Intérêt de l'évaluation gériatrique chez le sujet âgé cancéreux - V DARDAINE-GIRAUD Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l'AOG Centre - OncoCentre

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Intérêt de l'évaluation gériatrique chez le sujet âgé cancéreux - V DARDAINE-GIRAUD Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l'AOG Centre - OncoCentre
Intérêt de l’évaluation gériatrique
   chez le sujet âgé cancéreux

                  V DARDAINE-GIRAUD
    Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l’AOG Centre
Intérêt de l'évaluation gériatrique chez le sujet âgé cancéreux - V DARDAINE-GIRAUD Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l'AOG Centre - OncoCentre
Vieillissement de la population

    En 2020 :   1/3 population > 65 ans

                9% PA > 75 ans

                2000       2050

    > 75 ans    4,2 M      11,6 M         X3

    > 85 ans    1,3 M      4,3 M          X4
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Espérance de vie

70 ans         16     13

75 ans         13     10

               14,9   11,6   en 2020

80 ans         9      7

85 ans         6,5    5,3

90 ans         4      3
Intérêt de l'évaluation gériatrique chez le sujet âgé cancéreux - V DARDAINE-GIRAUD Gériatre CHRU Tours, Coordonnateur de l'AOG Centre - OncoCentre
Le cancer = une maladie du sujet âgé

    Le tiers des cancers est diagnostiqué après 75 ans

    En 2020, 60% des cancers seront diagnostiqués après 70 ans
Le cancer = une maladie du sujet âgé
Même répartition des cancers après et avant 75 ans

20000

18000

16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

   0
        Prostate    Colorectal   Poumon   Sein    Colorectal   Poumon

                   Homme                         Femme
Et pourtant…

  Prise en charge tardive et inadaptée :
    - Pas de traitement

    - Traitement à faible dose et perte de chances

    - Traitement standard et toxicité

  Exclusion des études
Oncogériatrie

 Nécessité d’une politique de soins adaptés pour les PA ayant
 un cancer

 Collaboration oncologues et gériatres sur 3 axes : soins,
 formation et recherche    UCOG et AOG
Oncogériatrie :

  Que faut il savoir sur le cancer ?

  Que faut il savoir sur le patient ?

  Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son cancer ?

  Quels sont les bénéfices et risques du traitement ?
Spécificités chez le sujet âgé

  Vieillissement – Pathologies chroniques

  Fragilité et risque de décompensation

  Pathologies en cascade, cercle vicieux

  Comorbidités

  Polymédications

  Environnement

  Troubles cognitifs (consentement, compliance, tolérance)

  Fonction rénale

  Hypoalbuminémie

  Diminution des réserves médullaires

  Cardiopathies

  Préjugés, peurs, méconnaissance
Personne âgée malade : 1 + 2 + 3

    100%
                                              1     vieillissement physiologique
     Fonction d’un organe
          d’’un appareil

                                              Maladie
                                         2   chronique
       ou d

                                « Insuffisance,                        3   Maladie aiguë
                                Décompensation »

                            0                        âge                             100 ans
Spécificités chez le sujet âgé

  Vieillissement – Pathologies chroniques

  Fragilité et risque de décompensation

  Pathologies en cascade, cercle vicieux

  Comorbidités

  Polymédications

  Environnement

  Troubles cognitifs (consentement, compliance, tolérance)

  Fonction rénale

  Hypoalbuminémie

  Diminution des réserves médullaires

  Cardiopathies

  Préjugés, peurs, méconnaissance
Spécificités chez le sujet âgé

  Patients Français > 70 ans avec cancer

  Souhaitent chimiothérapie                 « lourde » pour 78%
                                            « légère » pour 100%

  Comparable à Américains

  (Extermann M et al JCO 2003;21:3214-19)
L’évaluation gériatrique standardisée
     Description de la personne âgée

