Utérus cicatriciel : comment accoucher ? - Which delivery after one previous caesarean section?
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D ossier
Dossier
Utérus cicatriciel : comment accoucher ?
Which delivery after one previous caesarean section?
C. Trastour, J. Bouaziz, J. Delotte, P. Cohen-Scali, A. Bongain*
A
uparavant réalisée à visée de sauvetage, la césarienne Aucun examen ne permet à ce jour d’apprécier la solidité de la
a aujourd’hui un rôle de sécurité devant une pression cicatrice utérine (niveau de preuve 2 à 5) (7).
médico-légale croissante. L’augmentation du nombre Parmi les facteurs de risque de rupture utérine, les études
de césariennes amène les obstétriciens à prendre en charge retrouvent :
des accouchements ultérieurs plus difficiles. – des cicatrices corporéales verticales (8), les cicatrices segmentai-
La systématisation des césariennes programmées électives res verticales restant assez solides pour autoriser la voie basse (9) ;
pour utérus cicatriciel ne peut pas être recommandée du fait – les cicatrices multiples (10) ;
de l’augmentation de la morbidité et de la mortalité maternel- – le déclenchement du travail (5, 11), surtout chez les patien-
les (1) ainsi que du risque respiratoire néonatal (2). tes n’ayant jamais accouché par voie vaginale, quel que soit le
Il est établi qu’en l’absence de contre-indication, une épreuve statut cervical initial (12-14) ;
du travail peut être entreprise chez des patientes ayant un uté- – la délivrance manuelle du placenta (11) ;
rus cicatriciel (3). Il est recommandé d’avoir, dans le dossier – un antécédent d’endométrite ou de fièvre post-partum après
prénatal, des informations sur la qualité de la cicatrice utérine césarienne (15). Cependant, la notion d’infection dans les
(3). L’accouchement d’une patiente avec un utérus cicatriciel suites d’une césarienne n’est pas une contre-indication à un
doit se faire dans une maternité où une césarienne en urgence accouchement par voie basse (niveau de preuve 3) (7) ;
est possible. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal – un antécédent de césarienne dans les 18 à 24 mois de l’ac-
continu pendant le travail doit être disponible (3). Ces pre- couchement (3), mais cela est controversé (10) ;
mières recommandations de la Société des gynécologues et – une suture de l’hystérotomie en un plan versus deux plans
obstétriciens du Canada (SOGC) semblent admises par tous, lors de la césarienne (16, 17), mais d’autres études affirment le
mais des subtilités dans la prise en charge des utérus cicatriciels contraire (10, 18). Sur une série de 768 césariennes, Durnwald et
divergent selon les équipes. De nombreuses études existent sur al. retrouvent, chez les 267 patientes avec une hystérorraphie
les utérus cicatriciels, mais les résultats restent parfois contro- en un plan, une diminution des pertes sanguines, du temps
versés. Au regard de la littérature, nous exposons les questions opératoire et des endométrites sans augmentation du taux de
soulevées sur ce sujet, afin de définir la meilleure voie d’accou- ruptures utérines, ni de la morbidité dans les accouchements
chement pour les patientes ayant un utérus cicatriciel. ultérieurs (18). En revanche, sur une série de 1 980 patientes,
Bujold et al. retrouvent un risque multiplié par 4 de rupture
utérine après hystérorraphie en un plan par rapport à deux
Risque de rupture utérine plans (17). Le type de fil utilisé pour la suture pourrait aussi
être un facteur pronostique (16).
La rupture utérine est la principale hantise des obstétriciens, L’utilisation d’analgésie péridurale serait également un facteur
avec un risque de mortalité et morbidité maternelles et sur- de risque indirect de rupture utérine, en augmentant la durée
tout néonatales. La rupture utérine se définit par une sépara- du travail et en masquant la douleur d’une déhiscence utérine
tion de toute la paroi de la cicatrice (myomètre et péritoine), (19). Cela est controversé (20). Il n’y a pas de contre-indication
associé à un hémopéritoine, une bradycardie fœtale et/ou une à réaliser une analgésie péridurale en cas d’utérus cicatriciel
instabilité hémodynamique maternelle (4). (niveau de preuve 4) (7).
