UTILISATION DE MÉDICAMENTS EN CAS D'URGENCE - Validé par le CEBAM sous le numéro 2008/04 - SSMG
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UTILISATION DE MÉDICAMENTS
EN CAS D'URGENCE
Validé par le CEBAM sous le numéro 2008/04
HILDE PHILIPS, AN DE SUTTER, WALTER BUYLAERT, PETER DE PAEPE, PAUL CALLE, DIEGO
SCHRANS
1Cette recommandation est une révision de : Heirman P, Seuntjens L, De Naeyer P, Van
Peer W, De Sutter A. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: het gebruik van de
urgentietrousse. Huisarts Nu 2001;30(8):338-58. Cette recommandation est décrite comme
suit : Philips H, De Sutter A, Buylaert W, De Paepe P, Calle P, Schrans D. Aanbeveling voor
goede medische praktijkvoering. Gebruik van medicatie bij urgenties. Huisarts
Nu 2008;37:472-504.
2Contribution du patient et évaluation par le Médecin Généraliste
Les Recommandations de Bonne Pratique fournissent un cadre de référence pour les
Médecins Généralistes dans leurs prises de décisions diagnostiques ou thérapeutiques.
Pour ces derniers, elles synthétisent tous les éléments considérés comme représentant la
meilleure démarche d’un point de vue scientifique pour la moyenne des patients. Par ailleurs,
il convient de prendre en compte l’agenda du patient, partenaire sur pied d’égalité dans la
prise de décisions. Dans cette optique, la question du patient doit claire pour le Médecin
Généraliste. D’autre part, le médecin doit fournir suffisamment d’informations au patient sur
toute les implications des diverses options envisageables. Il est donc possible que, de
concert, de manière raisonnée et responsable, le médecin et le patient choisissent une autre
meilleure option. Pour des raisons pratiques, ce point de vue ne sera pas répété à chaque
fois dans les recommandations, sachant qu’il a été formulé de manière explicite.
3A l’attention des lecteurs de la SSMG
Le groupe « Recommandations de Bonne Pratique » (RBP) de la SSMG vous propose
aujourd’hui une recommandation élaborée par un groupe d’auteurs belges néerlandophones.
Depuis quelques années, le groupe RBP de la SSM collabore activement avec ses
homologues de Flandre pour le choix des sujets et l’élaboration d’une méthodologie
commune.
Afin d’augmenter l’éventail des sujets qui vous sont proposés, toute RBP élaborée par
DomusMedica et par la SSMG est testée dans les GLEMs et dans les LOKs (GLEMs
néerlandophones). Les auteurs tiennent compte des remarques formulées au Nord et au
Sud du pays. Le CEBAM (Centre Belge pour « l’Evidence-Based Medicine ») valide le travail
final qui est publié par les deux sociétés scientifiques belges (SSMG et Domus Medica).
Cette procédure permet à chaque Médecin Généraliste de profiter de l’ensemble des
recommandations qui sont rédigées par les Sociétés Scientifiques de Médecine Générale
belges.
Enfin, représentant en un travail de longue haleine, la rédaction du présent document a été
réalisée avec le plus grand soin. Cela étant, Domus Medica ne saurait garantir un résultat
parfait et, à moins qu'il y ait eu fraude ou erreur intentionnelle, décline toute
(co)responsabilité par rapport aux éventuelles lacunes, inexactitudes, dommages, embarras
ou désagréments éventuels qui résulteraient de l'utilisation, de quelque manière que ce soit,
du présent document. Domus Medica décline également toute (co)responsabilité par rapport
aux décisions, actes ou négligences basés sur le présent document et/ou sur les
informations que celui-ci contient. Le présent document a une valeur purement informative.
Son contenu ne crée donc aucun droit ou obligation. Il ne se substitue pas davantage à l’avis
professionnel d’une personne possédant les qualifications, les connaissances et les
compétences requises à cet effet. Les éventuelles données inexactes ou lacunes n'ouvrent
aucun droit à une indemnisation financière.
La mention de certaines personnes morales ou de certains produits ne signifie nullement que
ceux-ci seraient recommandés préférentiellement par rapport à d'autres produits. Lorsqu'il
est fait référence à des informations diffusées par des tiers, Domus Medica décline toute
responsabilité par rapport aux informations diffusées par ceux-ci. L'ensemble du contenu du
présent document est régi par le droit belge et ne peut être soumis qu'à la seule compétence
des tribunaux belges.
4Introduction
Le Médecin Généraliste est relativement peu confronté à des urgences médicales. Toutefois,
on attend de lui qu'il agisse rapidement et de manière adéquate lorsqu'une urgence médicale
se présente. Le Médecin Généraliste a le devoir légal et déontologique d'intervenir en cas
d'urgence, afin de pouvoir garantir la continuité des soins du patient. L'aide médicale urgente
fait donc partie des tâches du Médecin Généraliste. Cette révision de la Recommandation de
Bonne Pratique médicale relative à la trousse d'urgence a pour but de conseiller le Médecin
Généraliste dans son propre cabinet ou durant sa garde quant aux actions et traitements
indiqués en cas d'urgence. Elle donne un aperçu des médicaments et du matériel minimum
qu'il doit avoir à sa disposition au cabinet ou durant ses visites à domicile. Étant donné que
cette recommandation traite de plusieurs pathologies ou troubles, elle diffère légèrement de
la structure classique utilisée pour un texte de recommandations. Le lecteur trouvera, par
médicament, les indications et principales contre-indications, le mode d'administration et la
dose à employer. En outre, le niveau de preuve est à chaque fois indiqué conformément au
système GRADE 1.
