SANTÉ & PRÉVOYANCE Tout savoir sur mon contrat - Guide du salarié Janvier 2021 - Malakoff Humanis
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Tout savoir sur mon contrat SANTÉ & PRÉVOYANCE Guide du salarié Janvier 2021
La mise en place de vos contrats
santé & prévoyance
En tant que salarié de l’entreprise IRSN,
vous bénéficiez :
d’un contrat santé
qui vous propose des garanties optique, dentaire, hospitalisation
aux meilleurs standards du marché
d’un contrat de prévoyance
qui vous aide financièrement pour faire face aux risques
de la vie (accident de travail, invalidité) et soutient votre famille en cas de décès
Ces contrats sont souscrits à titre collectif par votre employeur
et vous donnent également accès à de nombreux services
ainsi qu’à des aides personnalisées dans le cadre
de notre accompagnement social
En résumé,
toujours plus de protection
POUR VOUS DONNER LE SOURIRE !
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 2
Quels sont les avantages Santé Prévoyance Services Aide
de ma complémentaire santé ?
Grâce à ce contrat, vous êtes couvert tout au long de votre activité
professionnelle(*) au sein de votre entreprise IRSN
pour vos remboursements complémentaires en frais de santé
Performance
Vos garanties viennent compléter les prestations versées par la Sécurité sociale
et s’articulent autour d’un contrat à adhésion obligatoire
Adaptabilité
La structure de cotisation, retenue par votre employeur, vous permet d’étendre vos garanties
à l’ensemble de votre foyer (reportez vous à la liste des bénéficiaires en pages suivantes)
Simplicité
Vous bénéficiez automatiquement du tiers payant
pour limiter l’avance de frais auprès de certains professionnels de santé
Les remboursements complémentaires et surcomplémentaires se font en une seule fois
Les cotisations obligatoires sont prélevées directement sur votre bulletin de salaire,
et votre employeur prendra à sa charge au minimum 50 % de celles-ci
(*) y compris pendant les périodes de maintien de garanties
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 3
Comment bénéficier Santé Prévoyance Services Aide
de ma complémentaire santé ?
Pour vous affilier à votre contrat, rien de plus simple !
Il vous suffit de transmettre à votre employeur :
le bulletin d’affiliation dûment complété, daté et signé
les justificatifs nécessaires mentionnés sur la déclaration d’affiliation
pour vous et l’ensemble des bénéficiaires que vous souhaitez affilier
la photocopie de votre « attestation de droits à l’Assurance Maladie »
téléchargeable depuis le site ameli.fr
ou à demander auprès de votre centre de Sécurité sociale
À défaut de fournir leurs justificatifs de ressources nettes fiscales à l’organisme gestionnaire du
régime et sans mettre en cause le caractère obligatoire du régime, les ayants droit seront considérés
comme percevant des ressources nettes fiscales supérieures à 2/3 du SMIC en vigueur sur la
période considérée et ne pourront donc pas bénéficier du régime de frais de soins de santé à titre
gratuit.
À NOTER
Votre affiliation déclenche automatiquement la mise en place
de la télétransmission NOEMIE avec votre Centre de Sécurité sociale
Un dispositif qui vous permet d’être remboursé automatiquement
sans démarche de votre part
Dans l’éventualité où la mention « transmis à votre assureur »
ne figurerait pas sur vos décomptes Sécurité sociale,
contactez-nous du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30 :
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 4
Quels sont les bénéficiaires Santé Prévoyance Services Aide
de ma complémentaire santé ?
Votre affiliation, obligatoire, entraîne de plein droit celle de vos ayants droit définis au sens du contrat, dont les ressources nettes fiscales constatées sur les six
derniers mois sont inférieures à deux tiers du SMIC. Vos garanties peuvent être étendues, à votre demande, à vos ayants droit dont les ressources nettes
fiscales constatées sur les six derniers mois sont supérieures à deux tiers du SMIC :
• Votre conjoint au sens du contrat (époux ou
épouse, ou votre partenaire lié par un pacte civil Vous pouvez demander l’affiliation de vos
de solidarité (PACS) en vigueur dans les ayants droit au sens du contrat. L’affiliation
conditions fixées par le Code Civil, ou la prend effet le 1er jour du mois suivant la
personne avec laquelle vous vivez en couple au réception de la demande.
