SANTÉ & PRÉVOYANCE Tout savoir sur mon contrat - Guide du salarié Janvier 2021 - Malakoff Humanis
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La mise en place de vos contrats santé & prévoyance En tant que salarié de l’entreprise IRSN, vous bénéficiez : d’un contrat santé qui vous propose des garanties optique, dentaire, hospitalisation aux meilleurs standards du marché d’un contrat de prévoyance qui vous aide financièrement pour faire face aux risques de la vie (accident de travail, invalidité) et soutient votre famille en cas de décès Ces contrats sont souscrits à titre collectif par votre employeur et vous donnent également accès à de nombreux services ainsi qu’à des aides personnalisées dans le cadre de notre accompagnement social En résumé, toujours plus de protection POUR VOUS DONNER LE SOURIRE ! Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 2
Quels sont les avantages Santé Prévoyance Services Aide de ma complémentaire santé ? Grâce à ce contrat, vous êtes couvert tout au long de votre activité professionnelle(*) au sein de votre entreprise IRSN pour vos remboursements complémentaires en frais de santé Performance Vos garanties viennent compléter les prestations versées par la Sécurité sociale et s’articulent autour d’un contrat à adhésion obligatoire Adaptabilité La structure de cotisation, retenue par votre employeur, vous permet d’étendre vos garanties à l’ensemble de votre foyer (reportez vous à la liste des bénéficiaires en pages suivantes) Simplicité Vous bénéficiez automatiquement du tiers payant pour limiter l’avance de frais auprès de certains professionnels de santé Les remboursements complémentaires et surcomplémentaires se font en une seule fois Les cotisations obligatoires sont prélevées directement sur votre bulletin de salaire, et votre employeur prendra à sa charge au minimum 50 % de celles-ci (*) y compris pendant les périodes de maintien de garanties Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 3
Comment bénéficier Santé Prévoyance Services Aide de ma complémentaire santé ? Pour vous affilier à votre contrat, rien de plus simple ! Il vous suffit de transmettre à votre employeur : le bulletin d’affiliation dûment complété, daté et signé les justificatifs nécessaires mentionnés sur la déclaration d’affiliation pour vous et l’ensemble des bénéficiaires que vous souhaitez affilier la photocopie de votre « attestation de droits à l’Assurance Maladie » téléchargeable depuis le site ameli.fr ou à demander auprès de votre centre de Sécurité sociale À défaut de fournir leurs justificatifs de ressources nettes fiscales à l’organisme gestionnaire du régime et sans mettre en cause le caractère obligatoire du régime, les ayants droit seront considérés comme percevant des ressources nettes fiscales supérieures à 2/3 du SMIC en vigueur sur la période considérée et ne pourront donc pas bénéficier du régime de frais de soins de santé à titre gratuit. À NOTER Votre affiliation déclenche automatiquement la mise en place de la télétransmission NOEMIE avec votre Centre de Sécurité sociale Un dispositif qui vous permet d’être remboursé automatiquement sans démarche de votre part Dans l’éventualité où la mention « transmis à votre assureur » ne figurerait pas sur vos décomptes Sécurité sociale, contactez-nous du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h 30 : Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 4
Quels sont les bénéficiaires Santé Prévoyance Services Aide de ma complémentaire santé ? Votre affiliation, obligatoire, entraîne de plein droit celle de vos ayants droit définis au sens du contrat, dont les ressources nettes fiscales constatées sur les six derniers mois sont inférieures à deux tiers du SMIC. Vos garanties peuvent être étendues, à votre demande, à vos ayants droit dont les ressources nettes fiscales constatées sur les six derniers mois sont supérieures à deux tiers du SMIC : • Votre conjoint au sens du contrat (époux ou épouse, ou votre partenaire lié par un pacte civil Vous pouvez demander l’affiliation de vos de solidarité (PACS) en vigueur dans les ayants droit au sens du contrat. L’affiliation conditions fixées par le Code Civil, ou la prend effet le 1er jour du mois suivant la personne avec laquelle vous vivez en couple au réception de la demande. sens du Code Civil sous réserve que vous soyez tous deux libres de tout engagement) • Vos enfants ou ceux de votre conjoint, au sens du contrat, rattachés au foyer fiscal : - âgés de moins de 21 ans ; À NOTER - âgés de mon de 29 ans s’ils justifient de la Si vous avez des enfants, pensez à nous poursuite de leurs études ; adresser avant le 31 octobre de chaque année, - handicapés, quel que soit leur âge (sous les éléments justifiant de leur situation pour réserve qu’ils perçoivent une allocation qu’ils puissent continuer à bénéficier de votre d’éducation pour enfant handicapé ou une couverture santé. allocation adulte handicapé prévues aux articles Cette démarche peut s’effectuer en ligne via L.541-1 ou L.821-1 du Code de la Sécurité votre Espace Client particulier, sociale) ; ou par courrier à l’adresse indiquée • Vos ascendants ou vos petits-enfants au sur votre carte de tiers payant sens du contrat, à votre charge fiscalement ou de celle de votre conjoint. Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 5
