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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)
ANNÉE 2021 N° 108
DE LA NECESSITE DES ESSAIS DE CONFIRMATION DANS
L’ELABORATION DES RECOMMANDATIONS, ILLUSTRATION PAR
L’ASPIRINE EN PREVENTION PRIMAIRE DES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES
THESE D’EXERCICE EN MEDECINE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1
Et soutenue publiquement le 25 Mai 2021
En vue d’obtenir le titre de Docteur en Médecine
Par
Claire, Michèle, Jeanine, Marie GRIMONPONT
Née le 10 Mai 1992 à Auxerre (89)
Sous la direction de Monsieur le Professeur Rémy BOUSSAGEON
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNI VERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1
___________________
2020-2021
Président de l'Université Frédéric FLEURY
Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales Carole BURILLON
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SECTEUR SANTE
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ET DE L’EDUCATION (ESPE)
GRIMONPONT
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U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES
MERIEUX
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle)
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médicale,
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LAVILLE Martine Nutrition – Endocrinologie,
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MION François Physiologie,
MORNEX Françoise Cancérologie ; Radiothérapie,
MOURIQUAND Pierre Chirurgie infantile,
NICOLAS Jean-François Immunologie,
PIRIOU Vincent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale,
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reproduction,
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SAURIN Jean-Christophe Hépato gastroentérologie,
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THOMAS Luc Dermato –Vénérologie,
TRILLET-LENOIR Véronique Cancérologie ; Radiothérapie,
TRONC François Chirurgie thoracique et cardio,
VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale,
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ALLAOUCHICHE Bernard Anesthésie-Réanimation Urgence,
BARREY Cédric Neurochirurgie,
BERARD Frédéric Immunologie,
BONNEFOY- CUDRAZ Eric Cardiologie,
BOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie,
CERUSE Philippe O.R.L,
CHAPET Olivier Cancérologie, radiothérapie,
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Cancérologie ; Radiothérapie,
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GILLET Pierre-Germain Biologie Cellulaire,
JOUANNEAU Emmanuel Neurochirurgie,
KASSAI KOUPAI Behrouz Pharmacologie Fondamentale, Clinique,
LANTELME Pierre Cardiologie,
LEBECQUE Serge Biologie Cellulaire,
LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale,
LONG Anne Médecine vasculaire,
LUAUTE Jacques Médecine physique et Réadaptation,
LUSTIG Sébastien Chirurgie. Orthopédique,
MOJALLAL Alain-Ali Chirurgie. Plastique,
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PICAUD Jean-Charles Pédiatrie,
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TAZAROURTE Karim Médecine Urgence,
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TRINGALI Stéphane O.R.L.
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WALTER Thomas Gastroentérologie – Hépatologie,
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BREVET-QUINZIN Marie Anatomie et cytologie pathologiques,
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DEVOUASSOUX Gilles Pneumologie,
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LASSET Christine Epidémiologie., éco. Santé,
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TRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiques,
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PROFESSEUR ASSOCIE – Autre Discipline
Pr PERCEAU-CHAMBARD,
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BOUSSAGEON Rémy,
ERPELDINGER Sylvie,
PROFESSEUR ASSOCIE - MEDECINE GENERALE
DUPRAZ Christian,
PERDRIX Corinne,
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe)
ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire,
CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion,
DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques,
LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Médecine du développement et de la
reproduction,
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe)
BRUNEL SCHOLTES Caroline Bactériologie virologie ; Hygiène hospitalière,
COURY LUCAS Fabienne Rhumatologie,
DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiques,
DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie,
FRIGGERI Arnaud Anesthésiologie,
GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie et Médecine du développement et de la
reproduction,
HAFLON DOMENECH Pierre-Yves Pédiatrie,
LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire,
MAUDUIT Claire Cytologie – Histologie,
MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire,
PERROT Xavier Physiologie – Neurologie,
PETER DEREX Laure Physiologie,
PONCET Delphine Biochimie, Biologie cellulaire,
RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière,
ROSSIGNOL Audrey Immunologie,
SKANJETI Andréa Biophysique. Médecine nucléaire.
SUJOBERT Pierre Hématologie – Transfusion,
VALOUR Florent Mal infect.
VUILLEROT Carole Médecine Physique Réadaptation,
GRIMONPONT 5
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe)
AUFFRET Marine Pharm.fond.pharm clinique,
BERHOUMA Moncef Neurochirurgie,
BOLZE Pierre-Adrien Gynécologie Obstétrique,
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KEPENEKIAN Vahan Chirurgie Viscérale et Digestive,
KOPPE Laetitia Néphrologie,
LE QUELLEC Sandra Hémato.transfusion,
PERON Julien Cancérologie ; radiothérapie,
PUTOUX DETRE Audrey Génétique,
RAMIERE Christophe Bactériologie-virologie,
SUBTIL Fabien Bio statistiques,
VISTE Anthony Anatomie,
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES – MEDECINE GENERALE
BENEDINI Elise,
DEPLACE Sylvie,
PROFESSEURS EMERITES
Les Professeurs émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d’habilitation. Ils ne peuvent pas être président du jury.
ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie,
ANNAT Guy Physiologie,
ECOCHARD René Bio-statistiques,
FLANDROIS Jean-Pierre Bactériologie – Virologie; Hygiène hospitalière,
LAVILLE Maurice Thérapeutique – Néphrologie,
LLORCA Guy Thérapeutique,
MALICIER Daniel Médecine Légale et Droit de la santé,
MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention,
MOYEN Bernard Orthopédiste,
PACHECO Yves Pneumologie,
PRACROS Jean-Louis
SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire,
TEBIB Jacques Rhumatologie,
GRIMONPONT 6
(CC BY-NC-ND 2.0)
Le serment d’Hippocrate
Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice
de la Médecine.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
discrimination.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur
intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes
connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance.
Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon
travail.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie
ni ne provoquerai délibérément la mort.
Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes
compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma
mission.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je
sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.
GRIMONPONT 7
(CC BY-NC-ND 2.0)
Composition du jury
Président du jury :
Monsieur le Professeur François GUEYFFIER
Membres Assesseurs :
Monsieur le Professeur Rémy BOUSSAGEON
Monsieur le Professeur Thierry FARGE
Madame la Docteure Aurore TAYLOR
GRIMONPONT 8
(CC BY-NC-ND 2.0)
Remerciements
Au président du Jury,
Monsieur le Professeur François Gueyffier, pour avoir accepté de présider ce jury. Je
vous remercie pour vos critiques pertinentes et ce temps accordé à mon travail.
Aux membres du Jury,
A mon directeur de thèse, Monsieur le Professeur Rémy Boussageon, je te remercie
d’avoir encadré mon travail, pour ces multiples échanges si riches et de m’avoir
transmis cet esprit critique, si pertinent, qui me sera toujours utile.
A Monsieur le Professeur Thierry Farge, merci d’avoir accepté si chaleureusement de
participer à ce jury. Je te remercie pour cette découverte du monde de la médecine
générale que tu m’as donné envie d’approfondir. Je souhaite un jour pouvoir soigner
mes patients comme tu le fais si bien aujourd’hui.
A Madame la Docteure Aurore Taylor, d’avoir si gentiment et vivement accepté de faire
partie de ce jury. Je te remercie pour ton aide précieuse, tes conseils et ta bonne
humeur quotidienne lors de ce premier stage d’internat.
GRIMONPONT 9
(CC BY-NC-ND 2.0)A mes parents,
Je vous remercie pour ces valeurs transmises, pour m’avoir permis de découvrir une
partie du monde à travers tous ces voyages, pour avoir partagé cette passion des
montagnes et leur immensité.
Mout, merci d’avoir toujours été là tout au long de ces études, à ces dimanches midi à
bruncher, à ces petites douceurs glissées au fond du panier. Merci d’avoir tout su
anticiper. J’admire ton sens de l’organisation et ton désir de réaliser au mieux ce que
tu entreprends.
Pout, merci d’avoir toujours accepté de manger sushi ou libanais, inlassablement, sans
trop râler. Je n’oublie pas toutes tes petites attentions pendant toutes ces années de
révision. Ta douceur, ta sérénité et ton calme immuable font de toi ce si cher Pout et
je travaille pour aussi avoir ces si belles qualités.
Tels deux rochers, parfois contre vents et marées, vous m’avez soutenue, motivée,
accompagnée, mille mercis encore.
Lou,
Merci de toujours avoir accepté ces parties de foot et ces tours de vélos, et de partager
aujourd’hui ces parties de dames chinoises. Je te remercie pour ce soutien
indéfectible, que les jours soient bleus ou gris, merci pour avoir su trouver les mots
quand je n’y arrivais pas. Ces interminables week-ends dijonnais sont enfin devenus
nancéens ou lyonnais, pour encore plus d’éclats de rire, de connivence, de folie. Tu
es comme cette chanson du Sud, qui fait sourire les yeux et qui adoucit le quotidien.
Je te nem. « Il y a trop de codes, de raccourcis, de hennissements ».
Marie-Sophie, mon Bobun,
Tu as toujours représenté cette bulle, cet instant de beauté, de joie, d’évasion,
timidement à nos débuts, mais si certainement aujourd’hui. Pas un seul jour tu ne
m’auras pas épaulée, écoutée ou rassurée, par ta simple présence, tes multiples
attentions ou tes mots doux et apaisants. Je te remercie pour ces lueurs de bonheur
au milieu de ces révisions et de cette thèse. J’aime tant partager ta passion de la
cuisine (mais surtout la goûter), ta soif de cultures, ton goût de l’aventure. Il me tarde
de vivre ce futur projet hors de nos sentiers battus, ensemble, ainsi que tous les autres
qui suivront. Le monde ne pourrait être plus beau qu’à tes côtés. Je t’aime.