sens du Code Civil sous réserve que vous soyez
tous deux libres de tout engagement)
• Vos enfants ou ceux de votre conjoint, au
sens du contrat, rattachés au foyer fiscal :
- âgés de moins de 21 ans ; À NOTER
- âgés de mon de 29 ans s’ils justifient de la Si vous avez des enfants, pensez à nous
poursuite de leurs études ; adresser avant le 31 octobre de chaque année,
- handicapés, quel que soit leur âge (sous les éléments justifiant de leur situation pour
réserve qu’ils perçoivent une allocation qu’ils puissent continuer à bénéficier de votre
d’éducation pour enfant handicapé ou une couverture santé.
allocation adulte handicapé prévues aux articles Cette démarche peut s’effectuer en ligne via
L.541-1 ou L.821-1 du Code de la Sécurité votre Espace Client particulier,
sociale) ; ou par courrier à l’adresse indiquée
• Vos ascendants ou vos petits-enfants au sur votre carte de tiers payant
sens du contrat, à votre charge fiscalement ou
de celle de votre conjoint.
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 5
Quels soins couvrent mon contrat à Santé Prévoyance Services Aide
effet du 1er janvier 2021 ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
En cas d’hospitalisation ➢ p.7
Ma santé dentaire ➢ p.8
Niveau optique ➢ p.11
Audiologie ➢ p.13
Les soins médicaux ➢ p.14
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 6
Quelles sont mes garanties en cas Santé Prévoyance Services Aide
d’hospitalisation ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
En établissement conventionné 100 % BRSS
Frais de séjour
En établissement non conventionné (2) 100 % BRSS
Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire
250 % BRSS
maîtrisée*
Honoraires
Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire
200 % BRSS
maîtrisée* (2)
Forfait journalier hospitalier (3) Non remboursé par la Sécurité sociale 100 % DE sans limitation de durée
Participation forfaitaire de l'assuré
Y compris soins courants 100 % de la participation forfaitaire
sur les actes techniques
Non remboursée par la Sécurité sociale
Chambre particulière (4) Par nuitée 100 €
Par journée (hospitalisation en ambulatoire) 15 €
Non remboursé par la Sécurité sociale et sur présentation
Frais d'accompagnant (lit, d'une facture (4)
transport, repas)
Bénéficiaire dont l'âge est < à 16 ans par nuitée 30 €
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 7
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide
mes soins dentaires ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges
Soins et prothèses 100 % Santé** sans reste à payer (12)
Et dès le 01/01/21 pour les autres prothèses du panier dentaire
Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire 100 % BRSS
Soins et prothèses dentaires à tarifs maitrisés (tel que défini réglementairement, dans le respect
des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation)
- Prothèses fixes sur dents visibles 650 % BRSS
- Prothèses fixes sur dents non visibles 400 % BRSS
Soins et prothèses autres que
100% Santé
- Inlays-core 650 % BRSS
- Prothèses transitoires 125 % BRSS + 60 €
- Inlay onlay 100 % BRSS
- Prothèses amovibles 550 % BRSS
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 8
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide
mes soins dentaires ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Soins et prothèses dentaires à tarifs libres
- Prothèses fixes sur dents visibles 650 % BRSS
- Prothèses fixes sur dents non visibles 400 % BRSS
- Inlays-core 650 % BRSS
Soins et prothèses autres que
100% Santé - Prothèses transitoires 125 % BRSS + 60 €
- Inlay onlay 100 % BRSS
- Prothèses amovibles 550 % BRSS
Bridges fixes définitifs, définitifs non remboursables par le
régime obligatoire (les 2ème et 3ème intermédiaires du bridge 300 €
ne sont pas remboursables)
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 9
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide
mes soins dentaires ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Non prise en charge par le régime obligatoire par an par
Paradontologie 325 €
bénéficiaire
Non pris en charge par le régime obligatoire sur présentation
de l'original de la facture
Implantologie 500 €
Scanner, pose de l'implant, pilier implantaire par an et par
bénéficiaire
Remboursée par la Sécurité sociale - par semestre de
350 % BRSS
traitement et par bénéficiaire
Orthodontie (7)
Non remboursée par la Sécurité sociale - par semestre de
325 €
traitement et par bénéficiaire, limité à 4 semestres
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 10Comment suis-je remboursé en Santé Prévoyance Services Aide
optique ?