Quels soins couvrent mon contrat à Santé Prévoyance Services Aide effet du 1er janvier 2021 ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. En cas d’hospitalisation ➢ p.7 Ma santé dentaire ➢ p.8 Niveau optique ➢ p.11 Audiologie ➢ p.13 Les soins médicaux ➢ p.14 Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 6
Quelles sont mes garanties en cas Santé Prévoyance Services Aide d’hospitalisation ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. En établissement conventionné 100 % BRSS Frais de séjour En établissement non conventionné (2) 100 % BRSS Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire 250 % BRSS maîtrisée* Honoraires Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire 200 % BRSS maîtrisée* (2) Forfait journalier hospitalier (3) Non remboursé par la Sécurité sociale 100 % DE sans limitation de durée Participation forfaitaire de l'assuré Y compris soins courants 100 % de la participation forfaitaire sur les actes techniques Non remboursée par la Sécurité sociale Chambre particulière (4) Par nuitée 100 € Par journée (hospitalisation en ambulatoire) 15 € Non remboursé par la Sécurité sociale et sur présentation Frais d'accompagnant (lit, d'une facture (4) transport, repas) Bénéficiaire dont l'âge est < à 16 ans par nuitée 30 € Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 7
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide mes soins dentaires ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges Soins et prothèses 100 % Santé** sans reste à payer (12) Et dès le 01/01/21 pour les autres prothèses du panier dentaire Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire 100 % BRSS Soins et prothèses dentaires à tarifs maitrisés (tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation) - Prothèses fixes sur dents visibles 650 % BRSS - Prothèses fixes sur dents non visibles 400 % BRSS Soins et prothèses autres que 100% Santé - Inlays-core 650 % BRSS - Prothèses transitoires 125 % BRSS + 60 € - Inlay onlay 100 % BRSS - Prothèses amovibles 550 % BRSS Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 8
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide mes soins dentaires ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Soins et prothèses dentaires à tarifs libres - Prothèses fixes sur dents visibles 650 % BRSS - Prothèses fixes sur dents non visibles 400 % BRSS - Inlays-core 650 % BRSS Soins et prothèses autres que 100% Santé - Prothèses transitoires 125 % BRSS + 60 € - Inlay onlay 100 % BRSS - Prothèses amovibles 550 % BRSS Bridges fixes définitifs, définitifs non remboursables par le régime obligatoire (les 2ème et 3ème intermédiaires du bridge 300 € ne sont pas remboursables) Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 9
Comment suis-je remboursé de Santé Prévoyance Services Aide mes soins dentaires ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Non prise en charge par le régime obligatoire par an par Paradontologie 325 € bénéficiaire Non pris en charge par le régime obligatoire sur présentation de l'original de la facture Implantologie 500 € Scanner, pose de l'implant, pilier implantaire par an et par bénéficiaire Remboursée par la Sécurité sociale - par semestre de 350 % BRSS traitement et par bénéficiaire Orthodontie (7) Non remboursée par la Sécurité sociale - par semestre de 325 € traitement et par bénéficiaire, limité à 4 semestres Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 10
Comment suis-je remboursé en Santé Prévoyance Services Aide optique ? Optique équipement ➢ 1 monture + 2 verres Pour tous les cas de renouvellement, y compris anticipé, se référer aux Conditions générales du contrat. Équipement 100 % Santé** (classe Y compris facturation de l'examen d'adaptation correctrice de sans reste à payer (13) A) (15) la vue et l'appairage des verres par l'opticien Y compris le remboursement de la sécurité sociale s Par Bénéficiaire dont l'âge est ≥ à 16 ans Par verre simple 60 % BRSS + 130 € Équipement autre que 100 % Santé Par verre complexe 60 % BRSS + 265 € (classe B) (15) Par verre très complexe 60 % BRSS + 265 € Par monture de lunettes 100 € Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par 100 % BR l'opticien Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 11