Abréviations et définitions
ABCDE Airway, Breathing, Circulation, Disability, Expose and protect : une manière étalonnée de
prendre en charge une urgence
AINS Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens
CPR Cardio-Pulmonary Resuscitation
BPCO Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
ERC Étude Randomisée Contrôlée
FEV1 Forced Expiratory Volume : le FEV1 est le volume expiré durant la première seconde lors d'une
manœuvre d'expiration forcée, à partir du niveau de la capacité pulmonaire totale
GRADE the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation : système
permettant d'exprimer la qualité des preuves et la force d'une recommandation
ICPC International Classification of Primary Care
IM IntraMusculaire
IV IntraVeineux
PO Per Os
SMUR Service Mobile d'Urgence et de Réanimation
5Beaucoup de traitements d'urgence ne font jamais l'objet d'études randomisées contrôlées
(ERC), de sorte que nous disposons souvent de preuves insuffisantes à leur sujet. Nous
devons également tenir compte du fait que la littérature disponible décrit généralement des
études réalisées au service des urgences et non au cabinet du Médecin Généraliste. Le but
de cette recommandation de bonne pratique est le suivant :
• mettre à disposition une liste des produits et du matériel que le Médecin doit au
moins avoir à sa disposition dans son cabinet ou dans sa trousse ;
• donner un bref aperçu des symptômes ou diagnostics à ne pas manquer par
pathologie ;
• le cas échéant, donner des conseils sur la prise en charge de chaque urgence. Ces
conseils peuvent également impliquer l'appel immédiat des services de secours ainsi
que l’initiation de traitement soi-même.
Questions cliniques
Cette recommandation apporte une réponse aux questions cliniques suivantes :
1. Que faut-il faire en cas d'appel urgent ?
• L'appel téléphonique
• A quoi le médecin doit-il être attentif lors de son arrivée chez le patient ?
• Quand décider d'appeler les services de secours ?
• Quels services de secours faut-il appeler ?
• Comment le Médecin Généraliste doit-il contacter les services de secours ?
• Que peut faire le Médecin Généraliste en attendant l’arrivée des services de
secours ?
2. Quels matériel et médicaments le Médecin Généraliste doit-il avoir à disposition ?
• Usage et posologie par dénomination commune internationale,
• Check-list par dénomination commune internationale,
• Check-list par pathologie
3. Suivant quelles indications et comment les médicaments disponibles doivent-ils être
administrés ? Les informations suivantes sont données par pathologie (le cas
échéant) :
6• Description de la pathologie,
• Diagnostic(s) à ne pas manquer,
• Indications,
• Contre-indications,
• Posologie,
• Voie d’administration,
• Effets indésirables et précautions.
4. Fiche
Épidémiologie et problématique
Afin d’avoir une idée des modifications de consultation pendant la garde en médecine
générale, nous avons eu recours aux enregistrements récents du service de garde des
Médecins Généralistes de Deurne-Borgerhout. Tous les contacts avec des patients y sont
consignés depuis le vendredi à 19h00 jusqu'au lundi à 7h00. Les chiffres correspondent aux
enregistrements réalisés de juin 2003 à juin 2006 et portent sur 22 507 contacts avec des
patients (consultations et visites à domicile) 2.
Le tableau 1 indique, par code ou chapitre ICPC-2 (International Classification
of Primary Care), la fréquence de quelques modifications de consultation enregistrés et
commentés dans la présente recommandation.
Les diagnostics sont présentés dans le tableau 2 3.
7Tableau 1 : fréquence, par code ICPC-2, des problèmes urgents potentiels abordés
dans la présente recommandation et dont se plaignent les patients qui se présentent
au service de garde des Médecins Généralistes.
Problème rapporté Code(s) ICPC-2 % de l'ensemble
des contacts au
service de garde
des Médecins
Généralistes
(N=22 507)
Douleur/crampes abdominales diffuses, maux D01, D02, D06 5,88%
d'estomac, autres douleurs abdominales
localisées
Céphalées N01 2,03%
Dyspnée R02 1,76%
Vertige/étourdissement N17 1,62%
Douleur cardiaque, K01, K02, K04, 1,11%
oppression/constriction, palpitations/perception K05
des battements cardiaques, rythme cardiaque
irrégulier
Évanouissement/syncope, coma, perte de A06, A07, T87 0,74%
connaissance due à une hypoglycémie
Colique néphrétique U14 0,24%
Problèmes non urgents 86,62%
Total 100%
Les problèmes abordés dans cette recommandation ne sont pas les plus fréquemment
rencontrés au cabinet du Médecin Généraliste ni à celui de l’Urgentiste. Les problèmes pour
lesquels le médecin généraliste est souvent le premier médecin sur place et impliquant
une situation pouvant menacer le pronostic vital ont été retenus. Si la vie du patient est
moins menacée ou ne l'est pas du tout, le médecin généraliste arrivant le premier sur place
peut améliorer le confort du patient en attendant les services de secours. En effet, comme le
8médecin généraliste est souvent le premier à être en contact avec des pathologies mettant la
vie du patient en danger, il est essentiel qu'il dispose de connaissances et d'une trousse
d'urgence valable.
Tableau 2 : fréquence, par code ICPC-2, des potentiels diagnostics urgents abordés
dans la présente recommandation et qui sont posés au service de garde des médecins
généralistes.