 -   Comorbidités (CIRS G, nbre comorbidités sévères)
 -   Médicaments
 -   Conditions de vie
 -   État fonctionnel      (ADL, IADL, GIR, continence)

 -   État cognitif (MMS, 5 mots)
 -   Humeur (mini GDS)
 -   État nutritionnel     (poids, perte poids, IMC, MNA, albumine)

 -   Équilibre et risque de chute (notion chutes, HTO, Appui monopodal)
 -   Biologie (rein, Hb)
 -   +/- Indices pronostiques (index de Lee)
     + Examen clinique + Souhaits du patient
Index de Lee

               0à5:         14 :      64 %
L’évaluation gériatrique standardisée

    Identification des fragilités

    Trois groupes :
    - Groupe I :      Vieillissement réussi

    - Groupe II :     Intermédiaires, vulnérables. Evaluer réversibilité ++

    - Groupe III :    Vieillissement pathologique

    Proposition d’interventions adaptées

       Plan de soins adaptés individualisés
Arbre décisionnel selon Balducci

                            Evaluation gériatrique

   Groupe I « Réussi »        Groupe II «Intermédiaire»    Groupe III «Pathologique»
   Patient autonome           Une dépendance IADL          Une dépendance ADL
   Absence de comorbidité     et/ou 1 < comorbidités < 3   Comorbidités ≥ 3
                                                           Syndromes gériatriques

                    Cancer < Espérance de vie < Cancer

   Traitement standard                                            Soins palliatifs
                              Traitement adapté
EGS – Bénéfice

           mortalité 14%

           hospitalisations 12%

           survie à domicile 26%

     Amélioration fonctions cognitives 41%

     Amélioration état fonctionnel

Stuck AE et al. Lancet 1993;342:1032-6
EGS – Apport en OG

  Par rapport au PS            (Repetto L et al JCO 2002;20:494-502)

  269 patients avec PS < 2 :      13% comorbidités > 2
                                  9% limitation ADL / 38% limitation IADL
                                  28% MMS < 24
                                  32% dépression probable

  Par rapport au Karnofsky                 (Terret C et al. JCO 2004;22(14S):8167)

  135 patients K (78 ans)

  83% Karnofsky ≥ 60% :           56% limitation ADL / 87% limitation IADL

                                  55% MMS < 24

                                  49% dépression probable

                                  24% MNA < 17

                                  30 intéractions mdts dangereuses
Identifier les patients âgés

Nécessitant une évaluation gériatrique

        Outil de dépistage G8
Questionnaire G8
           Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?        0 : anorexie sévère
           A-t-il moins mangé ces trois derniers mois par        1 : anorexie modérée
           manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés    2 : pas d’anorexie
           de mastication ou de déglutition ?
           Perte récente de poids (< 3 mois)                     0 : perte de poids > 3 kg
                                                                 1 : ne sait pas
                                                                 2 : perte de poids entre 1 et 3 kg
                                                                 3 : pas de perte de poids
           Motricité                                             0 : du lit au fauteuil
                                                                 1 : autonome à l’intérieur
                                                                 2 : sort du domicile
           Problèmes neuro-psychologiques                        0 : démence ou dépression sévère
                                                                 1 : démence ou dépression modérée
                                                                 2 : pas de problème psychologique
           Indice de masse corporelle                            0 : IMC < 19
                                                                 1 : 19 ≤ IMC < 21
                                                                 2 : 21 ≤ IMC < 23
                                                                 3 : IMC ≥ 23
           Prend plus de 3 médicaments                           0 : oui
                                                                 1 : non
           Le patient se sent-il en moins bonne ou meilleure     0 : moins bonne
           santé que la plupart des personnes de son âge ?       0,5 : ne sait pas
                                                                 1 : aussi bonne
                                                                 2 : meilleure
           Age                                                   0 : > 85
                                                                 1 : 80-85
                                                                 2 : < 80
           Total                                                                     (0 à 17)

