5e Rencontre annuelle des médecins et IPS de la CPMD 18 mars 2022, Montréal
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DRE RAÎCHE ET DRE ST-PIERRE LES TROUBLES DE L’USAGE DE STIMULANTS EN 2022 5e Rencontre annuelle des médecins et IPS de la CPMD 18 mars 2022, Montréal
AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT
18 MARS 2022
OBJECTIFS
- Survoler brièvement les
conclusions de la littérature sur
les traitements pharmacologiques
et non pharmacologiques du TU
stimulants; V 2E617E
- Ré échir et envisager
l’approvisionnement plus
2E617E
sécuritaire pour les stimulants
- Être à l’a ût des conséquences
physiques possibles du trouble de
l’usage de stimulants et adapter
le suivi médical en conséquence;
fl
ff
ACTUELLEMENT
- Approches de traitement alcool et
opioïdes bien implantées
- Pour les stimulants, par contre, se limite
à un traitement de type désintoxication
long terme (souvent par contrainte
légale) et n’intégrant pas les V 2E617E
interventions sociales et 2E617E
pharmacologiques
- Pourtant environ 73 millions de gens ont
fait usage de stimulants dans la dernière
année vs 34 millions pour les opioïdes
(sous réserve de la poly-consommation
accrue)
- En 2019, moins d’une personne sur 8
reçoit un traitement adapté en Amérique
du Nord (cocaïne, méthamphétamines).
Amphétamines ? MDMA ?
TRAITEMENTS
TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES
Thérapie de contingence
Thérapie cognitive-comportementale
Entretien motivationnel
Thérapie de support
THÉRAPIE DE CONTINGENCE
- Pavlov
- Conditionnement opérant
Skinner
- T h é r a p i e s
comportementales (dont
TCC)THÉRAPIE DE CONTINGENCE
Stimuli contingent à la Stimuli contingent à la
réponse
Punition Renforcement réponse
Ajout d’un stimulus agréable
Ajout d’un stimulus aversif
Punition positive Renforcement positif (Récompense,
(Douleur)
Consommation)
Retrait d’un stimulus aversif
Retrait d’un stimulus agréable
Punition négative Renforcement négatif (Douleur, sx sevrage et
(Droit, avantage)
consommation)
Évolution des comportements
Diminution Augmentation
du comportement du comportement
Adapté de Dematteis, Maurice, et Lucie Pennel.
« Gestion des contingences dans les addictions : Du concept
à la pratique », s. d.THÉRAPIE DE CONTINGENCE
- Patient reçoit un incitatif (monétaire ou des jetons de valeurs pour nourriture, autres…) à
la suite d’un test urinaire négative démontrant la réduction du comportement de
consommation
- E cace dans la réduction de la substance et le maintien de l’abstinence durant le
traitement, mais l’e cacité diminue avec l’arrêt de celui-ci
- 6 revues systématiques
- Contingence + Community reinforcement approach = NNT 3,3
- OR = 7,6 à 12 semaines, 2,84 à la n du traitement et 3 FUP
- Cocaïne surtout (76% des participants)
ffi
ffi
fiTHÉRAPIE DE CONTINGENCE
- Négatifs :
- Di culté d’implantation compte tenu de l’importance immédiateté de la récompense ce qui est
un enjeu en clinique (distance entre l’absence de consommation et le DDR)
- Donner de l’argent ou un semblant à des gens qui ont potentiellement des comportements
illégaux ou encore socialement inacceptables …
- Moins bonne réponse si PTSD ou pré-traitement avec BZD (8)
- Positifs :
- Utile en combinaison et chez patient di ciles (8)
- Diminue les comportements sexuels à risques (11)
- Flexibilité (intermittent, répété ou PRN) pour l’atteinte de certains buts
- Économiquement viable (26)
- Est-ce réellement di érent de notre lien thérapeutique et notre ‘’thinking’’ réduction des méfaits ?
ffi
ff
ffiTCC
- Pyramide : émotion, pensée et comportement
- Destruction des patterns favorisant la consommation (ex: pensée permissive) et en
travaillant les mécanisme d’adaptation (‘’coping skills’’)
- Prévention de la rechute
- E cacité pauvre, mais peu d’études
- Contexte abstinence total ?
