Vita Santé 2 RÈGLEMENT MUTUALISTE - Espace adhérent Mgefi.
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RÈGLEMENT MUTUALISTE
Vita Santé 2
La mutuelle référencée pour plus de 300 000 agents publics
2O2oRÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
Règlement mutualiste Vita Santé 2
(applicable au 1er janvier 2020)
TITRE I – LES OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE page 4
CHAPITRE I – CATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS page 4
Article 1-1 : Cotisations des adhérents page 4
Article 1-2 : Fixation des cotisations page 6
Article 1-3 : Majoration de cotisation page 6
Article 1-4 : Cotisation de maintien page 7
Article 1-4 bis : Dispositions transitoires contrat collectif « Accès santé » page 7
CHAPITRE II – PAIEMENT DES COTISATIONS page 7
Article 1-5 : Modes de paiement page 7
Article 1-6 : Exonération de cotisations page 7
CHAPITRE III – INFORMATION DE LA MUTUELLE page 7
Article 1-7 : Justifications page 7
Article 1-8 : Gestion des prestations page 7
TITRE II – OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS LES ADHÉRENTS page 8
CHAPITRE I – LES GARANTIES page 8
Article 2-1 : Garanties page 8
Article 2-2 : Conditions page 8
Article 2-3 : Prise d’effet page 8
Article 2-4 : Plafond de prise en charge page 8
Article 2-5 : Prescription et forclusion page 8
Article 2-6 : Dérogations page 8
Article 2-7 : Subrogation générale page 8
Article 2-8 : Subrogation particulière page 8CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ page 9
Article 2-9 : Prestations accrochées page 9
Article 2-10 : Prestations complémentaires page 9
Article 2-11 : Prestations spécifiques page 9
CHAPITRE III – INDEMNITÉS POUR PERTE DE TRAITEMENTS ET SALAIRES page 9
Article 2-12 : Définition page 9
Article 2-13 : Modalités de calcul page 9
Article 2-14 : Conditions et durée d’attribution page 9
Article 2-15 : Dispositions particulières page 10
CHAPITRE IV – PRÉVENTION page 10
Article 2-16 : Généralités page 10
Article 2-17 : Cadre de la prévention page 10
CHAPITRE VI – ASSISTANCE page 10
Article 2-18 : Définition page 10
CHAPITRE VII – PRÉVOYANCE page 10
Article 2-19 : La prévoyance statutaire en inclusion page 10
Article 2-20 : La prévoyance facultative page 10
TITRE III – RÉCLAMATION – MÉDIATION page 11
Article 3-1 : Réclamation page 11
Article 3-2 : Médiation page 11
Conformément aux dispositions de l’article 4 des statuts, il est institué un règlement mutualiste définissant le contenu
des engagements entre les membres participants ou honoraires et la Mutuelle en matière de prestations et de cotisations.
Tous les adhérents sont tenus de s’y conformer.
2-3RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
TITRE I - LES OBLIGATIONS DES ADHÉRENTS ENVERS LA MUTUELLE
CHAPITRE I – C
ATÉGORIES D’ADHÉRENTS, CONDITIONS D’ADHÉSION, COTISATIONS
Article 1-1 : C
otisations des adhérents
a) L es cotisations des membres participants directs définis à l’article 9-1 des statuts se composent d’une part proportionnelle et d’une part forfaitaire.
Elles sont calculées selon les modalités définies dans le tableau ci-après :
ADHÉRENT
ADHÉRENT ADHÉRENT
MEMBRES EN ACTIVITÉ
RETRAITÉ AYANT UNE ACTIVITÉ RÉMUNÉRÉE
PARTICIPANTS DIRECTS FONCTIONNAIRE EN DEHORS
OU ASSIMILÉ
OU AGENT PUBLIC DE L’ADMINISTRATION
Cotisations part 1,37 % du TIB porté sur le titre de 2,00 % du salaire brut
proportionnelle : pension (sauf application de l’indice pour son montant
Taux 2,00 % du TIB minimum garanti) ou du dernier salaire imposable équivalent
brut à un temps plein
(sauf application de l’allocation minimum
vieillesse)
Minimum mensuel 29,98 € 20,52 € 29,98 €
Maximum mensuel 63,07 € 43,18 € 63,07 €
≤ 20 ans 21,72 € ≤ 20 ans 21,72 €
21 / 25 ans 24,58 € 21 / 25 ans 24,58 €
26 / 30 ans 26,08 € 26 / 30 ans 26,08 €
Cotisations : 31 / 35 ans 28,62 € 31 / 35 ans 28,62€
part forfaitaire 36 / 40 ans 31,67 € 36 / 40 ans 31,67 €
mensuelle
(âge apprécié 41 / 45 ans 33,28 € ≤ 45 ans 33,28 € 41 / 45 ans 33,28 €
au 1er janvier 46 / 50 ans 36,01 € 46 / 50 ans 36,01 €
46 / 50 ans 36,01 €
de l’année d’adhésion
ou de renouvellement 51 / 55 ans 38,95 € 51 / 55 ans 38,95 € 51 / 55 ans 38,95 €
de garantie)
56 / 60 ans 41,80 € 56 / 60 ans 41,80 € 56 / 60 ans 41,80 €
61 / 65 ans 43,31 € 61 / 65 ans 43,31 € 61 / 65 ans 43,31 €
66 / 70 ans 46,14 € 66 / 70 ans 46,14 € 66 / 70 ans 46,14 €
> 70 ans 51,74 €
Oui selon les dispositions suivantes :
Majoration – Décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 (article 16-2)
de cotisation – Arrêté du 19 décembre 2007
– Article 1-3 du présent règlement mutualisteb) Les cotisations forfaitaires des membres participants associés définis à l’article 9-2 des statuts sont calculées selon les modalités définies dans le
tableau ci-après :
MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS MONTANT DES COTISATIONS
≤ 20 ans 19,21 €
21 / 25 ans 34,38 €
26 / 30 ans 48,31 €
31 / 35 ans 52,30 €
36 / 40 ans 57,20 €
Cotisations forfaitaires mensuelles 41 / 45 ans 60,87 €
(âge apprécié au 1er janvier 46 / 50 ans 65,72 €
de l’année d’adhésion ou de renouvellement de garantie)
51 / 55 ans 70,45 €
56 / 60 ans 74,46 €
61 / 65 ans 74,92 €
66 / 70 ans 78,44 €
> 70 ans 82,53 €
Majoration de cotisation
membres âgés de 65 ans et plus Cotisation forfaitaire + 50 %
au 1er janvier de l’année d’adhésion
c) Les cotisations forfaitaires des ayants droit des membres participants définis à l’article 10 des statuts, sont calculées
selon les modalités définies dans le tableau ci-après :
AYANTS DROIT MONTANT DES COTISATIONS*
≤ 20 ans 14,89 €
21 / 25 ans 29,55 €
26 / 30 ans 43,00 €
31 / 35 ans 46,85 €
36 / 40 ans 51,60 €
Cotisations forfaitaires mensuelles
41 / 45 ans 55,15 €
(âge apprécié au 1er janvier de l’année d’adhésion
46 / 50 ans 59,82 €
ou de renouvellement de garantie)
51 / 55 ans 64,40 €
56 / 60 ans 68,27 €
61 / 65 ans 68,72 €
66 / 70 ans 72,11 €
> 70 ans 76,07 €
* au-delà de deux enfants, la cotisation n’est pas appelée pour le ou les enfants ayants droit supplémentaires.
4-5RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
d) L a cotisation de maintien est ouverte aux membres participants définis dans le tableau ci-après.
Son montant est calculé selon les modalités qui suivent :
COTISATION PROPORTIONNELLE COTISATION FORFAITAIRE
CATÉGORIES D’ADHÉRENTS
MENSUELLE ANNUELLE
MEMBRES PARTICIPANTS DIRECTS
En détachement, hors cadre, en disponibilité,
en congé parental, en congé formation,
bénéficiant d’une retraite à jouissance différée
Néant 60 €
Bénéficiant d’un contrat collectif “collaborateurs”
assuré par la MGEFI
Bénéficiant du contrat collectif obligatoire
du conjoint, du concubin
ou de la personne signataire d’un PACS 0,95 % du TIB
60 €
Actifs bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) (cotisation obligatoire)
et ayant fait le choix de la Mutuelle pour la gestion
de leurs prestations complémentaires
Retraités exerçant une activité privée
et bénéficiant d’un contrat collectif obligatoire
Retraités résidant à l’étranger
Néant 60 €
Retraités bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire
(CSS) et ayant fait le choix de la Mutuelle pour la gestion
de leurs prestations complémentaires
MEMBRES PARTICIPANTS ASSOCIÉS
Actifs et retraités
Étudiants effectuant un stage à l’étranger Néant 60 €
(hors Union européenne)
e) L a cotisation des membres honoraires est fixée à 60 € par an.
Article 1-2 : Fixation des cotisations Les cotisations comprennent également les – Aux adhérents bénéficiant d’un contrat col-
primes liées à la garantie d’assistance et les coti- lectif “collaborateurs” assuré par la MGEFI.
La première période d’adhésion se termine au
sations spéciales destinées aux organismes aux-
31 décembre de l’année en cours. Les garan- • Membres participants associés
quels la Mutuelle adhère.
ties se renouvellent ensuite d’année en année,
Dès lors que la demande d’adhésion intervient à
par tacite reconduction au 1er janvier de chaque Chaque année, les plafonds, planchers et coti-
l’âge de 65 ans et plus au 1er janvier de l’année
année, sous réserve du paiement des cotisations sations forfaitaires sont susceptibles d’évolution,
d’adhésion, la personne rejoignant la Mutuelle en
de l’année antérieure. pour chacun des choix et par catégorie d’adhé-
qualité de membre participant associé acquitte
rents, en fonction notamment de l’évolution des
La cotisation est annuelle et exigible au 1er janvier une cotisation forfaitaire majorée de 50 %.
dépenses de santé, sur décision de l’assemblée
de l’année de garantie. En cas d’adhésion en
générale.
cours d’année, la cotisation est exigible au 1er jour Article 1-4 : Cotisation de maintien
du mois qui suit la date de l’acte d’adhésion et Ces évolutions s’inscrivent pour les membres
1 – Membres participants directs
correspond, prorata temporis, à la couverture participants directs, leurs ayants droit, leurs veufs,
pour la période de l’année civile restant à courir. veuves et orphelins, dans les conditions fixées Les membres participants directs :
par la convention de référencement.
Les cotisations comprennent la cotisation • En situation de détachement, hors cadre, en
mensuelle forfaitaire d’action sociale par membre disponibilité, en congé parental, en congé for-
Article 1-3 : M
ajoration de cotisation
participant appelée par la MGEFI, en application mation, bénéficiant d’une retraite à jouissance
d’une convention d’appel et d’encaissement, pour le • Membres participants directs différée ;
compte des mutuelles énumérées à l’article 11 des
présents statuts et afférente à leurs activités.
