Allergies alimentaires - Connaissances, clinique et prévention - Ministère des Solidarités et de la Santé
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A llergies
alimentaires
Connaissances, clinique
et préventionCe document a été réalisé à la demande de la Direction générale de la santé par Raphaëlle Ancellin, Jean-Louis Berta, Carine Dubuisson, Sébastien La Vieille et Ambroise Martin sur la base du document publié en janvier 2002 par l’AFSSA intitulé “ Allergies alimentaires : états des lieux et propositions d’orientations ”. Il a bénéficié des commentaires de : Mme le Dr Dominique Baelde – Bureau D3, Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, Paris. Mme le Pr Denise-Anne Moneret-Vautrin - Service de Médecine D, Immunologie clinique et Allergologie, Hôpital Central, CHU Nancy. M. Jean-Michel Wal – Laboratoire d’Immunologie/Allergie alimentaire/SPI, INRA - CEA, Gif-sur-Yvette.
Allergies
alimentaires
Connaissances, clinique
et prévention
L'allergie et notamment l'allergie alimentaire est une préoccupation
dont la prévalence est croissante. Les professionnels de santé sont
donc de plus en plus fréquemment interrogés à ce sujet.
Actuellement, quelques 3% de la population aurait une allergie
alimentaire évolutive et 8% des enfants une allergie alimentaire,
ce chiffre incluant les dermatites atopiques. Il faut bien sûr
s'entendre sur la définition de la maladie, clarifier les divers
mécanismes en cause et interpréter les chiffres à bon escient.
Seule une approche fondée sur les dernières connaissances
scientifiques permet d'éviter l'alarmisme qui conduit à mettre
sur le même plan les diverses formes d'allergies alimentaires
et à considérer tout patient allergique comme en danger mortel.
Elle permet aussi de reconnaître la gravité de la maladie
et souligne l'importance de la prise en charge et de la prévention.
L'évolution des modes de vie, la disponibilité pour le plus grand
nombre d'aliments en provenance de pays lointains, la transformation
toujours plus poussée des produits alimentaires contribuent
à la dissémination de nouveaux allergènes, parfois sous forme
masquée, ce qui crée des difficultés pour l'évaluation des risques.
Mais les manifestations de la maladie allergique sont évitables
et pour cela la prévention est indispensable. Pour le médecin,
la première difficulté réside dans la capacité d'affirmer le lien entre
une manifestation allergique et un allergène et d'identifier l'allergène
ou les allergènes en cause. Le but est alors d'éliminer les contacts.Cependant, comment éviter les diagnostics erronés qui contraignent
à tort certains, depuis leur enfance et pour leur vie entière, à éviter
des consommations qui contribuent à la qualité de vie. Comment
éviter de classer « allergie » une manifestation de pseudo-allergie
alimentaire ? Mais comment ne pas omettre un diagnostic d'allergie
alimentaire à risque mortel potentiel ?
Le programme national nutrition santé (PNNS, lancé en 2001)
a fait de la limitation de la survenue d'allergies alimentaires
l'un de ses objectifs. La mise en œuvre de diverses stratégies
complémentaires et synergiques est programmée pour l'atteinte
de ses différents objectifs. Cet ouvrage s'inscrit dans cette approche
programmée. Il vise à fournir aux praticiens les éléments scientifiques
leur permettant d'analyser les questions relatives aux phénomènes
allergiques. Ce temps est un préalable à l'amélioration
des dispositifs d'observation épidémiologique.
En remerciant les nombreux experts qui ont contribué à cet ouvrage,
je rends hommage à tous ceux dont la mobilisation active permettra
d'améliorer la prévention des allergies. J'espère que ce travail
y contribuera en aidant les praticiens à mieux prendre en charge
ces problèmes complexes.
Professeur William Dab
Directeur général de la santéSommaire Définitions 5 Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire 6 Les allergènes alimentaires 8 Les allergies croisées 9 Les intolérances et réactions pseudo-allergiques alimentaires 10 Problème de santé publique 13 Le tableau clinique peut être grave 14 La prévalence est en augmentation 14 La qualité de vie altérée des patients 17 Principaux allergènes 19 D’origine animale 20 D’origine végétale 22 Les additifs alimentaires 28 Les Organismes génétiquement modifiés (OGM) 29 Fréquence des allergènes selon l’âge 30 Aspects cliniques 33 Symptomatologie 34 Diagnostic d’une allergie alimentaire de type I 37 Traitement 40 Prévention chez l’enfant 43 Recommandations majeures pour la pratique clinique, en prévention primaire 44 Prévention et prise en charge des enfants en collectivité 47 Rôle des associations 50 Etiquetage 51 Situation actuelle 52 Perspectives d’évolution 53 Pistes possibles d’améliorations 55 Surveillance épidémiologique 56 Allergo-vigilance des aliments 56 Conclusion 57 Annexes 59 Bibliographie 63
Pourquoi cette synthèse ? Le Programme national nutrition-santé (PNNS), lancé en 2001 par le gouvernement français vise à améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs, la nutrition. Dans le cadre du PNNS et à coté des objectifs nutritionnels prioritaires en terme de santé publique qui visent l’ensemble de la population, 9 objectifs nutritionnels spécifiques ont été définis visant des populations particulières. Parmi eux est mentionné : “ Prendre en compte les problèmes d’allergie alimentaire ”. Il est prévu de diffuser aux professionnels de santé des recommandations sur la prévention, le dépistage et le traitement de ces allergies : c’est l’objectif de cette synthèse. Dans un contexte général où l’attention de la population a été portée sur d’autres problèmes alimentaires (Encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), Organismes génétiquement modifiés (OGM), etc.), le phénomène allergique, perçu autrefois comme un handicap individuel à l’origine d’une gêne occasionnelle constitue un groupe de maladies plus ou moins invalidant dont la prévalence est en probable augmentation. Effectuer un rappel des définitions et décrire précisément l’état des lieux sur les allergies alimentaires en France constitue un préalable indispensable à la nécessaire approche préventive de la maladie. Outre les aspects physiopathologiques, la connaissance relative aux allergènes est présentée dans cette synthèse avec les données récentes sur le diagnostic, le traitement et la prévention des allergies alimentaires. Cette pathologie présente chez l’enfant un certain nombre de spécificités, que ce soit en termes d’épidémiologie, de diagnostic, de prise en charge et de traitement. Celles-ci doivent être connues et reconnues par les médecins afin d’assurer une approche complète des symptômes de l’allergie, sans dramatiser, mais sans sous estimer le problème. Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prévention
Définitions
4
● Maladie allergique, atopie et allergie alimentaire 5
● Les allergènes alimentaires
● Les allergies croisées
● Les intolérances et réactions pseudo-allergiques alimentaires
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionMaladie allergique, me enzymatique ou ignoré) et les réactions
pseudo-allergiques, qui ressemblent clini-
atopie et allergie quement aux réactions allergiques mais ne
répondent pas à un mécanisme immuno-
alimentaire allergique proprement dit.
