Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ? - Dr Emilie ZANIN PH Hopital Nord Marseille - copacamu

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Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ? - Dr Emilie ZANIN PH Hopital Nord Marseille - copacamu
Urgences
ophtalmologiques: que
faire sans spécialiste ?

Dr Emilie ZANIN
PH Hopital Nord Marseille
Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ? - Dr Emilie ZANIN PH Hopital Nord Marseille - copacamu
Introduction
•   Manque croissant d’ophtalmologiste en exercice
•   Augmentation des consultations en SAU
•   Discipline complexe
•   FO reste inaccessible en SAU
•   Pathologies rencontrées:
    ü   CEEO ( 33%),
    ü   œil rouge (23%),
    ü   traumatisme (22%),
    ü   neuro-ophtalmologie (12%),
    ü   paupière et orbite (6%),
    ü   brulure chimique (4%)

•   2% des consultations débouchent sur une hospitalisation mais
    70 à 80% sont réadressées à des ophtalmologistes
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Introduction
• Quelle pathologie peut on prendre en charge en
  SAU ?
• Quelle pathologie adresser en ophtalmologie ?
• Dans quels délais ?

  Toute BAV ou amputation du CV monoculaire
  nécessite un examen ophtalmologique en urgence
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Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
                      Projection de CE minime

•   Examen clinique LAF

         CE visible                             CE non visible

                                                                 Fluoresceine
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Traumatologie
•    Type de traumatisme ?
                   Projection de CE minime

•    Examen clinique LAF

          CE visible                                   CE non visible

                       - Ablation, grattage de la rouille
    SAU
                       - Si persiste contrôle OPH à 48h
                       - Vérification VAT

                ORDONNANCE
                - Lavage: 3 fois/j
                - Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j
                - ou Cethexonium MONOSEPT® 2 fois/j pdt 3j
                - Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j
                - Pom Vit A 3 fois/j pdt 48H puis au coucher 8j
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Traumatologie
 •    Type de traumatisme ?
                    Objet contendant ou projection de CE

 •    Examen clinique

                      Plaie perforante du globe > URGENCE

 •    Signe de gravités
 ü    Baisse de vision
 ü    Déformation pupille          Signe de
 ü    Hyphéma                      perforation
 ü    Hypotonie au doigt
 ü    Seidel

        •   Coque oculaire
SAU     •   Maintien à jeun
        •   VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
        •   TDM à la recherche d’un CE
        •   VAT
        •   Transfert en service spécialisé            OPHTALMOLOGI
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Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
                Objet contendant ou projection de CE

•   Examen clinique

                            Atteinte cornéenne
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Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
            Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

•   Examen clinique

           Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

                         Signe de perforation ?

                               Sans BAV

                            ORDONNANCE
                            - Lavage: 3 fois/j
                            - Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j
                  SAU
                            - Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j
                            Ou Tobramycine TOBREX ® pommade: 1
                            application 3 fois/j pdt 8j
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Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
            Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

•   Examen clinique

           Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

                            Signe de perforation ?

                                   Sans BAV

                               •   Coque oculaire
                      SAU      •   Maintien à jeun
                               •   VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
                               •   TDM à la recherche d’un CE
                               •   VAT
                               •   Transfert en service spécialisé

                                              OPHTALMOLOGI
                                              E
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Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
            Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire

•   Examen clinique

           Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale

                            Signe de perforation ?

                                   Avec BAV

                               •   Coque oculaire
                      SAU      •   Maintien à jeun
                               •   VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
                               •   TDM à la recherche d’un CE
                               •   VAT
                               •   Transfert en service spécialisé

                                              OPHTALMOLOGI
                                              E
Traumatologie
 •    Type de traumatisme ?
                              Contusion globe fermé

 •    Examen clinique
                              Signes de gravités ?