Diagnostic Code(s) ICPC-2 % de l'ensemble des
contacts au service de
garde des médecins
généralistes (N=22 507)
Laryngite/trachéite aiguë, R77, R78, R81 8,21%
bronchite aiguë/bronchiolite,
pneumonie
Gastro-entérite présumée D73 7,74%
infectieuse
Angine de poitrine, infarctus K74, K75 0,58%
aigu du myocarde
Appendicite aiguë, D88, D98 0,58%
cholécystite/cholélithiase aiguë
Allergie, réaction allergique A92 0,55%
non classée ailleurs
Accident vasculaire cérébral K90 0,34%
(AVC)
Traumatisme/lésion A80 0,16%
traumatique non classés
ailleurs
Convulsion/spasme, épilepsie N07, N88 0,11%
Diagnostics non urgents 81,73%
Total 100%
9Que faut-il faire en cas d'appel urgent ?
L'appel téléphonique
Chaque appel de patient peut représenter une urgence. Le Médecin Généraliste ou son
cabinet doit s'organiser de manière telle que chaque demande d'aide bénéficie du soin et de
l'attention nécessaires. L'aide médicale urgente débute dès l’introduction de la demande
d'aide urgente, ce qui signifie que la gestion et l'organisation du cabinet doivent prendre
totalement en charge ce type d‘aide.
Le tri (la formation au tri) des appels entrants est essentiel afin de prendre en charge les
urgences au cabinet du Médecin Généraliste. Une aide urgente est souvent inutilement
requise par un patient inquiet, angoissé, impatient ou par quelqu'un de son entourage
proche. Par ailleurs, un appel au départ banal peut donner lieu à une intervention urgente.
Distinguer les appels réellement urgents des autres requiert des compétences et de
l'expérience. Afin d'éviter les malentendus, il est nécessaire de préciser la demande d'aide
sollicitée.
Nous conseillons de toujours poser les questions suivantes :
• Comment le symptôme se manifeste-t-il exactement ? (brève description)
• Que s’est-il passé ? Depuis combien de temps les symptômes sont-ils présents ?
Comment ont-ils évolué jusqu'à présent ? (évolution dans le temps)
• D'autres symptômes sont-ils présents ?
• Le symptôme s'est-il déjà manifesté dans le passé ?
• Le patient prend-il des médicaments ?
• Quelles sont les attentes concrètes ?
• Très important : nom + adresse + numéro de téléphone.
Pendant une garde, le Médecin Généraliste est généralement confronté à des patients dont il
ne connaît pas les antécédents (médicaux). Cela complique l'interprétation et l'estimation de
la gravité des troubles et souligne l'importance d'un système permettant de fournir
rapidement et indépendamment du lieu des informations médicales minimales mais
essentielles sur le patient (Summarized Electronic Health Record of Sumehr).
Les appels urgents peuvent être classés en trois catégories. La présente recommandation
traite des deux premières.
101. Dans le premier groupe, qui est aussi le moins fréquent, il est évident que des
troubles fonctionnels vitaux sont présents ou menacent d'apparaître si une action
immédiate n'est pas entreprise. Cet appel bénéficie de la priorité absolue. Tout est
mis en œuvre pour qu'un médecin et/ou une équipe du SMUR (Service Mobile
d'Urgence et de Réanimation) soit sur place le plus rapidement possible.
2. Dans le deuxième groupe, les troubles sont perçus de manière tellement gênante
ou menaçante qu'une intervention urgente est demandée. À ce moment, les fonctions
vitales sont normales mais il peut s'agir de troubles qui risquent d'évoluer de manière
à mettre la vie du patient en péril. Ces appels bénéficient d'une priorité élevée mais
tout ne doit pas être abandonné sans délai.
3. La troisième catégorie comprend des troubles décrits comme aigus ou urgents mais
qui ne peuvent pas être catalogués comme tels (la prudence nécessaire s'impose
durant le contact téléphonique). En pratique, il convient de veiller à ce qu'une
consultation puisse avoir lieu le jour même. 5
À quoi le Médecin doit-il être attentif lors de son arrivée chez le patient ?
En cas d'aide urgente, il est primordial de ne pas se mettre soi-même ou les autres en
danger. Ce principe l'emporte sur la pose d'un diagnostic et même sur la réanimation. Outre
les dangers physiques auxquels le médecin ou l'entourage peut être exposé, il convient de
manipuler le sang et toutes les autres sécrétions avec prudence et de prendre des mesures
afin d'éviter les piqûres accidentelles. A partir du moment où le Médecin Généraliste est
certain qu'il n'existe aucun danger, il peut passer aux étapes suivantes :
Premier examen et premier traitement
Il s'agit souvent d'une évaluation rapide impliquant principalement de regarder, toucher et
écouter (première évaluation dans le tableau 3). Il est possible d'évaluer la situation en trente
secondes. Si les paramètres vitaux sont menacés, le médecin appellera l'équipe du SMUR
avant de continuer à en rechercher la cause.
Suite de l'examen, pose du diagnostic et traitement ultérieur
Une (hétéro-)anamnèse ciblée rapide est utilisée pour tenter d'obtenir des précisions et de
réaliser un examen clinique afin de disposer d'une hypothèse de travail ou de poser un
diagnostic différentiel sur lequel le traitement peut être basé (deuxième évaluation dans
11le tableau 3). Une fois qu'une équipe du SMUR est sur place, le Médecin Généraliste peut
éventuellement l'assister ou prendre en charge l'entourage (la famille) du patient.
Approche ABCDE
L'approche ABCDE, à l'origine élaborée pour les patients victimes d'un accident, propose
une structure étalonnée de la prise en charge d'une urgence. L'approche ABCDE doit être
passée en revue en présence de chacune des pathologies décrites dans cette
recommandation, avant même de débuter un examen ou un traitement. Cette méthode n'est
pas chaque fois nommée, mais elle est essentielle.
Tableau 3 : approche ABCDE lors de la prise en charge d'un patient en phase aiguë au
cabinet du Médecin Généraliste.