Plusieurs mécanismes immunologiques
peuvent être impliqués dans les allergies
Maladie allergique, alimentaires. On différencie quatre types
une entité clinique de réaction : l’hypersensibilité de type I (im-
particulière… médiate, à médiation IgE), l’hypersensibilité
de type II (cytotoxique et cytolytique),
La définition des maladies allergiques intro- l’hypersensibilité de type III (semi-tardive,
duit la notion de manifestations cliniques à complexes immuns) et l’hypersensibilité
médiées par un mécanisme immunolo- de type IV (retardée, à médiation cellulaire).
gique et de spécificité de l’agent de provo-
cation ou « allergène ». Celui-ci est défini Les réactions de type I sont les plus fré-
comme toute substance capable de sensi- quentes ; l’hypersensibilité de type IV est
biliser l’organisme de certains individus et impliquée dans les formes entéropathiques
de déterminer lors de sa réintroduction, d’allergie aux protéines de lait de vache non
des manifestations pathologiques . IgE dépendante et jouerait un rôle, plus
récemment étudié, dans la dermatite ato-
pique du nourrisson par allergie alimentaire ;
…à distinguer de l’atopie l’hypersensibilité de type II n’intervient que
de manière exceptionnelle ; les réactions de
L’atopie caractérise un organisme apte type III peuvent théoriquement intervenir
à synthétiser des immunoglobulines E (IgE) vis-à-vis des aliments et ont été ancienne-
spécifiques (sensibilisation), condition néces- ment décrites dans l’allergie aux protéines
saire mais non suffisante pour l’expression du lait de vache .
d’une maladie allergique.
Mécanismes de l’allergie
Allergie alimentaire « vraie » alimentaire de type I
Par opposition aux réactions pseudo-aller- Le mécanisme de la réaction allergique
giques alimentaires (ou fausses allergies immédiate IgE dépendante de type I
alimentaires), elle correspond à des mani- s’effectue classiquement en deux étapes
festations cliniques liées à l’ingestion (inha- (fig. 1).
lation, contact…) d’un allergène alimentaire
(appelé trophallergène) impliquant un
mécanisme immunologique.
Première étape : la sensibilisation
Le premier contact de l’allergène avec
Bien que parfois l’allergie puisse ne pas le système immunitaire conduit à la pro-
dépendre uniquement de la présence duction d’IgE spécifiques. Celles-ci se
d’IgE, la réaction allergique est toujours répartissent ensuite dans l’ensemble
d’ordre immunologique contrairement à ce de l’organisme, via la circulation sanguine,
qui se passe pour les réactions adverses et se fixent sur des « cellules cibles » de
aux aliments : les intolérances (de mécanis- la peau et des muqueuses (mastocytes)
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionFigure 1 : Mécanismes de l’allergie IgE-dépendante
La phase de sensibilisation
Lymphocyte T
Plasmocyte
1er contact Transformation
Stimulation Activation
Cellules présentant Lymphocyte B
Allergène l’antigène
alimentaire pré-lymphocyte B
Production
Barrières peau,
Fixation sur les cellules
muqueuses
Mastocyte, basophile IgE
spécifiques
Circulation dans le sang de l'allergène
La phase de réaction
6
Histamine : vasodilatation, œdème, augmentation de perméabilité
des capillaires. 7
Pontage
2e contact
Allergène - IgE Prostaglandine (PGD2) : broncho-constriction, vasodilatation cutanée.
Dégradation et libération
d'histamine et Leucotriènes : broncho-constriction, augmentation de la perméabilité
Allergène d'autres médiateurs des capillaires, vasocontriction des vaisseaux pulmonaires et artères coronaires.
alimentaire
PAF (facteur d'activation des plaquettes) : hyperréactivité bronchique.
Vésicules contenant
des médiateurs chimiques
Autres médiateurs et cytokines : réaction inflammatoire retardée.