- Manualisé ++++, apparence de rigidité
- Perte d’e et suite à la n du traitement (moyenne 3 à 6 mois)
- Meilleure en combinaison avec contingence ? (2 études sur 5)
ffi
ff
fiENTRETIEN MOTIVATIONNEL -Conversation collaborative -Résolution de l’ambivalence du patient -Pourquoi plutôt que le comment -Toujours une bonne option surtout en combinaison -Interventions ciblée utiles ++ - Intro/refus Rx -Simple et non confrontante -Peu d’évidence de qualité
THÉRAPIE DE SUPPORT
- Beaucoup plus importante qu’on le croit
- Vous le faites tous en suivant vos patients
- Psychothérapie la plus simple et e cace dans tous les troubles confondus
- Lien thérapeutique !!!!!!!
ffiTRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES
Antidépresseurs
Agonistes Dopaminergique
Buproprion et Naltrexone
Antipsychotiques
Anticonvulsivants
Psychostimulants
Autres …
14ANTIDÉPRESSEURS
- Pas de di érence statistique AD vs placebo, tant pour la cocaïne que les méthamphétamines
- Mirtazapine
- Pas d’e et pour cocaïne, peu pour meth
- 15-60 mg
- Buproprion (e et DA)
- Meth : Utilisateurs léger, prolonge certaines périodes d’abstinence+ Pas d’e et sur rétention et
envie impérieuse (2 RCT)
- Cocaïne : Pas d’e et
- Augmentation risque convulsion surtout si usage ROH concomitant
- 150 mg Bid
- Désipramine (e et NE)
- En début de sevrage pour aider au niveau insomnie et humeur dépressive
ff
ff
ff
ff
ff
ffAGONISTE DOPAMINERGIQUE
- Cochrane Review négative pour la cocaïne
- Moda nil = pas relié aux amphétamines, mais augmente DA et NE
- E et plus épisodique dans certains groupes
- 200-400 mg Die
ff
fiBUPROPRION ET NALTREXONE
- Étude 2021 pour les consommateurs de méthamphétamines
- Naltrexone XR q21jrs + Buproprion XL 450 mg (atteinte dose max en 3 jours)
- Naltrexone XR n’est pas dispo au canada
- Naltrexone courte action idem ?
- Augmentation très rapide Buproprion avec beaucoup E2 (Céphalées, diminution seuil
convulsif, …)
- Taux réponse faible, mais signi catif, NNT = 9
fiANTIPSYCHOTIQUES
- Diminution des dropouts
- Pas de di érence au niveau de l’abstinence (cocaïne)
ffANTICONVULSIVANTS
- Lamotrigine, Acide valproïque, Topiramate et Gabapentin
- Topiramate
- Augmentation lente sur 4 à 8 semaines (pour diminuer e ets cognitifs) ad 200 mg
- Combinaison avec amphétamines aide diminuer consommation de cocaïne et augmente
taux d’abstinence (surtout si TU ROH concomitant)
- Pas d’e et si consommation d'opioïdes concomitante
- Si utilisé au début de l’abstinence possible aide pour diminuer la consommation de
méthamphétamines
- 5 études :
• 2/5 de positives
• 1e avec n=40
• 2e consommation concomitante
ff
ffCANNABIDIOL
- E et anxiolytique, antipsychotique, anticonvulsivant et régulation des circuits de la
récompense en plus d’aider au contrôle du sommeil
- Pas d’étude sur les humains
- Thérapie adjuvante prometteuse pour son impact sur les e ets de récompense de la
cocaïne, la consommation de cocaïne, réponses comportementales, l’anxiété, la
prolifération neuronale et la protection hépatique
ff
ffN-ACÉTYLCYSTÉINE
- Revue systématique 2017
- Renversement du dérèglement glutamatergique causé par l’utilisation long terme de la
cocaïne
- Prévention de la rechute chez des patients déjà abstinentAUTRES…
-Naltrexone seul
