Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ? - Dr Emilie ZANIN PH Hopital Nord Marseille - copacamu
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Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ? Dr Emilie ZANIN PH Hopital Nord Marseille
Introduction
• Manque croissant d’ophtalmologiste en exercice
• Augmentation des consultations en SAU
• Discipline complexe
• FO reste inaccessible en SAU
• Pathologies rencontrées:
ü CEEO ( 33%),
ü œil rouge (23%),
ü traumatisme (22%),
ü neuro-ophtalmologie (12%),
ü paupière et orbite (6%),
ü brulure chimique (4%)
• 2% des consultations débouchent sur une hospitalisation mais
70 à 80% sont réadressées à des ophtalmologistes
Introduction • Quelle pathologie peut on prendre en charge en SAU ? • Quelle pathologie adresser en ophtalmologie ? • Dans quels délais ? Toute BAV ou amputation du CV monoculaire nécessite un examen ophtalmologique en urgence
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Projection de CE minime
• Examen clinique LAF
CE visible CE non visible
Fluoresceine
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Projection de CE minime
• Examen clinique LAF
CE visible CE non visible
- Ablation, grattage de la rouille
SAU
- Si persiste contrôle OPH à 48h
- Vérification VAT
ORDONNANCE
- Lavage: 3 fois/j
- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j
- ou Cethexonium MONOSEPT® 2 fois/j pdt 3j
- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j
- Pom Vit A 3 fois/j pdt 48H puis au coucher 8j
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Objet contendant ou projection de CE
• Examen clinique
Plaie perforante du globe > URGENCE
• Signe de gravités
ü Baisse de vision
ü Déformation pupille Signe de
ü Hyphéma perforation
ü Hypotonie au doigt
ü Seidel
• Coque oculaire
SAU • Maintien à jeun
• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
• TDM à la recherche d’un CE
• VAT
• Transfert en service spécialisé OPHTALMOLOGI
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Objet contendant ou projection de CE
• Examen clinique
Atteinte cornéenne
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
• Examen clinique
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Signe de perforation ?
Sans BAV
ORDONNANCE
- Lavage: 3 fois/j
- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j
SAU
- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j
Ou Tobramycine TOBREX ® pommade: 1
application 3 fois/j pdt 8j
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
• Examen clinique
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Signe de perforation ?
Sans BAV
• Coque oculaire
SAU • Maintien à jeun
• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
• TDM à la recherche d’un CE
• VAT
• Transfert en service spécialisé
OPHTALMOLOGI
E
Traumatologie
• Type de traumatisme ?
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
• Examen clinique
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Signe de perforation ?
Avec BAV
• Coque oculaire
SAU • Maintien à jeun
• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg
• TDM à la recherche d’un CE
• VAT
• Transfert en service spécialisé
OPHTALMOLOGI
ETraumatologie
• Type de traumatisme ?
Contusion globe fermé
• Examen clinique
Signes de gravités ?
BAV Hyphema Mydriase Diplopie
- 6 heures
OPHTALMOLOGIETraumatologie
• Type de traumatisme ?
Projection de produit chimique
ü Brûlure alcaline: diffusion en profondeur
ü Brûlure acide: nécrose superficielle immédiate
• Examen clinique
Fluoresceine - Lavage abondant
eau, sérum physio ou
Diphotérine
SAU - 15 à 30 minutes
- Ablation CE visible
- Atropine 1%
- Antalgiques
- Pansement
OPHTALMOLOGIETraumatologie
• Type de traumatisme ?
Traumatisme physique: exposition aux UV
• Examen clinique
- Vérifier absence de CE
Fluoresceine - Lavage 3 fois/j
- Larmes artificielles
SAU HYLOVIS®: 1 goutte 3
fois/j
- Pommade Vit A: 4 à 6
fois/jTraumatologie
• Type de traumatisme ?
Lésion palpébrale
• Examen clinique
Plaie cutanée simple
SAU
- Nettoyage, desinfection plaie
- Suture ou colle
- VATTraumatologie
• Type de traumatisme ?