Optique équipement ➢ 1 monture + 2 verres Pour tous les cas de renouvellement,
y compris anticipé, se référer aux Conditions générales du contrat.
Équipement 100 % Santé** (classe Y compris facturation de l'examen d'adaptation correctrice de
sans reste à payer (13)
A) (15) la vue et l'appairage des verres par l'opticien
Y compris le remboursement de la sécurité sociale
s Par Bénéficiaire dont l'âge est ≥ à 16 ans
Par verre simple 60 % BRSS + 130 €
Équipement autre que 100 %
Santé Par verre complexe 60 % BRSS + 265 €
(classe B) (15)
Par verre très complexe 60 % BRSS + 265 €
Par monture de lunettes 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par
100 % BR
l'opticien
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 11Comment suis-je remboursé en Santé Prévoyance Services Aide
optique ?
Optique équipement ➢ 1 monture + 2 verres Pour tous les cas de renouvellement,
y compris anticipé, se référer aux Conditions générales du contrat.
Y compris le remboursement de la sécurité sociale
s Par Bénéficiaire dont l'âge est < à 16 ans
Par verre simple 60 % BRSS + 90 €
Équipement autre que 100 % Santé
Par verre complexe 60 % BRSS + 120 €
(classe B) (15)
Par verre très complexe 60 % BRSS + 120 €
Par monture de lunettes 100 €
Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par
100 % BRSS
l'opticien
Lentille prescrite remboursée par la Sécurité sociale - par an
100 % BRSS + 300 €
et par bénéficiaire (10)
Lentilles
Lentille prescrite, y compris jetable, non remboursée par la
300 €
Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire (10)
Chirurgie optique réfractive Par œil et par bénéficiaire 750 €
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 12Quelle est ma garantie pour mes Santé Prévoyance Services Aide
aides auditives ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par
Jusqu'au 31/12/2020 : 300 % BRSS + 400 €
appareil par an et par bénéficiaire
À compter du 01/01/2021 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans
Équipement 100 % Santé**
(sans reste à payer) (13)
(classe I*** )
Équipement autre que 100 % Santé Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y
(classe II*** ) compris le remboursement de la Sécurité sociale
Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par
300 % BRSS + 400 €
bénéficiaire
Piles 300 % BRSS
Accessoires et fournitures 100% TM
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 13Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide
soins courants ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Honoraires médicaux Consultation / visite / consultation en ligne
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 170 % BRSS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
s chez un généraliste 150 % BRSS
conventionné
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et
150 % BRSS
non conventionné
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
s chez un spécialiste 200 % BRSS
conventionné
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et
200 % BRSS
non conventionné
Médicaments remboursés par le régime de base à 65% 100 % TM
Médicaments Médicaments remboursés par le régime de base à 30% 100 % TM
Médicaments remboursés par le régime de base à 15% 100 % TM
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 14Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide
soins courants ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS
Actes techniques médicaux Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée*
200 % BRSS
conventionné
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et
200 % BRSS
non conventionné
Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS
Actes d'imagerie médicale
Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 200 % BRSS
Honoraires paramédicaux Y compris les actes de sages-femmes 100 % BRSS
Analyses et examens de laboratoire 100 % BRSS
Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et
Matériel médical 300 % BRSS
optique, véhicule pour personne handicapée physique
Frais de transport sanitaire Ambulance, taxi conventionné - hors SMUR (11) 100 % BRSS
Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale 100 % BRSS
Cures Thermales
Remboursées par la Sécurité sociale
Forfait transport et hébergement thermal - forfait global annuelGuide du salarié IRSN15 % PMSS
- Janvier 2021 15Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide
soins courants ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le
Contraception féminine 25 € / an / bénéficiaire
régime régime obligatoire (selon liste)
Prise en charge des substituts nicotiniques sur prescription
médicale après intervention du Régime Obligatoire, des
consultations cognito-comportementales, des consultations
Vie sans tabac - sevrage tabagique 50 € / an / bénéficiaire
d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture
comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du
professionnel concerné.