Comment suis-je remboursé en Santé Prévoyance Services Aide optique ? Optique équipement ➢ 1 monture + 2 verres Pour tous les cas de renouvellement, y compris anticipé, se référer aux Conditions générales du contrat. Y compris le remboursement de la sécurité sociale s Par Bénéficiaire dont l'âge est < à 16 ans Par verre simple 60 % BRSS + 90 € Équipement autre que 100 % Santé Par verre complexe 60 % BRSS + 120 € (classe B) (15) Par verre très complexe 60 % BRSS + 120 € Par monture de lunettes 100 € Facturation de l'examen d'adaptation correctrice de la vue par 100 % BRSS l'opticien Lentille prescrite remboursée par la Sécurité sociale - par an 100 % BRSS + 300 € et par bénéficiaire (10) Lentilles Lentille prescrite, y compris jetable, non remboursée par la 300 € Sécurité sociale - par an et par bénéficiaire (10) Chirurgie optique réfractive Par œil et par bénéficiaire 750 € Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 12
Quelle est ma garantie pour mes Santé Prévoyance Services Aide aides auditives ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par Jusqu'au 31/12/2020 : 300 % BRSS + 400 € appareil par an et par bénéficiaire À compter du 01/01/2021 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans Équipement 100 % Santé** (sans reste à payer) (13) (classe I*** ) Équipement autre que 100 % Santé Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y (classe II*** ) compris le remboursement de la Sécurité sociale Appareil auditif remboursé par la Sécurité sociale - par 300 % BRSS + 400 € bénéficiaire Piles 300 % BRSS Accessoires et fournitures 100% TM Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 13
Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide soins courants ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Honoraires médicaux Consultation / visite / consultation en ligne Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 170 % BRSS Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* s chez un généraliste 150 % BRSS conventionné Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et 150 % BRSS non conventionné Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* s chez un spécialiste 200 % BRSS conventionné Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et 200 % BRSS non conventionné Médicaments remboursés par le régime de base à 65% 100 % TM Médicaments Médicaments remboursés par le régime de base à 30% 100 % TM Médicaments remboursés par le régime de base à 15% 100 % TM Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 14
Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide soins courants ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS Actes techniques médicaux Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 200 % BRSS conventionné Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* et 200 % BRSS non conventionné Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 220 % BRSS Actes d'imagerie médicale Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* 200 % BRSS Honoraires paramédicaux Y compris les actes de sages-femmes 100 % BRSS Analyses et examens de laboratoire 100 % BRSS Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et Matériel médical 300 % BRSS optique, véhicule pour personne handicapée physique Frais de transport sanitaire Ambulance, taxi conventionné - hors SMUR (11) 100 % BRSS Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale 100 % BRSS Cures Thermales Remboursées par la Sécurité sociale Forfait transport et hébergement thermal - forfait global annuelGuide du salarié IRSN15 % PMSS - Janvier 2021 15
Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide soins courants ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le Contraception féminine 25 € / an / bénéficiaire régime régime obligatoire (selon liste) Prise en charge des substituts nicotiniques sur prescription médicale après intervention du Régime Obligatoire, des consultations cognito-comportementales, des consultations Vie sans tabac - sevrage tabagique 50 € / an / bénéficiaire d'hypnose Ericksonienne sur présentation de la facture comportant le n°FINESS et/ou le n° ADELI et/ou le n° RPPS du professionnel concerné. Non pris en charge par le régime obligatoire et sur présentation Autres vaccins 25 € / an de l'original de la facture (selon liste) Non pris en charge par le régime obligatoire et sur présentation Vaccin anti-grippal 100 % Frais réels de l'original de la facture Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 16
Comment suis-je couvert pour mes Santé Prévoyance Services Aide soins courants ? Les remboursements interviennent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (hors forfait annuel) dans la limite des frais engagés. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée au niveau des minima des obligations légales. Médecine additionnelle et de Non remboursée par la Sécurité sociale et sur présentation prévention d'une facture originale établie par le professionnel Dépistage de l'ostéoporose non pris en charge par le régime Ostéodensitométrie 40 € / an obligatoire et sur présentation de l'original de la facture Consultations psychologues et 25€ / séance orthoptistes non limite 2 séances / année civile / conventionnés bénéficiaire Osthéopathie, 25 € / séance Microkinésithérapie limite 4 séances / an / bénéficiaire Non pris en charge par le régime obligatoire et sur 25 € / séance Séance de psychomotricité présentation de l'original de la facture limite 2 séances / année civile / Equilibre alimentaire : Pour des consultations uniquement chez les diététiciens 25 € / séance Diététique diplômés limite 50€ / an Actes de prévention Remboursé par la Sécurité sociale (14) 100 % TM Service Assistance AUXIA Oui Assistance à l'étranger EUROP ASSISTANCE Oui Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 17