Lésion palpébrale
• Examen clinique
Plaie complexe
Bord libre Canalicule Releveur
- Nettoyage, desinfection plaie
SAU OPHTALMOLOGIE
- VATŒil rouge non traumatique
Indolore Douleur OPHTALMOLOGIE
SAU
AV conservée AV conservée BAV
Conjonctivite Rougeur Rougeur
Lésion cornée
localisée diffuse
HSC Episclerite ou Episclerite ou Uveite
sclerite nodulaire sclerite diffuse
Endophtalmie
HypertonieŒil rouge et douloureux
Interrogatoire:
ü Port lentilles de contact
ü ATCD kératite herpétique ou
zostérienne
ü Traumatisme récent
ü Chirurgie récente
Examen à la LAF et test à la fluo
Abcès cornée HSV/VZV Endophtalmie Uveites Sclerite
OPHTALMOLOGIEŒil rouge et douloureux
Interrogatoire:
ü Port lentilles de contact
ü ATCD keratite herpetique ou
zosterienne
ü Corps étranger, soudure
ü Chirurgie récente
Examen à la LAF et test à la fluo
URGENT
- Mannitol 20%: 250 à 500 ml
IV rapide sur 20 minutes
- Diamox 10 mg/kg IV
- Kaleorid
- Pilocarpine collyre 2%: 1
GAFA
goutte toutes les 10 minutes
dans l’oeil atteint et 1 goutte 4
fois/j dans œil adelphe
SAU OPHTALMOLOGIEŒil rouge et non douloureux
Interrogatoire:
ü Epidémie, infection virale
ü Bilatéral,purulent
ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Examen à la LAF et test à la fluo:
inflammation conjonctivale
Test fluo négatif, AV conservée
SAU
Conjonctivite Virale à
adénovirus CONTAGION +++
- Lavages 3 fois/j
- Contexte viral - Azithromycine AZYTER®:1
goutte 2 fois/j pdt 3j
- Hyperhémie majeure
- DXM DEXAFREE®: 1 goutte
voir HSC et chémosis 3 fois/j pdt 8j
- Unilatéral - Larmes artificielles
- ADP prétragienne HYLOVIS®: 3 fois/j pdt 1 mois
- Infiltrats cornéens - Arrêt travail 8j
- Evolution 4 semaines
OPHTALMOLOGIEŒil rouge et non douloureux
Interrogatoire:
ü Epidémie, infection virale
ü Bilatéral,purulent
ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Examen à la LAF et test à la fluo:
inflammation conjonctivale
Test fluo négatif, AV conservée SAU
Conjonctivite Bactérienne CONTAGION +
- Lavage 3 fois/j
- Azithromycine
- Contexte épidémique AZYTER®:1 goutte 2
- Bilatéral fois/j pdt 3j
- Purulent - Larmes artificielles
- Conjonctivite HYLOVIS®: 3 fois/j pdt
- Evolution 5 à 8j 1 mois
- Staph, strepto, HI
OPHTALMOLOGIE
- Nouveau-né
- Fluo + ou BAVŒil rouge et non douloureux
Interrogatoire:
ü Epidémie, infection virale
ü Bilatéral,purulent
ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Examen à la LAF et test à la fluo:
inflammation conjonctivale
Test fluo négatif, AV conservée SAU
Conjonctivite allergique EVICTION
- Lavage 3 fois/j
- Atteinte chronique - Levocabastine
- Poussées LEVOFREE®:1 goutte 2
- Terrain atopique fois/j pdt 15j
- Bilatéral - Larmes artificielles
- Larmoiement clair HYLOVIS®: 3 fois/j pdt
- PRURIT ++ 1 mois
- Œdème palpebral, - AERIUS per os
chemosis
OPHTALMOLOGIE
- Conjonctivite
papillaire - Fluo + ou BAVŒil rouge et non douloureux
Interrogatoire:
ü Epidémie, infection virale
ü Bilatéral,purulent
ü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Examen à la LAF et test à la fluo:
inflammation conjonctivale
Test fluo négatif, AV conservée
HSC SAU
Pathologie fréquente
- Rien
- Vérifier absence de - ARNICA granules
surdosage aux homeopathique
anticoagulants - ANGIODROP 1 goutte 3
- Surveillance TA fois/j pdt 8jŒil rouge et non douloureux
PIEGE
Fistule carotido caverneuse post traumatique
SAU
- Acouphènes - AngioIRM
- Rougeur oculaire
- Souffle
- Complications:
exophtalmie pulsatile,
BAV, ophtalmoplégie VASCULAIRE ET
OPHTALMOLOGIEOedème palpébral
Interrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecte
ü ATCD chalazion
ü Larmoiement chronique
ü Infection ORL, rhinorhée, fièvre
ü Prise AINS ?