Première évaluation (aperçu rapide par Deuxième évaluation (mesure, si
l'observation et l'écoute) possible)
Airway Voies respiratoires dégagées ? Absence de stridor ?
Absence de raucité ?
Breathing Respiration présente ? Fréquence respiratoire : 12-20 par minute
Tachypnée ? Dyspnée ? Saturation en oxygène : > 94%.
Circulation Circulation présente ? Fréquence du pouls ?
Peau : couleur normale ? Tension artérielle ?
Perfusion capillaire normale ? Absence d'engorgement des veines du
cou ?
Disability Conscience normale ? Échelle de coma de Glasgow > 13 ?
Pupilles normales ?
Absence de déficit neurologique ?
Expose L'environnement constitue-t-il un Poursuite de l'examen (physique), prendre
and danger immédiat pour le patient ? des mesures pour protéger le patient des
protect facteurs environnementaux
12Quand le Médecin doit-il appeler les services de secours ?
Souvent, les Médecins Généralistes sont réticents à l'idée d'appeler une équipe du SMUR
lorsqu'il ne s'agit pas d'une réanimation ou d'un problème menaçant directement le pronostic
vital. Toutefois, si le Médecin s'attend à des problèmes avant ou pendant le transport du
patient à l'Hôpital, l'accompagnement par une équipe du SMUR est indispensable.
Le Médecin Généraliste ne peut en aucun cas transporter un patient dans son propre
véhicule. En effet, en cas de déclin rapide ou de collapsus cardiovasculaire soudain, le
Médecin Généraliste est dans l'impossibilité de prodiguer les soins requis. Si le Médecin
Généraliste décide d'envoyer un patient à l'hôpital, il est préférable de prendre contact en
personne avec le service des urgences.
Il n'existe pas de répertoire généralement validé des indications nécessitant l'intervention du
SMUR. La liste (non exhaustive) ci-dessous mentionne les situations dans lesquelles
l'accompagnement par le SMUR est nécessaire :
• Arrêt cardiaque ;
• Coma (quelle que soit l'étiologie) ;
• Problèmes cardiaques mettant (potentiellement) la vie du patient en danger
(œdème pulmonaire aigu, infarctus aigu du myocarde, angor instable, troubles du
rythme avec répercussions hémodynamiques ou risque manifeste d'évolution vers
une fibrillation ventriculaire, etc.) ;
• Insuffisance respiratoire (menaçante) ; (crise d'asthme grave, menace
d'étouffement par un corps étranger, etc.) ;
• Traumatisme ou hémorragie mettant la vie du patient en danger ;
• Intoxication mettant la vie du patient en danger ;
• Stade final de l'accouchement.
Il va de soi qu'il n'est pas toujours possible de poser les diagnostics précités avant l'arrivée à
l'hôpital. Souvent, il n'existe qu'une tentative de diagnostic ou une évaluation approximative
du risque.
En outre, d'autres facteurs (tels que les possibilités thérapeutiques du Médecin Généraliste,
le temps avant l'arrivée de l'ambulance, le temps avant l'arrivée de l'équipe du SMUR, la
13distance jusqu'à l'hôpital, les possibilités thérapeutiques de l'équipe du SMUR et les
compétences des ambulanciers) entrent en jeu.
Le Médecin Généraliste ne doit jamais oublier que les chances de survie sont optimales
lorsque le transport et l'intervention sont rapides et pas uniquement lorsqu'une équipe du
SMUR est présente pendant le transport. Ainsi, il peut arriver qu'une ambulance soit proche
mais que l'équipe du SMUR ait besoin de 20 minutes supplémentaires pour être sur les lieux.
Dans un tel cas, il peut être préférable d'appeler l'ambulance plutôt que d'attendre le SMUR.
En général, deux ambulanciers ou un ambulancier et un infirmier sont présents dans une
ambulance.
Si l'état du patient exige une surveillance ou des actions à réaliser par un médecin, il est du
devoir du Médecin Généraliste de rester auprès du patient jusqu'à l'arrivée d'un autre
médecin.
Par conséquent, le Médecin Généraliste attendra jusqu'à l'arrivée du SMUR ou
accompagnera le patient pendant le transport à l'hôpital si le SMUR n'a pas été appelé ou
n'est pas disponible.
Que peut faire le Médecin Généraliste en attendant l’arrivée des services
d’urgence ?
En cas de (suspicion de) pathologies menaçant le pronostic vital, le Médecin Généraliste doit
être préparé à la nécessité éventuelle de réanimer le patient.
Masque de poche
Le Médecin Généraliste devrait avoir à portée de main un masque respiratoire, en plus de sa
trousse d'urgence. Il existe des masques pliables qui ne prennent pas beaucoup de place et
s'avèrent très pratiques en cas de nécessité. La respiration artificielle avec masque est plus
efficace, plus sûre et plus hygiénique que le bouche-à-bouche. Ce masque sera de
préférence muni d'un clapet unidirectionnel.
Aiguille de perfusion
Tandis que le Médecin Généraliste attend l'équipe du SMUR, la pose d'un cathéter veineux
s’avère très utile. Une voie d'accès intraveineuse est ainsi créée et des médicaments
peuvent être administrés rapidement en cas de problèmes mettant la vie du patient en
14danger. Il existe des aiguilles de perfusion pouvant être mises en place sans qu'une
perfusion y soit reliée.
Étant donné la diversité du matériel employé, une concertation avec le ou les services
d'urgence locaux peut être judicieuse afin d'harmoniser le matériel.
