Intérêt de l'évaluation gériatrique chez le sujet âgé cancéreux - V DARDAINE-GIRAUD Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l'AOG Centre - OncoCentre
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Intérêt de l’évaluation gériatrique
chez le sujet âgé cancéreux
V DARDAINE-GIRAUD
Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l’AOG Centre
Vieillissement de la population
En 2020 : 1/3 population > 65 ans
9% PA > 75 ans
2000 2050
> 75 ans 4,2 M 11,6 M X3
> 85 ans 1,3 M 4,3 M X4
Espérance de vie
70 ans 16 13
75 ans 13 10
14,9 11,6 en 2020
80 ans 9 7
85 ans 6,5 5,3
90 ans 4 3
Le cancer = une maladie du sujet âgé
Le tiers des cancers est diagnostiqué après 75 ans
En 2020, 60% des cancers seront diagnostiqués après 70 ansLe cancer = une maladie du sujet âgé
Même répartition des cancers après et avant 75 ans
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Prostate Colorectal Poumon Sein Colorectal Poumon
Homme FemmeEt pourtant…
Prise en charge tardive et inadaptée :
- Pas de traitement
- Traitement à faible dose et perte de chances
- Traitement standard et toxicité
Exclusion des étudesOncogériatrie Nécessité d’une politique de soins adaptés pour les PA ayant un cancer Collaboration oncologues et gériatres sur 3 axes : soins, formation et recherche UCOG et AOG
Oncogériatrie : Que faut il savoir sur le cancer ? Que faut il savoir sur le patient ? Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer ? Quels sont les bénéfices et risques du traitement ?
Spécificités chez le sujet âgé Vieillissement – Pathologies chroniques Fragilité et risque de décompensation Pathologies en cascade, cercle vicieux Comorbidités Polymédications Environnement Troubles cognitifs (consentement, compliance, tolérance) Fonction rénale Hypoalbuminémie Diminution des réserves médullaires Cardiopathies Préjugés, peurs, méconnaissance
Personne âgée malade : 1 + 2 + 3
100%
1 vieillissement physiologique
Fonction d’un organe
d’’un appareil
Maladie
2 chronique
ou d
« Insuffisance, 3 Maladie aiguë
Décompensation »
0 âge 100 ansSpécificités chez le sujet âgé Vieillissement – Pathologies chroniques Fragilité et risque de décompensation Pathologies en cascade, cercle vicieux Comorbidités Polymédications Environnement Troubles cognitifs (consentement, compliance, tolérance) Fonction rénale Hypoalbuminémie Diminution des réserves médullaires Cardiopathies Préjugés, peurs, méconnaissance
Spécificités chez le sujet âgé
Patients Français > 70 ans avec cancer
Souhaitent chimiothérapie « lourde » pour 78%
« légère » pour 100%
Comparable à Américains
(Extermann M et al JCO 2003;21:3214-19)L’évaluation gériatrique standardisée
Description de la personne âgée
- Comorbidités (CIRS G, nbre comorbidités sévères)
- Médicaments
- Conditions de vie
- État fonctionnel (ADL, IADL, GIR, continence)
- État cognitif (MMS, 5 mots)
- Humeur (mini GDS)
- État nutritionnel (poids, perte poids, IMC, MNA, albumine)
- Équilibre et risque de chute (notion chutes, HTO, Appui monopodal)
- Biologie (rein, Hb)
- +/- Indices pronostiques (index de Lee)
+ Examen clinique + Souhaits du patientIndex de Lee
0à5: 14 : 64 %L’évaluation gériatrique standardisée
Identification des fragilités
Trois groupes :
- Groupe I : Vieillissement réussi
- Groupe II : Intermédiaires, vulnérables. Evaluer réversibilité ++
- Groupe III : Vieillissement pathologique
Proposition d’interventions adaptées
Plan de soins adaptés individualisésArbre décisionnel selon Balducci
Evaluation gériatrique
Groupe I « Réussi » Groupe II «Intermédiaire» Groupe III «Pathologique»
Patient autonome Une dépendance IADL Une dépendance ADL
Absence de comorbidité et/ou 1 < comorbidités < 3 Comorbidités ≥ 3
Syndromes gériatriques
Cancer < Espérance de vie < Cancer
Traitement standard Soins palliatifs
Traitement adaptéEGS – Bénéfice
mortalité 14%
hospitalisations 12%
survie à domicile 26%
Amélioration fonctions cognitives 41%
Amélioration état fonctionnel
Stuck AE et al. Lancet 1993;342:1032-6EGS – Apport en OG
Par rapport au PS (Repetto L et al JCO 2002;20:494-502)
269 patients avec PS < 2 : 13% comorbidités > 2
9% limitation ADL / 38% limitation IADL
28% MMS < 24
32% dépression probable
Par rapport au Karnofsky (Terret C et al. JCO 2004;22(14S):8167)
135 patients K (78 ans)
83% Karnofsky ≥ 60% : 56% limitation ADL / 87% limitation IADL
55% MMS < 24
49% dépression probable
24% MNA < 17
30 intéractions mdts dangereusesIdentifier les patients âgés
Nécessitant une évaluation gériatrique
Outil de dépistage G8Questionnaire G8
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ? 0 : anorexie sévère
A-t-il moins mangé ces trois derniers mois par 1 : anorexie modérée
manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés 2 : pas d’anorexie
de mastication ou de déglutition ?
