Anesthésie loco-régionale en odonto-stomatologie - Faculté ...

Université de Constantine 3 Salah Boubnider
Faculté de Médecine
Département de médecine dentaire
Service de pathologie et chirurgie buccales

              [Date]

     Anesthésie loco-régionale en
     odonto-stomatologie

                                                          PAR Dr YKHLEF SOUMIA

                        MAITRE ASSISTANTE EN PATHOLOGIE ET CHIRURGIE BUCCALES

             Cours de pathologie et chirurgie buccales à
                l’usage des étudiants de 2 eme année
                       Année universitaire 2019/20

Plan
Introduction
I-Rappel anatomique
II-L’anesthésie loco-regionale
II-1Structure chimique
II-2Mécanisme d’action
II-3Pharmaco dynamique
II-4 Pharmaco-cinetique
Les produits anesthésiques
III-Technique de l’anesthésie localo-regionale
III-1Anesthésie locale
-Anesthésie de contact
-Anesthésie par infiltration :
*Anesthésie péri-apicale
*Anesthésie intra ligamentaire
*Anesthésie intra-septale
*Anesthésie osteocentrale
III-2 Anesthésie régionale :
Au maxillaire superieur
III-2-1 nerf sous orbitaire
III-2-2 nerf naso palatin
III-2-2 nerf grand palatin
III-2-2 nerf alvéolaire postérieur supérieur
A la mandibule
III-2-2 nerf alvéolodentaire inferieur
III-2-2 nerf mentonnier
Conclusion
Bibliographie

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Introduction
En chirurgie buccale, le recours à l’anesthésie loco-régionale est un temps important
qui conditionne la suite du traitement : une bonne anesthésie est nécessaire pour
obtenir de bons résultats et aider le patient à supporter sans douleur l’intervention.
L’anesthésie a pour but de supprimer d’une manière réversible et transitoire les
sensations douloureuses dans un territoire déterminé en interrompant la conduction
nerveuse.
Elle est dite locale lorsque l’anesthésie intéresse les branches terminales.
 Elle est régionale ou tronculaire lorsque l’anesthésie supprime la sensibilité dans toute
la région innervée par le tronc nerveux.
Elle est dite générale lorsqu’il ya perte totale de la conscience.

I-Rappel anatomique :
I.1.Rappel sur le squelette crânio-facial
Les os de la tête sont représentés par les os du crâne et les os de la face
Les os du crâne sont au nombre de 8 :
· Pariétal et temporal qui sont pairs
· Frontal, éthmoïde, sphénoïde et occipital sont impairs
Les os de la face sont au nombre de 14, ils se divisent en :
· Maxillaire supérieure: maxillaire, malaire, palatin, unguis, cornet inferieur, os nasal
qui sont paires et le vomer qui est impair
· Mandibule représentée par la mandibule (seul os mobile de la tête)

I.1.1. Maxillaire
C’est un os pair, forme la majorité du squelette de la face, Sa forme est pyramidale, il
contient une cavité : sinus maxillaire, il forme la majorité du palais dur par ses
processus palatins, Son bord inférieur contient les dents supérieures.

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I.1.2. Mandibule

1-2 rappel sur le nerf trijumeau (V)
Il représente la cinquième paire des nerfs crâniens avec un trajet exclusivement
intracrânien. C’est le plus large des nerfs crâniens, c’est un nerf mixte, formé par une
large racine sensitive et une petite racine motrice.
La racine sensitive possède un large ganglion semi-lunaire, appelé ganglion de
Gasser ou ganglion trigéminal qui donne trois larges divisions :

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Nerf ophtalmique (V1)
Exclusivement sensitif .Il se divise en trois (3) branches majeures : le nerf lacrymal,
nerf frontal et naso-ciliaire.

Nerf maxillaire (V2)
Exclusivement sensitif ,il naît du ganglion de Gasser, traverse le trou grand rond,
pénètre dans la fosse ptérygomaxillaire ,et se termine dans la face en s’émergeant
du trou sous orbitaire.
Il se divise et donne :
-le nerf zygomatique, les nerfs ptérygopalatins (branches orbitaires, nerf nasopalatin,
nerf grand palatin et petit palatin, branches pharyngées),
 -les nerfs alvéolaires postérieurs et supérieurs, le nerf alvéolaire moyen et
supérieur ,et le nerf alvéolaire antérieur et supérieur et le plexus dentaire.

