Statines et angioplastie coronaire - Revues générales Lipidologie
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Revues générales
Lipidologie
Statines et angioplastie coronaire
RÉSUMÉ : Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent
l’efficacité de l’administration d’atorvastatine 80 mg avant une angioplastie coronaire,
avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure.
Cet effet bénéfique est précoce et s’explique probablement par les effets pléiotropes de la
molécule. Elle s’observe même si les patients étaient sous statines avant le geste
d’angioplastie.
Ces données plaident pour l’administration systématique d’atorvastatine 80 mg avant
toute angioplastie coronaire.
angioplastie coronaire repré- dans les deux groupes. Le critère princi-
L’ sente aujourd’hui la méthode
de revascularisation coro-
naire la plus utilisée. Des progrès tech-
pal, la survenue d’événements cardia-
ques graves (décès, infarctus du myo-
carde ou nouvelle revascularisation en
niques considérables ont permis d’at- urgence) était analysé à 30 jours (fig. 1).
teindre des niveaux de sécurité et
d’efficacité remarquables. Cependant, A 1 mois, on note une différence signi-
les cardiologues interventionnels sont ficative en faveur de l’administration
formatés au cours de leur formation avant l’angioplastie de 80 mg d’ator-
sur le modèle du “toujours mieux” et il vastatine. Le critère principal est sur-
n’est donc pas étonnant de voir des venu chez 5 % des patients du premier
équipes poursuivre la recherche clini- groupe versus 17 % chez ceux du
que pour améliorer encore plus les deuxième groupe, sans prétraitement
résultats de cette technique. En parti- (fig. 2). On note de plus une différence
culier, des publications récentes ont significative dans les taux de tropo-
démontré l’intérêt de l’administration nine I et de CK-MB dosés après les pro-
➞ C. SPAULDING de statines à fortes doses dans la pré- cédures, toujours en faveur d’un pré-
Service de Cardiologie,
paration à une angioplastie. traitement par atorvastatine (fig. 3).
Hôpital Cochin, PARIS.
ARMYDA-ACS : NAPLES II confirme
le syndrome coronaire aigu
n’est pas invincible ! Dans une autre étude italienne, Briguori
et al. [2] ont randomisé 688 patients avant
Dans cette étude remarquable, Patti et une procédure d’angioplastie en deux
al. [1] ont randomisé 171 patients pré- groupes : le premier recevait 80 mg
sentant un syndrome coronaire aigu d’atorvastatine et le deuxième aucun
sans sus-décalage du segment ST en traitement par statine. Le critère d’éva-
deux groupes : le premier recevait luation était la survenue d’un infarctus
12 heures avant une angioplastie 80 mg postprocédure, évalué par des anoma-
d’atorvastatine (86 patients), et le lies ECG et un dosage des CK-MB et de
deuxième un placebo (85 patients). Une la troponine I 6 et 12 heures après la
dose d’entretien de 40 mg d’atorvasta- procédure. La fréquence des infarctus
tine était administrée après la procédure du myocarde postprocédure a été dimi-Revues générales
Lipidologie
580 patients exclus pour :
– 451 : traitement par statine
– 41 : angiographie en urgence
– 43 : FEVG < 30 %
– 30 : contre-indications aux statines
– 15 : insuffisance rénale sévère 20 patients exclus
– traitement médical
– pontage
Atorvastatine 80 mg
12 h avant l'angio
Angioplastie
Randomisation (n = 191)
suivie de 40 mg Critère
2 h avant Atorvastatine
771 patients primaire :
n = 96 n = 86
ayant un SCA Survenue à
Coronarographie
sans sus-décalage 30 jours de décès,
du ST Angioplastie IDM, nécessité de
Placebo revascularisation
n = 85
Placebo aux
mêmes doses et horaires
n = 95
1er prélèvt sanguin 2e et 3e prélèvts sanguins
avant l'angioplastie 8 et 24 h après l'angioplastie
CK-MB, troponine I, myoglobine, CRP
FIG. 1 : Schéma de l’étude ARMYDA-ACS.