Majoration de cotisation relevant du dispositif de • Bénéficiant du contrat collectif obligatoire du
référencement auprès des employeurs publics de conjoint, concubin ou de la personne signataire
Les membres participants bénéficiaires de la la Fonction publique d’État. d’un PACS ;
Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou d’un
contrat de sortie CSS relèvent d’un régime par-
En application des dispositions de l’article 16-2° du • Bénéficiantd’un contrat collectif “collabora-
décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et de teurs” assuré par la MGEFI ;
ticulier d’ordre public. Ils sont donc exonérés
l’un de ses arrêtés d’application du 19 décembre
du paiement de cette cotisation, les règlements
2007, la Mutuelle applique une majoration de
•
Bénéficiant de la Complémentaire Santé
mutualistes des mutuelles énumérées énumérées Solidaire et ayant fait le choix de la Mutuelle
cotisation en cas d’adhésion tardive.
à l’article 11 des Statuts de la MGEFI précisant la pour la gestion de leurs prestations
situation des membres participants au regard de Ces dispositions ne sont pas applicables : complémentaires ;
l’action sociale.pour perte de traitement et de salaire dans Toutefois, pour toute nouvelle adhésion, l’option
• Retraités exerçant une activité privée et bénéfi- les conditions fixées par le chapitre III du titre n’est ouverte qu’à compter du 1er janvier de l’an-
ciant d’un contrat collectif obligatoire ;
II du présent règlement. Leur cotisation de née qui suit l’acte d’adhésion.
• Retraités résidant à l’étranger ; maintien comprend obligatoirement une part
Cette cotisation de maintien n’ouvre pas droit
proportionnelle fixée à 0,95 % du TIB.
peuvent opter en cours d’année et dès le fait aux prestations mais permet de demeurer inscrit
générateur, pour le versement d’une cotisation En outre, la cotisation de maintien permet ou de bénéficier des garanties de prévoyance
de maintien dont le montant est calculé selon aux membres de bénéficier des garanties de facultatives moyennant le versement des cotisa-
les modalités définies à l’article 1-1-d du présent prévoyance facultatives prévues à l’article 2-20 tions correspondantes.
règlement. du présent règlement moyennant le versement
Les membres participants associés bénéficiaires
des cotisations correspondantes.
Toutefois, pour toute nouvelle adhésion, du contrat collectif “collaborateurs” assuré par la
l’option n’est ouverte qu’à compter du Les membres participants directs bénéficiaires MGEFI sont exonérés du paiement de la cotisa-
1er janvier de l’année qui suit l’acte d’adhésion. du contrat collectif “collaborateurs” assuré par tion de maintien.
la MGEFI sont exonérés du paiement de la
Cette cotisation de maintien n’ouvre pas droit
cotisation de maintien. Article 1-4 bis : Dispositions transitoires contrat
aux prestations mais permet de demeurer inscrit
collectif « Accès santé »
au contrat statutaire de prévoyance en inclusion
2 – Membres participants associés
moyennant le paiement de la cotisation corres-
Les dispositions du contrat collectif “Accès
pondante. Les membres participants associés peuvent
santé” souscrit par un bénéficiaire du dispositif
opter, en cours d’année, pour le versement d’une
Les membres participants bénéficiant du contrat ACS avant le 1er novembre 2019 demeurent
cotisation de maintien dont le montant est calculé
collectif du conjoint, concubin ou de la personne valides jusqu’à leur terme, sauf résiliation anti-
selon les modalités définies à l’article 1-1-d du
signataire d’un PACS et les membres participants cipée demandée par le bénéficiaire dans les
présent règlement.
actifs bénéficiant de la Complémentaire Santé conditions fixées par la réglementation.
Solidaire conservent le bénéfice des indemnités
CHAPITRE II – PAIEMENT DES COTISATIONS
Article 1-5 : Modes de paiement Les cotisations des membres participants Il bénéficie de plein droit, dès son retour, des
associés sont prélevées sur leur compte bancaire avantages de la Mutuelle dès lors qu’il s’acquitte,
La cotisation peut être réglée mensuellement par
ou postal. Toutefois, les membres participants à partir de cette date, de ses obligations statutaires.
fractionnement de la cotisation annuelle.
peuvent choisir de régler, par avance, la totalité
Pendant la durée de la mobilisation ou de la
Du seul fait de leur adhésion, les membres de leur cotisation annuelle par chèque, mandat
captivité, le membre participant n’a pas droit aux
participants directs autorisent la Mutuelle à faire ou virement.
avantages accordés par la Mutuelle, le bénéfice
effectuer sur leurs traitements, leurs émoluments
en reste cependant acquis à ses ayants droit au
ou leurs pensions la retenue mensuelle des Article 1-6 : Exonération de cotisations
sens de la Sécurité sociale.
cotisations dont ils sont redevables au titre du
Le membre participant est dispensé du paiement
contrat mutualiste.
de ses cotisations pendant la durée de la mobili-
Dans le cas où cette retenue est techniquement sation ou de la captivité.
impossible, les cotisations sont payables par pré-
lèvement sur leur compte bancaire ou postal.
CHAPITRE III – I NFORMATION DE LA MUTUELLE
Article 1-7 : Justifications Article 1-8 : Gestion des prestations À la demande de la Mutuelle, les membres partici-
pants doivent mettre à jour leur carte d’assuré social
Les adhérents ont l’obligation d’informer la Les membres participants de la Mutuelle
Vitale et le cas échéant celle de leur ayant droit.
Mutuelle, dans un délai de deux mois, à compter perçoivent les prestations par le canal des
du fait générateur, de tous les événements sus- services de l’Union mutualiste dite “MFP- En cas de non restitution, à la demande de la
ceptibles d’influer sur leurs droits et obligations. Services” à laquelle adhère la Mutuelle s’agissant Mutuelle, des cartes mutualistes d’ouverture
des prestations assurance maladie obligatoire ou de droits, les cotisations correspondant aux
À défaut, la Mutuelle serait fondée à poursuivre par le canal de la gestion déléguée à Almerys garanties figurant sur ces cartes seront mises en
le remboursement des prestations indûment s’agissant des prestations frais de santé ou par recouvrement.
versées et l’adhérent ne pourrait prétendre des versements directement effectués par la
au remboursement des cotisations indûment Mutuelle s’agissant des prestations pour perte
payées. de traitements et de salaires ou de prévoyance.