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Nerf mandibulaire (V3)
Le nerf maxillaire inférieur ou mandibulaire est la plus grosse branche du trijumeau.
C’est un nerf mixte, sensitivomoteur. Il sort du crâne au niveau du trou ovale et se
divise en un tronc antérieur et un tronc postérieur.

II-Anesthésie locorégionale
II-1 Structure chimique
Tous les anesthésiques locaux comportent :
-un pole hydrophobe sous forme de noyau aromatique pour la diffusion au travers
de la membrane nerveuse qui est une bicouche phospholipidique,
-une chaine carbonée,
-un pole hydrophile (amine secondaire ou tertiaire) pour la fixation de
l'anesthésique aux récepteurs internes des canaux sodiques voltage dépendants et
la solubilisation dans le sang et les tissus,

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-une liaison amide/ester entre la portion hydrophile et la chaine carbonée donnant
deux familles d'anesthésique local :

                  Structure chimique de l’anesthésique local
-les amino-amides (Lidocaine, Mepivacaine, Bupivacaine, Prilocaine, Articaine),
 -les amino-esters (, Procaine, Tetracaine, Benzocaine)

II-2 Mécanisme d’action

L'anesthésie locale inhibe de façon réversible et temporaire l'excitabilité des
fibres nerveuses sensitives pour supprimer temporairement la douleur.
L'anesthésique se diffuse à travers la membrane du neurone, et se fixe aux
récepteurs internes des canaux sodiques. , Il bloque les échanges ioniques (entrée
des ions de sodium) et transmission de l’influx nerveux responsable de la douleur.

II-3 Pharmaco-dynamique
Les anesthésiques locaux possèdent les 4 propriétés suivantes :
➢ Puissance d'action : plus la molécule anesthésique est liposoluble plus son
action est rapide et puissante, et plus sa toxicité systémique est importante.
La Bupivacaine possède la liposolubilite la plus elelvée
➢ Durée d'action : Plus la fixation aux protéines est forte plus la durée d'action et
l'efficacité de la molécule anesthésique sont importantes.
➢ Latence d'action : l’anesthésique local est une base faible dont le Pka est
compris entre 7,4 et 8,9.Dans une cartouche, la molécule anesthésique possède un
pH acide, sa forme ionisée est majoritaire. Lors d'une infiltration dans les tissus, le
pH remonte vers 7,4 et la forme non ionisée devient majoritaire. Celle-ci, traverse la
membrane plasmique et diminue le temps de latence de l'anesthésique local.
Ainsi, en milieu inflammatoire, le pH étant acide, la forme ionisée est favorisée et la
molécule anesthésique pénètre peu et le temps de latence est augmenté.
➢ Toxicité :

II-4 Pharmacocinétique
Il existe toujours une fraction du produit résorbé en fonction de la vascularisation du
territoire et du débit sanguin
-Le métabolisme des amides plus lent et hépatique

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-Elimination excrétés dans les urines.
Les propriétés de l’anesthésique local :
-Une relaxation des muscles lisses des vaisseaux sanguins de degré variable,
-Une augmentation de la résorption sanguine, du saignement local et de la toxicité,
-L’anesthésique local idéal devrait posséder les propriétés suivantes :
-Avoir une action réversible
-n’entrainer ni irritation tissulaire, ni réaction secondaire locale
-Possède une faible toxicité systémique
-Son effet anesthésique doit être rapide et durer suffisamment longtemps
-Sa puissance doit être suffisante pour procurer une anesthésie complète
-Sa diffusion doit être suffisante pour permettre son utilisation efficace
-Ne doit entrainer presque aucune réaction allergique
-il doit être stable en solution et facilement métabolisé dans l’organisme
*Association d’un vasoconstricteur
-Pour diminuer la résorption sanguine, la toxicité systémique, hémorragie
-D’augmenter la durée d’action,
-Les produits utilisés sont l’adrénaline, la noradrénaline et levonordefrine appartenant
à la famille des catécholamines (des sympathomimétiques directs), la concentration
en adrénaline de 1/200.000 (5microgramme par ml) est suffisante dans la plupart de
l’intervention ;
Propriétés de l’adrénaline :
Vasoconstricteur, hyperglycémiant, provoque une tachycardie, bronchodilatatrice,
Hypertensive, provoque une mydriase, provoque la contraction des fibres de l’utérus
Augmente le péristaltisme buccal, diminue le péristaltisme intestinal
Les contre-indications de l’adrénaline :
Les hypertendus, les cardiopathies, les hyperthyroïdiens, les diabétiques
IV- Les produits anesthésiques : voir tableau
                        Délai d’action          Durée d’action         Indice d’efficacité
 Articaine              5 min                   1-3 H                    3
 Bupivacaine            8min                    3-7 H                   16
 Lidociane              5min                    ½-2 H                     4
 Mepivacaine            3min                    2-2 .30H                  2
 Prilocaine             2min                    ½-1 H                     1