Non pris en charge par le régime obligatoire et sur présentation
Autres vaccins 25 € / an
de l'original de la facture (selon liste)
Non pris en charge par le régime obligatoire et sur présentation
Vaccin anti-grippal 100 % Frais réels
de l'original de la facture
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 16Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide
soins courants ?
Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des
frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima
des obligations légales.
Médecine additionnelle et de Non remboursée par la Sécurité sociale et sur présentation
prévention d'une facture originale établie par le professionnel
Dépistage de l'ostéoporose non pris en charge par le régime
Ostéodensitométrie 40 € / an
obligatoire et sur présentation de l'original de la facture
Consultations psychologues et 25€ / séance
orthoptistes non limite 2 séances / année civile /
conventionnés bénéficiaire
Osthéopathie, 25 € / séance
Microkinésithérapie limite 4 séances / an / bénéficiaire
Non pris en charge par le régime obligatoire et sur 25 € / séance
Séance de psychomotricité
présentation de l'original de la facture limite 2 séances / année civile /
Equilibre alimentaire : Pour des consultations uniquement chez les diététiciens 25 € / séance
Diététique diplômés limite 50€ / an
Actes de prévention Remboursé par la Sécurité sociale (14) 100 % TM
Service Assistance AUXIA Oui
Assistance à l'étranger EUROP ASSISTANCE Oui
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 17BRSS = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale.
Lexique DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de
remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). RO =
Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020 : 3428 €).
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique ) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent
à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site
annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de
certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les
complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales et la Notice d'information.
**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.
(1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique.
(2) En établissement non conventionné, La prise en charge minimale au ticket modérateur.
(3) Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles.
Si établissement conventionnel avec accord tarifaire, prise en charge dans la limite des tarifs de l'accord. Limité à 45 nuits / année civile / bénéficiaire.
En ambulatoire le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
(4) La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie
ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(6) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives.
(7) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement.
(8) En cas d'atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM + 25 % BR est assurée (TM pour les soins dentaires)
(9) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est
assurée a minima au ticket modérateur.
(10) Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations.
(11) SMUR : Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et
le transport d'un malade dans un service hospitalier.
(12) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales et à la Notice d'information.
(13) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales et à la Notice d'information.
(14) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)
L'équipement optique de "classe A" est sans reste à charge pour l'assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente qui s'imposent aux
opticiens pour l'application du "100% santé".
L'équipement optique de "classe B" : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 18
limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.Comment être remboursé(e) Santé Prévoyance Services Aide
au mieux ?
Pour être remboursé(e) au mieux, c’est simple :
# 1 - Pensez à déclarer votre médecin traitant
Cette déclaration de choix du médecin traitant peut s'effectuer en ligne lors de la consultation
si le médecin vous le propose et avec votre accord.
C'est simple et rapide : votre déclaration de choix de médecin traitant est enregistrée
immédiatement par votre caisse d'Assurance Maladie (CPAM)
Vous pouvez également télécharger le formulaire puis l’adresser par courrier à votre CPAM
# 2 - Respectez le parcours de soins
Passez toujours en première intention par votre médecin traitant
(sauf exceptions ci-dessous)
Faute de quoi la Sécurité sociale appliquera une pénalité sur vos remboursements
que Malakoff Humanis ne pourra prendre en charge
Cas dans lesquels le parcours de soins est respecté
sans consulter votre médecin traitant :
Pour vos enfants de moins de 16 ans,
Pour les services d’urgence,
Pour les consultations de certains spécialistes comme : les ophtalmologues,
les chirurgiens-dentistes, les gynécologues.
En cas d’indisponibilité ou d’éloignement de votre lieu de résidence habituel,
Pour les accidents de travail ou les maladies professionnelles
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 19Comment puis-je éviter Santé Prévoyance Services Aide
l’avance des frais médicaux ?
Vous recevez chaque année, votre carte de tiers payant Malakoff Humanis
vous permettant d’éviter l’avance de frais auprès de nombreux
professionnels de santé
Comment faire pour en bénéficier ?
Il vous suffit de la présenter en même temps que votre carte vitale à votre pharmacien,
votre opticien, votre chirurgien-dentiste, votre centre hospitalier...