- Étude ad 200mg chez patiente avec TPL et enjeux dissociation
-Disul ram
fiTRAITEMENT PAR PSYCHOSTIUMULANTS - APPROVISIONNEMENT PLUS SÉCURITAIRE
PSYCHOSTIMULANTS …
- Dé cit dopaminergique
- Sevrage prolongé
- Diminution l’impulsivité et l’envie impérieuse de consommer
- Normalisation des fonctions cérébrales des centres a ectées par la consommation
chronique
- Permet d’attacher les traitements psychosociaux
fi
ffREVUE LITTÉRATURE - PSYCHOSTIMULANTS
- Revue Cochrane (2019) Cocaïne
- RR 1.36 avec augmentation d’abstinence chez patient avec consommation concomitante cocaïne et héroïne (ss
MTD)
- Vieilles études et pour substances distinctes
- Revue systématique (2020)
- Exclusion patients avec maladie psychiatrique sévère
- Moda nil, Méthylphénidate et Amphétamines
- Abstinence : RR 1.45
- Durée abstinence : MD 3.34
- Surtout utilisateurs de cocaïne
- Amphétamines plutôt que méthylphénidate ou moda nil
- Aide patient sans TDA > qu’avec TDA, mais MTH SR 180mg Die améliore TUS ET TDA
- Aide pt avec TAO
- NNT 7 cocaïne, NNT 8 TAO comorbide donc comparables à l’Acamprosate et Naltrexone pour ROH
fi
fiREVUE LITTÉRATURE - PSYCHOSTIMULANTS
- MPH SR = 54 ad 180mg pour 10 à 24 semaines
- Mieux pour amphétamines que pour cocaïne
- Haute dose plus e caces
- Cocaïne : Dextroamphétamine XR (60 die) Mix sels amphetamines (60-80 mg die), lisdexamphetamine
(70mg die) = diminution craving
- Plus haut taux d’abstinence et diminution usage si traitement concomitant TAO diacétylmorphine
combiné avec d-amphétamine XR
- Longue action avec haute dose = + de béné ces pour consommation cocaïne
- En conclusion :
- amphet= longue action methylphenidate
- cocaïne = longue action amphétamine
- Hautes doses plus e caces
- Même si évidence plus faibles, les étudient démontrent que cette médiation n’est PAS délétère
et bien toléré par les usagers
ffi
ffi
fi«MUCH LIKE WITH OPIOID-FOCUSED PHARMACOTHERAPIES , HAVING A CONSISTENT AND SAFE SUPPLY FOR STIMULANTS CAN LEAD TO IMPROVED HEALTH OUTCOMES AND WILL DRASTICALLY REDUCE OVERDOSE RISK » FLAMING, STIMULANT SAFE SUPPLY
RETOUR GUIDELINES-PSYCHOSTIMULANTS/APP - BC :
RETOUR GUIDELINES-PSYCHOSTIMULANTS/APP - Qc :
ÉDUCATION
DANS MA PRATIQUE
- Di érence entre le Méthylphénidate et les Amphétamines
- E et speed like + avec D-amphétamine vs Méthylphénidate
- DDR
- D-amphétamines
- ‘’Mésuage’’
-
-
Vyvanse pro-drogue
Longue action HAUTE
- Grand consommateurs
- Combinaison avec courtes
DOSE
- Courte action
- Consommation plus éparses
- Grand besoin du buzz/activatioN
Faites selon votre jugement clinique et documentez bien !!!!
ff
ffDANS MA PRATIQUE
-Moda nil
- Code RAMQ SN62 …
-Revia
- E et somnolent et/ou rêves vivides
- Ad 200 mg
-Topiramate
- Interactions médicamenteuse multiples
COMBINAISON
- Somnolence
-Capsule de caféine
(+ traitement comorbidités)
- 50mg Po bid (am, midi), max 200mg die
-Aripriprazole
- Agoniste dopa à petite dose
- Attention risque de comportements impulsifs augments ad trouble jeux, sexuel
ff
fiDANS MA PRATIQUE
- Service
- Die à la pharmacie avec +/- PRN
- Espacement q 2-3 jours
- Q sem tout à fait acceptable surtout si prise en charge biopsychosociale adéquate, plusieurs patients avec
un TDA de longue date ont leurs rx Q mois!!!
