Tour d'horizon des coagulopathies congénitales - Stéphanie Cloutier Le 12 avril 2019 - CARE Education
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Tour d’horizon des coagulopathies
congénitales
Stéphanie Cloutier
Le 12 avril 2019
Conflits d’intérêts 2019
Stéphanie Cloutier
• Actions de compagnie: Ø
• Consultation pour compagnies: Ø
• Honoraires: Ø
• Subventions de recherche:
– Celgene Corp/Genentech/GSK/Hoffman-La Roche/Millenium
– Norvartis/Merck/Gilead/Abbvie/Acerta Pharma/Bayer/Pfizer
– BMS/ESAI/Sanofi/Janssen/Ozmosis
• Brevets: Ø
• Membre de comités aviseurs: Ø
• Confériencière invitée:Ø
Objectifs
• Comparer les critères de sévérité des différentes
coagulopathies.
• Définir les caractéristiques des produits de coagulation
disponibles au Québec.
• Revoir les principes de traitement des coagulopathies.Cascade de coagulation
Introduction
• Von Willebrand - Hémophilie A et B (déficit facteur VIII et IX)
– Coagulopathies les plus fréquentes
• Déficit en d’autres facteurs
– Coagulopathies rares
• Représentent 3-5%
• Transmission autosomale récessive
• Pas de données prospectives
• Registres de patients
– Plupart sont européensOrganisation des soins au Québec
• Création des Centres d’hémophilie en 1979
– Suite à une directive du Ministère
– Regrouper expertise pour maladie rare
– Hémophilie seulement
– 4 centres
• Hôpital St-Justine, Montréal (francophone)
• Montreal Children’s Hospital, Montréal (anglophone)
• CHUS, Sherbrooke
• HSS --> HEJ, Québec
• Inclusion toutes les coagulopathies congénitales en 1993Comparer les critères de sévérité des différentes
coagulopathiesComparer les critères de sévérité des différentes
coagulopathies
• Critères de sévérité hémophilie A et B
– Sévère
• Moins de 1%
– Modérée
• 1à5%
– Légère
• Plus de 5 %
• Mêmes critères encore utilisés par certains registres pour autres
coagulopathies
– InadéquatCritères de sévérité des coagulopathies rares
• Risque de saignement est propre à chaque déficit
• Corrélation entre le taux de facteur mesuré et la sévérité des
saignements est variable
– Très faible pour certains facteurs (V et VII)
– Mauvaise pour le XI
• Histoire familiale est importante
• Données registre EN-RBD
Peyvandi, JTH 2012, 10: 615-621EN-RBD
European Net of Rare Bleeding Disorders
• Registre de 592 patients Taux si saignement Taux patients
grade III asymptomatiques
• Saignements ()
– Grade I Fibrinogène Indétectable 1 g/L
• Post-traumatique
Facteur II 10% --
– Grade II
• Spontanés mineurs Facteur V Indétectable 12%
– Grade III Facteur VII 8% 25%
• Spontanés sévères Facteur X 10% 56%
Facteur XI 25% 26%
Facteur XIII Indétectable 31%
Peyvandi, JTH 2012, 10: 615-621Consensus de plusieurs registres européens
• EN-RBD
• UKHCDO
• NARBDR
• Indian registry
Peyvandi, JTH 2012, 10: 1938-1943Définir les caractéristiques des produits de
coagulation disponibles au QuébecOptions de traitement
• Plasma frais congelé (PFC)
– Contient tous les facteurs de coagulation
• Cryoprécipités
– Source concentrée de fibrinogène, vW, VIII, IX et XIII
• Complexe prothrombinique (4 facteurs)
– Contient II, VII, IX et X
• Concentrés spécifiques plasmatiques
– Plusieurs méthodes d’inactivation virale
• Sauf parvovirus B19 et hépatite A
• Concentrés spécifiques recombinants
– Risque d’inhibiteurOptions de traitement
Déficit Options de traitements* Particularités
Fibrinogène Concentré plasmatique spécifique
Cryos 200 mg par sac (HQ 2016)
Facteur II Complexe prothrombinique
Facteur V PFC
Présent dans granules plaquettes
Facteur VII Concentré spécifique plasmatique