Manifestations allergiques cliniques
ainsi que sur des « cellules cibles » circu- la libération de médiateurs chimiques,
lantes (polynucléaires basophiles). Cette dont le principal est l’histamine, ainsi que
première étape, appelée phase de sensi- d’autres médiateurs et des cytokines pro-
bilisation, muette cliniquement, prépare inflammatoires. Outre leurs effets directs
l’organisme à réagir de façon immédiate à type de vasodilatation et d’augmentation
lors d’un second contact avec l’allergène. de la perméabilité capillaire (à la base de
l’anaphylaxie), ces médiateurs attirent
d’autres cellules (polynucléaires éosino-
Deuxième étape : la réaction
philes) dans le tissu lésé et favorisent
allergique proprement dite
les réponses inflammatoires.
Lors du second contact avec l’allergène
(ou d’un allergène de structure proche C’est au cours de ce deuxième contact avec
dans le cas des allergies croisées), le pon- l’allergène que le sujet déclenche une mani-
tage des IgE spécifiques membranaires festation clinique de nature allergique plus ou
active mastocytes et basophiles entraînant moins grave en fonction de chaque individu.
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionLes allergènes allergènes alimentaires. De même, la résis-
tance à un pH modérément acide caracté-
alimentaires rise nombre de trophallergènes.
La connaissance des allergènes alimentai- Conditions du risque
res (trophallergènes) permet de compren- allergique alimentaire
dre les phénomènes allergiques et les
conditions du risque allergique alimentaire. Le risque allergique alimentaire dépend des
consommations comme des caractéris-
tiques inhérentes aux allergènes. D’autres
Caractéristiques facteurs peuvent intervenir comme la géné-
des trophallergènes tique des populations.
Les allergènes sont une variété particu-
Le risque allergique ne dépend pas de la
lière d’antigènes. Les trophallergènes en
teneur en protéine mais du taux d’allergè-
sont un sous-groupe important. Parmi
nes majeurs. La matrice dans laquelle se
les nombreuses protéines des aliments,
situe l’allergène a également probablement
quelques-unes sont allergéniques.
un rôle dans l’allergénicité. Le risque aller-
gique pourrait ainsi dépendre de certaines
Un allergène majeur est une protéine
interactions matricielles .
(ex : Ara h I de l’arachide) contre laquelle au
moins 50% des patients testés présentent
des IgE spécifiques (anti-Ara h I). Il rend Conséquences
compte de tests cutanés immédiatement des technologies
positifs chez au moins 90% des sujets pré- agroalimentaires
sentant la maladie allergique liée à cet ali- sur l’allergénicité
ment (arachide) . Sur sept allergènes
identifiés dans l’arachide, trois sont Les protéines utilisées comme additifs
majeurs et un quatrième à la limite. ou auxiliaires de fabrication peuvent cons-
Cependant cette notion est relative. Elle tituer des allergènes masqués. Ils peuvent
dépend à la fois du niveau de connaissan- contribuer à accroître progressivement
ces sur le répertoire des allergènes d’un l’intensité de la sensibilisation ainsi que
aliment et sur la population de patients la fréquence de sensibilisation au sein
allergiques de référence. L’allergénicité d’une population. Les hydrolysats de pro-
concerne des portions limitées de la pro- téines (caséine ou blé) sont utilisés comme
téine, appelées déterminants antigéniques arômes ; les protéines végétales de certai-
ou épitopes. nes graines (soja, pois, lupin, colza, tourne-
sol, blé, etc.), sous forme d’isolats peuvent
La résistance aux traitements thermiques servir de liants ; les huiles végétales sont
caractérise certains épitopes dits thermo- extraites d’aliments de nature allergisante
stables (exemple des protéines de lait de (arachide, sésame, soja ou tournesol).
vache, allergènes de poisson, de crevette, Les huiles pressées à froid contiennent
ovalbumine et ovomucoïde, etc.). Ara h 1, des allergènes. La présence d’allergènes
allergène majeur de l’arachide est particu- dans certaines huiles d’arachide et
lièrement thermostable. de tournesol a été démontrée . Leur
quantité diminue progressivement au cours
La résistance à la protéolyse a été consi- des étapes de raffinage mais ne disparaît
dérée comme une caractéristique des pas toujours totalement .
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionLe chauffage au-delà de 100°C peut induire
la formation, entre protéines et lipides Les phénomènes de réactivité croisée
oxydés ou produits dérivés des sucres, in vitro sont très fréquents mais ils
de « composés de Maillard ». Ces réac- ne rendent pas compte du risque réel
tions peuvent augmenter l’allergénicité par d’allergie, beaucoup plus rare. Ainsi
démasquage d’épitopes ou par création de sur 100 sujets allergiques à l’arachide,
néo-antigènes. C’est par exemple le cas la réactivité croisée entre autres légu-
de la noix de pécan. mineuses (soja, pois, haricots, lentilles,
fèves) est observable dans 40% des cas
Le stockage fait apparaître des néo- alors que l’allergie croisée concerne
allergènes dans les noix de pécan et aug- moins de 10% des sujets. Cette infor-
mente l’expression d’allergènes dans la mation est pourtant importante avant
pomme. La maturation de certains fruits la prescription d’un régime d’exclusion.
les enrichit en allergènes. En effet, il faut prendre un maximum
d’informations afin de n’exclure de
Certains procédés diminuent cependant la consommation que les aliments
l’allergénicité : le temps de cuisson prolon- représentant un véritable danger pour
gé pour les conserves de thon et saumon l’individu. Ceci permet d’augmenter les
ou la fermentation du soja dans certaines chances de réussite du suivi du régime
préparations asiatiques . d’éviction et de réduire les problèmes 8
de carence ou de déséquilibres nutri-
9
tionnels sous jacents .