1-3 fois
Atorvastatine Placebo
100 > 3 fois
d'événements graves
Survivants indemnes
80
40 60
60 p = 0,002 p = 0,028
50
p = 0,01 30
40
Troponine I (%)
40
CK-MB (%)
20
20 30
0
1 2 3 7 14 21 30 20
10
Jours après angioplastie 10
0 0
Atorvastatine Placebo Atorvastatine Placebo
FIG. 2 : ARMYDA-ACS : Courbes de survie sans événement cardiovas-
culaire grave (décès, infarctus du myocarde, revascularisation en
urgence). FIG. 3 : Augmentation des CK-MB et de la troponine I dans ARMYDA-ACS.LDL-cholestérol. Il existe en effet une
% p = 0,014 %
relation linéaire entre la baisse du LDL-
15,8 p = 0,001
16 39,1 cholestérol et la survenue d’événements
40
14 35 cardiovasculaires graves [4], mais cet
12 9,5 30 26,6
10 25 effet est plus tardif que celui constaté
8 20 dans ARMYDA-ACS, ARMYDA-
6 15
4 10 RECAPTURE et NAPLES II. Le méca-
2 5 nisme d’action est probablement lié
0 0
aux nombreux effets pléiotropes de
Groupe atorvastatine (n = 338) Groupe atorvastatine (n = 338) l’atorvastatine : amélioration de la
Groupe contrôle (n = 330)
Groupe contrôle (n = 330) fonction endothéliale [5], vasodilata-
tion des microvaisseaux coronaires
[6], effet antithrombotique direct [7] et
FIG. 4 : Augmentation des CK-MB à plus de trois FIG. 5 : Augmentation de la troponine I à plus de surtout diminution du niveau sanguin
fois la normale dans NAPLES II. trois fois la normale dans NAPLES II.
de la CRP [8] (fig. 7). Il est intéressant
de noter que dans ARMYDA-ACS, les
nuée de façon significative dans le effets sur la CRP sont notés essentielle-
groupe recevant 80 mg d’atorvastatine : ment chez les patients ayant un niveau
12
9,5 % versus 15,6 % (fig. 4) (odds ratio p = 0,045 basal de CRP élevé [1].
(OR) : 0,56 ; intervalle de confiance (IC) 9,1
9
Evts CV grave %
95 % : 0,35-0,89 ; p = 0,014). Une aug- Ces résultats sont à rapprocher de
mentation de la troponine I à plus de 6 ceux de MIRACL [9], étude pilote qui
3 fois la normale a été constatée dans 3,4 avait testé pour la première fois l’ator-
26,6 % des cas dans le groupe atorvas- 3 vastatine 80 mg dans les syndromes
tatine versus 39,1 % dans le groupe coronaires aigus, et de PROVE-IT [10].
contrôle (OR : 0,56 ; IC 95 % : 0,40-0,78 ; 0 On note en effet, dans ces deux étu-
Atorvastatine Placebo
p < 0,001) (fig. 5). des, un effet bénéfique de l’adminis-
tration d’atorvastatine 80 mg sur la
survenue d’événements intercurrents
Et ARMYDA-RECAPTURE enfonce FIG. 6 : Critère de jugement principal dans cardiovasculaires graves, et cela dès
ARMYDA-RACAPTURE : survenue d’un événement
le clou ! cardiovasculaire grave (décès, infarctus, revascula-
les premières semaines. Dans PROVE-
risation urgente).
Di Sciascio et al. [3] se sont intéressés aux
patients hospitalisés pour une angioplas- POINTS FORTS
tie et qui reçoivent déjà un traitement par tion urgente survient dans 3,7 % des
statines : faut-il poursuivre les statines patients du groupe atorvastatine 80 mg
aux mêmes doses, ou peut-on accroître la versus 9,4 % des patients du groupe L’atorvastatine 80 mg réduit la
sécurité de la procédure d’angioplastie placebo (p = 0,037) (fig. 6). La tropo- survenue d’événements
en administrant une “dose de charge” de nine I et les CK-MB ont été dosés 6 et cardiovasculaires graves (décès,
statine? Dans ARMYDA-RECAPTURE, 12 heures après les procédures d’angio- infarctus du myocarde,
383 patients avec un angor stable (53 %) plastie. Dans le groupe placebo, les élé- revascularisation urgente) à
ou avec un syndrome coronarien aigu vations de la troponine I au-dessus de 30 jours après une angioplastie
sans sus-décalage du segment ST (47 %) la normale sont notées dans 49 % des coronaire.