- TOUJOURS ‘’prescrire’’ kit de naloxone (congé/début suivi) compte tenu de la contamination et
fréquentation des milieux de consommation *** Éducation que la naloxone n’est pas e cace contre les
benzos****
- Durée
- Progression vers une seule formulation (courte ou longue)
- Diminution graduelle à la demande des patients, car réactive circuit récompense surtout si pas de TDA
primaire
- 3 à 6 mois idéal, mais en réalité aucune réponse. Tant que c’est béné que pour votre patient
- Suivi
- Rdv q1-4sem, parfois même aux 3-5 jours
- Suivi TDA(H) + ECG sériés
fi
ffiWEBINAIRE LE 27 MAI 2022
STIMULANTS ET
PSYCHOSE
- Pas de contre-indication si
maladie psychotique stabilisée V 2E617E
- Certaines données laissent
même sous entendre que
2E617E
même si instable ce n’est pas
nécessairement délétère …
- Surveillance e ets adverses
- Sensibilisation
ffCOMPLICATIONS PHYSIQUES
ÉPIDÉMIE SILENCIEUSE
- Complications en intoxication
aiguë vs consommation
chronique
- Disponibilité et pureté accrue,
moins chère
V 2E617E
2E617E
- Risques reliés à la
consommation de stimulants
pires chez les personnes
consommant également
opioïdesCOMPLICATIONS MULTISYSTÉMIQUES: COCAÏNE
Cardiaque Infections MSK Gastrointestinal
Ischémie VIH, Hépatite C Ostéomyélite Ischémie mésentérique
HTA Endocardite Trauma Hépatite
ITSS, Ostéomyélite
Tachycardie sinusale Rhabdomyolyse Pancréatite
Arythmies (FA) Neurologique Renal
Dissection aortique Hémorragie intra-cranienne Myoglobulinurie Pulmonaire
Hémorragie alvéolaire ‘’crack
Cardiomyopathie diastolique ACV ischémique + Vasculite
lung’’
Dissection aortique Convulsion Hypertension pulmonaire
Valvulopathies 2aire endocardite Troubles du mouvement Obstétrical Oedème pulmonaire
Hématologique RCIU Fibrose pulmonaire
Vasculite Dermatologiqe Travail pré-terme Pneumonite interstitielle
Génito-urinaire Excoriations Abruptio placenta Pneumonie éosinophilique
ITSS Cellulite Bronchiectasie
Abcès Asthme, MPOCCOMPLICATIONS MULTISYSTÉMIQUES: MÉTHAMPHÉTAMINES
Cardiaque Infections Hematologic Gastrointestinal
Ischémie VIH, Hépatite C Vasculite Ischémie mésentérique
MCAS Endocardite Hépatite
ITSS, Ostéomyélite
Tachycardie MSK Pancréatite
HTA Neurologique Ostéomyélite
Arythmies Hémorragie intra-cranienne Rhabdomyolyse Pulmonaire
Cardiomyopathie dilatée ACV ischémique Trauma Oedème pulmonaire
Dissection aortique Convulsion Hypertension pulmonaire
Endocardite infectieuse TNC Obstétrical
RCIU
Dermatologiqe Travail pré-terme Renal
Génito-urinaire Excoriations Abruptio placenta Myoglobulinurie
ITSS Cellulite Vasculite
AbcèsHOSPITALISATIONS AU CANADA
- 12 000 hospitalisations pour intoxication aux stimulants 2016-2021 (excluant le
Québec)
- Durée médiane d’hospitalisation : 2 jours
- Hommes = 62%
- Âge : 20-49 ans (71%), âge moyen = 40 ans
- Cocaïne : 48%
- Opioïdes impliqués : 43%
- Raisons d’admission : CV, psy, infectieuxCOMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
- HTA
- DRS = raison de consultation la plus fréquente à l’urgence
- E et arythmogène : Tachycardie
- Méthamphétamines : augmentation du QT et arythmies malignes
- Cocaïne : VT surtout secondaire à ischémie vs e et sur les canaux Na/K, TSVP
- CMP
ff
ffCOMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES SYNDROME CORONARIEN AIGU - Homme, âge moyen 38 ans, non caucasien, tabagisme 91% - Majorité 1-3h après l’utilisation - Arrêt cardiaque chez patient IM : moins de mortalité - Physiopathologie ischémique - Augmentation de la demande - Vasoconstriction/vasospasmes ? - Prothrombotique, agrégation plaquettaire et accélération athéroslcérose
COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
- MCAS - Strati cation du risque:
- MCAS + majoritairement chez les patients DÉJÀ à risque de maladies CV
- Pts à bas risque: si observation cardio négative x 9-12 heures, pas changement ECG
et tropo négatives x 2
- Moins de 1% de risque d’IM dans les 12 mois
- Épreuve d’e ort peut être réalisée en externe de manière sécuritaire PRN
- Prévalence MCAS ad 14% ? Béné ce de traiter?
