Evaluation ou prédiction de l'efficacité thérapeutique en médecine nucléaire - Prof Pierre-Yves SALAÜN Médecine nucléaire CHRU de Brest
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Evaluation ou prédiction
de l’efficacité
thérapeutique
en médecine nucléaire
Prof Pierre-Yves SALAÜN
Médecine nucléaire CHRU de BrestIMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
- Evaluation en fin de traitement
maladie résiduelle / guérison
- Evaluation précoce/intermédiaire après la mise en route du traitement:
index de sensibilité / résistance
- Prédire la réponse/résistance avant le début du traitement:
compagnon diagnostic, théranosticIMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
- Evaluation en fin de traitement
maladie résiduelle / guérison
- Evaluation précoce/intermédiare après la mise en route du traitement:
index de sensibilité / résistance
- Prédire la réponse/résistance avant le début du traitement:
compagnon diagnostic, théranostic
Mais aussi paramètres de substitution « surrogate metrics for survival »COMMENT S’Y PRENDRE ?
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
- Imagerie « est » un reflet de la maladie
- Evolution de l’Imagerie « doit » être corrélée à l’évolution de la maladie
et à l’impact des thérapies
- La problématique est le choix des critères d’évaluation de l’imagerieIMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE - 1979 « WHO handbook for reporting results of cancer treatment » Mesure bi-dimensionelle – Réponse/Progression ~ variation de 50% Ni cancer ni traitement spécifique Définitions des réponses et progressions basés sur la reproductibilité des mesures pour les examens de l’époque et non sur des études de validation clinique
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE 2000/2009 « Response Evaluation Criteria in Solid Tumors » RECIST 1.0/1.1 Mesure uni-dimensionelle + somme des lésions Réponse = réduction de 30% / Progression = augmentation de 20% Définitions des réponses et progressions sur la reproductibilité des mesures Les seuils ont été extrapolés des critères WHO et choisis arbitrairement Aucune validation sur le suivi des patients
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE WHO / RECIST criteria Ni cancer ni traitement spécifique Définitions des réponses et progressions sur la reproductibilité des mesures et choisis arbitrairement Aucune validation à partir du suivi des patients
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE
WHO / RECIST criteria
Malgré ces limitations des analyses rétrospectives ont montré que la réponse
évaluée par RECIST ou WHO était associée à une augmentation de la survie dans la
plupart des tumeurs solides.
Langage commun = Décision thérapeutique appropriée à partir de critères
reproductibles, objectifs et quantitatifsLES LIMITES
LES LIMITES LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE WHO / RECIST criteria – Mesure d’une ou 2 dimensions pour quantifier la réponse – Pas d’information sur la densité – Pas de distinction du tissu viable et tissu mort – Pas d’information biologique – Mal adaptée pour évaluer les nouvelles thérapies
LES LIMITES
LES LIMITES
LES CRITERES D’ÉVALUATION DES TRAITEMENTS EN IMAGERIE
WHO / RECIST criteria
– Avec les critères RECIST, moins de 50% des études de phase II
qui atteignent leur « endpoint » basé sur la réponse confirme
leur efficacité en phase III sur le suivi
– Impact économique énormeLES LIMITES Imagerie conventionnelle: des limites
Méta-analyse de 2126 pts avec cancer du sein M+ dans 10 essais randomisés
Pinker, et al. Eur J Nucl Med. 2017.
24 mois:
50% de DC chez les R
25% de Survie des NRLES LIMITES Imagerie conventionnelle: des limites
Méta-analyse de 2126 pts avec cancer du sein M+ dans 10 essais randomisés
Pinker, et al. Eur J Nucl Med. 2017.
Pas d’amélioration de la
survie malgré des réponsesQUID DE LA TEP ?
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE LES CRITERES D’ÈVALUATION EN TEP - Principe identique vu le succès des critères WHO/RECIST - “Simples” même si relativement arbitraire - Robuste et utilisable en routine pour les essais cliniques - Classement en CMR/PMR/SMD/PMD - Mais sur une évalution métabolique
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE LES CRITERES D’ÉVALUATION EN TEP 1999 EORCT PET response criteria Mesure du SUVsc – Réponse/Progression = variation de 25% Définition de la lésion cible imprécise en cas de lésions multiples Expérience limitée de la TEP à cette époque Recommandation basée sur slt 10 études (95 patients) dt 6 sur des T cérébrales Définitions des seuils sur la reproductibilité des mesures du SUV
IMAGERIE POUR GUIDER LA THÉRAPIE
LES CRITERES D’ÉVALUATION EN TEP
2009/2016 PET Response Criteria In Solid Tumor PERCIST
Mesure du SULpeak – Réponse/Progression d’une lésion = variation de 30%
Approche différente sur la sélection des lésions entre les examens
Sélection de la lésion la plus métabolique expression de la résitance et dc du pronostic
Augmentation des données de la littérature / reproductibilité validée par une méta
analyse test-retestLA TEP AU FDG
LA TEP AU FDG
LA TEP AU FDG
Approche RECIST (multiple
lesion) vs PERCIST (lésion unique)
- Absence de variabilité dans la sélection des
lésions
- Simplicité : seules 2 mesures à comparerLA TEP AU FDG PERCIST vs RECIST Pinker, et al. Eur J Nucl Med. 2017.