10
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)A mon Papy,
Merci pour ce bel herbier de muguet que tu m’as constitué au fil des années, pour ce
Papa Noël que tu as si bien incarné et pour ces repas si ressourçants.
A mes grands-parents, Brigitte, Philippe, ma famille et ma belle-famille, qui me
rappellent que ces moments de partage, ensemble, autour d’un repas ou d’un jeu de
cartes, sont les plus simples, mais aussi les meilleurs.
11
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Aux Dijonnais.es,
A ce magnifique quatuor, pour tout ce qu’on aura réussi ensemble.
Ninon, aujourd’hui capitaine d’un navire mais certainement pas des soirées d’hier !
Merci d’avoir été le réveil de ma sieste quotidienne de l’externat ! Salamat pour les
nouilles au petit matin, vivement les prochains périples ! Mahal kita
Mathou, merci pour ta bonté et ton humanité, pour ces discussions sur le monde, ces
soirées au coin de canapé, et surtout pour ces instants de Dolce Vita italienne !
Gossip, de ce premier jour au week-end d’inté, en passant par les baptêmes, les
pauses « dernier potin de la fac » jusqu’à la découverte de Marseille, tu es toujours là,
le mot pour faire sourire. Ton franc parler me fait toujours rêver !
A Rash Cut', de cette première soirée a perduré une belle amitié, des révisions sur le
balcon aux bières sur les quais, sans oublier les week-ends au ski !
A Tiph', une deuxième D4 à décompenser, philosopher sur les 5B, débuter les apéros
quand il le fallait. J'aurais aimé profiter de ta folie dans ce quotidien lyonnais !
A Bellio, enfin une femme présidente ! Merci pour cette oreille si attentive et
compréhensive en rentrant d’Australie, ces belles parties de squash et surtout ce duo
de choc de belote jusqu’au bout de la nuit !
A Dinou, merci pour ces si belles soirées dijonnaises (toi aussi tu sais) et pour ces
aventures réunionnaises.
A Dan', un président en or que tu incarnes à merveille, ces folles soirées étaient
incroyables.
A Spitzou, à nous deux le monde serait plus féministe ! Merci pour m'avoir aidée à
poncer les bancs du Beer Country pendant toutes ces années !
A Mélou, Loulou, Alex, Camimi, Juju, Ophé, Lout et toute cette bande de joyeux lurons
grâce à qui la Côte d’Or est belle et les vacances géniales !
12
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Aux Auxerroises,
Mon Al Kashi, les premières bêtises de la maternelle sont bien loin maintenant mais
tes mots doux et rassurants, ton esprit espiègle et ta jovialité sont toujours au rendez-
vous !
Clara chérie, merci d’avoir agrémenté mes soirées et journées d’interminables parties
de Yams et de tarot et d’avoir tant modelé le monde pendant ces apéros. Ton génie
fou me manque.
Elsa, je te remercie d’avoir partagé tous ces bavardages, d’avoir inventé tant
d’histoires pendant ces longs cours d’allemand, de m’avoir fait voyager pendant ces
études par tes vadrouilles multiples. Mais le meilleur restera le Point Gamma !
Aux Lyonnais.es,
A Célou et Maxou. Merci pour ces excellentes soirées à la garderie, au clair de lune et
dans le potager !
Célou, merci pour avoir raccourci mes journées par nos pauses à la fenêtre, bouffées
d’air de la journée ! Maxou, partenaire extrêmement solide, j’admire !
Aux Doux, merci pour toutes ces soirées si chaleureuses au coin du feu, véritables
cocons au milieu de ces longues semaines.
A Mathilde, merci pour ces débriefs sur le balcon, pour me faire rêver par tous tes
projets mais surtout pour ta tireuse, je ne peux le nier !
A Gazo et Marie, pour ces deux rencontres improbables, ces soirées-bourbier et ces
belles vadrouilles au grand air. La même à la Réunion ?
A Dams, merci pour ces belles soirées improvisées et d’avoir bien voulu traverser le
périph’ pour me permettre l’écriture de ces remerciements !