Perte récente de poids (< 3 mois) 0 : perte de poids > 3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
3 : pas de perte de poids
Motricité 0 : du lit au fauteuil
1 : autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
Problèmes neuro-psychologiques 0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique
Indice de masse corporelle 0 : IMC < 19
1 : 19 ≤ IMC < 21
2 : 21 ≤ IMC < 23
3 : IMC ≥ 23
Prend plus de 3 médicaments 0 : oui
1 : non
Le patient se sent-il en moins bonne ou meilleure 0 : moins bonne
santé que la plupart des personnes de son âge ? 0,5 : ne sait pas
1 : aussi bonne
2 : meilleure
Age 0 : > 85
1 : 80-85
2 : < 80
Total (0 à 17)
Score ≤ 14 et projet thérapeutique Evaluation gériatrique souhaitable Se 77% ; Sp 64%Arbre décisionnel selon Balducci
Questionnaire de dépistage
Négatif Positif et projet thérapeutique
EGS
Traitement standard
Dépendance IADL
Quelques comorbidités
Autonome ADL et IADL
Pas de comorbidités
Dépendance ADL
Comorbidités sévères
Syndromes gériatriques
Réversible Irréversible
Traitement adapté Soins palliatifsConsultations d’oncogériatrie
pour cancer digestifDescription de la population 38 patients avec cancer digestif (30 cancers colorectaux) 85 ± 3 ans (77-92) 25 20 15 10 5 0
Description de la population - Comorbidités
● CIRS : 8±4
● Comorbidités sévères :
25
20
15
10
53%
5
0
0 1 2 3
● Médicaments : 6 ± 4 (0-14)Description de la population - Autonomie
• Activités de base
GIR = 63% Totalement autonomes (82% avant)
ADL = 5±1
● Activités instrumentales
IADL = 4,5 ± 3Description de la population : Cognitif et thymique
● MMS : 23 ± 5
≤ 24 = 60%
● Tbles cognitifs avérés : 30%
● miniGDS : ≥ 1 = 45%Description de la population - Nutritionnel
● IMC : 22 ± 4 (14-30)
≥19 < 21 = 29%
< 19 = 10%
● MNA : < 17 = 29%
17 à 23,5 = 54%Description de la population – Equilibre et chute ● Chutes à répétition : 32% ● Appui monopodal ≥ 5 sec: 0%
Description de la population
● MDRD : 76 ± 20 ml/mn/1,73 m²
≤ 60 ml/mn = 36%
≤ 30 ml/mn = 0
● Index de Lee 20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0Description de la population
● Groupe de vieillissement :
18
16
14
12
10
8
45%
6
39%
4
2
16%
0
I II III
● Score G8 8±3
≤ 14 = 100%Traitement
● Souhaité (patient) : Oui = 58%
Non = 24%
NSP = 18%
● Proposé (gériatre) : CH/RT = 50%
Sympt = 45%
Hospi = 5%
● Suivi : Oui = 95%Propositions ● Conseils nutritionnels (ttt et prévention) : 79% ● Prévention du risque de chute : 58% ● Prise en charge sociale : 47% ● Prise en charge psychologique : 45% ● Modification du traitement : 29% ● Avis spécialisés : 18% ● Bilan troubles cognitifs : 11% ● Biologie : 8% ● Hospitalisation : 5%
Mme DEP… 89 ans
- Atcd : HTA
Surdité++
Lombalgies chroniques sur tassement L2/L3, cyphoscoliose
Chutes à répétition
– TTT : Ramipril, Vastarel, Seresta, Dafalgan, Kaléorid 1000
- HDLM : Douleurs abdominales, occlusion. Hémicolectomie droite pour
AdenoK, méta hépat
- Evaluation : MPE grave (IMC 15 )
Altération cognitive : MMS 14 ; IADL de dépistage 3
Perte autonomie physique modérée (ADL 5,5 ; GIR 4)
Risque chute (MPE, lombalgies, plusieurs chutes)
En EHPAD, 1 frère référent
Lee : 64%
Aucune plainte, miniGDS à 0
Groupe III (Vieillissement pathologique)
Propositions : Conseils nutritionnels, réévaluation traitement, kinésithérapie,
Soins de confortMme MAR… 84 ans
- Atcd : Cholécystectomie
HTA
Troubles sommeil suite au décès de son fils
- TTT : Aprovel 300, Lexomil, Météospasmyl
- HDLM : Autopalpation. Carcinome canalaire infitrant sein gche grade III,
RH+, Her 2 -, gg sentinelle. Tumorectomie avec curage.