Ainsi, vous n’avancerez pas les frais pris en charge par la Sécurité sociale,
ni ceux pris en charge par votre complémentaire santé
À NOTER
Comment faire si je ne peux m’en servir ? Si vous déménagez, votre carte reste valide !
Si votre professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant N’oubliez pas toutefois de nous communiquer
ou applique un dépassement d’honoraires, vous devrez avancer les frais votre nouvelle adresse ainsi que votre attestation de droits
et nous adresser l’original de votre facture ou de votre reçu : (en cas de changement de caisse d’Assurance Maladie)
en ligne : via votre Espace client particulier Pensez également à nous signaler tout changement
par courrier : à l’adresse indiquée sur votre carte de tiers payant de coordonnées bancaires ou situation de famille
en ligne depuis votre Espace client particulier
Dans ce cas, vos demandes de remboursements doivent nous être adressées ou en appelant le numéro suivant du lundi au vendredi
au plus tard dans les 2 ans qui suivent la date des soins
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 20SOURIEZ
Votre santé est notre priorité !
Optique, dentaire, audio, hospitalisation ou consultation de médecin,
Malakoff Humanis vous accompagne pas à pas
pour simplifier toutes vos démarches, trouver le professionnel de santé qu’il vous faut,
et évaluer vos remboursements avant de vous engager1
J’ai un problème Je me connecte
3 5
sur mon Espace Client
de vue, # 1 : Rendez-vous
Je m’informe
comment maîtriser sur malakoffhumanis.com
ou téléchargez gratuitement l’appli sur le coût des soins
Espace Client Malakoff Humanis Je suis
mes dépenses ? # 2 : Entrez votre numéro de
Je bénéficie du service
Devis conseil express mes remboursements
Sécurité sociale pour recevoir instantanément J’analyse mes dépenses
ou votre identifiant (N° d’adhérent par SMS le montant éventuel en m’abonnant au service d’alertes,
qui se trouve sur votre carte de tiers à ma charge et un avis je reçois un e-mail à chaque
payant) puis votre mot de passe sur le tarif pratiqué en présentant nouveau remboursement
(adressé par e-mail) ma carte de tiers payant
Je compare mon devis
à une offre « 100 % santé »
pour faire un choix éclairé
2
Je choisis
mon opticien
avec les opticiens partenaires 4 Géolocalisez
du réseau Kalixia optique,
J’évite tous les professionnels
je bénéficie d’équipements de qualité partenaires de nos réseaux
au meilleur coût (plus de 100 € l’avance de frais
et retrouvez tous vos services
d’économie en moyenne (1))
Avec ma carte de tiers payant, pratiques depuis
et grâce à l’offre acceptée par tous les opticiens
votre Espace Client
« optique intégrale (2) », partenaires Kalixia,
je n’ai aucun reste à payer j’évite l’avance de frais * ou contactez votre conseiller
sur tous les verres et je simplifie mes démarches Malakoff Humanis
au numéro indiqué sur votre
carte de tiers payant
(1) Valeur indicative observée en moyenne sur la base des remboursements effectués par Malakoff Humanis à équipement équivalent (2) Selon vos garanties (*) À hauteur des garanties souscrites
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 221
J’ai un problème Je me connecte
3
sur mon Espace Client
dentaire, # 1 : Rendez-vous Géolocalisez
sur malakoffhumanis.com J’évite tous les professionnels
comment bien ou téléchargez gratuitement l’appli
Espace Client Malakoff Humanis
l’avance de frais partenaires de nos réseaux
et retrouvez tous vos services
me soigner ? # 2 : Entrez votre
numéro de Sécurité sociale
Avec ma carte de tiers payant,
acceptée par tous pratiques depuis
ou votre identifiant
les chirurgiens-dentistes votre Espace Client
partenaires Kalixia, ou contactez votre conseiller
(N° d’adhérent qui se trouve sur
j’évite l’avance de frais * Malakoff Humanis
votre carte de tiers payant)
et je simplifie mes démarches
puis votre mot de passe au numéro indiqué sur votre
(adressé par e-mail) carte de tiers payant
2 4
Je m’informe
sur le coût des soins
Je suis
Avec le service
Devis dentaire en ligne, mes remboursements
je saisis le devis de mon dentiste J’analyse mes dépenses
dans mon Espace Client et j’obtiens en m’abonnant au service d’alertes,
en temps réel une estimation je reçois un e-mail à chaque
du montant pris en charge nouveau remboursement