Les allergies croisées
Les allergies croisées
Elles correspondent à des manifestations pneumallergènes–aliments
cliniques allergiques dues à des allergènes
Les pneumallergènes sont des allergènes
différents sans qu’il y ait eu, au préalable,
dont l’inhalation provoque des réactions
un premier contact sensibilisant avec cha-
allergiques au niveau des sphères ORL
cun de ces allergènes. Dans les allergies
et respiratoire. Le plus souvent, les signes
croisées, l’organisme des sujets secrète
de pollinose (allergie aux pollens) précè-
des IgE spécifiques d’un allergène aptes
dent ceux de l’allergie alimentaire. Les
à réagir avec d’autres allergènes. Ces
réactions croisées les plus classiques sont
réactions croisées sont dues à l’existence
celles liées aux :
d’une homologie immunochimique entre
les allergènes d’espèces taxonomique-
• pollens de Bétulacées (bouleau, aulne,
ment proches ou éloignées .
noisetier) avec les fruits et légumes de
Les réactions croisées se déclinent en la famille des Prunoïdées (pommes,
trois cas de figure, de fréquence décrois- poires, certains fruits rouges comme
sante : les fraises ou les framboises, …) et/ou avec
les amandes, les noisettes et le kiwi ;
• la
réactivité croisée in vitro (test IgE
spécifique positif) ;
• pollen d’armoise avec les Ombellifères
• la
sensibilisation croisée in vivo (tests (céleri et certaines épices).
cutanés positif) ;
• l’allergie
croisée (tests de provocation
orale positif).
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionAllergie croisée latex–aliments Les intolérances
La prévalence de l’allergie au latex dans
la population générale est estimée entre
et les réactions
1% et 6,4%. Cette proportion est plus
forte chez les sujets ayant des antécédents
pseudo-allergiques
d’asthme ou de rhinite (9,5%), le personnel alimentaires
de santé (10,7% – utilisateur fréquent de
gants en latex) et les patients opérés à plu-
Ces réactions ne font pas intervenir
sieurs reprises dont l’organisme a été
de mécanismes immuno-allergiques. Il est
exposé à du matériel en latex (18%) .
important de distinguer, dans cette catégo-
rie, les intolérances alimentaires des réac-
En règle générale, la sensibilisation au latex
tions pseudo-allergiques.
précède le déclenchement d’une allergie
alimentaire. Les aliments présentant une
réaction croisée avec le latex les plus
fréquents sont l’avocat, la banane, le kiwi
Intolérances alimentaires
et la châtaigne.
L’exemple classique est l’intolérance au
lactose par déficit enzymatique en lactase.
Dans les entreprises agroalimentaires, les
Il s’agit de la traduction clinique de la
manutentionnaires peuvent manipuler les
disparition de la capacité à digérer le lac-
denrées avec des gants en latex. Les pro-
tose, principal sucre du lait. L’intolérance
téines de latex peuvent alors se retrouver
se traduit par des douleurs abdominales,
sur le produit final. Pour contourner ce pro-
de la diarrhée et l’émission de gaz dans
blème, certaines entreprises utilisent des
les heures suivant l’ingestion de lait. Les
gants en vinyle ou en coton.
sujets intolérants au lactose tolèrent le lait fer-
menté (yaourt) qui apporte sa propre lactase
Les allergies croisées produite par les ferments lactiques .
aliments–aliments Cette pathologie, largement répandue
dans la plupart des populations adultes du
Elles concernent des aliments de même
monde, est à différencier de l’allergie aux
famille ou de familles différentes.
protéines du lait de vache (APLV) qui
appartient à la catégorie des allergies
alimentaires vraies.
Réactions pseudo-allergiques
alimentaires (fausses
allergies alimentaires)
Les manifestations cliniques sont proches
des allergies vraies. Cependant, d’un point
de vue physiopathologique, il ne s’agit pas
d’un mécanisme immuno-allergique. Les
mécanismes les mieux identifiés sont l’into-
lérance aux amines biogènes (aliments
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionriches en histamine, tyramine…) ou des Les aliments riches
réactions histaminiques liées à des sub- en tyramine
stances histamino-libératrices activant
comme par exemple certains fromages,
les mastocytes par un mécanisme non
le chocolat et le hareng saur.
allergique .
Les aliments qui provoquent
Les aliments riches en histamine la libération d’histamine
sont essentiellement les aliments et bois-
sont classiquement les fraises, les toma-
sons fermentés (certains fromages, la
tes, le blanc d’œuf et les crustacés. Les
choucroute, le vin …), les aliments fumés,
accidents concernent essentiellement
les conserves de poissons (thon, maque-
les jeunes enfants.
reau…), et à un moindre degré le poisson
et les crustacés.
10
11
Tableau 1 : Contenu en histamine et tyramine de divers aliments
Aliments frais Histamine Autres aliments Histamine Aliments Tyramine
(g/g) (g/g) (g/g)
Tomates 22 Saucisson sec 225 Chocolat 500
Epinards 37,5 Fromages fermentés Jusqu’à 1 330 Gruyère 510
Viandes (bœuf, veau) 10 Boissons fermentées 20 Roquefort 510
Foie de porc 25 Choucroute 160 Brie 180
Crustacés frais 0,2 Conserves de thon 20 Fromage anglais 400 à 1 400
Thon 5,4 Conserves d’anchois 33 Harengs marinés 3 030
Saumon 7,4 Conserves d’œufs 20 Levure de bière 1 500
de hareng fumé
Les symptômes les plus fréquents de ces fausses allergies alimentaires, causées
chez certains par les aliments cités dans ce sous chapitre sont les céphalées
et migraines, les troubles fonctionnels intestinaux et l’urticaire chronique. Cependant,
un même aliment (comme le poisson) peut être responsable d’une allergie IgE-dépen-
dante, ou d’un accident histamino-libérateur non spécifique, ou d’une pathologie
par surcharge en histamine.