sont randomisés en deux groupes. Le cas, et seulement dans 37 % des cas
Cet effet s’observe surtout chez
premier recevait 80 mg avant la procé- dans le groupe atorvastatine (p = 0,021). les patients à haut risque
dure et le deuxième un placebo. Tous les (syndromes coronaires aigus).
patients recevaient un traitement par
40 mg d’atorvastatine au long cours. Effets pléiotropes ? L’effet de l’atorvastatine 80 mg
est bénéfique même chez les
Les résultats confirment ceux d’AR- L’effet bénéfique de l’atorvastatine patients sous statines.
MYDA-ACS : la survenue d’un décès, constaté dans ces trois études ne passe
d’un infarctus ou d’une revascularisa- probablement pas par son effet sur leRevues générales
Lipidologie
Statines
TXA2 I-PA Taille des Rac1 RhoA ET-1
PAI-1 macrophages AT1 récepteur
MMPs hs-CRP ROS NO
TF Adhésion molécule
Activation Effet Stabilité Inflammation Hypertrophie Dysfonction Prolifération Vasoconstriction
plaquettaire thrombotique plaque vasculaire CML endothéliale CML
Hypertension
Athérosclérose
Maladies cardiovasculaires
FIG. 7 : Effets pléiotropes des statines. D’après Takemoto et Liao. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2001 ; 21 : 1 712.
IT, l’effet bénéfique de l’atorvastatine dose d’entretien chez des patients se coronaire ? La réponse est indiscuta-
est également particulièrement net présentant avec un syndrome coro- blement oui, et s’intègre dans un fais-
dans le sous-groupe des patients à naire aigu. Chez les autres, les résul- ceau d’arguments qui plaident pour
CRP élevé. tats d’ARMYDA-ACS, NAPLES II et l’utilisation de l’atorvastatine 80 mg
ARMYDA-RECAPTURE plaident pour chez les patients coronariens à haut
l’administration de 40 mg d’atorvasta- risque. Espérons que ces résultats per-
En pratique ? tine pendant le mois qui suit le geste mettent l’intégration de l’atorvasta-
thérapeutique. Les doses ultérieures tine 80 mg dans les prescriptions d’un
L’arrivée des stents actifs a permis aux seront basées sur les résultats des patient devant bénéficier d’une angio-
cliniciens de comprendre l’impor- bilans lipidiques. plastie.
tance d’une dose de charge de thiéno-
pyridine avant la pose d’une endopro-
thèse coronaire. L’administration de Conclusion
80 mg d’atorvastatine devrait faire Bibliographie
également partie de la préparation ARMYDA-ACS, NAPLES II et 01. PATTI G, PASCERI V, COLONNA G et al. Ator-
d’un patient à une angioplastie coro- ARMYDA-RECAPTURE sont des étu- vastatin pretreatment improves outcomes
in patients with acute coronary syndro-
naire, même s’il est déjà sous statine. des remarquables par leur conception mes undergoing early percutaneous coro-
La dose d’entretien dépendra du et réalisation. Elles posent une ques- nary intervention. J Am Coll Cardiol,
contexte clinique. tion provocante : l’administration 2007 ; 49 : 1 272-8.
d’atorvastatine 80 mg avant une 02. BRIGUORI C, VISCONTI G, FOCACCIO A et al.
Novel Approaches for Preventing or Limi-
PROVE-IT a en effet démontré l’effet angioplastie coronaire peut-elle amé- ting Events (NAPLES) II Trial. J Am Coll
bénéfique de 80 mg d’atorvastatine en liorer la sécurité de l’angioplastie Cardiol, 2009 ; 54 : 2 157-63.03. DI SCIASCIO G, PATTI G, PASCERI V et al. Effi- circulation measured by transthoracic 09. SCHWARTZ GG, OLSSON AG, EZEKOWITZ MD
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Acute effect of atorvastatin on coronary study. JAMA, 2001 ; 286 : 64-70. cet article.Vous pouvez aussi lire