6-7RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
TITRE II - OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS LES ADHÉRENTS
CHAPITRE I – LES GARANTIES
Article 2-1 : Garanties
Les garanties ci-après sont ouvertes aux catégories d’adhérents définies au Titre I – chapitre I – du présent règlement, ayant fait le choix de l’offre Vita Santé 2.
INDEMNITÉS PRÉVOYANCE
CATÉGORIES POUR PERTE STATUTAIRE PRÉVOYANCE
SANTÉ PRÉVENTION ASSISTANCE
D’ADHÉRENTS DE TRAITEMENTS EN FACULTATIVE
ET SALAIRES INCLUSION
Membres participants Actifs Oui
Oui Oui Oui Oui Oui
directs Retraités Non
Membres participants associés Oui Non Oui Oui Non Oui
Ayants droit au sens de la Sécurité sociale Oui Non Oui Oui Non Non
Membres participants bénéficiant
Non Non (1) Non Non Oui (2) Oui
de la cotisation de maintien
Membres honoraires Non Non Non Non Non Non
(1) s auf pour les membres participants directs bénéficiant du contrat collectif obligatoire du conjoint, concubin, personne signataire d’un PACS.
(2) uniquement pour les membres participants directs.
Article 2-2 : Conditions – Par l’envoi d’une lettre recommandée avec Dans ce cas, elle est subrogée de plein droit à
accusé de réception adressée par le membre l’adhérent pour percevoir les prestations de
Pour bénéficier des prestations et services, les
participant à la Mutuelle en ce qui concerne Sécurité sociale qui sont dues à ce dernier.
adhérents doivent être à jour de leurs cotisations.
le règlement des prestations.
Article 2-8 : Subrogation particulière
Article 2-3 : Prise d’effet La prescription est également suspendue en cas
de saisine du médiateur par l’adhérent. La Mutuelle est subrogée de plein droit à
Le droit aux prestations et services prend effet au
l’adhérent victime d’un accident dans son action
1er jour du mois suivant l’acte d’adhésion. Les demandes de paiement des prestations santé
contre le tiers responsable, que la responsabilité
accompagnées des justifications nécessaires
du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée. Cette
Article 2-4 : Plafond de prise en charge doivent, sous peine de forclusion, être produites
subrogation s’exerce dans la limite des dépenses
dans un délai de six mois à compter de la date
Le remboursement des dépenses de maladie que la Mutuelle a exposées, à due concurrence
du décompte effectué par la caisse d’Assurance
par la Mutuelle ne peut être supérieur au mon- de la part d’indemnité mise à la charge du tiers
maladie.
tant des frais restant à la charge effective de qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la
l’adhérent. Concernant les garanties prévoyance, les victime.
conditions de prescription, d’interruption
Le montant des prestations pécuniaires ne peut En est exclue la part d’indemnité, de caractère
de prescription et de forclusion sont celles
être supérieur à la perte de revenus subie par personnel, correspondant aux souffrances
mentionnées dans les notices d’information de
l’adhérent. physiques ou morales endurées par la victime
chaque contrat.
et au préjudice esthétique et d’agrément à
Article 2-5 : P
rescription et forclusion moins que la prestation versée par la Mutuelle
Article 2-6 : Dérogations
n’indemnise ces éléments de préjudice. De même,
Toutes actions dérivant des opérations liées aux
Sauf dérogations expressément prévues à l’article en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité
garanties santé sont prescrites par deux ans à
2-11 ci-après, la Mutuelle n’intervient que pour correspondant au préjudice moral des ayants
compter de l’évènement qui y donne naissance
les dépenses prises en charge par les caisses droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
dans les conditions définies à l’article L 221-11 du
d’Assurance maladie.
Code de la mutualité.
Le patient choisit librement ses praticiens, fournis-
Conformément à l’article L 221-12 du Code de la
seurs et établissements de soins.
mutualité, la prescription est interrompue :
– Par une des clauses ordinaires d’interruption Article 2-7 : Subrogation générale
de la prescription ;
La Mutuelle reçoit, des adhérents, mandat
– Par la désignation d’experts à la suite de la d’encaisser les prestations dues aux bénéficiaires
réalisation d’un risque ; assurés sociaux.
– Par l’envoi d’une lettre recommandée avec Elle reçoit également des adhérents délégation
accusé de réception adressée par la Mutuelle générale pour procéder, pour leur compte, au
au membre participant, en ce qui concerne règlement des praticiens, établissements ou
l’action en paiement de la cotisation ; fournisseurs divers.CHAPITRE II – PRESTATIONS SANTÉ
Article 2-9 : Prestations accrochées modérateur et que la dépense est supérieure au portées dans le tableau des prestations annexé
tarif conventionnel ou au tarif de responsabilité au présent règlement dans les limites fixées par
Lorsque les prestations servies par les caisses
de la Sécurité sociale, la Mutuelle assure des l’article 2-4 du présent règlement. Sont exclus
primaires d’Assurance maladie comportent un
compléments portés au tableau des prestations de la prise en charge des prestations spécifiques,
ticket modérateur, la Mutuelle assure les complé-
annexé au présent règlement, dans les limites fixées les soins à l’étranger, non inopinés, effectués en
ments portés au tableau des prestations annexé
dans son article 2-4. dehors de l’Union Européenne et de la Suisse.
au présent règlement, dans les limites fixées dans
son article 2-4.