13
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Table des matières
Abréviations.....................................................................................................................16
Introduction......................................................................................................................17
Matérielsetméthodes......................................................................................................19
1/Critèred’éligibilité................................................................................................................19
2/Sourcesd’information...........................................................................................................20
3/Recherche.............................................................................................................................20
4/Sélectiondesguidelines........................................................................................................21
5/Extractiondesdonnées.........................................................................................................21
6/Analysecomplémentaire......................................................................................................22
i Extractionetanalysedelabibliographiedesrecommandations......................................................22
i ComparaisondesECRissusdelabibliographie.................................................................................23
Résultats:.........................................................................................................................24
1/Sélectiondesguidelines........................................................................................................24
2/Caractéristiquesdesguidelinessélectionnées(cf.figure3)...................................................28
i Artériopathiepériphérique(cf.annexe4).........................................................................................28
i Populationdiabétique(cf.annexe5).................................................................................................29
i Populationgénérale(cf.annexe6)....................................................................................................30
3/Extractionetclassificationdelabibliographie(cf.annexe7).................................................30
4/AnalysedesECR(cf.annexe8)..............................................................................................32
5/RecommandationetcitationdesECR(cf.annexe7)..............................................................36
i Populationartériopathe(cf.figure5)................................................................................................36
i Populationdiabétique(cf.figure6)...................................................................................................37
i Populationgénérale(cf.figure7)......................................................................................................39
DISCUSSION......................................................................................................................41
1/Analyse.................................................................................................................................41
i Desrecommandationsplurielles.......................................................................................................41
i Desjustificationssimilaires................................................................................................................42
i Uneseuleprévention?......................................................................................................................43
14
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)2/Limitesetforces...................................................................................................................44
3/Lesdonnéesactuellesdel’aspirineenpréventionprimaire...................................................44
i TroismégaͲessais...............................................................................................................................44
i DeuxmétaͲanalyses...........................................................................................................................47
i Recommandationsactuelles..............................................................................................................48
4/Commentexpliquercettedifférence?..................................................................................48
i Uneabsencedeconsensus................................................................................................................48
i Unecroyancebienancrée.................................................................................................................49
Conclusion........................................................................................................................50
ANNEXE1:Classificationdesforcesderecommandationetniveauxdepreuveselon
chaqueguideline...............................................................................................................51
ANNEXE2:Sélectiondesguidelines..................................................................................59
ANNEXE3:Citationsinitialesetévaluationdelaforcederecommandationetduniveaude
preuve..............................................................................................................................61
ANNEXE4:Recommandationsdelapopulationartériopatheselonlaforcede
recommandationetniveaudepreuve...............................................................................66
ANNEXE5:Recommandationsdelapopulationdiabétiqueselonlaforcede
recommandationetniveaudepreuve...............................................................................67
ANNEXE6:Recommandationsdelapopulationgénéraleselonlaforcede
recommandationetniveaudepreuve...............................................................................68
ANNEXE7:Recommandations,forcederecommandation,niveaudepreuve,bibliographie
.........................................................................................................................................69
ANNEXE8:CaractéristiquesdesECRétudiantl’aspirineenpréventionprimairedes
maladiescardiovasculaires...............................................................................................73
ANNEXE9:Caractéristiquesdes3ECRASCEND(14),ARRIVE(15),ASPREE(16).........................75
ANNEXE10:Bénéficesetrisquesrelatifsàl’aspirineenpréventionprimairedesmaladies
cardiovasculaires,illustrationdesrésultatsdelamétaͲanalysedeAbdelazizetal.(116).....76
BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................77
15
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Abréviations
AACE : American Association of Clinical Endocrinologists
ACC : American College of Cardiology
ACCF : American College of Cardiology Foundation
ACCP : American College of Chest Physicians
ACE : American College of Endocrinology
ADA : American Diabetes Association
AHA : American Heart Association
AIT : Accident ischémique transitoire
AMM : Autorisation de mise sur le marché
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
ASA : American Stroke Association
AVC : Accident vasculaire cérébral
CJP : Critère de jugement principal
CSANZ : Cardiac Society of Australia and New Zealand
CV : Cardiovasculaire
EBM : Evidence Based Medicine
ECR : Essai clinique randomisé
ESC : European Society of Cardiology
FDA : Food and Drug Administration
HAS : Haute Autorité de Santé
HR : Hazard ratio
IC : Intervalle de confiance
IDM : Infarctus du myocarde
KPCMI : Kaiser Permanante Care Management Institute
MA : Méta-analyse
NICE : National Institute for health and Care Excellence
NVDPA : National Vascular Disease Preventive Alliance
PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse
RACGP : The Royal Australian College of General Practitioners
RR : Risque relatif
SIGN : Scottish Intercollegiate Guidelines Network
USPSTF : United State Preventive Service Task Force
16
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Introduction
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité dans le monde et
la deuxième en France(1). L’aspirine est un médicament mondialement prescrit avec
une consommation supérieure à 100 milliards de comprimés annuels(2), dont plus de
3 milliards uniquement en France. Plus de 50 millions d’Américains en consomment à
visée préventive des maladies cardiovasculaires(3).
Ses multiples propriétés analgésiques, antiinflammatoires, antithrombotiques connues
depuis plusieurs siècles expliquent sa notoriété et son développement.
Dans les années 1980, de nombreux essais cliniques randomisés (ECR) et méta-
analyses (MA) ont démontré l’efficacité de l’aspirine en prévention secondaire des
maladies cardiovasculaires(4)(5)(6). En 1985, la Food and Drug Administration (FDA)
approuve l’indication de l’aspirine en prévention secondaire, tout comme en France où
l’autorisation de mise sur le marché (AMM) est obtenue en 1987(7).