PERCIST meilleure
corrélation avec la survie
( surrogate marqueur)LA TEP AU FDG
détection d’une réponse biologique au
sein du masse stable en taille
Kraeber-Bodéré, JNM, 2012ET EN ROUTINE CLINIQUE ?
EN ROUTINE CLINIQUE …
o Critères WHO/RECIST/EORTC/PERCIST publiés pour standardiser les
approches pour les études d’évaluation expérimentales des thérapies
(surogate markers)
o Quid des décisions cliniques guidées par la réponse?EN ROUTINE CLINIQUE
o En routine clinique en hématologie, évaluation thérapeutique pour
l’adaptation thérapeutique
o Démontré aussi dans certaines tumeurs solides oesograstrique ou
mammaire (MUNICON study Lancet Oncol 2007) (AVATAXHER Lancet Oncol 2014)EN ROUTINE CLINIQUE
o Cependant, les critères pour l’adaptation des traitements ne sont pas
forcement identique aux critères développés pour les études d’évaluation
des nouveaux traitements.
o Nécessité de critères de réponse adaptés et spécifiques de la maladie et
du traitement (ex immunothérapie, tumeurs endocrines)
o Et de l’objectif clinique escalade des maladies réfractaires ou descalade
pour éviter les toxicités inutilesPOUR QUELLE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE ?
POUR QUELLE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE ? oPrédire la réponse aux traitements et sélectionner les patients avant une thérapie (médecine personnalisée) oEvaluer la réponse le plus précocement possible oMieux caractériser les masses résiduelles en fin de traitement: détecter le tissu tumoral viable/réfractaire
POUR QUELLE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE ? oPrédire la réponse aux traitements et sélectionner les patients avant une thérapie (médecine personnalisée) oEvaluer la réponse le plus précocement possible oMieux caractériser les masses résiduelles en fin de traitement: détecter le tissu tumoral viable/réfractaire
MASSES RÉSIDUELLES EN FIN DE TRAITEMENT
FDG: Masses résiduelles dans le lymphome
Gallamini, Menton, 2011POUR QUELLE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE ? oPrédire la réponse aux traitements et sélectionner les patients avant une thérapie (médecine personnalisée) oEvaluer la réponse le plus précocement possible oMieux caractériser les masses résiduelles en fin de traitement: détecter le tissu tumoral viable/réfractaire
EVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
oCritères différents de l’évaluation finale
oCritères très dépendant :
de la pathologie
du traitement
du timing au cours du traitementEVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
EVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
EVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
Standardisation !EVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
EVALUER LA RÉPONSE PRÉCOCE
POUR QUELLE ÉTAPE DE LA PRISE EN CHARGE ? oPrédire la réponse aux traitements et sélectionner les patients avant une thérapie (médecine personnalisée) oEvaluer la réponse le plus précocement possible oMieux caractériser les masses résiduelles en fin de traitement: détecter le tissu tumoral viable/réfractaire
PRÉDIRE LA RÉPONSE AVANT LE TRAITEMENT oDétecter des clones a priori résistant oPermettre d’identifier un marqueur prédictif de l’effet d’un traitement dit ciblé :test « compagnon » oEtudier la biodistribution d’une thérapie ciblée « radio- marquée » ou « froide »: théranostique
PRÉDIRE LA RÉPONSE AVANT LE TRAITEMENT
Weineisen M et al. 68Ga- and 177Lu-Labeled PSMA I&T: Optimization of a PSMA-Targeted Theranostic
Concept and First Proof-of-Concept Human Studies. J Nucl Med. 2015.
Approche théranostique
43PRÉDIRE LA RÉPONSE AVANT LE TRAITEMENT
64Cu-Trastuzumab 89Zr-trastuzumab
Tamura et al JNM 2013 Dijkers et al JNM
Journée R2CD Oncologie 2009
digestive - 16 & 17 novembre à VannesCONCLUSION
EN CONCLUSION
• Critères WHO/RECIST/EORTC/PERCIST publiés pour standardiser les approches pour
les études d’évaluation expérimentales des thérapies (surogate markers)
• Les critères pour l’adaptation des traitements ne sont pas forcement identique aux critères
développés pour les études d’évaluation des nouveaux traitements.
• Nécessité de critères de réponse adaptés et spécifiques de la maladie ,du traitement et
de l’objectif clinique
• TEP, outil majeur de médecine personnalisée
• Probablement plus performant que l’imagerie morphologique pour prédire ou évaluer
précocément la réponseVous pouvez aussi lire