Article 2-11 : Prestations spécifiques
Article 2-10 : Prestations complémentaires
Par dérogation aux principes de l’article 2-6, la
Lorsque les prestations servies par les caisses Mutuelle intervient pour les dépenses non prises
d’Assurance maladie ne comportent pas de ticket en charge par les caisses d’Assurance maladie,
CHAPITRE III – I NDEMNITÉS POUR PERTE DE TRAITEMENTS ET SALAIRES
Article 2-12 : Définition de travail, est rémunéré à demi-traitement par S’agissant des membres participants directs
l’administration. Les durées maximales d’attribution salariés de droit privé :
En cas de réduction ou de perte de traitements ou
de l’indemnité “incapacité” sont les suivantes :
de salaires, motivée par la maladie ou l’accident, L’indemnité “incapacité” est versée en
la Mutuelle verse au membre participant direct • 9 mois pour les bénéficiaires d’un congé mala- complément des IJSS. Les éventuelles
en activité, une prestation pécuniaire dénommée die ordinaire ; indemnités complémentaires (conventionnelles
indemnité “incapacité” pour perte de traitements ou contractuelles) viennent en déduction du
et de salaires.
• 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé longue montant de l’indemnité “incapacité” versée par la
maladie ;
Mutuelle. Les durées maximales d’attribution de
En cas de réduction ou de perte de traitements
ou de salaires, motivée par la reconnaissance
• 2ans pour les bénéficiaires d’un congé de l’indemnité “incapacité” sont les suivantes :
longue durée par suite de maladie contractée
d’un état d’invalidité temporaire, la Mutuelle
hors du service ;
• 360 jours pour les bénéficiaires d’un congé
verse au membre participant direct, en activité, ordinaire de maladie,
une prestation pécuniaire dénommée indemnité • 3ans pour les bénéficiaires d’un congé de
• 2ans en cas d’arrêt de travail en raison
“invalidité” pour perte de traitements et de salaires. longue durée par suite de maladie contractée
d’un accident de travail ou de maladie
dans le service ;
Article 2-13 : Modalités de calcul professionnelle,
L’indemnité “incapacité” pour perte de traitement
• 3 ans pour les adhérents placés en position de •
3 ans pour les adhérents atteints d’une
disponibilité d’office pour raisons de santé.
et de salaire est calculée au taux de 100 % du Affection de Longue Durée (ALD).
traitement indiciaire brut (TIB) ou du salaire brut En outre, l’indemnité "incapacité" n’est plus
En outre, l’indemnité "incapacité" n’est plus
servant au calcul de la part proportionnelle de la accordée dès que le membre participant reprend
accordée dès que le membre participant reprend
cotisation, déduction faite des sommes versées ses fonctions, qu’il est reclassé ou licencié, mis à
ses fonctions, qu’il est reclassé ou licencié ou qu’il
par l’administration ou par l’employeur ou des la retraite pour invalidité ou qu’il a fait valoir ses
a fait valoir ses droits à la retraite.
prestations en espèces de la Sécurité sociale, droits à la retraite.
des cotisations sociales et de la retenue pension Elle ne peut en aucun cas être versée aux
Elle ne peut en aucun cas être versée aux retraités
civile. retraités qui exercent une activité salariée.
qui exercent une activité salariée.
L’indemnité “invalidité” pour perte de traitement
S’agissant des membres participants directs, 2. Indemnité “invalidité”
et de salaire est calculée au taux de 45 % du
agents non titulaires :
traitement indiciaire brut (TIB) ou du salaire brut S’agissant des membres participants directs,
servant au calcul de la part proportionnelle de la L’indemnité “incapacité” est versée en fonctionnaires titulaires :
cotisation, en complément des sommes versées complément des Indemnités Journalières de
L’indemnité “invalidité” est versée dès la
par l’administration ou par l’employeur ou des la Sécurité sociale (IJSS) dès le 1er jour qui suit
reconnaissance de l’état d’invalidité temporaire.
prestations en espèces de la Sécurité sociale. la cessation du paiement du plein traitement par
l’administration. Les durées maximales d’attribution Est reconnu en état d’invalidité temporaire, le
Toute information relative à l’évolution du Traitement
de l’indemnité “incapacité” sont les suivantes : membre participant direct qui, atteint d’une inva-
Indiciaire Brut (TIB) ou du salaire brut doit être
lidité réduisant au moins des 2/3 sa capacité de
communiquée à la mutuelle avant le 31 octobre • 360jours pour les bénéficiaires d’un congé
travail, ne peut ni reprendre immédiatement ses
de chaque année pour une prise en compte au 1er maladie ordinaire,
fonctions, ni être mis ou admis à la retraite.
janvier de l’année suivante.
• 2 ans pour les bénéficiaires d’un congé de grave La durée maximale d’attribution de l’indemnité
Article 2-14 : C
onditions maladie.
"invalidité" est de 3 ans.
et durée d’attribution
En outre, l’indemnité "incapacité" n’est plus
L’indemnité "invalidité" n’est plus accordée dès
1. Indemnité “incapacité” accordée dès que le membre participant reprend
que le membre participant reprend ses fonc-
ses fonctions, qu’il est reclassé ou licencié ou qu’il
S’agissant des membres participants directs tions, qu’il est mis à la retraite pour invalidité ou
a fait valoir ses droits à la retraite.
fonctionnaires titulaires : licencié ou encore lorsqu’il a fait valoir ses droits
Elle ne peut en aucun cas être versée aux retraités à la retraite.