Lettre de renvoi
Si le patient est stable et que le Médecin peut uniquement attendre le transport demandé
jusqu'à l'hôpital, le Médecin Généraliste rédigera un bref compte rendu ou une lettre de
renvoi à l'intention de l'Urgentiste. Les éléments essentiels de cette lettre de renvoi sont les
suivants (s'ils sont connus) :
• Le problème actuel (moment de l'apparition et évolution),
• Les conclusions cliniques,
• L'hypothèse de travail ou le diagnostic différentiel,
• Le traitement entamé (dose et moment d'administration du médicament),
• Les antécédents,
• Le traitement chronique du patient (schéma de médication).
Conditions préalables
Dans le cadre d'une aide médicale urgente, il est important que diverses conditions
préalables soient remplies. Ces conditions dépendent de l’organisation régionale des soins
de santé peut différer à ce niveau. Non seulement la proximité d'un hôpital disposant d'un
service des urgences et d'une équipe de SMUR, mais aussi les services de garde de
Médecins Généralistes, peuvent modifier le paysage des soins.
Dans la mesure où de plus en plus de postes de garde de Médecins Généralistes se créent,
le rôle du médecin régaliste risque de prendre plus d’importance dans la gestion des
urgences. Une prise en charge correcte et rapide est indispensable. En outre, ces postes
permettent de mettre plus de matériel à la disposition du Médecin Généraliste. À terme,
davantage de compétences en matière d'aide médicale urgente pourront être attendues de
lui, par exemple la réanimation cardio-pulmonaire, la défibrillation au moyen d'un
défibrillateur automatique ou la pose d'une perfusion. Jusqu'à présent, cela dépend en
grande partie des intérêts et des compétences personnels du Médecin. Une formation
continue axée sur des sujets pointus ainsi que des moments de formation seront de plus en
plus nécessaires pour le Médecin Généraliste. Néanmoins, il est essentiel de toujours
15contacter d'abord le SMUR en cas de situations, réelles ou suspectées, mettant la vie du
patient en danger.
Traitement de la douleur au moyen d'opiacés
Cette recommandation conseille d'utiliser des opiacés dans diverses circonstances. Afin
d'éviter toute répétition et de clarifier le message, nous donnons ici quelques explications
quant à l'utilisation des opiacés et les mesures de précaution à prendre dans un tel cas,
indépendamment de la situation ou de la pathologie.6
Lors du traitement de certains problèmes s'accompagnant de douleur aiguë, les opiacés
représentent le premier choix (par exemple lors d’un infarctus aigu du myocarde) ou le
second choix (par exemple lors de colique néphrétique, colique hépatique, etc.). Dans ce
cadre, le Médecin doit comparer :
- ce qui peut apporter un avantage, à savoir la dimension humaine de analgésie
adéquate (forte douleur abdominale aiguë, colique néphrétique,...) ou la
prévention de complications (infarctus aigu du myocarde)
- à ce qui entraine un risque, et plus particulièrement la diminution de la
conscience mais surtout le risque de dépression respiratoire et d'arrêt
respiratoire (voir patients à risque 6).
La littérature contient peu de données relatives à la situation au cabinet du médecin
généraliste en particulier. Néanmoins, des publications consacrées à la trousse d'urgence du
Médecin Généraliste préconisent dans de nombreux pays la présence d'un opiacé.
Choix de l'opiacé 7
La morphine est la plus communément utilisée parmi les opiacés et peu d'arguments incitent
à penser que d'autres opiacés offrent un meilleur équilibre entre les effets souhaités et ceux
jugés indésirables. La littérature relative à l'utilisation d'opiacés en cas de colique hépatique
et de colique néphrétique ne met en évidence aucun avantage de la péthidine (= mépéridine)
par rapport à la morphine. Nous conseillons ici la morphine car elle a été relativement bien
étudiée et est conseillée dans la plupart des articles consacrés à la trousse d'urgence du
Médecin Généraliste.
16Voie d'administration et posologie
La posologie et la voie d'administration sont importantes à considérer afin d'éviter une
dépression respiratoire. Comme la dose diffère d'un individu à l'autre, le Médecin doit la titrer
par rapport à la douleur. Par conséquent, l'administration intraveineuse est toujours à
préférer. Le titrage doit avoir lieu sur la base de l'effet analgésique et de l'effet sur la
conscience et la respiration. La morphine est, quant à elle, associée à un temps de latence
qui peut varier de deux minutes (dans 75% des cas) à vingt minutes avant d'atteindre l'effet
maximal. Le Médecin doit donc tenir compte du fait que l'action d'une dose précise de
morphine administrée par intraveineuse ne peut pas être rapidement évaluée chez tous les
patients. Bien que l'administration intraveineuse soit à privilégier, elle n'est pas toujours
simple à réaliser dans le cabinet du Médecin Généraliste. Une
administration intramusculaire ou sous-cutanée peut être une alternative. En cas d'œdème,
l'administration sous-cutanée est contre-indiquée. La posologie, en cas d'administration
intramusculaire ou sous-cutanée, est de 10 mg chez les adultes dont le poids corporel est
d'au moins 50 kg. Chez ceux pesant moins de 50 kg et les personnes âgées, la dose est de
0,1 mg de morphine par kilo de poids corporel. En cas d'administration intramusculaire ou
sous-cutanée, l'effet analgésique et l'effet de dépression respiratoire interviendront encore
plus tard qu'en cas d'administration intraveineuse. En ce qui concerne les patients à risque,
les mises en garde sont bien entendu les mêmes qu'en cas d'administration intraveineuse.
Précautions
Lors de l'administration de morphine, le Médecin Généraliste ne doit jamais perdre de vue le
risque de nausées, de vomissements et surtout, de dépression respiratoire. Le Médecin
Généraliste qui injecte un opiacé tentera d'éviter une dépression respiratoire en respectant
les recommandations données ci-dessus concernant la posologie et la voie d'administration.