Sur des séries de 33 700 et 25 000 patientes avec un utérus cica- Lors de l’accouchement, il n’est pas utile de réaliser une révi-
triciel respectivement, le taux de ruptures utérines est de 0,7 sion utérine systématique du seul fait de l’existence d’une cica-
à 0,9 % pour les épreuves de travail contre 0 à 0,004 % pour les trice utérine antérieure, comme cela était classique auparavant
césariennes itératives (p < 0,001) (5, 6). La césarienne program- (niveau de preuve 3) (7).
mée ne semble pas être une protection absolue contre le risque
de rupture, mais la grande divergence entre les études pourrait
être expliquée par une différence dans la définition même de la Morbidité maternelle
rupture utérine, certaines équipes prenant en compte les déhis-
cences. D’après la littérature, environ 70 % des patientes ayant un
utérus cicatriciel accouchent par voie vaginale (21, 22). Une
* Service de gynécologie-obstétrique-reproduction et de médecine fœtale, hôpital de l’Archet patiente présentant un utérus cicatriciel est plus à risque
2, CHU, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, BP 3079, 06202 Nice Cedex 3. d’avoir une césarienne qu’en l’absence de cicatrice. Dans une
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série comparant 1 190 utérus cicatriciels à 15 189 utérus non détresse respiratoire néonatale (2, 22). La douleur maternelle
cicatriciels, le taux de césariennes est de 35 % dans le groupe pendant le travail aurait des bénéfices néonatals en augmen-
des utérus cicatriciels (versus 9 % pour les utérus non cicatri- tant le taux d’endorphines dans le colostrum (29).
ciels), dont 20 % en urgence pendant le travail (versus 7 % pour Les enfants nés après échec d’épreuve du travail développent
les utérus non cicatriciels) (21). plus de problèmes septiques avec des durées d’hospitalisation
Il y a plus de complications maternelles (hystérectomie, rupture plus longues que ceux nés par césarienne itérative (2, 22). Les
utérine, plaie opératoire, endométrite) dans le groupe épreuve enfants nés par voie vaginale après épreuve du travail ont le
du travail comparé aux césariennes programmées. Ces compli- même pronostic que les ceux nés par voie vaginale classique.
cations surviennent, dans la majorité des cas, dans les échecs Le risque de mort fœtale in utero inexpliquée est augmenté
d’épreuve du travail (5, 23, 24). La morbidité maternelle et néona- en cas d’antécédents de césarienne (1,8 ‰ versus 0,9 ‰ sans
tale (sepsis, en particulier) est augmentée en cas de césariennes antécédent de césarienne), surtout après 34 SA sur une étude
en urgence après plusieurs heures de travail (2, 5, 23). L’obésité est de plus de 120 000 patientes (30). Par comparaison dans cette
un facteur de risque d’infection du post-partum en cas d’épreuve série, le risque de décès néonatal lié à une rupture utérine est
du travail par rapport aux césariennes programmées (10). La estimé à 0,45 ‰ (30). Ces morts fœtales pourraient être expli-
prise de poids excessive et l’obésité sont des facteurs d’échec de quées par un trouble dans la placentation ou une dysfonction
l’épreuve du travail (25). Cela implique de sélectionner avec pré- des échanges utéroplacentaires après modification du flux
caution les candidates à une épreuve du travail (4). vasculaire utérin (30).