BRSS = Base de Remboursement de la Sécurité sociale. BR - SS = Base de remboursement retenue par la Sécurité sociale moins le remboursement de la Sécurité sociale. Lexique DE = Dépense Effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale. TM = Ticket Modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise). RO = Régime obligatoire (Sécurité sociale). RC = Régime complémentaire. PMSS = Plafond mensuel de la Sécurité sociale (à titre indicatif au 01/01/2020 : 3428 €). * Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique ) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous. ** Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés. *** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales et la Notice d'information. **** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction. (1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique. (2) En établissement non conventionné, La prise en charge minimale au ticket modérateur. (3) Hors établissements médico-sociaux (Maison d'Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l’Article L.312-1 du Code de l'action sociale et des familles. Si établissement conventionnel avec accord tarifaire, prise en charge dans la limite des tarifs de l'accord. Limité à 45 nuits / année civile / bénéficiaire. En ambulatoire le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. (4) La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour. (6) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives. (7) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement. (8) En cas d'atteinte du plafond, la prise en charge à hauteur du TM + 25 % BR est assurée (TM pour les soins dentaires) (9) Les prestations dans le réseau KALIXIA et hors réseau ne sont pas cumulatives. La prise en charge des prestations indiquées, remboursées par la Sécurité sociale, est assurée a minima au ticket modérateur. (10) Les prestations "remboursées" et "non remboursées" ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l'une ou l'autre des prestations. (11) SMUR : Service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier. (12) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales et à la Notice d'information. (13) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales et à la Notice d'information. (14) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr) L'équipement optique de "classe A" est sans reste à charge pour l'assuré : cet équipement est remboursé aux frais réels dans la limite des prix de vente qui s'imposent aux opticiens pour l'application du "100% santé". L'équipement optique de "classe B" : cet équipement est remboursé dans le respect des planchers et plafonds prévus dans le cadre du contrat responsable et dans les Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 18 limites des garanties mentionnées dans le tableau de garanties.
Comment être remboursé(e) Santé Prévoyance Services Aide au mieux ? Pour être remboursé(e) au mieux, c’est simple : # 1 - Pensez à déclarer votre médecin traitant Cette déclaration de choix du médecin traitant peut s'effectuer en ligne lors de la consultation si le médecin vous le propose et avec votre accord. C'est simple et rapide : votre déclaration de choix de médecin traitant est enregistrée immédiatement par votre caisse d'Assurance Maladie (CPAM) Vous pouvez également télécharger le formulaire puis l’adresser par courrier à votre CPAM # 2 - Respectez le parcours de soins Passez toujours en première intention par votre médecin traitant (sauf exceptions ci-dessous) Faute de quoi la Sécurité sociale appliquera une pénalité sur vos remboursements que Malakoff Humanis ne pourra prendre en charge Cas dans lesquels le parcours de soins est respecté sans consulter votre médecin traitant : Pour vos enfants de moins de 16 ans, Pour les services d’urgence, Pour les consultations de certains spécialistes comme : les ophtalmologues, les chirurgiens-dentistes, les gynécologues. En cas d’indisponibilité ou d’éloignement de votre lieu de résidence habituel, Pour les accidents de travail ou les maladies professionnelles Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 19
