est préconisé de       doit être proposée lorsque le motif le permet.
limiter l’utilisation des AINS et de prednisone à des doses > 5   Concernant les recommandations thérapeutiques, en cas de
mg/jour, et d’arrêter les cDMARD et bDMARD, à l’exception         SCov –, le traitement doit être poursuivi normalement. Le
de l’HCQ et des CS qui doivent être sevrés progressivement.       traitement symptomatique doit privilégier le paracétamol,
Le traitement ne doit être repris que lorsque l’infection est     et faire éviter les AINS au possible. En cas de SCov +
maîtrisée et que l’état général s’améliore.                       (fièvre, toux, essoufflement, douleurs musculaires), il est
Une note particulière est réservée aux AINS : il est              recommandé de suspendre les antirhumatismaux ainsi que
recommandé d’éviter leur utilisation en tant que traitement       les AINS, à l’exception des CS et de l’HCQ. Il est également
symptomatique lorsque cela est possible. Pour les patients        recommandé de contacter le rhumatologue pour évaluer
atteints de spondylarthrite sous AINS en traitement de fond,      la possibilité ou non de poursuivre certains des traitements
les preuves ne sont pas suffisamment concluantes pour             des RIC dont l’utilisation est actuellement testée dans le
recommander l’arrêt du traitement.                                traitement de covid-19.

Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) [33]                   Società Italiana di Reumatologia (SIR) [40]
La SBR a mis en place sur sa page d’accueil deux portails         La SIR a publié des recommandations à l’attention des
distincts. Le premier est une zone d’accès restreinte             rhumatologues sous forme de communiqué de son président
réservée aux professionnels avec exigence d’identifiants          [41], et à l’attention des patients sous forme de questions-
de connexion, rendant impossible le recueil des données           réponses [42]. Les patients SCov – doivent poursuivre leurs
destinées aux rhumatologues brésiliens. Le second portail         traitements antirhumatismaux normalement. Le démarrage
est une page spéciale dédiée au grand public concernant le        des nouveaux traitements (IMS ou cDMARD ou bDMARD)
covid-19 [34]. Celle-ci contient un document présentant les       doit être retardé autant que possible. En cas de SCov +,

                                                                                                       Revue Marocaine de Rhumatologie
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Rhumatismes chroniques et covid-19 : recommandations thérapeutiques des sociétés savantes