Après l'administration de morphine, tous les patients doivent être surveillés de près afin de
déceler des signes de dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire,
diminution de l’ampliation thoracique et diminution de la conscience). La baisse de la
saturation en oxygène n'intervient que tardivement, en particulier lorsqu'on administre de
l'oxygène au patient. Au cabinet du Médecin Généraliste, il va de soi que l'observation d'un
patient n'est pas aussi simple que dans un milieu spécialisé (SMUR, service des urgences,
etc.). Elle exige donc un effort supplémentaire : compte tenu du temps de latence,
l'observation doit être suffisamment longue. Si une dépression respiratoire survient, le
Médecin Généraliste aura d'abord recours à des stimuli verbaux et si nécessaire,
douloureux. Le Médecin Généraliste doit en outre disposer de naloxone (voir Surdosage
d'opiacés, p. 487) comme antidote et l'utiliser. Dans un tel cas, le Médecin doit être capable
17d'appliquer l'approche ABCDE. Les nausées et les vomissements peuvent être traités au
moyen de métoclopramide.
Douleur abdominale aiguë
Description
Le Médecin Généraliste est régulièrement confronté à des patients souffrant d'une douleur
abdominale aiguë d'origine non traumatique. En cas de douleur abdominale très forte
rendant nécessaire l'hospitalisation, la question de l'analgésie se pose en attendant l'arrivée
au service des urgences. Dans un tel cas, le Médecin Généraliste ne doit pas oublier que
l'analgésie peut influencer l'évaluation et les décisions du chirurgien si celui-ci ne sait pas
qu'un analgésique a été administré et masque éventuellement les symptômes d'un abdomen
aigu.
Procédure
En cas de forte douleur abdominale aiguë chez un patient adulte, l'administration d'un opiacé
se justifie si la durée jusqu'à l'arrivée à l'hôpital est longue. Le Médecin prend toujours
contact personnellement et directement avec l'Urgentiste ou le Chirurgien afin de déterminer
si une analgésie est nécessaire et le cas échéant, sous quelle forme. Dans la lettre d’envoi,
le Médecin Généraliste mentionne les données de l’anamnèse et de l’examen clinique au
moment où il a vu le patient. Il indique également les médicaments qu'il a administrés, la
dose et l’heure de l’administration. Ces éléments e communication sont indispensables lors
de l’administration d’analgésiques. Une fois que le Médecin, en concertation avec
l'Urgentiste ou le Chirurgien, a décidé d'administrer un analgésique, le choix se portera
généralement sur un opiacé, étant donné l’intensité de la douleur 7. La morphine sera alors
de préférence utilisée.
Produits nécessaires
• Ampoules de morphine
• Naloxone
Contre-indications
Il convient de ne pas administrer d'opiacés lorsque l'état du patient se dégrade rapidement
(par exemple lors d’une suspicion de rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale ou d’un
choc, etc.).
18Précautions
Après l'administration de morphine, le patient doit rester sur surveillance afin de déceler des
signes de dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire, diminution de la
profondeur d'inspiration et diminution de la conscience). Le Médecin Généraliste doit avoir
de la naloxone à portée de main (voir Surdosage d'opiacés, p. 487).
Agitation
Description
Lors de la prise en charge d'un patient atteint d'agitation aiguë, les causes somatiques telles
que le sevrage, hypoglycémie, hypoxie, AVC, infections du système nerveux central ou
intoxications doivent toujours être exclues. Avant d'entamer un traitement pharmacologique,
il est important d’essayer d’appliquer en premier lieu des mesures non pharmacologiques
(par exemple des techniques de désescalade). Si ces mesures non pharmacologiques
échouent, une sédation pharmacologique peut être administrée.
Politique
Si une sédation pharmacologique est indiquée, des benzodiazépines à durée d'action
intermédiaire telles que le lorazépam représentent le premier choix (GRADE 1A) 8. La dose
de départ recommandée de lorazépam est de 2 mg, de préférence per os 9, à répéter
éventuellement après 45 à 60 minutes si la réponse est insuffisante 10. Dans certains cas,
par exemple lorsque le patient refuse de prendre le traitement, l'administration parentérale
est recommandée. L'administration intramusculaire est alors à privilégier, en particulier chez
les patients non coopérants. Strictement parlant, les ampoules de lorazépam doivent être
conservées au réfrigérateur (voir Convulsions et état de mal épileptique). Le diazépam ne
peut pas être administré par injection musculaire en raison de son absorption imprévisible et
souvent lente.
Psychose avec agitation
En cas d'agitation due à une psychose, l'association d'un neuroleptique tel que l'halopéridol
(dose de départ recommandée de 5 mg PO ou IM) peut être envisagée (GRADE 1B), s'il
n'existe pas de contre-indications aux neuroleptiques 11. Les benzodiazépines peuvent limiter
les effets indésirables des antipsychotiques. Les neuroleptiques atypiques ne représentent
pas un premier choix 12.
19Médications à prévoir
• Comprimés de lorazépam
• Ampoules de lorazépam (à conserver de préférence au réfrigérateur ! 13)
• Comprimés d'halopéridol
• Ampoules d'halopéridol
• Ampoules de prométhazine
Précautions
Une fois que le patient est calmé, suite à l'administration d'une sédation pharmacologique,
les paramètres vitaux doivent être contrôlés régulièrement. En cas de sédation profonde,
d'utilisation de doses élevées, d'intoxication par des drogues illicites ou de l'alcool, d'une
comorbidité importante et d'une comédication potentiellement dangereuse, une surveillance
intensive et une hospitalisation sont nécessaires. Dans la lettre d’envoi, le Médecin
Généraliste indique quels médicaments il a administrés, à quelle dose et par quelle voie il les
a administrés. La prométhazine (50 mg en intramusculaire pour les adultes) peut être utilisée
pour le traitement de dystonies aiguës dues à des neuroleptiques 14.