Comment puis-je éviter Santé Prévoyance Services Aide l’avance des frais médicaux ? Vous recevez chaque année, votre carte de tiers payant Malakoff Humanis vous permettant d’éviter l’avance de frais auprès de nombreux professionnels de santé Comment faire pour en bénéficier ? Il vous suffit de la présenter en même temps que votre carte vitale à votre pharmacien, votre opticien, votre chirurgien-dentiste, votre centre hospitalier... Ainsi, vous n’avancerez pas les frais pris en charge par la Sécurité sociale, ni ceux pris en charge par votre complémentaire santé À NOTER Comment faire si je ne peux m’en servir ? Si vous déménagez, votre carte reste valide ! Si votre professionnel de santé refuse de pratiquer le tiers payant N’oubliez pas toutefois de nous communiquer ou applique un dépassement d’honoraires, vous devrez avancer les frais votre nouvelle adresse ainsi que votre attestation de droits et nous adresser l’original de votre facture ou de votre reçu : (en cas de changement de caisse d’Assurance Maladie) en ligne : via votre Espace client particulier Pensez également à nous signaler tout changement par courrier : à l’adresse indiquée sur votre carte de tiers payant de coordonnées bancaires ou situation de famille en ligne depuis votre Espace client particulier Dans ce cas, vos demandes de remboursements doivent nous être adressées ou en appelant le numéro suivant du lundi au vendredi au plus tard dans les 2 ans qui suivent la date des soins Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 20
SOURIEZ Votre santé est notre priorité ! Optique, dentaire, audio, hospitalisation ou consultation de médecin, Malakoff Humanis vous accompagne pas à pas pour simplifier toutes vos démarches, trouver le professionnel de santé qu’il vous faut, et évaluer vos remboursements avant de vous engager
1 J’ai un problème Je me connecte 3 5 sur mon Espace Client de vue, # 1 : Rendez-vous Je m’informe comment maîtriser sur malakoffhumanis.com ou téléchargez gratuitement l’appli sur le coût des soins Espace Client Malakoff Humanis Je suis mes dépenses ? # 2 : Entrez votre numéro de Je bénéficie du service Devis conseil express mes remboursements Sécurité sociale pour recevoir instantanément J’analyse mes dépenses ou votre identifiant (N° d’adhérent par SMS le montant éventuel en m’abonnant au service d’alertes, qui se trouve sur votre carte de tiers à ma charge et un avis je reçois un e-mail à chaque payant) puis votre mot de passe sur le tarif pratiqué en présentant nouveau remboursement (adressé par e-mail) ma carte de tiers payant Je compare mon devis à une offre « 100 % santé » pour faire un choix éclairé 2 Je choisis mon opticien avec les opticiens partenaires 4 Géolocalisez du réseau Kalixia optique, J’évite tous les professionnels je bénéficie d’équipements de qualité partenaires de nos réseaux au meilleur coût (plus de 100 € l’avance de frais et retrouvez tous vos services d’économie en moyenne (1)) Avec ma carte de tiers payant, pratiques depuis et grâce à l’offre acceptée par tous les opticiens votre Espace Client « optique intégrale (2) », partenaires Kalixia, je n’ai aucun reste à payer j’évite l’avance de frais * ou contactez votre conseiller sur tous les verres et je simplifie mes démarches Malakoff Humanis au numéro indiqué sur votre carte de tiers payant (1) Valeur indicative observée en moyenne sur la base des remboursements effectués par Malakoff Humanis à équipement équivalent (2) Selon vos garanties (*) À hauteur des garanties souscrites Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 22
1 J’ai un problème Je me connecte 3 sur mon Espace Client dentaire, # 1 : Rendez-vous Géolocalisez sur malakoffhumanis.com J’évite tous les professionnels comment bien ou téléchargez gratuitement l’appli Espace Client Malakoff Humanis l’avance de frais partenaires de nos réseaux et retrouvez tous vos services me soigner ? # 2 : Entrez votre numéro de Sécurité sociale Avec ma carte de tiers payant, acceptée par tous pratiques depuis ou votre identifiant les chirurgiens-dentistes votre Espace Client partenaires Kalixia, ou contactez votre conseiller (N° d’adhérent qui se trouve sur j’évite l’avance de frais * Malakoff Humanis votre carte de tiers payant) et je simplifie mes démarches puis votre mot de passe au numéro indiqué sur votre (adressé par e-mail) carte de tiers payant 2 4 Je m’informe sur le coût des soins Je suis Avec le service Devis dentaire en ligne, mes remboursements je saisis le devis de mon dentiste J’analyse mes dépenses dans mon Espace Client et j’obtiens en m’abonnant au service d’alertes, en temps réel une estimation je reçois un e-mail à chaque du montant pris en charge nouveau remboursement par l’Assurance Maladie et Malakoff Humanis (*) À hauteur des garanties souscrites Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 23