En revanche, en prévention cardiovasculaire (CV) primaire, c’est-à-dire avant
l’apparition d’une maladie CV, son intérêt est depuis près de 40 ans l’objet de
nombreux débats et ne fait pas toujours l’unanimité(8)(9).
Les recommandations de l’aspirine en prévention primaire sont multiples et
divergentes(10)(11). En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande en 2012
l’usage de cette molécule en prévention primaire(12), allant à l’encontre même des
agences de régulation du médicament car l’aspirine n’a pas l’AMM en prévention
primaire(13).
En 2018, 3 grands ECR ont finalement statué sur l’efficacité de l’aspirine en prévention
primaire dans la population diabétique(14), chez les patients à risque cardiovasculaire
intermédiaire(15) et chez les personnes âgées(16). Ils ne montrent globalement aucun
bénéfice net de l’aspirine dans ces situations.
En 2019, Raber et al.(17) font l’état des lieux des ECR(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27) ayant
évalué l’aspirine en prévention primaire depuis 1988 et soulignent l’absence de
résultats significatifs sur les critères de jugements principaux ; montrant au final que,
17
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)même avant ces 3 grands ECR, l’intérêt de l’aspirine en prévention primaire n’avait
jamais été démontré de façon concluante.
Comment l’aspirine a-t-elle pu être alors recommandée par les guidelines en
prévention cardiovasculaire primaire ? Sur quelles études se fondaient ces
recommandations ?
18
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Matériels et méthodes
Cette revue et l’écriture ont été réalisées selon les directives PRISMA (Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyse)
Le terme « guideline » dans cette étude représente le document général élaboré par
la société scientifique au sein duquel se trouve une ou plusieurs recommandations.
Le terme « recommandation » représente ici la décision prise par un comité à propos
d’un traitement dans une situation, justifiée par des preuves scientifiques le plus
souvent. Plusieurs recommandations peuvent être présentes dans une guideline.
1/ Critère d’éligibilité
- Type d’étude :
Guidelines nationales ou internationales, en anglais ou en français, publiées entre le
01 Janvier 2010 et le 26 Août 2018.
- Population :
Hommes et femmes de plus de 18 ans qui ne présentent pas de maladie
cardiovasculaire.
Patients atteints de diabète de type 2.
Les patients asymptomatiques, sans AVC ou symptômes des membres inférieurs,
ayant des sténoses carotidiennes ou des artériopathies des membres inférieurs sont
considérés en prévention CV primaire. Le critère diagnostique de l’artériopathie
oblitérante des membres inférieurs retenu est un IPS < 0,9.
Exclusion des femmes enceintes.
- Intervention :
Inclusion seule des recommandations concernant l’aspirine vs placebo.
Exclusion des recommandations portant sur les autres antiagrégants plaquettaires ou
anticoagulants.
19
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)- Outcome :
Préconisation de prescrire ou de ne pas prescrire de l’aspirine en prévention primaire
des maladies cardiovasculaires.
Les maladies cardiovasculaires sont définies comme étant(28) :
- maladies coronariennes (angor d’effort, angor instable, infarctus du myocarde, mort
subite),
- accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques ou ischémiques, transitoires ou
constitués),
- pathologies vasculaires périphériques (artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, anévrisme aortique),
- une insuffisance cardiaque.
La prévention primaire des maladies cardiovasculaires concerne les sujets qui n’ont
pas de pathologie cardiovasculaire connue et les patients n’ayant pas de manifestation
cliniquement exprimée(28).
2/ Sources d’information
Nous avons cherché dans les bases de données suivantes :
Medline, Trip Database, The Cochrane Library, Sumsearch, Ahrq, The Guidelines
International Network.
Le référentiel français des recommandations de la HAS a été consulté et les
recommandations correspondant aux critères d’éligibilité ont été sélectionnées, afin de
comparer avec les autres guidelines.
Les recherches ont couvert la période de 2010 jusqu’au 26 Aout 2018, date de parution
des 3 grands ECR.
3/ Recherche
L’équation de recherche utilisée était : ((aspirin) and (primary prevention) and practice
guidelines)) dans l’ensemble des bases de données.
20
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)4/ Sélection des guidelines
Les études ont été sélectionnées via leur titre. Les guidelines correspondant aux
critères d’éligibilité ont été évaluées de façon approfondie pour confirmer ou non leur
inclusion. Les guidelines ne présentant pas d’évaluation des niveaux de preuve ou des
forces de recommandation étaient conservées.
Les doublons ont été écartés par le biais du logiciel ZOTERO à la suite de la lecture
confirmant l’inclusion de la guideline à la revue.
Seule la guideline la plus récente a été sélectionnée si plusieurs mises à jour étaient
publiées pendant la période 2010 - 2018.
5/ Extraction des données
Les données extraites étaient :
- La date de publication
- L’auteur ou la société publiant la guideline
- Les critères d’inclusion et d’exclusion des patients
- La préconisation de prescription ou de non prescription
- Le niveau de preuve
- La force de recommandation
- La bibliographie
Niveau de preuve et force des recommandations :
Le niveau de preuve et la force de recommandation étaient définis par les guidelines
(cf. annexe 1).