BAV         Hyphema               Mydriase            Diplopie

                                                       - 6 heures

                                  OPHTALMOLOGIE
Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
                    Projection de produit chimique

    ü Brûlure alcaline: diffusion en profondeur
    ü Brûlure acide: nécrose superficielle immédiate
•   Examen clinique

                     Fluoresceine                      - Lavage abondant
                                                       eau, sérum physio ou
                                                       Diphotérine
                                      SAU              - 15 à 30 minutes
                                                       - Ablation CE visible
                                                       - Atropine 1%
                                                       - Antalgiques
                                                       - Pansement

                                                       OPHTALMOLOGIE
Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
                 Traumatisme physique: exposition aux UV

•   Examen clinique

                                           -   Vérifier absence de CE
                  Fluoresceine             -   Lavage 3 fois/j
                                           -   Larmes artificielles
                                 SAU           HYLOVIS®: 1 goutte 3
                                               fois/j
                                           -   Pommade Vit A: 4 à 6
                                               fois/j
Traumatologie
  •   Type de traumatisme ?
                              Lésion palpébrale

  •   Examen clinique

Plaie cutanée simple

                                        SAU

                          - Nettoyage, desinfection plaie
                          - Suture ou colle
                          - VAT
Traumatologie
•   Type de traumatisme ?
                            Lésion palpébrale

•   Examen clinique
                             Plaie complexe

           Bord libre         Canalicule        Releveur

         - Nettoyage, desinfection plaie
SAU                                             OPHTALMOLOGIE
         - VAT
Œil rouge non traumatique

  Indolore                                                           Douleur   OPHTALMOLOGIE
               SAU

AV conservée                                  AV conservée                      BAV

       Conjonctivite                   Rougeur                      Rougeur
                                                                                      Lésion cornée
                                       localisée                     diffuse

       HSC               Episclerite ou               Episclerite ou                     Uveite
                       sclerite nodulaire             sclerite diffuse

                                                                                      Endophtalmie

                                                                                       Hypertonie
Œil rouge et douloureux
               Interrogatoire:
                   ü Port lentilles de contact
                   ü ATCD kératite herpétique ou
                     zostérienne
                   ü Traumatisme récent
                   ü Chirurgie récente

               Examen à la LAF et test à la fluo

Abcès cornée    HSV/VZV           Endophtalmie     Uveites   Sclerite

                   OPHTALMOLOGIE
Œil rouge et douloureux
       Interrogatoire:
           ü Port lentilles de contact
           ü ATCD keratite herpetique ou
             zosterienne
           ü Corps étranger, soudure
           ü Chirurgie récente

       Examen à la LAF et test à la fluo

                                     URGENT
                                     -     Mannitol 20%: 250 à 500 ml
                                           IV rapide sur 20 minutes
                                     -     Diamox 10 mg/kg IV
                                     -     Kaleorid
                                     -     Pilocarpine collyre 2%: 1
GAFA
                                           goutte toutes les 10 minutes
                                           dans l’oeil atteint et 1 goutte 4
                                           fois/j dans œil adelphe

SAU           OPHTALMOLOGIE
Œil rouge et non douloureux
                         Interrogatoire:
                             ü Epidémie, infection virale
                             ü Bilatéral,purulent
                             ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
                               saisonnier

                         Examen à la LAF et test à la fluo:
                         inflammation conjonctivale

                         Test fluo négatif, AV conservée
                                                                                 SAU
Conjonctivite Virale à
adénovirus                                                            CONTAGION +++
                                                                      - Lavages 3 fois/j
- Contexte viral                                                      - Azithromycine AZYTER®:1
                                                                      goutte 2 fois/j pdt 3j
- Hyperhémie majeure
                                                                      - DXM DEXAFREE®: 1 goutte
voir HSC et chémosis                                                  3 fois/j pdt 8j
- Unilatéral                                                          - Larmes artificielles
- ADP prétragienne                                                    HYLOVIS®: 3 fois/j pdt 1 mois
- Infiltrats cornéens                                                 - Arrêt travail 8j
- Evolution 4 semaines
                                                                        OPHTALMOLOGIE
Œil rouge et non douloureux
                       Interrogatoire:
                            ü Epidémie, infection virale
                            ü Bilatéral,purulent
                            ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
                              saisonnier

                       Examen à la LAF et test à la fluo:
                       inflammation conjonctivale
                          Test fluo négatif, AV conservée                   SAU