Anaphylaxie
Description
L'anaphylaxie peut évoluer rapidement vers une situation menaçant le pronostic vital.
Associé à des problèmes hémodynamiques (hypotension, choc) et/ou respiratoires
(bronchospasmes, œdème du larynx), cet état nécessite une intervention immédiate ; la
prise en charge a toujours lieu selon la méthode « ABC » classique 15.
Politique
En cas d'hypotension, le patient doit être placé en position couchée, les membres inférieurs
surélevés.
Étape 1 : adrénaline en IM
L'adrénaline est la pierre angulaire du traitement en cas d'anaphylaxie mettant la vie du
patient en danger et s'accompagnant d'une hypotension, d'un choc et/ou de problèmes
respiratoires (GRADE 1C) 16. En attendant l'arrivée des services de secours, le Médecin
Généraliste peut administrer ce qui suit :
20o Adulte : 0,5 mg (1/2 ampoule de 1 mg/1 ml de solution, non diluée, IM), à répéter
toutes les 5 minutes si nécessaire, c'est-à-dire en l'absence d'amélioration
clinique (GRADE 1C) 17 ;
o Enfant : 0,01 mg/kg avec un maximum de 0,3 mg par administration. L'injection
intramusculaire permet une absorption plus rapide que l'administration sous-
cutanée (GRADE 1B) 18.
Étape 2 : glucocorticoïdes en IV
Les glucocorticoïdes systémiques sont également recommandés en cas d'anaphylaxie grave
(GRADE 1C) 19. Dans ce cas-là, l'administration intraveineuse est à privilégier à raison d'une
dose équivalant à 1 à 2 mg/kg de méthylprednisolone toutes les 6 heures.
Étape 3 : inhalation de bêta-2-mimétiques
L'inhalation de bêta-2-mimétiques, notamment de salbutamol, est recommandée si les
bronchospasmes ne réagissent pas suffisamment à l'adrénaline systémique (GRADE 1C) 20.
o Adultes : 400 mcg (4 bouffées) au moyen d'une chambre d'inhalation ;
o Enfants au moyen d'un nébuliseur (si disponible) : moins de 4 ans, 0,5 ml ; plus
de 4 ans, 1 ml (d'une solution de 0,5 mg/ml) ou au moyen d'un Babyhaler,
200 mcg (2 bouffées).
Étape 4 : antihistaminiques 21
Les antihistaminiques sont considérés comme un traitement de deuxième ligne et ne
peuvent jamais être administrés seuls dans le traitement d’une anaphylaxie grave. Ils
peuvent avoir un effet favorable sur l'urticaire, l'angio-œdème et les démangeaisons
(GRADE 1C). Si les problèmes respiratoires dominent, une position mi-assise peut être plus
confortable pour le patient. De l'oxygène à haut débit (10 à 15 litres par minute, au moyen
d'un masque à oxygène avec réservoir) doit être administré dès que possible à tous les
patients atteints d'anaphylaxie grave.
Dans la pratique, un patient atteint d'anaphylaxie grave sera donc toujours envoyé à l'hôpital.
En cas de réaction anaphylactique grave chez des patients sous bêtabloquants qui ne
réagissent pas suffisamment à l'adrénaline, une administration intramusculaire ou
intraveineuse de glucagon peut être envisagée (GRADE 1C) 22.
21Médications à prévoir
o Lévorénine 23
o Ampoules de méthylprednisolone
o Ampoules de prométhazine
o Aérosol-doseur de salbutamol
o Chambre d'inhalation, Babyhaler
o Oxygène (dès qu'il est disponible)
Précautions
L'administration intraveineuse d'adrénaline est uniquement réservée à l'anaphylaxie résistant
au traitement (étapes 1 à 4) et doit être réalisée par des médecins expérimentés, sous
monitoring du rythme cardiaque (GRADE 1C).
Crise d'asthme aiguë 24
Diagnostic
Une crise d'asthme aiguë s'accompagne d'une détresse respiratoire accrue, d'une toux et
d'une respiration sifflante. Les critères cliniques suivants indiquent une crise grave :
o Augmentation de la dyspnée au repos,
o Le patient est dans l'incapacité de se coucher,
o Le patient ne parvient pas à prononcer une phrase de manière fluide,
o Le patient utilise les muscles respiratoires auxiliaires,
o Enfants : pincement des ailes du nez et contractions intercostales,
o Augmentation de la fréquence respiratoire (adultes > 25/min ; attention : en cas
d'insuffisance respiratoire, la fréquence respiratoire diminue) 25,
o Augmentation de la fréquence cardiaque (> 110/min) 26.
Les signaux d'alarme suivants indiquent un épuisement et sont des indications nécessitant
une hospitalisation immédiate :
o Le patient est confus ou désorienté,
o Diminution de la fréquence du pouls,
o Diminution de la fréquence respiratoire,
o Diminution ou absence du bruit inspiratoire, cyanose.
22Une hospitalisation immédiate en cas d'asthme, malgré le traitement, est également
recommandée dans les cas suivants :
o Normalisation de courte durée de la fonction pulmonaire (< 3 heures),
o Absence d'amélioration 2 à 6 heures après le début du traitement par corticoïdes.