il est recommandé d’interrompre temporairement les IMS            le traitement de la grippe à Influenza virus a retrouvé un
et cDMARD jusqu’à disparition des symptômes. En cas de            risque de mortalité augmenté pour les groupes traités par
BCov, le traitement doit être suspendu. Concernant les AINS,      AINS, avec un odds ratio combiné à effets fixes de 1.34 (IC
aucune restriction n’est recommandée.                             95% [1.04-1.73]) pour les groupes traités par antipyrétique
                                                                  [44]. Cependant, il n’existe à ce jour aucune étude ayant
Société Marocaine de Rhumatologie (SMR) [43]
                                                                  évalué le rôle des AINS dans l’aggravation de patients
La SMR a émis des recommandations sous forme de
                                                                  covid-19(+).
communiqué destiné aux rhumatologues.
                                                                  Quant aux DMARD, le premier rapport de patients
Le document contient des informations recommandations
                                                                  atteints de maladies rhumatismales et d’infection grave
concernant les mesures préventives à prendre par les
                                                                  par le SARS-CoV-2 en Italie, publié par Monti et al. [6],
médecins vis-à-vis du risque infectieux, la sensibilisation
                                                                  suggère que les personnes traitées avec des cDMARD ou
et éducation du patient sur les mesures préventives,
                                                                  bDMARD pourraient ne pas être exposées à un risque
l’organisation des consultations, la gestion des patients sous
                                                                  accru de complications graves liées aux covid-19. Les
immunosuppresseurs en milieu hospitalier, la gestion d’un
                                                                  auteurs rapportent leur expérience de 320 patients atteints
RIC sous biothérapie, la gestion d’un cas suspect de covid-19,
                                                                  de rhumatismes chroniques âgés en moyenne de 55 ans,
la prescription des AINS dans les spondylarthropathies,
                                                                  dont 57% souffraient de polyarthrite rhumatoïde et 43% de
et la prescription et dispensation de la chloroquine et de
                                                                  spondylarthrite. 52% des patients ont été traités avec des anti-
l’hydroxychloroquine aux patients rhumatisants.
                                                                  TNF, tandis que 40% ont reçu des bDMARD en dehors des
En cas de SCov –, les recommandations sont de maintenir
                                                                  anti-TNF, et 8% des targeted synthetic DMARD (tsDMARD).
les AINS à titre prophylactique (y compris Ibuprofène et
                                                                  En tout, 4 patients ont développé un Covid-19 confirmé, et
kétoprofène), ainsi que le traitement du RIC (CS, DMARD), et
                                                                  4 autres patients ont présenté des symptômes suspects de la
ne pas diminuer ni arrêter le traitement sans avis du médecin
                                                                  maladie. Parmi ces 8 patients, 4 suivaient un traitement à
traitant. L’administration des bDMARD sera poursuivie dans
                                                                  l’étanercept, 2 ont reçu de l’abatacept, tandis que chacun
la structure de soins malgré le confinement. En cas de SCov
                                                                  a reçu les inhibiteurs de JAK, le tofacitinib et le baricitinib.
+ (fièvre, toux, difficulté respiratoire, douleurs musculaires)
                                                                  3 patients recevaient également du MTX en association, 3
: il convient d’utiliser le paracétamol comme traitement
                                                                  de l’HCQ et 4 des CS. Tous les patients ont temporairement
antipyrétique. Le traitement AINS doit être remplacé par
                                                                  suspendu leur bDMARD ou inhibiteur de JAK au moment de
d’autres analgésiques (sauf si le contrôle de la maladie ne
                                                                  l’apparition des symptômes de Covid-19, et aucune rechute
peut être obtenu que par les AINS). Les IMS et bDMARD
doivent être temporairement suspendus, sauf l’HCQ et la           significative de la maladie rhumatismale n’a été signalée.
chloroquine en attendant un avis spécialisé. En cas de BCov,      Aucun des patients avec Covid-19 confirmé ou suspect n’a
les AINS doivent être remplacés par d’autres analgésiques,        développé de complications respiratoires sévères ou n’est
les IMS et DMARD doivent être suspendus. Par ailleurs,            décédé. Une personne de 65 ans a dû être hospitalisée et
l’initiation d’un bDMARD doit être reporté pendant la durée       supplémentée en oxygène. L’équipe note également que
de l’épidémie.                                                    parmi 700 personnes atteintes de Covid-19 sévère admises
                                                                  à l’hôpital, aucune ne recevait de traitement biologique ou
DISCUSSION                                                        tsDMARD.
Les recommandations des différentes sociétés savantes
                                                                  CONCLUSION
sont globalement homogènes. La poursuite des traitements
de fond en cas d’absence d’infection fait l’unanimité. Il en      Les recommandations actuelles sont encore à l’état
est de même pour l’arrêt des bDMARD en cas de BCov.               préliminaire pour pouvoir tirer des conclusions définitives
Cependant, des divergences apparaissent pour l’attitude à         car la maladie est toute récente et en pleine expansion. Au
adopter avec les AINS quel que soit le statut infectieux, et      décours de la pandémie, de nouvelles recommandations
avec certains cDMARD dès la suspicion d’infection.                plus actualisées sont appelées à voir le jour suite à des
Les AINS ont été incriminés dans l’aggravation des infections     études incluant un plus grand nombre de malades.
respiratoires. Sur des modèles animaux, une méta-analyse
de 8 essais randomisés contrôlés s’intéressant à l’utilisation    CONFLITS D’INTÉRÊT
d’acide acétylsalicylique, diclofénac, et paracétamol dans        Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

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                                                                                                                   Z. Elouali et al.
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Revue Marocaine de Rhumatologie
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