retour sommaire Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionAllergies alimentaires : connaissances, clinique et prévention
Problème de santé publique
12
● Le tableau clinique peut être grave 13
● La prévalence est en augmentation
● La qualité de vie altérée des patients
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionDonnées de prévalence
L’allergie alimentaire constitue un problème
actuel de santé publique pour quatre Les données sur la prévalence de ces
raisons principales : allergies dépendent avant tout de la
définition des cas. Il n’existait pas, il y a
• cette pathologie peut être grave, quelques années encore, de code spéci-
parfois mortelle ; fique pour l’allergie dans la 9e révision de
la Classification internationale des maladies
• la prévalence de la maladie a (CIM 9). Il était donc difficile d’obtenir des
sensiblement augmenté depuis données sur les accidents allergiques
une décennie ; alimentaires sévères nécessitant une
hospitalisation. Dans la dernière révision
• la qualité de vie des malades et (CIM 10), désormais utilisée en France,
de leur entourage est influencée il existe différents codes concernant
fortement et durablement ; les allergies alimentaires et les chocs ana-
phylactiques : « gastro-entérite et colite
• le coût économique, actuellement allergique alimentaire » (code K522), « choc
non chiffrable, est une préoccupation. anaphylactique dû à une intolérance alimen-
taire » (code T780, dans lequel sont pro-
bablement classés les chocs dus à des
Le tableau clinique allergies alimentaires vraies), « choc ana-
phylactique, SAI » (code T782), « problème
peut être grave alimentaire du nouveau-né » (code P929)
et « réaction d’intolérance alimentaire »
(code T781). Elle devrait permettre d’amé-
Les réactions allergiques peuvent être
liorer le recensement du nombre d’hospi-
parfois mortelles. C’est le cas des réac-
talisations et de décès en rapport avec les
tions généralisées, en particulier des chocs
allergies alimentaires.
anaphylactiques, des angio-oedèmes laryn-
gés, des asthmes aigus graves qui restent
En France, dans la population générale
cependant rares.
on estime à 3,24% la prévalence d’aller-
gies alimentaires évolutives . Dans de
Certaines allergies aux protéines du lait
nombreux cas il existe une allergie
du nourrisson, peuvent être à l’origine
co-existante aux pneumallergènes.
d’un retard de croissance en l’absence de
substitut adéquat.
Si l’allergie alimentaire peut apparaître à
tout âge, elle reste plus fréquente chez
l’enfant ; la prévalence des allergies alimen-
La prévalence est taires est estimée à 8% dans la population
pédiatrique si l’on prend en compte la der-
en augmentation matite atopique (eczéma) . Selon les ali-
ments en cause la symptomatologie peut
disparaître avec l’âge. Inversement, la fré-
Malgré l’absence d’études antérieures plu- quence des chocs anaphylactiques, aussi
sieurs éléments d’appréciation montrent bien uniques que récidivants, rarement
que la prévalence des allergies alimentaires mortels chez le jeune enfant, croit avec
est en augmentation . l’âge (cf. fig. 5 p 36) .
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionEntre 1982 et 1995, le nombre de formes Modifications d’ordre
sévères aurait été multiplié par un facteur socio-économique
5 . En 2002, le réseau Allergo-vigilance
des allergologues français coordonné par Elles peuvent expliquer en partie l’augmen-
le CHU de Nancy a enregistré la déclara- tation récente de la prévalence des aller-
tion de plus de cent cas d’anaphylaxie gies alimentaires.
sévère dont deux décès.
Il n’existe pas de données concernant
Modifications
la part des allergies alimentaires au regard
des comportements sociaux
de l’ensemble des allergies. Bien que • L’accroissement du travail des femmes est
la manifestation asthmatique d’origine allé de pair avec une désaffection croissante
alimentaire soit certaine, des données pré- à l’égard de l’allaitement maternel dont
cises ne sont pas disponibles , . les effets bénéfiques sont souvent avancés.
Le lait maternel apparaît en effet comme
Pour certains, le diagnostic de plus en plus l’aliment idéal pour le nourrisson car il
fréquent d’allergie alimentaire peut être est parfaitement adapté à sa physiologie.
expliqué par une vigilance accrue des Il apporte quantitativement et qualitativement
professionnels de santé. Ceci conduit tous les nutriments nécessaires au dévelop-
à relativiser l’accroissement récent des pement du nouveau-né sans risque de 14
chiffres de prévalence observé. carence ni surcharge . Bien qu’il existe
15
dans le lait maternel des allergènes alimen-
Pour d’autres, cette augmentation peut taires, il contient également des facteurs de
également être expliquée par un ensemble croissance qui facilitent la maturation de
de modifications environnementales regrou- la muqueuse intestinale et des anticorps
pées sous le terme de « Westernisation » IgA sécrétoires qui contribuent au dévelop-
qui fait référence à « l’hypothèse de l’hy- pement de la barrière immunologique de
giène ». On fait également intervenir l’ex- l’intestin du nourrisson.
position précoce des nourrissons à une
plus grande variété d’allergènes, la possi- La promotion de l’allaitement maternel
bilité de sensibilisation du fœtus pendant est un des neufs objectifs nutritionnels
la grossesse , ou du nouveau-né spécifiques du PNNS. Jusqu’à ces dix
au cours de l’allaitement maternel , . dernières années, la diversification alimen-
taire a été effectuée de plus en plus tôt
Une troisième hypothèse, fréquemment chez les nourrissons les exposant préco-
avancée, concerne les modifications de cément à une plus grande variété d’aller-
l’allergénicité des aliments pendant leur gènes Ceci contribuerait à expliquer
transformation industrielle ; , . la probable augmentation de la prévalence
des allergies alimentaires. Une étude
réalisée en 1990 chez plus de 1 000 nour-
rissons sans facteur de risque particulier
d’allergie autre que la diversification pré-
coce (l’introduction de plus de 4 aliments
avant l’âge de 4 mois), a montré que cette
diversification précoce multipliait par 3
le risque d’apparition d’un eczéma .