L’indemnité “incapacité” est versée à compter du
qui exercent une activité salariée.
jour et tant que le membre participant, en arrêt
8-9RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
S’agissant des membres participants directs, Est reconnu en état d’invalidité, le membre 2. Obligation de reversement
agents non titulaires : participant direct qui, après une maladie ou un Une décision rétroactive de l’administration
accident, d’origine non professionnelle, voit sa ou de l’employeur peut conduire l’adhérent à
L’indemnité "invalidité" est versée dès la recon-
capacité de travail réduite d’au moins 2/3. bénéficier d’un traitement ou d’un salaire à taux
naissance de l’état d’invalidité.
plein ou à être placé en retraite pour invalidité
La durée maximale d’attribution de l’indemnité
Est reconnu en état d’invalidité, le membre tout en ayant bénéficié du versement par la
"invalidité" est de 3 ans.
participant direct qui, après une maladie ou un Mutuelle d’indemnités pour perte de traitements
accident, d’origine non professionnelle, voit sa L’indemnité "invalidité" n’est plus accordée dès et salaires couvrant la même période. Dans ce
capacité de travail réduite d’au moins 2/3. que le membre participant reprend ses fonctions, cas, les indemnités constituent sur la période
qu’il est reclassé, démissionnaire, licencié ou concernée des prestations indûment versées.
La durée maximale d’attribution de l’indemnité
encore lorsqu'il a fait valoir ses droits à la retraite. Par son adhésion à la MGEFI, le membre
"invalidité" est de 3 ans.
participant s’engage à rembourser à la Mutuelle,
Article 2-15 : D
ispositions particulières
L’indemnité "invalidité" n’est plus accordée dès dès la première demande de cette dernière,
que le membre participant reprend ses fonc- 1. Justificatifs le montant correspondant aux indemnités
tions, qu’il est reclassé, démissionnaire, licencié indûment versées.
Par son adhésion à la MGEFI, le membre
ou encore lorsqu’il a fait valoir ses droits à la
participant direct donne son accord pour que Tout versement d’indemnités au-delà des durées
retraite.
son employeur communique à la Mutuelle d’attribution prévues à l’article 2-14 du présent
S’agissant des membres participants directs, les informations relatives à sa situation règlement constitue une avance remboursable
salariés de droit privé : professionnelle et à sa rémunération, ces consentie par la Mutuelle. Par son adhésion
informations étant strictement réservées à la à la MGEFI, le membre participant s’engage
L’indemnité "invalidité" est versée dès la recon-
bonne gestion et à la liquidation des indemnités à rembourser à la Mutuelle, dès la première
naissance de l’état d’invalidité.
pour perte de traitements et salaires. demande de cette dernière, le montant
correspondant à ces avances.
CHAPITRE IV – PRÉVENTION
Article 2-16 : Généralités – de la convention conclue avec le ministère – des actions spécifiques initiées par la Mutuelle
dans le cadre de l’action sociale ministérielle ;
La Mutuelle développe une politique de
Article 2-17 : C
adre de la prévention
prévention et promotion de la santé. Cette – des actions initiées ou mises en œuvre par
politique est basée sur une démarche les structures mutualistes, notamment dans Les actions de prévention peuvent être dévelop-
participative de l’adhérent dans le cadre : le cadre de Priorité Santé Mutualiste (PSM) ; pées au plan national ou local.
CHAPITRE V – ASSISTANCE
Article 2-18 : Définition imprévue ou programmée, d’évènements trau- Les conditions et modalités des garanties sont
matisants de pathologie lourde ou de perte précisées en annexe II.
Les membres participants et leurs ayants droit,
d’autonomie peuvent prétendre à une garantie
en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation
assistance.
CHAPITRE VI – PRÉVOYANCE
Article 2-19 : La prévoyance statutaire en inclusion
Conformément à l’article L.221-3 du Code Ces garanties ouvrent droit à des prestations défi- invalidité, décès, dépendance, rente survie dans
de la mutualité et à l’article 3-2 des statuts, la nies dans les conditions prévues par les statuts et les conditions fixées par la notice d’information
Mutuelle a contracté auprès de MFPrévoyance les règlements mutualistes de ces structures. annexée au présent règlement (annexe III).
au profit de ses membres participants directs,
L’adhésion à la Mutuelle entraîne l’inscription du Le contrat de prévoyance 6046X couvrant les
des garanties de prévoyance collective couvrant
membre participant direct au contrat collectif risques décès-invalidité demeure en inclusion
les risques vie et non-vie.
de prévoyance M022 couvrant les risques pour ses bénéficiaires.
Article 2-20 : L a prévoyance facultative
1. Garantie “perte de primes” 2. Souscription par la Mutuelle de contrats de Ces garanties ouvrent droit à des prestations
prévoyance définies dans les conditions prévues par les statuts
En cas de réduction ou de perte de rémunérations
et les règlements mutualistes de ces structures et
accessoires liées à une incapacité de travail, la Afin de les proposer à ses membres participants,
des notices d’information remises aux adhérents
Mutuelle propose à ses membres participants ainsi qu’à leurs conjoints, concubins ou personnes
bénéficiaires
directs actifs une garantie à adhésion facultative signataires d’un pacte civil de solidarité, la
“perte de primes”. Mutuelle a souscrit auprès ou par l’intermédiaire Plus généralement, la Mutuelle peut souscrire,
de MFPrévoyance des contrats de prévoyance dans l’intérêt de ses adhérents, tous contrats de
Les conditions et modalités de la garantie sont
couvrant les risques vie et non vie. prévoyance auprès d’institutions spécialisées.
précisées en annexe IV du présent règlement.TITRE III - RÉCLAMATION - MÉDIATION
Article 3-1 : Réclamation
Pour tout litige ou différend concernant les garanties du présent règlement mutualiste, le membre participant peut adresser, par courrier simple, une réclamation à : MGEFI
– 6, rue Bouchardon – CS 50070 – 75481 Paris Cedex 10
Article 3-2 : Médiation
Si le litige ou le différend subsiste, le membre Adresse postale : 255, rue de Vaugirard Les modalités d’intervention du médiateur sont
participant peut saisir le médiateur, en adressant sa 75719 Paris Cedex 15 précisées à l’article 79 des statuts et au Titre V du
demande par courrier ou par mail au médiateur de règlement intérieur de la Mutuelle.