par l’Assurance Maladie
et Malakoff Humanis
(*) À hauteur des garanties souscrites
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 231
Depuis 3
J’ai un problème audio, mon Espace Client, Géolocalisez
J’évite
comment bien je trouve mon
professionnel de santé l’avance de frais
tous les professionnels
partenaires de nos réseaux
m’équiper ? Audioprothésistes partenaires
du réseau Kalixia audio,
Avec ma carte de tiers payant,
acceptée par tous
et retrouvez tous vos services
pratiques depuis
pour bénéficier de prestations les audioprothésistes votre Espace Client
de qualité au meilleur coût partenaires Kalixia, ou contactez votre conseiller
(600 € d’économie en moyenne j’évite l’avance de frais * Malakoff Humanis
sur un double appareillage) et je simplifie mes démarches
au numéro indiqué sur votre
carte de tiers payant
2 4
Je m’informe
sur le coût des soins
Je suis
Avec le service Devis conseil,
j’adresse le devis
mes remboursements
de mon audioprothésiste J’analyse mes dépenses
(scanné ou photographié en m’abonnant au service d’alertes,
depuis mon smartphone) je reçois un e-mail à chaque
via mon Espace Client et j’obtiens nouveau remboursement
une estimation du montant
pris en charge, sous 48 heures
(*) À hauteur des garanties souscrites
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 241
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en m’abonnant au service d’alertes,
En cas de dépassement je reçois un e-mail à chaque
d’honoraires, j’adresse ma facture nouveau remboursement
(scannée ou photographiée
depuis mon smartphone)
via mon Espace Client.
2
Je m’informe
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4 Géolocalisez
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Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 251
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Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 26Quels sont les avantages Santé Prévoyance Services Aide
de mon contrat de prévoyance ?
Grâce à ce contrat, vous êtes couvert tout au long de votre activité
professionnelle (*) au sein de votre entreprise IRSN
en cas d’invalidité ou de décès
Performance
Vos garanties viennent compléter les prestations versées
par le régime obligatoire de la Sécurité sociale
Adaptabilité
Le montant de la cotisation ainsi que les prestations proposées
sont basées sur votre revenu
Simplicité
Les cotisations sont prélevées directement sur votre bulletin de salaire,
votre employeur prenant à sa charge une partie de celles-ci
(*) y compris pendant les périodes de maintien de garanties
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 27Mieux comprendre les garanties qui Santé Prévoyance Services Aide
me sont proposées
Prestations versées en cas d’invalidité permanente À NOTER
Votre contrat vous assure un complément de revenu
en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident avec le versement : En cas d’invalidité absolue et définitive
de rentes d’invalidité (invalidité de 3e catégorie)
qui viennent en complément des prestations versées par l’Assurance Maladie Votre contrat vous donne la possibilité
et qui cessent à la date de reprise de votre activité de percevoir par anticipation
ou de liquidation de votre pension vieillesse Sécurité sociale le capital initialement prévu en cas de décès,
en plus des rentes d’invalidité,
afin de vous aider à subvenir à vos besoins
Votre contrat prévoit également
le versement d’allocations tierce personne
Prestations versées en cas de décès pour vous aider à financer les services
d’une personne qui vous accompagne dans les actes
Votre contrat vous permet de préserver l’avenir de vos proches en cas de décès de la vie courante
avec le versement :
d’un capital décès au(x) bénéficiaire(s) de votre choix (*)
une indemnité de secours immédiat au titre d’une avance sur le capital décès, permettant
notamment de couvrir les frais d’obsèques
de rentes d’éducation pour aider vos enfants qui poursuivent des études
(*) Pour ce faire, il convient de compléter et d’adresser à l’assureur une désignation particulière de bénéficiaire
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 28Quels sont les bénéficiaires Santé Prévoyance Services Aide
de mon contrat en cas de décès ?