1 Depuis 3 J’ai un problème audio, mon Espace Client, Géolocalisez J’évite comment bien je trouve mon professionnel de santé l’avance de frais tous les professionnels partenaires de nos réseaux m’équiper ? Audioprothésistes partenaires du réseau Kalixia audio, Avec ma carte de tiers payant, acceptée par tous et retrouvez tous vos services pratiques depuis pour bénéficier de prestations les audioprothésistes votre Espace Client de qualité au meilleur coût partenaires Kalixia, ou contactez votre conseiller (600 € d’économie en moyenne j’évite l’avance de frais * Malakoff Humanis sur un double appareillage) et je simplifie mes démarches au numéro indiqué sur votre carte de tiers payant 2 4 Je m’informe sur le coût des soins Je suis Avec le service Devis conseil, j’adresse le devis mes remboursements de mon audioprothésiste J’analyse mes dépenses (scanné ou photographié en m’abonnant au service d’alertes, depuis mon smartphone) je reçois un e-mail à chaque via mon Espace Client et j’obtiens nouveau remboursement une estimation du montant pris en charge, sous 48 heures (*) À hauteur des garanties souscrites Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 24
1 Je dois être hospitalisé, Depuis 3 5 mon Espace Client, comment Je m’informe sur les établissements être accompagné hospitaliers J’engage Avec ComparHospit, mes frais médicaux Je suis au mieux ? j’accède aux indicateurs de qualité Avec ma carte de tiers payant, mes remboursements et avis de patients sur l’ensemble des hôpitaux et cliniques j’évite l’avance de frais * J’analyse mes dépenses en m’abonnant au service d’alertes, En cas de dépassement je reçois un e-mail à chaque d’honoraires, j’adresse ma facture nouveau remboursement (scannée ou photographiée depuis mon smartphone) via mon Espace Client. 2 Je m’informe sur le coût des soins Avec le service Devis conseil, 4 Géolocalisez j’adresse le devis J’ai besoin de soins tous les professionnels de mon établissement hospitalier partenaires de nos réseaux via mon Espace Client à domicile et retrouvez tous vos services et j’obtiens sous 48 heures Avec le service Libheros, pratiques depuis une estimation du montant je trouve en un clic pris en charge votre Espace Client le professionnel de santé pour mes frais d’hébergement le plus proche (infirmier, ou contactez votre conseiller et honoraires médicaux kinésithérapeute, sage-femme…) Malakoff Humanis au numéro indiqué sur votre carte de tiers payant (*) À hauteur des garanties souscrites Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 25
1 Depuis J’ai besoin mon Espace Client, d’une consultation, je trouve mon professionnel de santé comment trouver le Partenaire du réseau 2 Kalixia ostéo bon professionnel ? Praticien en médecine douce J’évite référencé par le partenaire Medoucine l’avance de frais Infirmière, kinésithérapeute… Avec ma carte de tiers payant, référencés par le partenaire j’évite l’avance de frais * Libheros chez certains professionnels D’autre part, de santé et je simplifie mes démarches si je ne parviens pas à prendre de rendez-vous médical rapidement, avec mon généraliste 3 je pense à utiliser le service de téléconsultation Je suis mes remboursements J’analyse mes dépenses en m’abonnant au service d’alertes, je reçois un e-mail à chaque nouveau remboursement Géolocalisez tous les professionnels partenaires de nos réseaux et retrouvez tous vos services pratiques depuis votre Espace Client ou contactez votre conseiller Malakoff Humanis au numéro indiqué sur votre carte de tiers payant (*) À hauteur des garanties souscrites Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 26
Quels sont les avantages Santé Prévoyance Services Aide de mon contrat de prévoyance ? Grâce à ce contrat, vous êtes couvert tout au long de votre activité professionnelle (*) au sein de votre entreprise IRSN en cas d’invalidité ou de décès Performance Vos garanties viennent compléter les prestations versées par le régime obligatoire de la Sécurité sociale Adaptabilité Le montant de la cotisation ainsi que les prestations proposées sont basées sur votre revenu Simplicité Les cotisations sont prélevées directement sur votre bulletin de salaire, votre employeur prenant à sa charge une partie de celles-ci (*) y compris pendant les périodes de maintien de garanties Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 27
Mieux comprendre les garanties qui Santé Prévoyance Services Aide me sont proposées Prestations versées en cas d’invalidité permanente À NOTER Votre contrat vous assure un complément de revenu en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident avec le versement : En cas d’invalidité absolue et définitive de rentes d’invalidité (invalidité de 3e catégorie) qui viennent en complément des prestations versées par l’Assurance Maladie Votre contrat vous donne la possibilité et qui cessent à la date de reprise de votre activité de percevoir par anticipation ou de liquidation de votre pension vieillesse Sécurité sociale le capital initialement prévu en cas de décès, en plus des rentes d’invalidité, afin de vous aider à subvenir à vos besoins Votre contrat prévoit également le versement d’allocations tierce personne Prestations versées en cas de décès pour vous aider à financer les services d’une personne qui vous accompagne dans les actes Votre contrat vous permet de préserver l’avenir de vos proches en cas de décès de la vie courante avec le versement : d’un capital décès au(x) bénéficiaire(s) de votre choix (*) une indemnité de secours immédiat au titre d’une avance sur le capital décès, permettant notamment de couvrir les frais d’obsèques de rentes d’éducation pour aider vos enfants qui poursuivent des études (*) Pour ce faire, il convient de compléter et d’adresser à l’assureur une désignation particulière de bénéficiaire Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 28