Adresse courriel : mediation@mutualite.fr
la Fédération Nationale de la Mutualité Française
(FNMF) : Site internet : http://www.mutualite.fr/la-mutualite-
francaise/la-federation/
la-mediation
ANNEXES
ANNEXE I – Tableau des prestations “Vita Santé 2”
(Applicable au 1er janvier 2020)
Les pourcentages sont exprimés en référence médecins généralistes et spécialistes en –
Le ticket modérateur en cas de non
à la base de remboursement de l’Assurance ville, dans un établissement ou un centre de présentation du protocole de soins dans
maladie obligatoire (BR). santé et pour les actes de biologie – article les affections de longue durée – article 6 de
20 de la loi 2004 – 810 du 13/08/2004 et la loi 2004 – 810 du 13/08/2004 et ses
Les pourcentages de participation de la Sécurité
ses textes d’application. textes d’application
sociale ou les montants correspondants à
la part du régime obligatoire tel qu’existant – La majoration de la participation de l’assuré –
Les franchises sur les médicaments (à
au 01/01/2020 et les totaux sont donnés en cas de recours direct à un médecin autre l’exception de ceux délivrés au cours
pour information. Les montants sont fixés en que le médecin traitant article 7 de la loi d’une hospitalisation), les actes d’auxiliaires
application de la législation en vigueur le 1er 2004 – 810 du 13/08/2004 et ses textes médicaux (à l’exception de ceux effectués
janvier 2020 (tarif conventionnel ou tarif de d’application (non respect du parcours de au cours d’une hospitalisation) et les
responsabilité). soins coordonnés). transports (à l’exception des transports
d’urgence) – décret n°2007-1937 du 26
La Mutuelle prend en charge la participation for- – Les dépassements d’honoraires sur les tarifs
décembre 2007.
faitaire prévue à l’article R. 160-16 du Code de des actes et consultations pour les assurés
la Sécurité sociale et s’appliquant aux actes dont en cas de recours à un médecin spécialisé
En outre, la prise en charge des dépassements
le tarif est égal ou supérieur à 120 € ou affectés sans prescription préalable du médecin
d’honoraires médicaux est minorée de 20 %
d’un coefficient égal ou supérieur à 60. traitant – article 8 de la loi 2004-810 du 13
du tarif conventionnel lorsque le médecin n’est
août 2004 et ses textes d’application (non
Les garanties respectent l’ensemble des règles pas signataire de l’option pratique tarifaire
respect du parcours de soins coordonnés).
des contrats responsables. maîtrisée (OPTAM) ou de l’option pratique
– Le ticket modérateur en cas de refus d’accès tarifaire maîtrisée, chirurgie et obsétrique
Dans le cadre des contrats responsables, la
au dossier médical personnel – article 3 de (Optam-Co) conformément au 2° de l’article
Mutuelle ne prend pas en charge :
la loi 2004 – 810 du 13/08/2004 et ses R871-2 CSS).
– La participation forfaitaire pour consultation textes d’application.
et actes médicaux dispensés par des .
10-11RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
HOSPITALISATION
HONORAIRES
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Honoraires médicaux et chirurgicaux
y compris en ambulatoire
Médecin ayant adhéré
à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO 80 % BR Jusqu’à 70 % BR Jusqu’à 150 % BR
Médecin n’ayant pas adhéré
à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO 80 % BR Jusqu’à 50 % BR Jusqu’à 130 % BR
FRAIS DE SÉJOUR
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Frais de séjour et de structure 80 % BR 20 % BR 100 % BR
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Forfait journalier Néant Frais réels
Prestation purement mutuelle
Forfait journalier en psychiatrie Néant Frais réels
CHAMBRE PARTICULIÈRE
PART PARTICIPATION MUTUELLE
ACTES SÉCURITÉ OBSERVATIONS
SOCIALE Soins de suite et
Maternité Court séjour Psychiatrie
réadaptation
Chambre particulière dans le cadre d’un établissement conventionné
Sans condition de durée.
Prestation purement mutuelle
pour hébergement
comportant
Forfait Forfait Forfait Forfait
Chambre particulière Néant au moins une nuitée
de 50 € / jour de 45 € / jour de 40 € / jour de 35 € / jour
dans la limite du tarif négocié
par la MFP
dans le cadre du RFH.
Application du tiers payant.
Prestation
purement mutuelle.
Établissement conventionné
Chambre particulière
RFH ayant intégré
en cas d’hospitalisation
Néant Néant Forfait de 15 € Néant Néant le Conventionnement
avec chirurgie et anesthésie
Hospitalier Mutualiste
ambulatoire sans nuitée
(CHM) pour la chambre
particulière en ambulatoire
Application du tiers payant
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
MFP : Mutualité Fonction Publique.
RFH : Règlement Fédéral Hospitalier.CHAMBRE PARTICULIÈRE (SUITE)
PART PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
ACTES SÉCURITÉ
SOCIALE Médecine, chirurgie, Soins de suite
Psychiatrie
obstétrique et réadaptation
Chambre particulière hors établissement conventionné
Sans condition de durée.
Prestation purement mutuelle
Forfait Forfait Forfait pour hébergement comportant
Chambre particulière Néant
de 33 € / jour de 30 € / jour de 18,50 € / jour au moins une nuitée.
Remboursement sur présentation
de facture acquittée.