- Evaluation : Pas de comorbidités sévères
Autonomie totale (ADL 6, IADL 8, MMS 29)
Anxiété pour chimio (cheveux), miniGDS à 0
Bon état nutritionnel
Pas de FR de chute
Habitat adapté, fille présente
Lee : 15%
Groupe I (Vieillissement « réussi »)
Propositions : Conseils sur aides à domicile possibles
TTT standard CH-RTMme VOI… 82 ans
- Atcd : Canal carpien
Glaucome
– TTT : Pilocarpine, Xalatan
- HDLM : AEG, masse gg inguinale gauche et lésions cutanées, infiltration gg
mésentérique, coeliaque, iliaque, inguinal. Lymphome B diffus à
grandes cellules.
- Evaluation : Asthénie, perte poids
Pas de comorbidité sévère
Dépendance (ADL 1,5 ; IADL 1 ; GIR 2)
MMS à 23
MiniGDS 2, avec humeur triste, se sent épuisée Propos morbides
Mauvais état nutritionnel (anorexie, MNA à 16, albu 22)
Station debout impossible, douleur MI gauche non mobilisable
Habitat peu adapté, patiente entourée
Lee : 42%
Groupe III mais… 1 mois avant parfaitement autonome Réversibilité ??
Propositions : Prise en charge en SSR
Prise en charge nutritionnelle ++
Kinésithérapie
Vigilance humeur
Chimiothérapie lymphomeMme DEL… 88 ans
- Atcd : AdénoK endomètre en 1994
Cardiopathie ischémique (IDM et Angioplastie IVA en 1997)
HTA
EP en 2003, TVP et EP récentes
- TTT : Amlor, Tahor, Coversy, Vastarel, Paroxétine, Paracétamol, Lovenox
curatif
- HDLM : AEG et anémie ferriprive . Néoplasie colique angle droit sténosante,
2 ADP rétropéritonéales. Colectomie, pT3N1M0.
- Evaluation : 1 comorbidité sévère
Autonomie GIR 6 ; ADL 5,5 ; IADL 7, MMS 24 ; 5 mots 10
Tristesse de l’humeur
Altération état nutritionnel (perte poids, IMC 20, albu 28, anorexie)
FR de chute (HTO, sarcopénie, appui monopodal impossible)
Habitat adapté, sœur présente
Lee : 42%
Groupe II (Vieillissement intermédiaire)
Propositions : Conseils diététiques (enrichissement, reprise fibres)
Prise en charge psy, Modif TTT AD
BAV, lever progressif, revoir TTT CV
Majoration aides à domicile
TTT standard sous réserve conseils suivisOncogériatrie - Conclusion Optimiser la prise en charge du patient âgé cancéreux en proposant le traitement adapté à son état de santé : Identification des fragilités qui exposent le patient au risque de décompensation et qui peuvent interférer avec la prise en charge cancérologique Proposition d’interventions individualisées qui doivent être suivies
Oncogériatrie - Conclusion Collaboration onco-gériatre Le plus en amont possible Intérêt des SSR Intérêt de l’EMG Rôle du médecin traitant
Oncogériatrie Soins de support
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