EPILEPSIES - Mathieu Boulin IFSI 2018 - IFSI DIJON

EPILEPSIES

  Mathieu Boulin IFSI 2018

Cas clinique Bastien
• Bastien, 5 ans, 107 cm, 20kg
• Depuis Août 2015, volumineuse tumeur (> 7cm
  diam) dans le cerveau, non opérable
• En maternelle, pb à apprentissage de l’écriture
• Tremblements bilatéraux majorés par fatigue,
  émotions, depuis 6 mois
• Crises convulsives depuis peu

• Traitement en septembre 2016 :
   – Doliprane VO 1 dose poids/6h si céphalées
   – Micropakine (LP) 20mg/kg/j soit 2 sachets de 100mg à 8h et 20h
   – En attente: Valium 10mg IR

Question

• Bastien a-t-il l’ « âge » pour être épileptique ?

• Y a-t-il un lien entre l’épilepsie et sa pathologie
  maligne ? Plus généralement, y a-t-il des causes
  aux convulsions ?

Réponse
• Prévalence : 500 000 patients en France avec 2 pics extrêmes
   – Enfant < 1 an
   – Personne âgée > 75 ans

• Etiologie:
   – Traumatisme crânien, AVC
   – Tumeurs cérébrales et vasculaires
   – Séquelles d’encéphalopathie
   – Éthyliques (DT), le DT est une complication létale
   – Causes infectieuses (convulsions hyperthermiques du nourrisson)
   – Médicaments (neuroleptiques, tricycliques, anticancéreux,
   antibiotiques à haute dose ex. metronidazole)
   – Anomalies métaboliques
   – Boîtes de nuit (bruit, lumière)
   – Jeux vidéo (sujet luminosensible)
   – Epilepsie idiopathique

Question 4

• Commentez le traitement de Bastien ? (DCI,
  classe, indication, posologie)

Réponse 4
– Paracétamol, antalgique palier I toutes les 6h, adapté au poids
  de l’enfant (douleurs, céphalées induites par tumeur cérébrale)

– Valproate de sodium, antiépileptique, la posologie maximale
  enfant ou adulte est 30 mg/kg/j

– Diazepam, benzodiazepine utilisée ici comme anticonvulsivant,
  molécule de référence pour le traitement de la crise par voie
  rectale +++

Question 5

• Comment instaure t on un traitement
  anticonvulsivant quelque soit la molécule? (2
  mots) ?

• Que pensez vous de la Micropakine comme
  traitement anticonvulsivant de « fond » en 1ère
  intention ?

Réponse 5

• Un traitement anticonvulsivant de fond s’instaure
  en monothérapie et (très) progressivement chez
  l’enfant comme chez l’adulte ou la personne âgée

  Rq : c’est différent pour le traitement de la crise,
  de l’état de mal…

Réponse 5 suite

• Il ne s’instaure pas systématiquement après une
  1ère crise !!!!
  – Rôle entourage +++ pour « authentifier » la crise surtout
     si complexe

  – 30 % des crises resteront uniques

  – mais un état de mal peut être fatal à un patient

Réponse 5 suite
• Il ne s’instaure pas systématiquement après une
  1ère crise !!!!
  – sauf si grave et pharmacorésistante de manière
     « simpliste » mais basé en réalité sur arguments
     cliniques, EEG…
  – L’objectif du traitement médicamenteux est de limiter la
     survenue des crises, leur gravité, assurer au patient la
     vie la plus normale possible [majeure dans cette
     maladie] mais clairement à contrebalancer à la toxicité

Réponse 5 suite
• Le choix de la molécule en monothérapie est une
  affaire de spécialiste (= le neurologue)

  – Type de l’epilepsie (certaines molécules bénéfiques sur
    crises complexes aggravent crises partielles)

  – Terrain (femme enceinte, enfant, sujet âgé)

  – Comorbidités (hépatique, cardiaque…)

Question 6

• Que pensez vous de la Micropakine comme
 traitement anticonvulsivant de « fond » en 1ère
 intention ? Et par rapport à Depakine ?

Réponse 6
• Très bon choix, le valproate est la molécule de
  référence en raison de son « large » spectre = tout
  type de convulsions (+ augmentation « rapide » des
  doses), 10 mg/kg/j max 30 mg/kg/j et elle est indiquée
  en pédiatrie

• Forme LP, moins de prises que Depakine solution
  (possible 1 / jour comme CHRONO, intéressant pour
  l’école), forme adaptée pour la pédiatrie

Question 9

• Que dire au patient sur les effets
 indésirables potentiels du valproate ?

Réponse 9
• Sédation, somnolence (psychotrope) pouvant aller
  jusqu’à la confusion
   – donc augmentation progressive à respecter

   – signaler somnolence à son médecin

   – Prendre le soir si une seule prise (Micropakine) ou dose la plus
     importante le soir type 1-0-2

• Mal de ventre, plutôt au début
   – Prendre au cours des repas

   – Insister sur caractère transitoire

Réponse 9 suite

• Tremblements
  – Pas grand-chose à faire (béta-bloquants hors AMM)

• Prise de poids +++ (olanzapine)
  – Se peser régulièrement

  – Régime, alimentation équilibrée

Réponse 9 suite
• Atteinte cognitive +++ (tous les
  anticonvulsivants)
  – Patient doit signaler les 1ers signes = troubles de
    l’attention, concentration…

• Tératogénicité +++ (quasiment tous)
  – Contraception !!!!