FRAIS D’ACCOMPAGNANT
PART PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
ACTES SÉCURITÉ
SOCIALE Médecine, chirurgie, Soins de suite
Psychiatrie
obstétrique et réadaptation
Frais d’accompagnant dans le cadre d’un établissement conventionné
Sans condition de durée.
Frais d’accompagnant en établissements Prestation purement mutuelle
de santé et foyers ou maison d’accueil
pour hébergement comportant
conventionnés RFH Forfait Forfait Forfait
Néant au moins une nuitée dans la limite
(Enfants de moins de 16 ans, adultes de 38,50 € / jour de 38,50 € / jour de 38,50 € / jour
de plus de 70 ans, personnes du tarif négocié par la MFP*
en situation de handicap) dans le cadre du RFH.
Application du tiers payant
Frais d’accompagnant hors établissement conventionné
Sans condition de durée.
Frais d’accompagnant Prestation purement mutuelle
(enfants de moins de 16 ans, Forfait pour hébergement comportant
Néant
adultes de plus de 70 ans, de 25 € / jour au moins une nuitée.
personnes en situation de handicap) Remboursement sur présentation
de facture acquittée.
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
MFP : Mutualité Fonction Publique.
RFH : Règlement Fédéral Hospitalier.
12-13RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
SOINS COURANTS
HONORAIRES MÉDICAUX
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Consultations ou visites de médecins généralistes
70 % BR 30 % BR 100 % BR
ou de médecins spécialistes
Actes médicaux
Médecin ayant adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO 70 % BR Jusqu’à 80 % BR Jusqu’à 150 % BR
Médecin n’ayant pas adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO 70 % BR Jusqu’à 60 % BR Jusqu’à 130 % BR
Actes d’imagerie et d’échographie 70 % BR 30 % BR 100 % BR
ANALYSES ET EXAMENS DE LABORATOIRE
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Analyses et examens de biologie 60 % BR 40 % BR 100 % BR
HONORAIRES PARAMÉDICAUX
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Consultations ou visites de sages femmes 70 % BR 30 % BR
100 % BR
Auxiliaires médicaux 60 % BR 40 % BR
MÉDICAMENTS
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Pharmacie prise en charge
à hauteur de 65 % 65 % BR 35 % BR 100 % BR
par la Sécurité sociale
Pharmacie prise en charge
à hauteur de 30 % 30 % BR 40 % BR 70 % BR
par la Sécurité sociale
Pharmacie prise en charge
à hauteur de 15 % 15 % BR Néant 15 % BR
par la Sécurité sociale
Vaccinations inscrites
sur la liste de l’arrêté du 8 juin 2006 65 % BR 35 % BR 100 % BR
article R871-2
Contraceptifs pris en charge
65 % BR 35 % BR 100 % BR
par la Sécurité sociale
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.MATÉRIEL MÉDICAL
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Appareillage pris en charge
à hauteur de 60 % par la Sécurité sociale : 60 % BR 140 % BR 200 % BR
aérosol, glucomètre, béquille…
Appareillage pris en charge à hauteur
de 100 % par la Sécurité sociale :
véhicule pour handicapé, lit médical, 100 % BR 100 % BR
ortho prothèse, prothèse oculaire 200 % BR
et autre grand appareillage…
Location appareillage 60 % BR 140 % BR
Orthèses dont bas, collants, chaussettes
ou bande de contention, semelle orthopédique, 60 % BR 140 % BR 200 % BR
collier cervical, ceinture lombaire…
Prothèses mammaires (1) 100 % BR
Forfait annuel
Lingerie spécifique. Total maximum de 270 €
jusqu’à 228,15 €
Fournitures complémentaires Néant
(coussinets de maintien, produits d’entretien...) (1)
Prothèse capillaire totale de classe I (1) 60 % BR 40 % BR Total 350 €
Prothèse capillaire totale de classe II (1) 60 % BR Forfait annuel jusqu’à 350 € Total maximum de 500 €
Prothèse capillaire partielle (1) 60 % BR 40 % BR Total de 125 €
(1) sur présentation d’une facture acquittée.
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
14-15RÈGLEMENT MUTUALISTE VITA SANTÉ 2 – 2020
FRAIS DE TRANSPORT
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Frais de transport 65 % BR 35 % BR 100 % BR
FORFAIT PRÉVENTION
PART PARTICIPATION
ACTES OBSERVATIONS
SÉCURITÉ SOCIALE MUTUELLE
Vaccins prescrits non pris en charge
par la Sécurité sociale
Contraceptifs non pris en charge
par la Sécurité sociale
Test de grossesse non pris en charge
par la Sécurité sociale
Amniocentèse non prise en charge Forfait annuel
par la Sécurité sociale Néant 150 € sur présentation
de la facture acquittée
Caryotype fœtal non pris en charge
par la Sécurité sociale
Bilan acoustique du nouveau né
Substituts nicotiniques
non pris en charge par la Sécurité sociale
Consultation de diététicien
FORFAIT MÉDECINES ALTERNATIVES
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Ostéopathie /Chiropratique Forfait annuel
Sophrologie / Acupuncture* Sur présentation
de la facture acquittée
Pédicure /podologie Néant 100 €
Prise en charge limitée
Bilan psychomotricité à 4 séances par an
dans la limite de 25 €
Psychologie par séance
* Pour l’acupuncture, le ticket modérateur (30 % BR) est également pris en charge par la Mutuelle
CURES THERMALES
ACTES PART SÉCURITÉ SOCIALE PARTICIPATION MUTUELLE OBSERVATIONS
Frais de surveillance médicale
et pratiques médicales 70 % BR 30 % BR 100 % BR
complémentaires
Forfait thermal
Frais d’hébergement 65 % BR 35 % BR 100 % BR
Frais de transport
BR : Base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.Vous pouvez aussi lire