Conjonctivite Bactérienne                                            CONTAGION +
                                                                     - Lavage 3 fois/j
                                                                     - Azithromycine
-   Contexte épidémique                                                AZYTER®:1 goutte 2
-   Bilatéral                                                          fois/j pdt 3j
-   Purulent                                                         - Larmes artificielles
-   Conjonctivite                                                      HYLOVIS®: 3 fois/j pdt
-   Evolution 5 à 8j                                                   1 mois
-   Staph, strepto, HI
                                                                     OPHTALMOLOGIE
                                                                     - Nouveau-né
                                                                     - Fluo + ou BAV
Œil rouge et non douloureux
                       Interrogatoire:
                             ü Epidémie, infection virale
                             ü Bilatéral,purulent
                             ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
                               saisonnier

                       Examen à la LAF et test à la fluo:
                       inflammation conjonctivale
                           Test fluo négatif, AV conservée                   SAU

Conjonctivite allergique                                              EVICTION
                                                                      - Lavage 3 fois/j
- Atteinte chronique                                                  - Levocabastine
- Poussées                                                              LEVOFREE®:1 goutte 2
- Terrain atopique                                                      fois/j pdt 15j
- Bilatéral                                                           - Larmes artificielles
- Larmoiement clair                                                     HYLOVIS®: 3 fois/j pdt
- PRURIT ++                                                             1 mois
- Œdème palpebral,                                                    - AERIUS per os
chemosis
                                                                      OPHTALMOLOGIE
- Conjonctivite
papillaire                                                            - Fluo + ou BAV
Œil rouge et non douloureux
                        Interrogatoire:
                            ü Epidémie, infection virale
                            ü Bilatéral,purulent
                            ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
                              saisonnier

                        Examen à la LAF et test à la fluo:
                        inflammation conjonctivale
                         Test fluo négatif, AV conservée
          HSC                                                               SAU

Pathologie fréquente
                                                                     - Rien
- Vérifier absence de                                                - ARNICA granules
surdosage aux                                                        homeopathique
anticoagulants                                                       - ANGIODROP 1 goutte 3
- Surveillance TA                                                    fois/j pdt 8j
Œil rouge et non douloureux
                               PIEGE

             Fistule carotido caverneuse post traumatique

                                                                 SAU

-   Acouphènes                                              -   AngioIRM
-   Rougeur oculaire
-   Souffle
-   Complications:
    exophtalmie pulsatile,
    BAV, ophtalmoplégie                                VASCULAIRE ET
                                                       OPHTALMOLOGIE
Oedème palpébral
            Interrogatoire:
                ü   Traumatisme, piqure insecte
                ü   ATCD chalazion
                ü   Larmoiement chronique
                ü   Infection ORL, rhinorhée, fièvre
                ü   Prise AINS ?

                                                         SAU

                                                - Compresses chaudes
Chalazion                                       - Massages des paupières
                                                - DXM + Cyclines STERDEX®:
                                                3 fois/j pendant 8j
Oedème palpébral
                  Interrogatoire:
                        ü   Traumatisme, piqure insecte
                        ü   ATCD chalazion
                        ü   Larmoiement chronique
                        ü   Infection ORL, rhinorhée, fièvre
                        ü   Prise AINS ?

                                                                        SAU

                                                               -   Arrêt des AINS
                                                               -   ATB per os
            TDM +                           Préseptale         -   Contrôle 48h
                                                               -   Hospitalisation si
            Gravités:
                                                                   terrain
            ü   Douleurs
Cellulite   ü   BAV
            ü   Mydriase
            ü   Exophtalmie                                    -   Hospitalisation
            ü   Diplopie                                       -   Arrêt des AINS
                                           Retroseptale        -   ATB IV
Oedème palpébral
                   Interrogatoire:
                       ü   Traumatisme, piqure insecte
                       ü   ATCD chalazion
                       ü   Larmoiement chronique
                       ü   Infection ORL, rhinorhée, fièvre
                       ü   Prise AINS ?