- Utilisation des Beta-bloqueurs pour le traitement chronique des CMP et MCAS
- E cacité prouvée pour réduire MACE, hospitalisation, mortalité
- Privilégier Carvedilol et Labetalol (alpha et beta-sélectifs)
- Décision partagée avec patient: malgré consommation active de cocaine
ffi
ff
fi
fiCOMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
CARDIOMYOPATHIES
- Méthamphétamines : CMP dilatée
- MACM Methamphetamine-associated
cardiomyopathy
- 5% des nouvelles CMP
- Réversible ?
- Cocaïne :
- CMP diastolique > dilatée
Aussi,
- CMP ischémique
- Stress (Takotsubo)
- HypertensiveCOMPLICATIONS INFECTIEUSES
- Hospitalisations pour infections: 58% opioïdes, 40% cocaïne, 18 % amphétamines
- Infections + fréquentes?
1. Tissus mous (cellulite viridans, abcès)
2. Bactériémie
3. Ostéomyélite
4. Endocardite (30% des endocardites)
- Quelles bactéries?
1. Staphylococcus aureus (50%)
2. Strep viridans
- Intervention: Counselling sur contamination avec bactéries ore buccale et peau
3. Pneumocoque
- ITSS: Methamphetamine associé au chemsex ‘’party and play’’
- 1/3 nouveaux cas VIH et 19% nouveaux cas de VHC (injection cocaïne)
flCOMPLICATIONS PULMONAIRES
- Asthme, MPOC, pneumonies
- Intervention : COMPLICATIONS ORL
- Cessation tabagique
- Vaccination Pneumocoques - Perforation septale, épistaxis
- ‘’Crack lung’’ - Tx de première ligne :
- Vaseline/Mupirocin BID, éviter les
corticos IN et de gratter les plaies
- Bouton septale q6mois, Chx si 1 an
d’abstinenceMORTALITÉ SECONDAIRE
AUX STIMULANTS
- Augmentée ++++ x 10 ans
- Cocaïne stable —>
Méthamphétamines +++ V 2E617E
- Décès secondaires à:
2E617E
- Surdoses
(risque perçu=faible)
- Suicides
- Complications
cardiovasculaires
- Accidents/TraumasMORTALITÉ : SURDOSE
- Première cause de mortalité TU stimulants
- Augmentation dans les dernières années. (40% de toutes les surdoses)
- Covid-19 +
- Polyintoxication = stimulants + opioïdes (86% des décès impliquant les opioïdes)
- Cocaïne+opioïdes
- Méthamphétamines + opioïdes (speedball)
- Fentanyl et analogues retrouvés dans 1% des échantillons de méthamphétamines au Qc
vs 10% BCSURDOSE MORTELLES SECONDAIRES AUX STIMULANTS AU CANADA
- Grande majorité
sont accidentelles
(96%)
- Hommes 74 %
- Âge 20-49 ansWEBINAIRE CPMD
- Complications dentaires : Conseils pour améliorer l’accès aux soins de santé
buccodentaire auprès d’une population socialement vulnérable
- Endocardites infectieuses: Endocarditis in persons who inject drugs (PWID) (2022)EN CONCLUSION
- La thérapie de contingence ça
fonctionne pour favoriser l’abstinence,
mais moins pour la maintenir
- APS est maintenant possiblement tout
aussi important que pour les opioïdes
- Ça n’a pas encore la cote, mais ça s’en
vient
V 2E617E
- COMBINER, COMBINER, COMBINER
2E617E
- Risques cardiovasculaires,
psychiatriques et infectieux sont
majeurs
- Ne pas sous-estimer le risque de
surdose avec les stimulants
- Contamination = Naloxone !!!!QUESTIONS ?
RÉFÉRENCES
(1) Alvarez, Y., C. Pérez-Mañá, M. Torrens, et M. Farré. « Antipsychotic Drugs in Cocaine Dependence: A Systematic Review and Meta-Analysis ». J Subst Abuse Treat 45, no 1 (juillet 2013): 1 10. https://doi.org/10.1016/j.jsat.2012.12.013.
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