Afin d’harmoniser les différentes classifications des guidelines, une échelle de
comparaison a été établie selon le niveau de preuve et la force de recommandation
ainsi que le vocabulaire utilisé dans la citation de la recommandation.
Le bleu foncé correspondait au niveau de preuve élevé, le bleu roi au niveau de
preuve modéré et le bleu clair pour le niveau de preuve faible.
Le vert était utilisé pour la force de recommandation forte, le jaune pour une force
modérée et le rouge pour une force faible.
21
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Certaines guidelines classifiaient leur recommandation en associant bénéfice du
traitement et force de recommandation. Ainsi, une force de recommandation pouvait
être faible quand les bénéfices et les risques du traitement s’équilibraient.
Dans ce cas-là, l’évaluation de la force de recommandation dépendait du vocabulaire
utilisé pour démontrer la puissance de l’argumentaire, permettant ainsi une
comparaison par rapport à la puissance de l’affirmation et non sur le ratio bénéfice-
risque du traitement.
6/ Analyse complémentaire
i Extraction et analyse de la bibliographie des recommandations
Les sources bibliographiques de l’ensemble des recommandations ont été identifiées
afin de pouvoir les étudier. Aucune source n’a été exclue de l’analyse.
Les sources ont été classées en différentes catégories :
- Essai clinique randomisé
- Étude observationnelle
- Méta-analyse ou revue systématique d’ECR
- Méta-analyse ou revue systématique d’études observationnelles
- Méta-analyse ou revue systématique d’ECR et études observationnelles
- Méta-analyse sur données individuelles issues d’ECR
- Guideline ancienne ou actuelle
- Rapport : publication exprimant son opinion sur un sujet
Elles ont été ensuite analysées et classées selon la meilleure preuve disponible
d’après la hiérarchie EBM qui est la suivante :
1 - Revue systématique ou méta-analyse issues d’ECR
2 - ECR
3 - Méta-analyse sur données individuelles issues d’ECR
4 - Revue systématique ou méta-analyse issues d’études observationnelles
5 - Étude observationnelle
22
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)i Comparaison des ECR issus de la bibliographie
Les ECR qui concernaient la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ont
été analysés en détails. Ils peuvent permettre en effet la confirmation d’hypothèse
principale. Les méta-analyses étant issues des ECR n’ont pas été détaillées.
L’analyse de la bibliographie de chaque recommandation par population selon les ECR
cités a été réalisée.
23
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Résultats :
1/ Sélection des guidelines
Medline : 143
Cochrane Library : 314 = 1062
Tripdatabase : 605
Exclusion après lecture
du titre : 1014
Guidelines après lecture
du titre : 48
Doublon : 4
Sélection après élimination
des doublons : 44
- Guideline régionale : 1
- Mise à jour entre 2010 et 2018 : 10
- Non guideline : 7
- Ne mentionne pas l’aspirine en
prévention primaire : 4
- Publiée après août 2018 : 1
- Récurrence de guideline : 1
(cf. annexe 2)
Inclusion de la guideline HAS
pour comparer en France
Inclusion des guidelines
répondant aux critères : 21
Figure 1 : Diagramme de flux
24
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)1062 entrées ont été trouvées dans les bases de données avec l’équation de
recherche. Seules les bases de données Cochrane Library (314), Tripdatabase (605)
et Medline (143) ont trouvé des résultats.
Après la lecture du titre, 48 guidelines ont été retenues, puis 4 doublons ont été
identifiés et exclus.
Après la lecture des guidelines, 24 ont été exclues car elles ne correspondaient pas
aux critères d’inclusion.
La guideline française de l’HAS(12) a été incluse après afin de pouvoir la comparer aux
guidelines internationales.
Notre analyse a été menée sur les 52 recommandations issues des 21 guidelines
différentes.