En présence d'une crise d'asthme, le Médecin Généraliste doit être vigilant s'il s'agit de
patients :
o Présentant des antécédents de crises d'asthme sévères pour lesquelles une
hospitalisation a été nécessaire (surtout au cours des 12 derniers mois) ;
o Prenant (ou ayant pris récemment) des corticoïdes oraux comme traitement
d'entretien ;
o Nécessitant des doses élevées de bêta-2-mimétiques pour maîtriser leur
asthme ;
o N'utilisant pas de corticoïdes en inhalation ;
o Respectant très peu leur traitement ;
o Souffrant de problèmes psychiatriques ou psychosociaux ;
o Ne disposant pas de suffisamment de possibilités de soins à domicile.
Procédure
Pendant le transport, de l'oxygène (9-11 l/ min) est administré, avec inhalation de bêta-2-
mimétiques (salbutamol) dans l'intervalle. Le médecin reste aux côtés du patient.
Étape 1 : le traitement d'attaque consiste en ce qui suit (chambre d'inhalation) :
• Salbutamol
o Adultes : 400 mcg (4 bouffées) toutes les 10 à 20 minutes
(1 bouffée à la fois, inhaler 4 à 10 fois), pendant la première heure
(GRADE 1A) ;
o Enfants : 200 mcg (2 bouffées) au moyen d'un Babyhaler ou,
éventuellement, d'un nébuliseur (si disponible) : moins de 4 ans,
0,5 ml et plus de 4 ans, 1 ml (d'une solution de 0,5 mg/ml).
• Adultes : ajout de bromure d'ipratropium 20 mcg toutes les 10 à 20 minutes,
pendant la première heure (GRADE 1B).
• Eventuellement méthylprednisolone 40 mg en IM ou 32 mg PO pendant 7 à
10 jours (adultes) ; enfants : méthylprednisolone en IM 1 à 2 mg/kg ou solution de
bétaméthasone PO 0,5 mg/ml (0,15-0,30 mg/kg, max. 6 mg) pendant
5 jours (GRADE 1A).
23Étape 2 : si avec ce traitement d'attaque :
• Bonne réponse (normalisation de la fréquence cardiaque, le patient parle de
manière plus fluide) :
o continuer le salbutamol à raison de 400 mcg toutes les 1 à
4 heures (voir dose du traitement d'attaque) ;
o réévaluation après 12 à 24 heures.
• Réponse modérée (FEV1 60 à 80%, symptômes cliniques persistants) :
o continuer le salbutamol à raison de 400 mcg toutes les 1 à
4 heures ;
o méthylprednisolone (si pas encore administrée lors du traitement
d'attaque) ;
o réévaluation après 12 à 24 heures.
• Mauvaise réponse (FEV1 < 60%, symptômes cliniques persistants) :
o hospitalisation immédiate.
Médications à prévoir
• Aérosol-doseur de salbutamol
• Bromure d'ipratropium en aérosol-doseur
• Comprimés de méthylprednisolone 32 mg ou ampoule 40 mg en IM
• Solution de bétaméthasone 30 ml
• Chambre d'inhalation, Babyhaler
Colique hépatique
Procédure
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent le traitement de premier choix
pour combattre la douleur due à une colique hépatique (GRADE 1B). Les études ont été
réalisées uniquement dans des services d'urgence, après diagnostic de confirmation au
moyen d'une échographie et/ou d'une radiographie. En ce qui concerne les AINS, il existe
des études randomisées en double aveugle qui montrent que le diclofénac en
intramusculaire (75 mg) permet une meilleure analgésie qu'un placebo. Des indications
laissent supposer qu'un traitement par diclofénac freine la réapparition des coliques et
l'évolution vers une cholécystite aiguë (GRADE 1B) 27. La notice du diclofénac mentionne
une dose maximale de 150 mg par jour. L'utilisation d'opiacés en cas de colique hépatique
24doit être limitée aux patients chez qui il existe des contre-indications aux AINS (GRADE 1B).
La morphine 10 mg en IM est à privilégier 28-30.
Médications à prévoir
• Ampoules de diclofénac
• Ampoules de morphine
• Naloxone
Précautions
Après l'administration de morphine, le patient doit être surveillé afin de déceler des signes de
dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire, diminution de la profondeur
d'inspiration et diminution de la conscience). Dans cette éventualité, le Médecin Généraliste
doit avoir de la naloxone à portée de main (voir Surdosage d'opiacés).
Hémorragie sous traitement anticoagulant oral 31
Description
Chez un patient sous traitement anticoagulant oral présentant une hémorragie, le Médecin
tentera, si possible, de réduire l'hémorragie par compression locale. Ensuite, il déterminera
l'INR le plus vite possible. S'il ne peut pas le faire et qu'aucune valeur récente (fiable) de
l'INR n'est connue, nous conseillons d'hospitaliser tout patient atteint d'une hémorragie
critique.
Procédure
La procédure repose sur deux situations différentes (GRADE 2B) :
• Hémorragie non critique associée à un INR supérieur à la valeur thérapeutique : arrêt
des anticoagulants, contrôle quotidien de l'INR jusqu'à ce que les valeurs
thérapeutiques soient atteintes et que l'hémorragie ait cessé. Si l'INR se situe entre 5
et 9, l'administration d'une faible dose de vitamine K (1 à 2 mg par voie orale) peut
être recommandée. Si l'INR est supérieur à 9, une dose plus élevée de vitamine K (3
à 5 mg) doit être administrée. En raison de la demi-vie courte, le traitement doit
parfois être répété.
• Hémorragie critique associée à un INR supérieur à la valeur thérapeutique : arrêtez
le traitement anticoagulant oral. Organisez une hospitalisation immédiate et si
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