V-Technique de l’anesthésie locale : elle peut être par contact ou par infiltration
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V-1 L’anesthésie de contact
Elle peut être obtenue par réfrigération, par attouchement, par tamponnement, par
pulvérisation. elle détermine une insensibilité de courte durée.
*par réfrigération
Elle est utilisée par l’évaporation rapide d’un liquide très volatil ; -le chlorure d’éthyle
(cryo-anésthésie), il est réservé à l’anesthésie cutanée (incision des abcès), par sa
toxicité, il ne doit pas être utilisé au niveau de la muqueuse buccale
-le frijilet : peut être utilisée pour l’incision d’abcès endobuccal, extraction de dent lait
mobile, dent permanente mobile
*anesthésie par attouchement :
Anesthésie du ganglion sphéno-palatin (ORL) ; indiquée en cas de trismus de cause
inflammatoire, à visée asymptomatique.
*Anesthésie par pulvérisation : un pulvérisateur qui projeter de solution
anesthésique sur la muqueuse
V-2 Anesthésie par infiltration
*instrumentation :
-Les seringues métalliques à carpules sont sterilisables, étanches et emploi facile
Elles comportent deux extrémités, une pour l’emplacement de l’aiguille bipointe, et
l’autre extrémité un piston rabattable
-les aiguilles pour seringues à carpules sont bipointes et à usage unique non
sterilisables.
-les seringues de 5ml en plastique à usage unique pour l’anesthésie tronculaire ou
seringue munie d’un système d’aspiration. voir figure

.

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V-2-1 L’anesthésie para apicale :
Elle consiste à déposer le produit anesthétique au contact des tables internes et
externes, au niveau de La région apicale.Elle est la plus utilisée, elle anesthésie la
gencive ,l’os alvéolaire, le ligament et la pulpe dentaire.
Technique :
1-l’injection du coté vestibulaire :
-L’aiguille oblique à biseau tourné vers l’os, le point d’infiltration se situe au fond du
vestibule en regard de l’apex dans la muqueuse lâche.
-Injecter tout d’abord quelques gouttes pour suivre l’injection jusqu'au contact osseux
et injecter la plus grande quantité de la solution anesthésique (2/3 de la carpule du
coté vestibulaire et 1/3 du coté lingual).
2- l’injection du coté palatin :
Le biseau de l’aiguille est toujours tourné vers l’os, l’injection se fait à mi-distance
entre le collet et la région apicale de la dent à extraire, il s’agit d’une injection sous-
périostée.La durée de l’anesthésie varie entre 30 et 90 minutes.
Les indications : elle est utilisée pour toutes les dents du maxillaire supérieur et le
bloc incisivo-canin mandibulaire, ainsi que les prémolaires inférieures.

*Anesthésie intra ligamentaire :
Elle peut compléter une anesthésie para apicale.
Elle consiste à anesthésier le ligament circulaire en dirigeant l’aiguille
horizontalement perpendiculaire à l’axe de la dent et injecter dans le bourrelet
gingival mésial et distal.