ESC (29) Prévention CV chez les patients avec une AOMI asymptomatique
2017 (29) Prévention CV chez les patients avec une sténose carotidienne,
symptomatique ou non
2016 (10) Prévention CV
(10) Prévention CV chez le patient diabétique
AHA / ASA Prévention CV chez les patients avec une sténose carotidienne
(30) asymptomatique
2014 (30) Prévention CV chez les patients avec un risque CV à 10 ans de 10 % ou
plus
AHA / ASA Prévention CV chez les femmes > 65 ans
(31)
(30) Prévention de l'AVC chez les patients à bas risque CV
(30) Prévention de l'AVC chez les femmes à haut risque CV
2014 (31) Prévention de l’AVC ischémique chez les femmes < 65 ans
(30) Prévention de l’AVC chez les patients diabétiques sans autre facteur de
risque CV
(30) Prévention de l’AVC chez les patients diabétiques ayant une AOMI
asymptomatique
(31) Prévention de l’AVC chez les femmes diabétiques
(30) Prévention de l’AVC chez les patients diabétiques à bas risque CV
AHA / ACC Prévention CV chez les patients asymptomatiques avec un index de
(32) pression systolique entre 0,91 et 0,99
25
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)2016 (32) Prévention CV chez les patients avec une AOMI asymptomatique, définie
par un index de pression systolique 70 ans
2017 (36) Prévention CV chez les hommes diabétiques < 45 ans et les femmes
diabétiques < 55 ans
(36) Prévention CV chez les hommes diabétiques 45 - 69 ans et les femmes
diabétiques de 55 - 69 ans avec un risque CV > 15 %
(36) Prévention CV chez les patients diabétiques de 60 - 69 ans avec un risque
CV > 10 % et < 15 %
(36) Prévention CV chez les patients diabétiques de 70 - 79 ans avec un risque
CV > 15 %
(36) Prévention CV chez les hommes diabétiques 45 - 59 ans et les femmes
diabétiques de 55 - 59 ans avec un risque CV entre 5 et 15 %
26
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)HAS (12) Prévention CV chez les patients à haut risque CV
2012 (12) Prévention CV chez les patients diabétiques à haut risque CV
(12) Prévention CV chez les patients diabétiques à risque CV intermédiaire
(12) Prévention CV chez les patients diabétiques à bas risque CV
(12) Prévention CV chez les patients avec une sténose carotidienne
asymptomatique
(12) Prévention CV chez les patients avec une AOMI asymptomatique
CSANZ Prévention CV chez les patients avec un CAC supérieur à 400, considérés
(37) à haut risque CV
2017 (37) Prévention CV chez les patients avec un CAC entre 100 et 400, considérés
à risque CV intermédiaire
(37) Prévention CV chez les patients avec un CAC inférieur à 100, considérés
comme à bas risque CV
NVDPA Prévention CV
2012 (38)
SIGN (39) Prévention CV
2017 (40) Prévention CV chez le patient diabétique
Diabetes Prévention CV chez le patient diabétique
Canada
(41)
2018 (41) Prévention CV chez le patient diabétique avec des facteurs de risque CV
RACGP Prévention CV chez le patient diabétique
2014 (42)
NICE 2017 Prévention CV chez le patient diabétique
(43)
ADA / AHA / Prévention CV chez les patients diabétiques avec un risque CV
ACCF (44) intermédiaire (à 10 ans entre 5 et 10 %)
2015 (44) Prévention CV chez les patients diabétiques à haut risque CV (à 10 ans
de 10 % ou plus)
AACE / Prévention CV chez les patients diabétiques à haut risque CV (à 10 ans
ACE 2015 de 10 % ou plus)
(45)
Figure 2 : Recommandations issues des 21 guidelines
CAC : Coronary Artery Calcium Scoring
Recommande la Ne recommande pas la
prescription d’aspirine prescription d’aspirine
27
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)2/ Caractéristiques des guidelines sélectionnées (cf. figure 3)
Nous avons trouvé 21 guidelines représentant un total de 52
recommandations concernant la prescription d’aspirine en prévention CV primaire : 5
australo-néozélandaises, 34 nord-américaines et 13 européennes. (cf. figure 2)
10 recommandations portaient sur l’artériopathie périphérique, 21 concernaient la
population diabétique et 21 la population générale.
32 (62%) recommandations identifiées préconisaient la prescription de l’aspirine en
prévention primaire.
9 (17%) présentaient une force de recommandation forte, 9 (17%) avaient un niveau
de preuve élevé selon les classifications des guidelines. (cf. annexes 1 et 3)
56% (29/52) avaient un niveau de preuve faible ou non évalué, 52% (27/52) avaient
une force de recommandation non évaluée ou faible.
Forcederecommandation
Forte Moderée Faible/NC
Niveaudepreuve A B C/NC TOTAL A B C/NC TOTAL A B C/NC TOTAL TOTAL
Artériopathie 0 0 1 1(14) 0 0 3 3(43) 0 2 1 3(43) 7(70)
périphérique +
Ͳ 0 0 0 0(0) 1 0 1 2(66) 0 1 0 1(33) 3(30)
Diabétique + 0 0 1 1(7) 0 2 0 2(17) 0 1 8 9(75) 12(57)
Ͳ 3 0 2 5(55) 1 1 1 3(33) 0 0 1 1(11) 9(43)
Popgénérale + 0 0 0 0 1 3 0 4(31) 0 3 6 9(69) 13(62)
Ͳ 1 1 0 2(17) 2 0 0 2(25) 0 0 4 4(50) 8(38)
TOTAL 4(44) 1(11) 4(44) 9(17) 5(31) 6(38) 5(31) 16(31) 0 7(26) 20(74) 27(52) 52
Figure 3 : Synthèse des recommandations selon leur force de recommandation et
niveau de preuve
NC : non citée
i Artériopathie périphérique (cf. annexe 4)
Sur un total de 10 recommandations issues de 6 guidelines
différentes(12)(29)(30)(32)(153)(34), 7 recommandaient l’utilisation de l’aspirine.