SAU
- Compresses chaudes
Chalazion - Massages des paupières
- DXM + Cyclines STERDEX®:
3 fois/j pendant 8jOedème palpébral
Interrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecte
ü ATCD chalazion
ü Larmoiement chronique
ü Infection ORL, rhinorhée, fièvre
ü Prise AINS ?
SAU
- Arrêt des AINS
- ATB per os
TDM + Préseptale - Contrôle 48h
- Hospitalisation si
Gravités:
terrain
ü Douleurs
Cellulite ü BAV
ü Mydriase
ü Exophtalmie - Hospitalisation
ü Diplopie - Arrêt des AINS
Retroseptale - ATB IVOedème palpébral
Interrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecte
ü ATCD chalazion
ü Larmoiement chronique
ü Infection ORL, rhinorhée, fièvre
ü Prise AINS ?
Sous le ligament
canthal interne SAU
- Augmentin 1g 3fois/j 10j
Sans signe de - Rifamycine collyre 4fois/j
gravité - Contrôle 48h
- Prélèvements bactériologiques
Dacryocystite - TDM
- Bithérapie IV: Augmentin +
Gravité ou
Tavanic
terrain
- Rifamycine collyre 4fois/jOedème palpébral
Interrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecte
ü ATCD chalazion
ü Larmoiement chronique
ü Infection ORL, rhinorhée, fièvre
ü Prise AINS ?
ATTENTION
Enfant de 2-3 ans
Œdème
paupière supérieure
SAU
- Hospitalisation
- TDM
- Avis ophtalmo et ORL
- Bi ou triATBthérapie:
Ethmoidite Claforan, fosfomycine +/_
Amiklin
- Lavages nez
- AntalgiquesDiplopie binoculaire
Interrogatoire:
ü Traumatisme
ü Terrain: diabète, vasculaire
ü AEG
Examen des ductions, versions, étude des reflets cornéens, reflexe pupillaire
Reflexe
oculocéphalique
Normal Anormal
Paralysie supra
Paralysie nucléaire
nucléaire
ou infranucléaire
OIN
Parinaud
Jonction
Neurogène Myogène,
neuromusculaire
périphérique orbitopathie
Myasthénie,
botulismeDiplopie binoculaire
Interrogatoire:
ü Traumatisme
ü Terrain: diabète, vasculaire
ü AEG
ü Variable
Paralysie du VI
Causes multiples: ischémique artéritique ou non artéritique , compressive,
infiltrative, HTIC, traumatique, SEP, infection, inflammation …
- AngioTDM
SAU - ECG NEUROLOGUE et
- BS: glycémie OPHTALMOLOGISTE
VS, CRPDiplopie binoculaire
Interrogatoire:
ü Traumatisme
ü Terrain: diabète, vasculaire
ü AEG
ü Variable
SAU
ATTENTION
- Sujet jeune AngioIRM ++
Paralysie du III - Atteinte progressive
- 3 P: Partielle
Pupille
Pain
AngioTDM
ECG
Sujet > 50 ans
Glycemie, VS,
CRPDiplopie binoculaire
Interrogatoire:
ü Traumatisme
ü Terrain: diabète, vasculaire
ü AEG
ü Variable
ATTENTION
- Limitation adduction
Myasthénie - Diplopie et ptosis
variables
- Recherche MG: force,
déglutition, dysphonie
SAUSyndrome de l’apex
BAV en raison d’une neuropathie optique + ophtalmoplégie + V1
Causes multiples: inflammatoire, infectieuse, vasculaire,
néoplasique traumatique
SAU AngioTDM ou IRMPtosis
ATTENTION Dissection SAU
Claude-bernard-Horner carotidienne
- Brutal et douloureux AngioTDM ou IRMAltération Champs visuel
Etude du champs visuel par confrontation
Examen neurologique
SAU AngioTDM ou IRM
ECG
BSCécité monoculaire transitoire
AIT rétinien (ACR), NO (art CCP), Globe (AO)
- FDR cardio vasculaire ?
- Examen cardiovasculaire
SAU - Echodoppler TSAO ou AngioTDM
- ECG
- Arterite de horton ?
- VS, CRP
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