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L’anesthésie du ligament intra alvéolaire consiste à placer l’aiguille parallèlement à
l’axe de la dent, la solution est injectée dans l’articulation alvéole-dentaire du côté
mésial. Cette méthode est douloureuse et traumatisante.
*Anesthésie intra septale :
Il s’agit de l’anesthésie du septum inter dentaire. Elle consiste en une injection au
milieu de la papille du coté vestibulaire, l’aiguille inclinée à 45° par rapport à l’axe de
la dent.
*Anesthésie intra-osseuse : est une injection directe dans l’os spongieux, peut être
une alternative à l’anesthésie tronculaire traditionnelle. On distingue 2 types :

Anesthésie trans-corticale :
Le but est de traverser la corticale osseuse à l'aide d'un micromoteur (instrument
rotatif type Quicksleeper ) pour amener la solution anesthésique dans l'os spongieux
au voisinage de l'apex de la dent concernée.
Technique :
-anesthésier la gencive en regard du site d'infiltration avec un angle de 15 à 20°,
-aiguille orientée à 45°,
-perforer la corticale 1 à 5 mm sous la ligne des collets,

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-infiltrer lentement dans l'os spongieux,
-retirer l'aiguille par rotation à vitesse réduite.
Anesthésie ostéo-centrale
Technique :
-au niveau du septum inter dentaire,
-introduire l'aiguille à 45° au niveau de la papille interdentaire pour pénétrer la
corticale avec une rotation de l'aiguille (QuicksleeperR), une forte pression est
ressentie,
-infiltrer lentement le produit anesthésique dans l’os spongieux .

V-2-2- L’anesthésie régionale ou tronculaire :
Au maxillaire supérieur :
1*Anesthésie du nerf dentaire antérieur et supérieur : (Trou sous-orbitaire)
Indication
Elle est indiquée pour la chirurgie au niveau du bloc incisivo-canin homolatéral, elle
peut-être réalisée par voie cutanée ou endo-buccale.
Technique endo-buccale :
Avec la pulpe de l’index, Repérer le trou orbitaire, le pouce de la même main écarte
la lèvre supérieure. L’aiguille est enfoncée au fond du vestibule en regard de la
région de la 2eme prémolaire. L’injection se fait après une pénétration de quelques
millimètres.

Nerfs anesthésiés :
Nerf alvéolaire antérieur et supérieur
Nerf alvéolaire moyen et supérieur
Nerf palpébral inferieur
Nerf labial supérieur

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Nerf nasal latéral
Zones anesthésiées : incisives centrales ,PM sup, la racine mésiale de la 1M

2*Anesthésie du nerf naso-palatin (trou palatin antérieur) :
Indication
Indiquée pour la région antérieure, incisivo-canin de la voute palatine
Technique
L’aiguille est enfoncée au niveau de la papille retro-incisive et dirigée en haut et en
arrière, l’injection d’une demi carpule est suffisante

Nerfs anesthésiés : nerfs naso-palatins
Zone anesthésiées : région antérieure du palais dur de la face mesiale de la1PM
droite à la face mesiale de la 1PM gauche
3*Anesthésie du nerf grand palatin : (trou palatin postérieur) :
Indication
Indiquée pour anesthésier l’hémi voute palatine postérieur
Technique

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Le trou palatin est situé en regard de l’espace compris entre la 2eme molaire et la
dent de sagesse. L’injection est réalisée dans la dépression palatine
Nerf anesthésié : le nerf grand palatin
Zones anesthésiées : région postérieure du palais dur jusqu’à la 1 ere PM du côté de
l’injection.

4*Anesthésie du nerf dentaire postérieur, et supérieur (rétro-tubérositaire) :
Indication : pour le versant vestibulaire et tubérositaire de la région molaire (dés
inclusion des dents de sagesse)
Technique :
Elle se pratique au niveau de la face postérieure de la tubérosité.
Le patient se trouve en position allongée, la bouche entre ouverte, l’aiguille pénètre
au fond du vestibule au niveau de la racine distale de la 2eme molaire, est enfoncée
obliquement haut et en arrière et en dedans sans perdre le contact osseux.
L’injection du contenu d’une carpule se fait tout au long du trajet, la durée est de 60 à
90 minutes.
Nerfs anesthésiés : nerf alvéolaire postéro-supérieur et ses branches
Zones anesthésiées : 2 et 3 molaires supérieures, et 1 M dans 28