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et prévention• Autre hypothèse avancée, « l’aseptisa- sente aujourd’hui 4,4% des allergies
tion » croissante de l’environnement de alimentaires des adultes contre 0,7% il y
l’enfant (théorie « hygiéniste ») conduirait a encore quelques années .
à la prolongation du profil physiologique à
la naissance, de type Th2(1) associé à un • La consommation devenue généralisée de
risque accru de sensibilisation IgE denrées issues de l’industrie agroalimentaire
dépendantes. La baisse des infections (par opposition aux préparations artisanales)
gastro-intestinales de l’enfant ne permet- expose davantage les consommateurs depuis
trait pas au système immunitaire de s’o- quelques décennies à des allergènes mas-
rienter vers des réponses cellulaires, qués dans les denrées alimentaires. Leur
moins impliquées dans les réactions aller- présence n’est parfois pas soupçonnée.
giques . On insiste actuellement sur Ce sont d’une part les ingrédients protéiques
des anomalies induites de lymphocytes T (blanc d’œuf, poudre de lait, caséine, farine
régulateurs. de lupin, etc.) et d’autre part des contami-
nations survenues lors des récoltes, du
stockage, des procédés de fabrication et/ou
Transformations du conditionnement des denrées alimentaires.
d’ordre économique Le fait que ces allergènes soient masqués
• L’internationalisation de l’économie a permis n’implique pas un pouvoir allergène accru
de mettre à disposition des consommateurs mais l’exposition (la consommation) fréquente
une gamme de denrées alimentaires plus sinon quotidienne peut accentuer progres-
étendue (kiwi, sésame…). Le sésame repré- sivement la sensibilisation.
(1) La réponse immunitaire dépend de différents facteurs et le système immunitaire a sa propre régulation par des effets
de balance entre les cytokines immunorégulatrices (profil Th1/Th2) et les cytokines inflammatoires et anti-inflamma-
toires. Le profil immunitaire intestinal des nourrissons est de type Th2 (avec prédominance d’interleukine 4 et 5),
ce qui rend le jeune enfant vulnérable aux infections bactériennes. Vers l’âge de 3-4 ans, le profil cytokinique se
modifie pour devenir de type Th1 (IL-2n Interféron Gamma), ce qui permet une résistance tissulaires aux bactéries.
La persistance d’un profil immunitaire de type Th2 au delà de six mois favorise l’allergie. Les enfants sont alors
susceptibles de présenter ultérieurement des pathologies allergiques (asthme, dermatite atopique).
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionLa qualité tante et une information précise sur le
type d’ingrédient qu’il est indispensable
de vie altérée de ne pas consommer pour éviter une
récidive. La vigilance doit être constante
des patients et nécessite un étiquetage sur la composi-
tion des aliments suffisamment précis.
Nombre de patients allergiques éprouvent
L’allergie alimentaire avérée est très fré- le besoin de se mettre en rapport avec
quemment à l’origine d’une dégradation des associations de prévention pour
de la qualité de vie des patients. les aider à décoder les listes des ingré-
dients de certaines denrées alimentaires.
Face au diagnostic d’allergie alimentaire, L’évolution de la réglementation sur
soit les signes de l’allergie ne sont pas l’étiquetage devrait faciliter en partie la vie
visibles en permanence et le problème est des malades (cf. p 55).
minoré, soit les signes cliniques sont
visibles (comme dans le cas des sympto- Cependant, malgré l’ensemble des pré-
matologies cutanées) et le malade pourra cautions qui peuvent être prises, l’exposi-
avoir un mal-être voire un sentiment tion accidentelle à un allergène masqué
d’exclusion. n’est jamais totalement exclue. Il peut
s’additionner de plus des éventuelles 16
Suivre un régime d’éviction, seul traitement erreurs d’étiquetage générant des réac-
17
efficace, nécessite une motivation impor- tions allergiques .
Le malade allergique, souffrant d’une allergie confirmée doit toujours anticiper et
prévoir ses repas afin d’éviter tout risque. Son entourage doit être informé sur la
conduite à tenir en cas d’accident et le régime d’éviction indispensable. Il est parfois
nécessaire qu’il soit porteur d’une trousse d’urgence (médicaments à administrer en
cas de réactions).
retour sommaire Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionAllergies alimentaires : connaissances, clinique et prévention
Principaux allergènes
18
● D’origine animale 19
● D’origine végétale
● Les additifs alimentaires
● Les Organismes génétiquement modifiés (OGM)
● La fréquence des allergènes selon l’âge
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionLes principaux dient alimentaire (émulsifiants) dans des pro-
duits variés. Le lactose, couramment utilisé
allergènes dans les produits industriels, pourrait contenir
des traces de caséine et de protéines de lac-
d’origine animale tosérum (lactoglobuline, lactalbumine) et ainsi
provoquer des réactions indésirables chez les
sujets allergiques . C’est pourquoi un éti-
Le lait de vache quetage clair et précis est primordial.