  – Lamotrigine ne le serait pas…

Question 11

• Quel est le message le plus important à
 faire passer à Bastien comme tout patient
 sous traitement anticonvulsivant ?

Réponse 11

• Ne jamais arrêter brutalement le traitement
 sous peine de rebond et donc de
 convulsions

Question 13

• La monothérapie prescrite à Bastien :
  1. le guérira

  2. permettra de diminuer le nombre de crises
    dans 100 % des cas

  3. permettra de diminuer le nombre de crises
    dans une bonne partie des cas

  4. est un traitement à vie

Réponse 13
• La monothérapie prescrite à Bastien :
   1. le guérira NON

   2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas
     NON

   3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne
     partie des cas OUI

   4. est un traitement à vie : plutôt non 1. surtout si un traitement
     curatif est fait (alors plus de crises), 2. si idiopathique alors une
     période de 2 ans sans crise, des EEG normalisés permettront
     au neurologue d’envisager un arrêt progressif

Question 14

• En cas d’échec de la monothérapie,
 Bastien pourra bénéficier d’:
  1. une autre monothérapie

  2. une bithérapie

  3. une trithérapie

  4. d’une chirurgie

Réponse 14
• En cas d’échec de la monothérapie, Bastien
  pourra bénéficier d’:
  1. une autre monothérapie OUI

  2. une bithérapie OUI

  3. une trithérapie : seulement après échec d’une
    bithérapie

  4. d’une chirurgie : cas particulier de « grande »
    pharmacorésistance ou lésions localisées

Quelques messages clés

Conseils de prise
Au cours des repas même si biodisponibilité
 diminuée mais améliore tolérance digestive
 +++ notamment valproate;

 Toujours à heures fixes car marges
 thérapeutiques faibles et + le soir

 Eviter alcool (majoration dépression SNC),
 boissons gazeuses, ces dernières détruisent
 le pelliculage gastro-résistant des cp comme
 la Dépakine

Conseils de prise suite
   Fomes LP à ne pas broyer mais peuvent être
    coupés en 2 pour certaines spécialités comme
    Tegretol, privilégier les suspensions si
    difficultés à avaler

    Ne jamais arrêter brutalement son traitement

    Respecter schéma de changement,
    chevauchement du neurologue surtout que
    nombreux anticonvulsivants sont inducteurs
    enzymatiques (phénobarbital, carbamazépine)

Conseils au patient
Bien dormir! Si le patient se couche tard, il
 faut qu’il se lève tard

Le sport est conseillé à condition de ne pas
 mettre le sujet en péril en cas de crise

TV, Jeux vidéos, ordinateurs accessible à tous
 les épileptiques sauf si epilepsie
 photosensible (

Conseils au patient
       Alimentation et boisson (alcool, thé, café) ne génère
        pas de crises si consommation avec modération

       Autorisation de conduite uniquement sur autorisation
        médicale et rappel logos

http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/36fd6bd36152361
b7a426456edabffce.pdf

       Pour la contraception, il faut inciter les patientes à la
        vigilance !!!! sera éventuellement nécessaire de
        changer l’antiépileptique pour un non inducteur
        enzymatique et utiliser une contraception mécanique

Bibliographie

- Livre de Pharmacie Clinique et Thérapeutique, chapitre
Epilepsies n°32, page 627

- Documents HAS page suivante
   - Prise en charge d’une 1ère crise d’epilepsie
   HAS/Société Francaise de Neurologie 2015
   - Actes et prestations juillet 2012
   - Guide patient +++

Extrait HAS Guide patient…

Adaptation du mode de vie
L’adaptation du mode de vie commence par la connaissance de sa maladie, par le
suivi d’un mode de vie régulier et du traitement prescrit.
L’épilepsie sévère a des répercussions sur l’éducation et la vie sociale ; elle
nécessite ainsi des adaptations et entraîne certaines restrictions :
- la scolarité (possibilité de classe adaptée) ;
- certains loisirs et sports sont déconseillés ou nécessitent un encadrement
particulier (piscine, gymnastique, etc.) ;
- l’accès au permis de conduire ou sa conservation nécessite le passage devant
la commission médicale départementale qui accorde ou non une autorisation
d’aptitude, généralement temporaire ;
- l’orientation professionnelle pourra conduire à l’aménagement du poste de
travail. Cependant, les métiers qui peuvent perturber le sommeil ou qui
requièrent une attention continue ou qui présentent des dangers en cas de crise
pour le malade lui-même ou pour les autres personnes sont déconseillés et
parfois interdits par la loi :
 le travail à la chaîne, en hauteur, sur machines dangereuses,
 les emplois nécessitant un permis de conduire professionnel,
 les secteurs d’activité à l’accès réglementé : transport ferroviaire, aviation
civile, plongeurs professionnels et travaux en caisson, police nationale, etc.

Merci de votre attention