Les patientes qui ont déjà accouché par voie vaginale avant
la césarienne ont plus de chances d’accoucher par voie vagi-
nale (90 %) que celles qui n’ont eu qu’une césarienne (67 %) sur Déclenchement
une série de 6 619 patientes (4). En cas d’épreuve du travail,
les patientes qui ont déjà accouché par voie vaginale ont une Le travail et l’accouchement sont les moments à risque de rup-
morbidité diminuée comparativement aux patientes qui n’ont ture utérine avec une fragilisation de la cicatrice par les contrac-
jamais accouché par voie vaginale et à celles qui ont eu une tions. L’augmentation d’oxytocine en cours du travail n’est pas
césarienne programmée (4). Sur 29 661 patientes ayant un contre-indiquée (3), mais le déclenchement du travail sur
utérus cicatriciel, le taux de succès d’épreuve du travail est de utérus cicatriciel est sujet à controverse. Il n’y a pas de contre-
87 % chez les patientes ayant déjà accouché par voie vaginale, indication à réaliser un déclenchement par ocytociques ou à
contre 61 % pour celles sans accouchement vaginal (26). utiliser les ocytociques du fait d’un utérus cicatriciel, bien qu’il
Cahill et al. recommandent une épreuve du travail d’emblée existe une augmentation modérée du risque de rupture utérine
aux patientes ayant déjà accouché par voie vaginale (4). (niveau de preuve 3) [7]. La SOGC préconise un déclenchement
Le taux d’échec d’épreuve du travail est plus important quand médical par oxytocine en signalant que les prostaglandines E2
la césarienne initiale a été faite pour dystocie dans la première (dinoprostone) ne doivent être utilisées que dans de rares cir-
partie du travail (62,5 % d’accouchements par voie vaginale en constances (3). L’utilisation de prostaglandines E1 (misoprostol)
cas de césarienne initiale pour dystocie dans la première par- est associée à un taux anormalement élevé de rupture utérine,
tie du travail versus 75 % en cas de dystocie dans la deuxième si bien que le misoprostol est contre-indiqué dans les déclen-
partie et 82 % en cas de césarienne initiale pour d’autres causes chements sur utérus cicatriciel (3, 31). La SOGC encourage le
sur 2 002 patientes) (27). déclenchement mécanique à la sonde de Foley (3).
Plus l’âge maternel augmente, plus il y a de risque d’échec Dans une série de plus de 20 000 patientes, le risque de rup-
d’épreuve du travail ou de rupture utérine (10). ture utérine était multiplié par 3 en cas de mise en travail
spontané par rapport à la césarienne programmée, par 5 en
cas de déclenchement sans prostaglandine, et par 15 en cas
Morbidité néonatale de déclenchement par prostaglandine (28). Dans une étude
de plus de 35 000 patientes, Smith et al. retrouvent un taux
Landon et al. rapportent une augmentation du nombre de rupture utérine augmenté chez les patientes n’ayant jamais
d’encéphalopathies hypoxiques chez les enfants nés après accouché par voie vaginale et en cas de déclenchement par
épreuve du travail (environ 1 cas pour 2 200 épreuves du tra- prostaglandines (14). Au contraire, dans une autre série de
vail versus 0 cas dans le groupe césarienne programmée) [5]. plus de 33 000 patientes, la méthode de déclenchement n’est
Le taux de décès néonatals liés à une rupture utérine est de 0,1 pas significative sur la survenue d’une rupture utérine (5).
à 0,4 ‰, parmi les patientes avec un utérus cicatriciel (5, 28). Il Deux études prospectives ne retrouvent pas de risque aug-
y a en moyenne 1 décès néonatal pour 7 à 8 ruptures utérines menté significativement de rupture utérine après déclenche-
(14). Ce taux est diminué en cas d’antécédent d’accouchement ment par prostaglandines (32, 33).
par voie vaginale, d’absence d’utilisation de prostaglandines et Il y a plus d’échecs de l’épreuve du travail en cas de déclen-
d’accouchement dans des maternités qui accueillent plus de chement d’une patiente avec un utérus cicatriciel qu’avec une
3 000 naissances par an (14). mise en travail spontanée.
Les accouchements par césarienne augmentent le taux de Dans une série de 1 321 patientes avec un utérus cicatriciel,
32 La Lettre du Gynécologue - n° 321 - avril 2007D ossier
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un échec de l’épreuve du travail est plus fréquent en cas de tif d’échec d’épreuve du travail puisque plus de la moitié des
déclenchement par prostaglandines par rapport à une mise en patientes avec un bassin rétréci ont accouché par voie vaginale.
travail spontanée (19). Il n’y a pas d’augmentation significa- La radiopelvimétrie conduit à un excès de césarienne (35).
tive du taux de rupture utérine (0,3 % dans les deux groupes) D’autres études, dont une prospective randomisée, concluaient
après déclenchement dans cette série. Les auteurs préconisent que la radiopelvimétrie n’est pas prédictive de l’issue de
un déclenchement par prostaglandines E2 jusqu’à un score de l’épreuve du travail, ni du risque de rupture utérine (36, 37).