Il existe trois types de réactions indésirables Chez les adultes qui présentent une allergie
au lait de vache : l’allergie au lait IgE- aux protéines du lait de vache, la caséine est l’al-
dépendante (classique allergie aux protéines lergène prédominant. Présente dans de nom-
de lait de vache ou APLV), l’allergie au breux produits de l’industrie agro-alimentaire, elle
lait non IgE-dépendante et l’intolérance au peut provoquer des réactions à très faible dose.
lactose (sucre présent uniquement dans
le lait – cf. p10) . Seule l’intolérance Les réactions croisées avec le lait de vache
au lactose met en jeu des mécanismes non mettent clairement en cause le lait de chè-
immuno-allergiques. vre ou de brebis .
L’allergie au lait
non IgE-dépendante Les œufs
Elle se manifeste chez les enfants nourris au lait L’œuf est l’allergène principal chez l’enfant
de vache, par une gastro-entéropathie (vomis- (34% des cas d’allergie, contre 1,3% chez
sements, diarrhées, coliques) induite par une l’adulte). Les principales protéines allergi-
forte exposition aux antigènes du lait de vache santes présentes dans le blanc d’œuf sont :
sans pour autant faire intervenir des anticorps ovalbumine (58% du blanc d’œuf), ovomu-
IgE . C’est l’allergène le plus fréquemment coïde (11%), conalbumine (14%), lysozy-
en cause chez le jeune nourrisson lorsque me (3,4%) . Ces protéines réagissent
l’enfant recoit un régime lacté prédominant. différemment à la chaleur : la conalbumine
est détruite alors que l’ovalbumine et l’ovo-
mucoïde sont thermostables .
L’allergie aux protéines du lait de
vache IgE-dépendante
Plus que n’importe quel autre allergène,
Elle peut se manifester chez l’adulte et le grand l’œuf est très représenté dans les produits
enfant, mais elle est surtout l’apanage du nour- alimentaires industriels en tant qu’ingrédient
risson et du jeune enfant. Elle est provoquée par ou additif (conservateur, liant, émulsifiant,
plusieurs protéines, principalement les caséines, coagulant). Or de nombreuses protéines
la -lactoglobuline et par l’-lactalbumine. de l’œuf sont utilisées et étiquetées sous
Les manifestations cliniques des réactions aller- une dénomination scientifique (ovomucoïde,
giques sont les suivantes : vomissements, lysozyme…), ce qui ne facilite pas la tâche
diarrhée, urticaire, dermatite atopique, angio- des malades dans l’éviction de ces aliments.
œdème, asthme ou choc anaphylactique. Par ailleurs, les protéines de l’œuf peuvent
être utilisées dans des produits cosmé-
tiques, des shampoings, voire des médica-
L’allergie au lactose ments ou certains vaccins. Il existe des
Les protéines du lait de vache sont de plus en réactions croisées entre le jaune d’œuf
plus fréquemment utilisées en tant qu’ingré- et le blanc d’œuf, entre l’œuf de poule et
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionles œufs de dinde, cane, oie. Des allergies en histamine ou provoquant une libération
à l’œuf peuvent également apparaître chez histaminique chez le consommateur.
des sujets sensibilisés aux protéines aviai-
res (extraits de plumes) par l’existence
Les principaux crustacés impliqués
d’allergènes communs (syndrome « œuf-
dans des réactions allergiques sont :
oiseau »). Il y a possibilité de réactivité
la crevette, le crabe, la langouste, la
croisée entre l’œuf et la viande de volaille
langoustine, le homard ; les principaux
(surtout le poulet ) .
mollusques : gastéropodes (escargots),
bivalves (huîtres, moules, palourdes),
Le poisson céphalopodes (coquilles Saint Jacques,
calamars, poulpes, seiches).
En France, parmi les individus souffrant
d’allergie alimentaire, l’allergie au poisson
Les symptômes les plus fréquemment
touche 5% des enfants et 3% des adultes.
rapportés sont de type : rhinite, troubles
Cette prévalence pourrait bien augmenter
intestinaux, urticaire, asthme et plus rare-
avec l’incorporation croissante de poisson
ment choc anaphylactique. Ces aliments
dans les produits alimentaires industriels
peuvent également provoquer des réactions
(surimi, garniture de pizza, gélatine…).
allergiques par inhalation, lors des périodes
de culture des fruits de mer, ou bien par la 20
De nombreuses espèces de poissons vapeur de cuisson.
21
sont mises en cause dans les allergies :
morue, thon, saumon, sardine, anchois, Le principal allergène mis en cause est
poissons d’eau douce, sole, colin… La une protéine musculaire thermo-résistante,
réactivité croisée entre certaines variétés la tropomyosine. On la retrouve dans tous
de poisson est la règle. les crustacés, d’où de fréquentes réac-
tions croisées entre les différentes espèces
de crustacés ; de plus, une protéine pré-
Les réactions recensées suite à l’ingestion
sentant de nombreuses similarités structu-
ou l’inhalation de vapeurs de cuisson de
rales avec la tropomyosine a également
poisson sont le plus souvent des déman-
été mise en évidence chez les mollusques,
geaisons et de l’urticaire, suivis de difficul-
provoquant ainsi des réactions croisées
tés respiratoires, voire des réactions ana-
avec les crustacés .
phylactiques.