Clause type de votre contrat
Pour désigner le(s) bénéficiaire(s)
des capitaux versés en cas de décès, Les capitaux décès sont versés dans l’ordre
de priorité suivant :
deux possibilités s’offrent à vous
au conjoint de l’assuré non séparé de corps
La clause type de votre contrat vous convient
(séparation judiciaire ou amiable dès lors
Vous n’avez alors aucune démarche à effectuer
qu’elle est transcrite à l’état civil),
La clause type ne vous convient pas
à défaut, au partenaire lié à l’assuré par un
et dans ce cas, vous pouvez désigner le(s)
pacte civil de solidarité,
bénéficiaire(s) de votre choix à l’aide
du formulaire de Désignation de bénéficiaire(s) à défaut, au concubin de l’assuré,
que vous pourrez obtenir auprès de votre à défaut, par parts égales entre eux, aux
employeur ou sur votre espace client particulier enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants
ou représentés,
IMPORTANT à défaut, par parts égales entre eux, aux
ascendants à charge de l’assuré et, en cas
Pensez à revoir et à actualiser
de décès de l'un d'eux, au survivant pour la
votre désignation de bénéficiaire
totalité, Règle de confidentialité
lors de tout changement de situation de famille
à défaut, par parts égales entre eux, aux Afin de protéger vos intérêts, nous attirons votre
(mariage, divorce, naissance...)
parents de l’assuré et, en cas de décès de attention sur le fait que toute désignation de
puis à l’envoyer à l’adresse mentionnée
l'un d'eux, au survivant pour la totalité, bénéficiaire(s) acceptée par ce(s) dernier(s) ne vous
sur le document
permet plus de modifier vos bénéficiaires en cas de
à défaut, aux héritiers de l’assuré à changement de situation de famille, et rend
proportion de leurs parts héréditaires irrévocable la désignation
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 29Recommandations pour bien remplir Santé Prévoyance Services Aide
ma désignation de bénéficiaire(s)
Nous vous conseillons de désigner plusieurs personnes car si, au moment du décès,
Ce document doit être complété l’unique bénéficiaire désigné était lui-même décédé, les prestations seraient alors réintégrées
par vos soins de façon à la succession, ce qui entraînerait une perte des avantages fiscaux liés à votre contrat
manuscrite, lisible Attention : lorsque vous désignez plusieurs bénéficiaires, il est important de préciser l’ordre de priorité
ou le pourcentage attribué à chacun d’eux en rédigeant votre désignation comme suit :
et sans rature
Il convient de nommer votre bénéficiaire
Vous souhaitez que le capital soit versé en totalité Vous souhaitez que le capital soit réparti entre les
soit par sa qualité (conjoint, partenaire pacsé,
au 1er bénéficiaire désigné, différents bénéficiaires :
concubin, enfant, père, mère…) soit par son nom
et si celui-ci était décédé, au bénéficiaire suivant : « XX % à Monsieur X…, à défaut à Mademoiselle
en indiquant obligatoirement :
« Monsieur X…, à défaut à Madame Y… » S… ; XX % à Madame Y…, à défaut à Monsieur
le nom de naissance P… ; XX % à Monsieur Z…, à défaut à Madame
le nom d’époux/épouse, s’il y a lieu G…. »
Vérifiez que le total soit bien égal à 100 %
le prénom Vous souhaitez que le capital soit réparti à égale
proportion entre les différents bénéficiaires :
la date et le lieu de naissance
« Monsieur X…, Madame Y…, Monsieur Z…, par
l’adresse postale parts égales, en cas de décès de l’un deux, sa part Vous souhaitez désigner vos enfants,
reviendra aux survivants. » ou « Mon père et ma à défaut vos petits-enfants :
mère par parts égales, en cas de décès de l’un « Mes enfants nés ou à naître,
IMPORTANT deux, sa part reviendra au survivant » vivants ou représentés, par parts égales. »
L’original de cet imprimé
dûment complété
est à retourner à l’adresse postale Nous vous invitons enfin à terminer systématiquement votre désignation particulière
mentionnée sur le document par « à défaut à mes héritiers » afin d’éviter que le capital soit réintégré à la succession
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 30Votre vie évolue, Santé Prévoyance Services Aide
les modalités de votre contrat aussi
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 31Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide
en cas d’invalidité ?