Bishop inférieur à 6 : jusqu’à 4 gels toutes les 8 à 12 heures La pelvimétrie postnatale après césarienne a été étudiée pour
(versus 6 heures pour les déclenchements d’utérus non cica- éviter l’irradiation fœtale tout en guidant la prise en charge
triciels), soit 40 heures maximum versus 28 heures pour les des patientes pour les grossesses ultérieures et conclut que la
déclenchements d’utérus non cicatriciels). L’oxytocine n’est radiopelvimétrie postnatale doit être abandonnée. La radiopel-
utilisée qu’en cas de bishop supérieur ou égal à 6. Les taux de vimétrie anténatale augmente le taux de césariennes et est fai-
ruptures utérines varient de 0 à 0,7 % en cas de début de travail blement prédictive de l’issue de l’épreuve du travail (37, 38).
spontané versus 0,3 à 4,6 % en cas de déclenchement du tra- De plus, le risque oncogène avec une élévation du taux de leu-
vail (19). Cette grande variabilité du taux de rupture utérine cémie lymphoblastique chez l’enfant semble augmenté après
après déclenchement peut être expliquée par des protocoles exposition in utero aux rayons X (35, 39). Devant ce risque,
de déclenchement différents, avec des taux de ruptures plus les Pays-Bas ont interdit l’utilisation de la radiopelvimétrie au
élevés dans les études américaines qu’européennes (19). profit de la pelvimétrie par imagerie par résonance magnéti-
Dans une série de 11 778 patientes à terme avec un utérus que (IRM) [40].
cicatriciel, 51 % des patientes qui n’ont jamais accouché par
voie vaginale accouchent par voie basse après déclenchement
contre 65 % en cas de travail spontané (niveau de preuve 2) Grossesses gémellaires
(12). Quant aux patientes qui ont déjà accouché par voie vagi-
nale, 83 % accouchent par voie basse après déclenchement, La SOGC ne contre-indique pas l’épreuve du travail pour les
contre 88 % en cas de travail spontané. Les déclenchements patientes ayant une grossesse multiple (3). Sur une série de
utilisaient l’oxytocine ou la rupture artificielle des membranes. plus de 25 000 patientes avec un utérus cicatriciel incluant
Une augmentation du taux de rupture utérine après déclen- 535 grossesses gémellaires, 33 % (177 patientes) ont eu une
chement (1,5 % versus 0,8 % en cas de travail spontané) n’existe épreuve du travail, contre 55 % des singletons (41). Les gros-
que pour les patientes n’ayant jamais accouché par voie vagi- sesses gémellaires du groupe épreuve du travail ont eu la
nale. Une augmentation de la morbidité (transfusion san- même réussite à l’accouchement par voie vaginale (75%) et
guine, thrombose veineuse, hystérectomie) ne se voit que dans la même morbidité que les grossesses monofœtales. Le taux
le groupe des patientes déclenchées n’ayant jamais accouché de rupture utérine est de 1,1 % pour les grossesses gémellai-
par voie vaginale (12). Un col non favorable lors du déclenche- res versus 0,9 % pour les singletons (41). D’autres séries plus
ment n’augmente pas la morbidité, mais est un facteur d’échec petites vont dans le même sens, avec un taux de réussite de la
de l’épreuve du travail. voie basse de 70 % et une morbidité maternelle diminuée par
Après études de la littérature, pour les patientes qui ont un rapport aux césariennes programmées (42).
antécédent de césarienne et pour lesquelles un déclenche-
ment de l’accouchement est nécessaire, il n’y a pas de supério-
rité entre la césarienne programmée et le déclenchement du Utérus multicicatriciels
travail, quelle que soit la méthode de déclenchement (recom-
mandations de la Cochrane Database) [34]. La SOGC ne contre-indique pas l’épreuve du travail pour les
patientes ayant plus d’une cicatrice utérine malgré le taux plus
important de ruptures utérines (3).