Les crustacés
et les mollusques
L’allergie aux crustacés touche 2% des
enfants et 3% des adultes souffrant d’aller-
gie alimentaire en France. Les réactions
aux crustacés sont plus fréquentes que
celles causées par les mollusques . Les
crustacés et mollusques peuvent être à
l’origine de réactions diverses : allergies ali-
mentaires vraies, mais aussi fausses allergies
alimentaires car, comme pour le poisson,
ce sont généralement des aliments riches
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionLes principaux huètes durant la grossesse et l’utilisation
de crèmes « anti-crevasses » contenant de
allergènes l’arachide chez la femme allaitante ont été
évoquées mais sans que leur responsabilité
d’origine végétale n’ait pu être établie avec certitude.
Les problèmes d’allergie liés à l’arachide
sont devenus, en particulier Outre-Atlantique,
L’arachide (ou la cacahuète) un véritable enjeu de santé publique. Au
Canada, où la législation impose un éti-
Difficultés liées à l’allergie quetage complet de tous les ingrédients,
à l’arachide. les autorités ont développé diverses
méthodes visant à détecter la présence
L’arachide, plante légumineuse est
des protéines d’arachide dans des ali-
consommée sous diverses formes : caca-
ments suspects. Ainsi, les agences d’inspec-
huètes grillées ou non, huile, beurre (très
tion utilisent, pour le contrôle de la qualité
consommé dans les pays anglo-saxons),
dans l’industrie alimentaire, des tech-
additif. Elle est présente dans de nomb-
niques d’immunoélectrophorèse ou des
reux aliments, notamment industriels, et
kits ELISA .
constitue un allergène masqué. L’arachide
peut également être pressée, désaromati-
sée puis aromatisée de façon à ressembler Description
à d’autres noix (amandes, pacanes…) et
L’arachide est un aliment très riche en pro-
étiquetée en tant que telle, aggravant ainsi
téines (globulines et albumines). L’arachine
les risques d’exposition pour les sujets
et la conarachine sont des protéines de
allergiques.
réserve de l’arachide. C’est dans cette
famille que l’on trouve les allergènes
En dehors de sa présence ubiquitaire dans
majeurs Ara h I, Ara h II. Ces protéines
l’alimentation, la prévalence de l’allergie à
seraient présentes uniquement dans la
l’arachide (bien documentée dans les pays
graine et non dans les autres parties de
anglo-saxons) augmente, avec une sensibi-
la plante. Les protéines d’arachide sont
lisation de plus en plus précoce des
thermostables. Le rôtissage (à 180°C
enfants. Deux principales hypothèses sont
ou davantage) augmente son allergénicité
avancées pour expliquer cette situation :
par rapport à l’arachide crue ou bouillie.
une diversification alimentaire trop préma-
L’arachide est consommée bouillie en
turée et une utilisation large de l’huile
Asie ; l’allergie à l’arachide y est rare en
d’arachide dans de nombreux produits
comparaison des chiffres relevés aux
industriels et topiques médicamenteux
Etats-Unis .
en tant qu’ingrédient. Ainsi, l’exposition
à l’arachide est assez courante à travers
La dose pouvant provoquer des symptô-
les produits industriels, sans que les
mes allergiques est très faible, de l’ordre
consommateurs n’en soient véritable-
de 100 µg, c’est pourquoi la moindre
ment conscients du fait de l’insuffisance
contamination peut être dangereuse pour
de l’étiquetage (cette situation devrait
l’individu sensibilisé.
néanmoins s’améliorer lors de l’entrée en
vigueur prévue de la nouvelle directive
européenne sur l’étiquetage). La sensibi-
lisation in utero par la consommation de caca-
Allergies alimentaires : connaissances, clinique et préventionFréquence et manifestations L’allergie à l’arachide ne
s’améliore généralement
pas avec l’âge
L’arachide est un des allergènes les plus
dangereux. Le nombre de cas d’allergie Des études indiquent que 10 à 15% des
signalés est de plus en plus fréquent. allergies à l’arachide évoluent vers la guérison.
Elle touche les enfants comme les adultes Des essais de désensibilisation ont été menés
avec une sensibilisation de plus en plus chez des patients allergiques. Cette méthode
précoce. est abandonnée car elle peut être responsable
d’accidents allergiques graves .
Les réactions allergiques à l’arachide sont gra-
ves. Cet aliment est mis en cause dans de
Réactions croisées
nombreuses réactions anaphylactiques : aux Il existe des réactions croisées entre l’arachide
Etats-Unis, quatre réactions anaphylactiques et plusieurs types de noix. Des sujets aller-
mortelles sur sept seraient attribuables aux ara- giques à l’arachide ont une sensibilisation croi-
chides . En France, les caractéristiques sée fréquente aux amandes (50%), cajous
cliniques de l’allergie à l’arachide sont : der- (40%), pistaches (30%), noix du Brésil (26%),
matite atopique (40%), œdème de Quincke noisettes (21%) . D’autres sensibilisations
(37%), asthme (14%), choc anaphylactique croisées concernent les légumineuses (lentille, 22
(6%) et symptômes digestifs (1,4%) . pois chiche, soja, haricot, lupin…). L’allergie
23
croisée ou l’allergie associée sont une préoc-
cupation actuelle .
Figure 2 : Fréquence de l’allergie alimentaire à l’arachide et au groupe noix parmi
l’ensemble des patients ayant une allergie alimentaire, selon les catégories d’âge.
Série hospitalière. (n = 1008 patients)
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0%
0-6 6-12 1-3 3-6 6-15 15-30 30-45 +45
mois mois ans ans ans ans ans ans
Arachide Groupe Noix
Source : Communication orale, Mme Moneret-Vautrin 2001
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