Montant des prestations *
Invalidité permanente (sous déduction des prestations du régime de base obligatoire, en relai et dans le respect des dispositions de l’accord d’entreprise de l’IRSN et
dans la limite de votre salaire net d’activité)
En cas d’invalidité de 1e catégorie du régime de base Sécurité sociale 60 %
En cas d’invalidité permanente de 2e et 3e catégorie
ou accident du travail ou maladie professionnelle 80 %
dont le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 66 %
Majoration pour recours à une tierce personne
Versé aux invalides de 3e catégorie +5%
Si le taux d’incapacité permanente est inférieur à 66 % aucune rente n’est versée.
(*) Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la
Sécurité sociale.
Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et majoré de la prime d’ancienneté ou de
la prime individuelle, de la prime spéciale cadre, ou du 13e mois.
T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale
T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 32Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide
en cas de décès ?
Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au
salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et
majoré de la prime d’ancienneté ou de la prime individuelle, de la prime spéciale Option 1 Option 2
cadre, ou du 13e mois.
T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale
T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel
Montant des prestations ➢ Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de
de la Sécurité sociale garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la
Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale.
Capital versé en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive (IAD)
quelle qu’en soit la cause
Célibataire, veuf, divorcé, séparé judiciairement avec ou sans enfant 250 % (porté à 500 % en cas d’I.A.D. du
250 %
à charge participant sans enfant à charge)
Marié non séparé judiciairement, lié par un PACS 300 % 250 %
Majoration par enfant à charge 50 %
Capital supplémentaire versé en cas de décès ou d’invalidité absolue et
définitive (IAD) accidentels
Quelque soit la situation de famille 100 % 100 %
Indemnité de Secours Immédiat
En cas de décès, au conjoint marié, pacsé ou aux enfants ou
600 % du dernier salaire mensuel 600 % du dernier salaire mensuel
ascendants à charge, au titre d’une avance sur le capital décès
Capital minimum pour le personnel relevant de l'article 4 de la CCN du 14 mars 1947 = 300%
P.A.S.S. en vigueur à la survenance du décès
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 33Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide
en cas de décès ?
Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au
salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et
majoré de la prime d’ancienneté ou de la prime individuelle, de la prime spéciale
cadre, ou du 13e mois. Option 1 Option 2
T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale
T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel Montant des prestations ➢ Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de
de la Sécurité sociale garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la
Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale.
Rente temporaire d’éducation par enfant à charge
Jusqu’à 10 ans révolus de l’enfant 8%
De 11 ans à 18 ans révolus de l’enfant 11 %
De 19 ans à 26 ans révolus de l’enfant 15 %
Enfant handicapé, au sens du contrat, de + de 26 ans 15 %
Disposition particulière pour l’ancien salarié, dont la liquidation de la
retraite survient à compter du 1er janvier 2021
En cas de décès consécutif à un accident du travail ou d’une maladie
professionnelle, reconnus comme tels pendant la période d’activité
100 % des capitaux décès de l’option 1
auprès de l’IRSN, survenant entre la date d’effet de la retraite et le
70ème anniversaire
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 34Mieux comprendre les garanties Santé Prévoyance Services Aide
versées en cas de décès
Quentin Ses parents, bénéficiaires de son contrat et ayant choisi l’option 1,
est célibataire percevront :
et âgé de 26 ans au titre de l’indemnité de Secours Immédiat, une avance
20 000 €
Son salaire de référence sur le versement des capitaux décès
annuel au sens du + 100 000 € au titre du capital décès de base
contrat s’élève à 40 000€
Il décède + 40 000 € au titre du capital supplémentaire versé en cas d’accident
dans un accident
Manon, 45 ans, Son mari et son enfant, bénéficiaires de son contrat ayant choisi
l’option 2, percevront :
est mariée
et a un enfant de 6 ans au titre de l’indemnité de Secours Immédiat, une avance
27 500 €
sur le versement des capitaux décès
Son salaire de référence
annuel au sens du + 137 500 € au titre du capital décès de base
contrat s’élève à 55 000€
au titre des rentes éducation jusqu’à 10 ans révolus puis
Elle décède des suites + 4 400 € / an par tranche d’âge recalculée en fonction des garanties du
d’une maladie contrat et de la situation de l’enfant
Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 35Vous pouvez aussi lire