Les guidelines incluaient dans les artériopathies périphériques la sténose carotidienne
et l’AOMI.
28
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Concernant la sténose carotidienne asymptomatique, 100% (4/4)(12)(29)(30)(153) des
recommandations étaient favorables à son utilisation avec un niveau de preuve faible
ou modéré associées à des forces de recommandation variables.
Chez les patients ayant une AOMI asymptomatique, 3 (50%)(32)(153)(34)
recommandations préconisaient la prescription d’aspirine et 3 (50%)(12)(29)(32) ne la
préconisaient pas.
Concernant les recommandations qui la préconisaient, les forces de recommandation
étaient variables : 1 (25%)(32) était modérée, 2 (50%)(153)(34) étaient faibles ou non
citées.
Concernant les recommandations ne préconisant pas cette prescription : 2 (66%)(12)(29)
avaient une force de recommandation modérée et 1 (33%)(32) une force faible. 1
(33%)(29) présentait un niveau de preuve élevé, 1 (33%)(32) modéré et une autre
(33%)(12) ne présentait pas d’évaluation. Ces 3 recommandations étaient justifiées par
les mêmes essais cliniques randomisés(24)(26).
i Population diabétique (cf. annexe 5)
Dans la population diabétique, sur 21 recommandations issues de 11 guidelines
différentes(10)(12)(30)((31)(36)(40)(41)(42)(43)(44)(45), 12 (57%)(12)(30)(31)(36)(41)(44)(45) préconisaient
l’utilisation de l’aspirine.
Sans distinction du risque cardiovasculaire : 89% (8/9)(10)(30)(31)(36)(40)(41)(42)(43) des
recommandations ne préconisaient pas l’utilisation de l’aspirine. 44% (4/9)(10)(31)(40)(41)
avaient un niveau de preuve élevé dont 75% (3/4)(10)(40)(41) une force de
recommandation forte. L’ECR JPAD(25) justifiait 75% de ces recommandations(31)(40)(41).
Certaines guidelines catégorisaient la population selon son risque CV : l’ensemble des
10 recommandations(12)(36)(41)(44)(45) concernant les patients à haut risque et risque
intermédiaire préconisaient l’utilisation de l’aspirine. La méta-analyse ATT(66) justifiait
50% (5/10)(12)(44)(45) de ces recommandations, l’ECR WHS(23) 40% (4/10)(44)(12).
Sur les 12 recommandations préconisant l’utilisation de l’aspirine : 75%
(9/12)(12)(36)(41)(44)(45) avaient un niveau de preuve faible ou non évalué, 25%
(3/12)(30)(31)(44) avaient un niveau de preuve modéré. 75% (9/12)(12)(30)(36)(41)(44)(45)
29
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)présentaient une force de recommandation faible ou non évaluée, 17% (2/12)(31)(44)
avaient une force modérée et 8% (1/12)(36) avait une force élevée.
i Population générale (cf. annexe 6)
Dans la population générale, 21 recommandations sont retrouvées, issues de 11
guidelines différentes(10)(11)(12)(30)(31)(32)(34)(35)(39)(37)(38). 13 recommandations
préconisaient l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire.
Les guidelines américaines USPSTF(11) et Kaiser Permanente(35) recommandaient
selon l’âge et le risque l’aspirine : entre 50 et 70 ans si le risque est haut, il fallait
prescrire l’aspirine en prévention primaire.
Les guidelines NVDPA(38), ESC(10), SIGN(39) ne recommandaient dans aucun cas la
prescription de l’aspirine en prévention primaire des maladies cardiovasculaires dans
la population générale.
Sur les 13 recommandations préconisant l’utilisation de l’aspirine : 1 seule (8%)(30)
présentait un niveau de preuve élevé, avec comme justification la méta-analyse
ATT(66), les ECR WHS(23), JPAD(25), POPADAD(24) et AAA(26). 46% (6/13)(35)(34)(12)(37)
présentaient un niveau de preuve faible ou non cité.
69% (9/13)(11)(12)(31)(33)(34)(35)(37) présentaient une force de recommandation faible ou
non évaluée, 30% (4/13)(11)(30)(31) avaient une force modérée.
Sur les 8 recommandations(10)(11)(30)(35)(39)(37)(38) ne préconisant pas la prescription de
l’aspirine : 38% (3/8)(30)(39)(38) avaient un niveau de preuve élevé, justifiées à 100% par
la méta-analyse ATT(66). 50% (4/8) ne présentaient pas d’évaluation du niveau de
preuve(11)(35)(37). 25% des recommandations (2/8)(10)(39) avaient une force de
recommandation élevée, 50% (4/8)(11)(35)(37) une force faible ou non précisée.
3/ Extraction et classification de la bibliographie (cf. annexe 7)
Il existait 81 sources différentes dans la bibliographie.
On retrouvait 22 ECR différents :
30
GRIMONPONT
(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