Sous le ligament
canthal interne                                                 SAU

                                                     - Augmentin 1g 3fois/j 10j
                      Sans signe de                  - Rifamycine collyre 4fois/j
                      gravité                        - Contrôle 48h

                                                     - Prélèvements bactériologiques
Dacryocystite                                        - TDM
                                                     - Bithérapie IV: Augmentin +
                      Gravité ou
                                                       Tavanic
                      terrain
                                                     - Rifamycine collyre 4fois/j
Oedème palpébral
                      Interrogatoire:
                          ü   Traumatisme, piqure insecte
                          ü   ATCD chalazion
                          ü   Larmoiement chronique
                          ü   Infection ORL, rhinorhée, fièvre
                          ü   Prise AINS ?

ATTENTION
Enfant de 2-3 ans

Œdème
paupière supérieure
                                                                            SAU

                                                                 - Hospitalisation
                                                                 - TDM
                                                                 - Avis ophtalmo et ORL
                                                                 - Bi ou triATBthérapie:
Ethmoidite                                                       Claforan, fosfomycine +/_
                                                                 Amiklin
                                                                 - Lavages nez
                                                                 - Antalgiques
Diplopie binoculaire
                    Interrogatoire:
                        ü Traumatisme
                        ü Terrain: diabète, vasculaire
                        ü AEG

Examen des ductions, versions, étude des reflets cornéens, reflexe pupillaire

                            Reflexe
                        oculocéphalique

    Normal                                               Anormal

Paralysie supra
                                                   Paralysie nucléaire
   nucléaire
                                                    ou infranucléaire
      OIN
   Parinaud
                                                        Jonction
                              Neurogène                                   Myogène,
                                                    neuromusculaire
                             périphérique                                orbitopathie
                                                      Myasthénie,
                                                       botulisme
Diplopie binoculaire
                   Interrogatoire:
                        ü   Traumatisme
                        ü   Terrain: diabète, vasculaire
                        ü   AEG
                        ü   Variable

                              Paralysie du VI

Causes multiples: ischémique artéritique ou non artéritique , compressive,
infiltrative, HTIC, traumatique, SEP, infection, inflammation …

                  - AngioTDM
SAU               - ECG                              NEUROLOGUE et
                  - BS: glycémie                     OPHTALMOLOGISTE
                        VS, CRP
Diplopie binoculaire
                   Interrogatoire:
                       ü   Traumatisme
                       ü   Terrain: diabète, vasculaire
                       ü   AEG
                       ü   Variable

                                                             SAU
                      ATTENTION
                      - Sujet jeune                       AngioIRM ++
Paralysie du III      - Atteinte progressive
                      - 3 P: Partielle
                            Pupille
                            Pain
                                                          AngioTDM
                                                          ECG
                      Sujet > 50 ans
                                                          Glycemie, VS,
                                                          CRP
Diplopie binoculaire
             Interrogatoire:
                 ü   Traumatisme
                 ü   Terrain: diabète, vasculaire
                 ü   AEG
                 ü   Variable

                ATTENTION
                - Limitation adduction
Myasthénie      - Diplopie et ptosis
                  variables
                - Recherche MG: force,
                  déglutition, dysphonie
 SAU
Syndrome de l’apex
BAV en raison d’une neuropathie optique + ophtalmoplégie + V1

Causes multiples: inflammatoire, infectieuse, vasculaire,
néoplasique traumatique

     SAU                                 AngioTDM ou IRM
Ptosis

                        ATTENTION Dissection          SAU
Claude-bernard-Horner   carotidienne
                        - Brutal et douloureux   AngioTDM ou IRM
Altération Champs visuel
       Etude du champs visuel par confrontation

                 Examen neurologique

 SAU                                   AngioTDM ou IRM
                                       ECG
                                       BS
Cécité monoculaire transitoire
       AIT rétinien (ACR), NO (art CCP), Globe (AO)

       -   FDR cardio vasculaire ?
       -   Examen cardiovasculaire
SAU    -   Echodoppler TSAO ou AngioTDM
       -   ECG
       -   Arterite de horton ?
       -   VS, CRP
       -   Examen neurologique
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