Pelvimétrie Lorsqu’une épreuve du travail est entreprise, le taux de suc-
cès est de 75 % environ pour les patientes avec deux ou trois
D’après les recommandations du Collège national des gynéco- antécédents de césarienne versus 83 % pour celles avec un
logues et obstétriciens français (CNGOF), la radiopelvimétrie utérus unicicatriciel (série de 17 322 utérus cicatriciels dont
n’est pas nécessaire pour apprécier les possibilités d’accouche- 2 936 utérus bicicatriciels et 792 tricicatriciels) (43). Pour cer-
ment par voie basse (niveau de preuve 1) [7]. tains, un nombre plus important de césariennes est associé
Dans une série de 1 015 utérus cicatriciels ayant eu une à une morbidité maternelle d’autant plus élevée (44). Dans
épreuve du travail après 37 semaines d’aménorrhée (SA), 81 % une étude prospective de 17 880 patientes, dont 975 avec des
des patientes ayant un diamètre transverse médian (TM) supé- césariennes multiples, la morbidité maternelle est augmentée
rieur à 12 cm sur la radiopelvimétrie ont accouché par voie pour les patientes avec un utérus multicicatriciel entreprenant
basse versus 63 % si le diamètre TM était inférieur à 12 cm, une épreuve du travail par rapport aux patientes ayant une
et 58 % si le diamètre TM était inférieur à 11,5 cm (21). Cela césarienne programmée (45). En revanche, le taux de rupture
montre bien que le pelviscanner est un mauvais outil prédic- utérine n’est pas significativement augmenté en cas d’utérus
La Lettre du Gynécologue - n° 321 - avril 2007 33D ossier
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multicicatriciel (0,9 % de rupture versus 0,7 % pour les utérus cas d’eutrophie sur une série de 2 749 patientes), mais le risque
unicicatriciels) [45]. D’autres études retrouvent un taux de de rupture utérine n’est pas significativement augmenté (1,6 %
rupture multiplié par 3 (1,5 %) [43] à 5 (3,7 %) [46]. versus 1 %) [10, 53].
Une épaisseur du segment inférieur à 37 SA supérieur à
3,5 mm permettrait d’autoriser des voies basses pour les uté- Conclusion
rus bicicatriciels (47).
Une patiente ayant un antécédent de césarienne a près de 75 %
Siège de chances d’accoucher par voie vaginale, et ce d’autant plus
qu’elle a déjà accouché par cette voie. Une épreuve du travail
Peu d’études existent sur l’accouchement par le siège en cas de sans radiopelvimétrie peut être réalisée. Les déclenchements
cicatrice utérine. Une série de 71 patientes dont 47 ont accou- sont plus à risque de rupture chez les patientes n’ayant jamais
ché par voie basse avec un taux de succès de 79 % sans diffé- accouché par voie vaginale.
rence de la morbidité néonatale par rapport aux césariennes Pour les grossesses multiples, l’indication d’épreuve du travail
programmées (48). Actuellement, à l’ère de la césarienne en doit être bien pesée.
cas de siège, cette étude semble remise en question. En cas d’antécédents de plus d’une cicatrice utérine ou de pré-
sentation du siège, nous recommandons une césarienne pro-
Version grammée. Une version par manœuvre externe peut être tentée
avec précaution. n
La version par manœuvre externe d’une présentation podali-
que en céphalique a permis de diminuer le taux de césariennes Référencesbibliographiques
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EDIMARK SAS © mai 1983 - Imprimé en France - Differdange SAS - Sannois - Dépôt légal : à parution
Un supplément au n° 321 d’avril 2007 de 20 pages intitulé : Adénomes à prolactine : de la physiopathologie au traitement” sera routé avec ce numéro.
La Lettre du Gynécologue - n° 321 - avril 2007 35Vous pouvez aussi lire