     Score ≤ 14 et projet thérapeutique                         Evaluation gériatrique souhaitable    Se 77% ; Sp 64%
Arbre décisionnel selon Balducci

               Questionnaire de dépistage

    Négatif                                       Positif et projet thérapeutique

                                                  EGS
 Traitement standard

                                            Dépendance IADL
                                            Quelques comorbidités
               Autonome ADL et IADL
               Pas de comorbidités
                                                                    Dépendance ADL
                                                                    Comorbidités sévères
                                                                    Syndromes gériatriques

                        Réversible           Irréversible

                                      Traitement adapté               Soins palliatifs
Consultations d’oncogériatrie
    pour cancer digestif
Description de la population

 38 patients avec cancer digestif (30 cancers colorectaux)
 85 ± 3 ans (77-92)

  25

  20

  15

  10

  5

  0
Description de la population -             Comorbidités

● CIRS :                8±4

● Comorbidités sévères :

                   25

                   20

                   15

                   10
                        53%
                    5

                    0

                         0        1    2       3

● Médicaments :         6 ± 4 (0-14)
Description de la population -          Autonomie

• Activités de base

    GIR =     63% Totalement autonomes (82% avant)

    ADL =     5±1

● Activités instrumentales

    IADL =    4,5 ± 3
Description de la population : Cognitif et thymique

● MMS :                      23 ± 5
                             ≤ 24 = 60%

● Tbles cognitifs avérés :   30%

● miniGDS :                  ≥ 1 = 45%
Description de la population -         Nutritionnel

● IMC :         22 ± 4 (14-30)
                ≥19 < 21 =       29%

                < 19 =           10%

● MNA :         < 17 =           29%
                17 à 23,5 =      54%
Description de la population – Equilibre et chute

● Chutes à répétition :          32%

● Appui monopodal ≥ 5 sec:       0%
Description de la population

● MDRD :         76 ± 20 ml/mn/1,73 m²
                 ≤ 60 ml/mn = 36%
                 ≤ 30 ml/mn = 0

● Index de Lee   20

                 18

                 16

                 14

                 12

                 10

                  8

                  6

                  4

                  2

                  0
Description de la population

● Groupe de vieillissement :

          18
          16
          14
          12
          10
           8
                                45%
           6
                                      39%
           4
           2
                 16%
           0
                   I             II   III

● Score G8             8±3
                       ≤ 14 = 100%
Traitement

● Souhaité (patient) :   Oui =       58%
                         Non =       24%
                         NSP =       18%

● Proposé (gériatre) :   CH/RT =     50%
                         Sympt =     45%
                         Hospi =     5%

● Suivi :                Oui = 95%
Propositions

● Conseils nutritionnels (ttt et prévention) :   79%

● Prévention du risque de chute :                58%

● Prise en charge sociale :                      47%

● Prise en charge psychologique :                45%

● Modification du traitement :                   29%

● Avis spécialisés :                             18%

● Bilan troubles cognitifs :                     11%

● Biologie :                                     8%

● Hospitalisation :                              5%
Mme DEP…                  89 ans

- Atcd :                  HTA
                          Surdité++
                          Lombalgies chroniques sur tassement L2/L3, cyphoscoliose
                 Chutes à répétition

– TTT :                   Ramipril, Vastarel, Seresta, Dafalgan, Kaléorid 1000

- HDLM :                  Douleurs abdominales, occlusion. Hémicolectomie droite pour
                          AdenoK, méta hépat

- Evaluation :            MPE grave (IMC 15 )
                          Altération cognitive : MMS 14 ; IADL de dépistage 3
                          Perte autonomie physique modérée (ADL 5,5 ; GIR 4)
                          Risque chute (MPE, lombalgies, plusieurs chutes)
                          En EHPAD, 1 frère référent
                          Lee : 64%
                          Aucune plainte, miniGDS à 0

Groupe III (Vieillissement pathologique)

Propositions :            Conseils nutritionnels, réévaluation traitement, kinésithérapie,
                          Soins de confort
Mme MAR…                84 ans

- Atcd :                Cholécystectomie
                        HTA
                        Troubles sommeil suite au décès de son fils

- TTT :                 Aprovel 300, Lexomil, Météospasmyl

- HDLM :                Autopalpation. Carcinome canalaire infitrant sein gche grade III,
                        RH+, Her 2 -, gg sentinelle. Tumorectomie avec curage.