Concentré spécifique recombinant activé Risque de thrombose
Facteur X Concentré spécifique plasmatique
Complexe prothrombinique
Facteur XI PFC
Concentré spécifique plasmatique Risque élevé thrombose
Facteur XIII Concentré spécifique plasmatique
Concentré spécifique recombinant Pour déficit ss-unité A seulement
Cryos
* PFC option pour tousOptions de traitement
Hémophilie
Type concentré Caractéristiques Particularités
Concentrés vW/VIII Plasmatiques Exprimé en unités RCof
Utilisé hémophilie A et vW Ratio vW vs VIII variable selon les concentrés
Concentrés F VIII Recombinants standards (12 h) Lignée cellulaire CHO ou HEK
F VIII complet ou dépourvu domaine B
Ajout de protéine pour améliorer ½ vie
Recombinants ½ vie prolongée (19 h) liaison au domaine Fc d’une Ig humaine
liaison avec molécule PEG
Concentrés F IX Plasmatiques
Recombinants standards (18-24 h) Récupération moins bonne chez enfants
Recombinants ½ vie prolongée Liaison au domaine Fc d’une Ig humaine
(amélioration de 2.5 à 5 X) Liaison avec molécule PEG
Liaison albumineNouvelles avenues
Hémophilie A
• Emicizumab (Hemlibra®)
– Ac monoclonal bispécifique
• Liaison IXa/X
– Humanisé
– Différent du F VIII humain
– Administration sc
• Q 1 sem ad 4 sem…
– INESSS
https://www.quora.comÉtudes phase 3 Emicizumab
Étude Population Administration Population Résultat (ABR)
HAVEN-1 HA avec inhibiteur Q 1 sem Tx demande BPA B- Pas 23.3
≥ 12 ans A -Emcicizumab 2.9
Diminution 87%
Prophylaxie BPA C- Emicizumab Diminution 79%
HAVEN-2 HA avec inhibiteur Q 1 sem Cohorte Prophylaxie avant Emic 17.2
< 12 ans Tx demande ou 0.2
prophylaxie BPA
HAVEN-3 HA sans inhibiteur Q 1 VS 2 sem Tx demande VIII C – Pas Emic 38.2
≥ 12 ans A- Emic q 1 sem 1.5
B- Emic q 2 sem 1.3
Prophylaxie VIII D- Emi q 1 sem Diminution 68%
HAVEN-4 HA ± inhibiteur Q 4 sem Cohorte 2.4
≥ 12 ans Tx demande ou
prophylaxie VIII ou BPA
• Cas de thrombose et de MAT (si utilisé avec PCCa)Implications cliniques Emicizumab
https://www.roche-online.chNouvelles avenues Fitusiran Concizumab Phase 3 Phase 2 Hémophilie A et B, ± inhibiteur Hémophilie A et B, ± inhibiteur ARN interférant qui cible l’AT Ac monoclonal anti-TFPI Diminution des taux AT par diminution Améliore génération de thrombine production hépatocytes Administration sc Administration sc Cas de TEV Cas de TEV
Revoir les principes de traitement des
coagulopathiesPrincipes de traitement • Patients doivent être inscrits dans un centre d’hémophilie pour recevoir un concentré de facteur – Important de référer nouveaux patients – Si patient non connu: contacter centre • Patients susceptibles de recevoir concentrés – Réserve à domicile – Réserve à la banque de sang de leur CH local • Carte de traitement – Instructions générales de traitement en fonction du type de saignement
Principes de traitement
• Conduite différente selon situation clinique
– Prophylaxie des saignements
– Prophylaxie périopératoire
– Traitement des saignements
• Décisions thérapeutiques en fonction
– Sévérité du saignement
– Taux de base en facteur du patient
– Récupération et ½ vie des concentrés
– Notion pic/creuxNiveaux hémostatiques
Taux hémostatique Creux à maintenir lors
minimum saignement chirurgie majeure
%, sauf fib %, sauf fib
Fibrinogène 1 g/L 1 g/L, ad guérison plaie
Facteur II 10 20
Facteur V 10 15-20
Facteur VII 20 20
Facteur X 40 20-30
Facteur XI Variable selon patient Variable selon patient
Facteur XIII 30 20
Menegatti, Peyvandi. Blood 2019, 133, vol 5Journée mondiale hémophilie
17 avril 2019
http://www.santenews-dz.com/hemophilie-en-algerie/Vous pouvez aussi lire