Quels sont les bénéficiaires Santé Prévoyance Services Aide de mon contrat en cas de décès ? Clause type de votre contrat Pour désigner le(s) bénéficiaire(s) des capitaux versés en cas de décès, Les capitaux décès sont versés dans l’ordre de priorité suivant : deux possibilités s’offrent à vous au conjoint de l’assuré non séparé de corps La clause type de votre contrat vous convient (séparation judiciaire ou amiable dès lors Vous n’avez alors aucune démarche à effectuer qu’elle est transcrite à l’état civil), La clause type ne vous convient pas à défaut, au partenaire lié à l’assuré par un et dans ce cas, vous pouvez désigner le(s) pacte civil de solidarité, bénéficiaire(s) de votre choix à l’aide du formulaire de Désignation de bénéficiaire(s) à défaut, au concubin de l’assuré, que vous pourrez obtenir auprès de votre à défaut, par parts égales entre eux, aux employeur ou sur votre espace client particulier enfants de l’assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, IMPORTANT à défaut, par parts égales entre eux, aux ascendants à charge de l’assuré et, en cas Pensez à revoir et à actualiser de décès de l'un d'eux, au survivant pour la votre désignation de bénéficiaire totalité, Règle de confidentialité lors de tout changement de situation de famille à défaut, par parts égales entre eux, aux Afin de protéger vos intérêts, nous attirons votre (mariage, divorce, naissance...) parents de l’assuré et, en cas de décès de attention sur le fait que toute désignation de puis à l’envoyer à l’adresse mentionnée l'un d'eux, au survivant pour la totalité, bénéficiaire(s) acceptée par ce(s) dernier(s) ne vous sur le document permet plus de modifier vos bénéficiaires en cas de à défaut, aux héritiers de l’assuré à changement de situation de famille, et rend proportion de leurs parts héréditaires irrévocable la désignation Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 29
Recommandations pour bien remplir Santé Prévoyance Services Aide ma désignation de bénéficiaire(s) Nous vous conseillons de désigner plusieurs personnes car si, au moment du décès, Ce document doit être complété l’unique bénéficiaire désigné était lui-même décédé, les prestations seraient alors réintégrées par vos soins de façon à la succession, ce qui entraînerait une perte des avantages fiscaux liés à votre contrat manuscrite, lisible Attention : lorsque vous désignez plusieurs bénéficiaires, il est important de préciser l’ordre de priorité ou le pourcentage attribué à chacun d’eux en rédigeant votre désignation comme suit : et sans rature Il convient de nommer votre bénéficiaire Vous souhaitez que le capital soit versé en totalité Vous souhaitez que le capital soit réparti entre les soit par sa qualité (conjoint, partenaire pacsé, au 1er bénéficiaire désigné, différents bénéficiaires : concubin, enfant, père, mère…) soit par son nom et si celui-ci était décédé, au bénéficiaire suivant : « XX % à Monsieur X…, à défaut à Mademoiselle en indiquant obligatoirement : « Monsieur X…, à défaut à Madame Y… » S… ; XX % à Madame Y…, à défaut à Monsieur le nom de naissance P… ; XX % à Monsieur Z…, à défaut à Madame le nom d’époux/épouse, s’il y a lieu G…. » Vérifiez que le total soit bien égal à 100 % le prénom Vous souhaitez que le capital soit réparti à égale proportion entre les différents bénéficiaires : la date et le lieu de naissance « Monsieur X…, Madame Y…, Monsieur Z…, par l’adresse postale parts égales, en cas de décès de l’un deux, sa part Vous souhaitez désigner vos enfants, reviendra aux survivants. » ou « Mon père et ma à défaut vos petits-enfants : mère par parts égales, en cas de décès de l’un « Mes enfants nés ou à naître, IMPORTANT deux, sa part reviendra au survivant » vivants ou représentés, par parts égales. » L’original de cet imprimé dûment complété est à retourner à l’adresse postale Nous vous invitons enfin à terminer systématiquement votre désignation particulière mentionnée sur le document par « à défaut à mes héritiers » afin d’éviter que le capital soit réintégré à la succession Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 30
Votre vie évolue, Santé Prévoyance Services Aide les modalités de votre contrat aussi Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 31
Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide en cas d’invalidité ? Montant des prestations * Invalidité permanente (sous déduction des prestations du régime de base obligatoire, en relai et dans le respect des dispositions de l’accord d’entreprise de l’IRSN et dans la limite de votre salaire net d’activité) En cas d’invalidité de 1e catégorie du régime de base Sécurité sociale 60 % En cas d’invalidité permanente de 2e et 3e catégorie ou accident du travail ou maladie professionnelle 80 % dont le taux d’incapacité permanente est égal ou supérieur à 66 % Majoration pour recours à une tierce personne Versé aux invalides de 3e catégorie +5% Si le taux d’incapacité permanente est inférieur à 66 % aucune rente n’est versée. (*) Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale. Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et majoré de la prime d’ancienneté ou de la prime individuelle, de la prime spéciale cadre, ou du 13e mois. T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 32
Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide en cas de décès ? Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et majoré de la prime d’ancienneté ou de la prime individuelle, de la prime spéciale Option 1 Option 2 cadre, ou du 13e mois. T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel Montant des prestations ➢ Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de de la Sécurité sociale garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale. Capital versé en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive (IAD) quelle qu’en soit la cause Célibataire, veuf, divorcé, séparé judiciairement avec ou sans enfant 250 % (porté à 500 % en cas d’I.A.D. du 250 % à charge participant sans enfant à charge) Marié non séparé judiciairement, lié par un PACS 300 % 250 % Majoration par enfant à charge 50 % Capital supplémentaire versé en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive (IAD) accidentels Quelque soit la situation de famille 100 % 100 % Indemnité de Secours Immédiat En cas de décès, au conjoint marié, pacsé ou aux enfants ou 600 % du dernier salaire mensuel 600 % du dernier salaire mensuel ascendants à charge, au titre d’une avance sur le capital décès Capital minimum pour le personnel relevant de l'article 4 de la CCN du 14 mars 1947 = 300% P.A.S.S. en vigueur à la survenance du décès Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 33
Quelles sont mes garanties Santé Prévoyance Services Aide en cas de décès ? Le salaire annuel de référence servant d’assiette aux prestations, correspond au salaire mensuel de base, précédant le Décès ou l’Invalidité, multiplié par douze et majoré de la prime d’ancienneté ou de la prime individuelle, de la prime spéciale cadre, ou du 13e mois. Option 1 Option 2 T1 : tranche de salaire de référence limitée au plafond annuel de la Sécurité sociale T2 : tranche de salaire de référence comprise entre un 1 et 8 fois le plafond annuel Montant des prestations ➢ Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de de la Sécurité sociale garantie déterminée par un salaire de référence dont la limite est fixée au plafond de la Tranche 2, soit 8 fois le plafond annuel de la Sécurité sociale. Rente temporaire d’éducation par enfant à charge Jusqu’à 10 ans révolus de l’enfant 8% De 11 ans à 18 ans révolus de l’enfant 11 % De 19 ans à 26 ans révolus de l’enfant 15 % Enfant handicapé, au sens du contrat, de + de 26 ans 15 % Disposition particulière pour l’ancien salarié, dont la liquidation de la retraite survient à compter du 1er janvier 2021 En cas de décès consécutif à un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, reconnus comme tels pendant la période d’activité 100 % des capitaux décès de l’option 1 auprès de l’IRSN, survenant entre la date d’effet de la retraite et le 70ème anniversaire Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 34
Mieux comprendre les garanties Santé Prévoyance Services Aide versées en cas de décès Quentin Ses parents, bénéficiaires de son contrat et ayant choisi l’option 1, est célibataire percevront : et âgé de 26 ans au titre de l’indemnité de Secours Immédiat, une avance 20 000 € Son salaire de référence sur le versement des capitaux décès annuel au sens du + 100 000 € au titre du capital décès de base contrat s’élève à 40 000€ Il décède + 40 000 € au titre du capital supplémentaire versé en cas d’accident dans un accident Manon, 45 ans, Son mari et son enfant, bénéficiaires de son contrat ayant choisi l’option 2, percevront : est mariée et a un enfant de 6 ans au titre de l’indemnité de Secours Immédiat, une avance 27 500 € sur le versement des capitaux décès Son salaire de référence annuel au sens du + 137 500 € au titre du capital décès de base contrat s’élève à 55 000€ au titre des rentes éducation jusqu’à 10 ans révolus puis Elle décède des suites + 4 400 € / an par tranche d’âge recalculée en fonction des garanties du d’une maladie contrat et de la situation de l’enfant Guide du salarié IRSN - Janvier 2021 35
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