- Evaluation :          Pas de comorbidités sévères
                        Autonomie totale (ADL 6, IADL 8, MMS 29)
                        Anxiété pour chimio (cheveux), miniGDS à 0
                        Bon état nutritionnel
                        Pas de FR de chute
                        Habitat adapté, fille présente
                        Lee : 15%

Groupe I (Vieillissement « réussi »)

Propositions :          Conseils sur aides à domicile possibles
                        TTT standard CH-RT
Mme VOI…                 82 ans

- Atcd :                 Canal carpien
                         Glaucome
– TTT :                  Pilocarpine, Xalatan
- HDLM :                 AEG, masse gg inguinale gauche et lésions cutanées, infiltration gg
                         mésentérique, coeliaque, iliaque, inguinal. Lymphome B diffus à
                         grandes cellules.

- Evaluation :           Asthénie, perte poids
                         Pas de comorbidité sévère
                         Dépendance (ADL 1,5 ; IADL 1 ; GIR 2)
                         MMS à 23
                         MiniGDS 2, avec humeur triste, se sent épuisée Propos morbides
                         Mauvais état nutritionnel (anorexie, MNA à 16, albu 22)
                         Station debout impossible, douleur MI gauche non mobilisable
                         Habitat peu adapté, patiente entourée
                         Lee : 42%

Groupe III mais… 1 mois avant parfaitement autonome Réversibilité ??

Propositions :           Prise en charge en SSR
                         Prise en charge nutritionnelle ++
                         Kinésithérapie
                         Vigilance humeur
                         Chimiothérapie lymphome
Mme DEL…               88 ans

- Atcd :               AdénoK endomètre en 1994
                       Cardiopathie ischémique (IDM et Angioplastie IVA en 1997)
                       HTA
                       EP en 2003, TVP et EP récentes
- TTT :                Amlor, Tahor, Coversy, Vastarel, Paroxétine, Paracétamol, Lovenox
                       curatif
- HDLM :               AEG et anémie ferriprive . Néoplasie colique angle droit sténosante,
                       2 ADP rétropéritonéales. Colectomie, pT3N1M0.

- Evaluation :         1 comorbidité sévère
                       Autonomie GIR 6 ; ADL 5,5 ; IADL 7, MMS 24 ; 5 mots 10
                       Tristesse de l’humeur
                       Altération état nutritionnel (perte poids, IMC 20, albu 28, anorexie)
                       FR de chute (HTO, sarcopénie, appui monopodal impossible)
                       Habitat adapté, sœur présente
                       Lee : 42%
Groupe II (Vieillissement intermédiaire)

Propositions :         Conseils diététiques (enrichissement, reprise fibres)
                       Prise en charge psy, Modif TTT AD
                       BAV, lever progressif, revoir TTT CV
                       Majoration aides à domicile
                       TTT standard sous réserve conseils suivis
Oncogériatrie - Conclusion

   Optimiser la prise en charge du patient âgé cancéreux en
proposant le traitement adapté à son état de santé :

   Identification des fragilités qui exposent le patient au risque
de décompensation et qui peuvent interférer avec la prise en
charge cancérologique

   Proposition d’interventions individualisées qui doivent être
suivies
Oncogériatrie - Conclusion

  Collaboration onco-gériatre

  Le plus en amont possible

  Intérêt des SSR

  Intérêt de l’EMG

  Rôle du médecin traitant
Oncogériatrie

Soins de support
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