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A la mandibule :
* l’anesthésie tronculaire à l’épine de spix
-La technique décrite sera la technique dite anatomique proposée par JORDENSEN
qui repose sur la localisation de repères anatomiques osseux donc fiables et
constants.
-Repères osseux :
-repère verticale : l’échancrure coronoïde
Le point de plus grande concavité du bord antérieur de la branche montante :
l’échancrure coronoïde est toujours située au-dessus de l’épine de spix, elle
constitue le repère en hauteur.
-repère transversal : la crête temporale
Le bord antérieur de la branche montante se déprime dans sa partie inférieure par la
ligne oblique externe et à l’intérieur par la ligne oblique interne ou crête temporale
sur laquelle vient s’insérer le tendon profond du temporal.
L’épine de spix est située à 1 cm en arrière de la crête temporale.
Repères muqueux : voir figure
-le bord antérieur de la branche montante
-ligament ptérygomaxillaire, ou bord antérieur du muscle ptérygoïdien médial
-le fond du vestibule supérieur
Indication : anesthésie de l’hémi-arcade mandibulaire
Technique :
-on demande au patient d’ouvrir très grand la bouche.

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-le praticien localise le bord antérieur de la branche montante et il va chercher une
saillie la crête temporale.
-il garde le doigt sur la crête temporale.
-il introduit la seringue du côté opposé des PM.
-l’aiguille vient piquer à la hauteur du milieu de l’ongle et légèrement en dedans afin
d’éviter l’insertion du tendon profond du temporale et il ne faut pas perdre le contact
osseux. Retirer l’aiguille de quelques millimètres
-faire une double aspiration.
-injection lente à raison de 1 CC/MN.
Nerfs anesthésiés :
Nerf alvéolaire inferieur, nerf lingual, nerf incisif, nerf lingual

                                                                 Crète
                                                               temporale

                                                                Echancrure
                                                                coronoide

                   Repères osseux : Vertical ;échancrure coronoïde
                                        Transversal ; crête temporale

Reperes muqueux :triangle est formé par le bord ant de la branche montante +
raphé pterygomaxillaire + fond du vestibule

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Zones anesthésiées :
Dents mandibulaires jusqu’à la ligne médiane
*Anesthésie complémentaire du nerf buccal
Elle consiste à injecter une demi-carpule dans le vestibule en regard de la dent de
sagesse, en direction distale pour anesthésier le nerf buccal
*Anesthésie du nerf mentonnier :
Le trou mentonnier se situe en apical entre les 2 PM mandibulaires
Indication : 1PM, muqueuse antérieure, hémi-lèvre inferieure, hémi-menton
Technique
-se placer face au patient, tracter la lèvre inférieure,
-introduire l'aiguille parallèlement au plan osseux vers le bas et l'arrière en distal du
Foramen sur 1 à 2 mm,
-masser la zone d'infiltration pour faire diffuser la solution dans le foramen
Nerf anesthésié : nerf mentonnier

Zone anesthésiée :

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VI-Les causes d’échec :
Les causes d’échec, hormis la faute technique peuvent être attribuées aux variations
potentielles tant anatomiques que biochimiques.
*Variations d’ordre anatomique :
Concernant les tissues :
-chez un sujet obèse, une musculature puissante une boule de Bichat importante va
masquer les repères osseux.
-il faut écraser digitalement les tissues muqueux et adipeuse pour réussir votre
anesthésie.
Concernant les structures osseuses :
-chez le prognathe l’angle goniaque étant plus ouvert, l’épine de spix est située plus
haut, l’impact doit être fait 1cm plus haut que normalement.
-chez l’enfant, au contraire l’épine de spix est plus basse en dessous du plan
d’occlusion.
-chez le sujet édenté, il faut veuiller à diriger l’aiguille parallèlement au bord basilaire
de la mandibule.
Fautes techniques :
-si la langue est anesthésiée :
L’injection est trop basse ou trop antérieure
-si une hémiparalysie faciale :
L’injection est trop postérieure et trop profonde
-si un trismus : est installé
Injection a été trop interne ou niveau du Ptérygoïdien interne.

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-si un hématome survient :
Soit injection intra vasculaire, soit de blessures vasculaires consécutives à des
impacts multiples
*Variations biochimiques :
Infection et inflammation :
L’acidité du milieu à la suite d’une inflammation et d’une infection empêche le
blocage du tronc nerveux.
CONCLUSION
La réussite de l’anesthésie locorégionale, dépendra de deux éléments essentiels :
-la connaissance de l’anatomie du trajet nerveux, et la maitrise de la technique pour
limites les complications per et post-opératoires.

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BIBLIOGRAPHIE

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