Les anticoagulants oraux directs - (AOD) Guide d'utilisation - Institut ...
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Guide d’utilisation
Les anticoagulants
oraux directs
(AOD)
Guide NACO édition 2.0 (octobre 2017)
Inhibiteur direct de la thrombine
DABIGATRAN
P r adaxa md Capsules 110 et 150 mg
Inhibiteur direct du facteur Xa
RIVAROXABAN 101010 151515 202020
Xarelto md
Comprimés 10, 15 et 20 mg
Inhibiteur direct du facteur Xa
APIXABAN
E l iquis md
Comprimés 2,5 et 5 mg
Inhibiteur direct du facteur Xa
ÉDOXABAN
Lixiana md
Comprimés 30 et 60 mg
- Les feuillets d'informations de chaque molécule sont disponibles pour impression
en cliquant sur le nom de l'anticoagulant prescrit.
Centre intégré
de santé et de services
sociaux de Chaudière-
Appalaches
Faculté de médecineTABLE
DES MATIÈRES
03-04 Indications, posologies, codes d’exception
et critères de remboursement à la RAMQ
05 Tableau d’initiation et d’ajustement des doses selon la fonction rénale
06 Précautions et contre-indications
07 Triple thérapie antithrombotique
08 Obésité/chirugie de l’obésité
09 Paramètres pharmacocinétiques
10 Interactions
11-12 Interactions médicamenteuses
Impact sur les concentrations plasmatiques des AOD
13 Administration du médicament
14 Enseignement des patients sous AOD
15 Suivi des patients sous AOD
16 Passage d'un agent anticoagulant vers un AOD
17 Passage d’un AOD vers un autre agent anticoagulant
18-19 Gestion des AOD avant & après une chirurgie / intervention
20 Gestion des saignements
21 Mesure de l’effet anticoagulant
22 Recommandations CCS 2016 (traitement de la FA): score CHADS-65
23 Comparaison score CHA2DS2VASC, CHADS2 et HAS-BLEDINDICATIONS, POSOLOGIES,
CODES D’EXCEPTION ET CRITÈRES DE REMBOURSEMENT À LA RAMQ
N.B.: Selon les lignes directrices canadiennes de la FA et l’ACCP pour la thromboembolie veineuse,
les AOD sont la première option de traitement recommandée.
Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients
présentant de la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire1
MÉDICAMENT DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ÉDOXABAN
ET 150mg PO BID 20 mg PO DIE 5 mg PO BID 60 mg PO ID
POSOLOGIE2 Administrer Administrer 15 mg Administrer 2,5 mg Administrer 30 mg PO ID
110 mg PO BID si PO DIE si Clcr PO BID si DEUX des si présence de l’UN des
- risque 30-49 ml/min4 critères suivants4 : critères suivants4 :
hémorragique - ≥ 80 ans - insuffisance rénale
élevé3 OU - poids ≤ 60 kg modérée Clcr: 30-50 ml/min
- âge 80 ≥ ans OU - créatinine ≥ 133 µmol/L - poids ≤ 60 kg
- utilisation concomitante
- poids < 50 kg4 d’un inhibiteur de la P-gp
(à l’exception de l’amiodarone
ou du vérapamil. Voir page 11-12)
CODE
D’EXCEPTION CV-155
Critères de Pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral et de l'événement
remboursement embolique systémique chez les personnes qui présentent de la FA non
(RAMQ) valvulaire nécessitant une anticoagulothérapie.
Période d'autorisation: long terme
Prévention de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients
ayant subi une arthroplastie élective de la hanche ou du genou
MÉDICAMENT DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN
ET 110mg STAT, 10mg PO DIE 2,5 mg PO BID
POSOLOGIE2 puis 220mg PO DIE
- Hanche : - Hanche : - Hanche : pour 32 à 38 jours
pour 28 à 35 jours pour 35 jours - Genou : pour 10 à 14 jours
- Genou : - Genou :
pour 10 jours pour 10 à 14 jours
CODE CV-127 (hanche)
D’EXCEPTION CV-126 (genou)
Critères de
CV-127: Période d’autorisation : 35 jours
remboursement
CV-126: Période d’autorisation : 14 jours
(RAMQ)
1
Les AOD sont préférables à la warfarine en présence de FA non valvulaire (ABSENCE de prothèse valvulaire
mécanique, sténose mitrale rhumatismale ou sténose mitrale (modérée à sévère) non rhumatismale).
Voir page 6 du présent Guide.
2
Il n’est pas recommandé d’initier un AOD chez les patients présentant une fonction rénale altérée avec une
clairance à la créatinine (Clcr) < 30 ml/min.
3
Considérer un risque hémorragique élevé avec le dabigatran si présence d’une Clcr 30-49 ml/min,
d’un ulcère gastro-intestinal, d’une chirurgie récente, d’une interaction significative, etc.
4
Dose ajustée selon la monographie du produit. Dans le traitement de la FA, la dose de dabigatran 110 mg
et d'édoxaban 30 mg ont démontré une non infériorité par rapport à la warfarine dans les études randomisées.
03INDICATIONS, POSOLOGIES,
CODES D’EXCEPTION ET CRITÈRES DE REMBOURSEMENT À LA RAMQ
N.B.: Selon les lignes directrices canadiennes de la FA et l’ACCP pour la thromboembolie
veineuse (TEV), les AOD sont la première option de traitement recommandée.
Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP)
OU de l’embolie pulmonaire (EP)
MÉDICAMENT DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ÉDOXABAN
150mg PO BID 15 mg PO BID5 10 mg PO BID5 60 mg PO ID
ET
x 3 sem., x 7 jours,
POSOLOGIE1-2 puis 20 mg PO DIE puis 5 mg PO BID
Débuter APRÈS un Aucun ajustement Réduire la dose à 2.5 mg PO Débuter après un
traitement de dose requis lorsque BID si le traitement doit se traitement anticoagulant
anticoagulant Clcr : 30-49 ml/min. poursuivre au delà-de 6 mois. (HBPM3 ou hépanine IV)
(HBPM3 ou Aucun ajustement administré par voie
héparine IV) N.B. : il n’est pas nécessaire de dose requis lorsque parentérale pendant
administré par voie de débuter le traitement Clcr : 30-49 ml/min. 5 à 10 jours.
parentérale pendant initial par un anticoagulant
5 à 10 jours. administré par voie N.B. : il n’est pas nécessaire Administrer 30 mg PO ID
parentérale de débuter le traitement si présence de l’UN des
Administrer 110 mg (HBPM3 ou héparine IV). initial par un anticoagulant critères suivants:
PO BID si administré par voie - insuffisance rénale
- risque hémorragique parentérale modérée Clcr: 30-50 ml/min
élevé4 OU ≥ 80 ans (HBPM3 ou héparine IV). - poids ≤ 60 kg
OU poids < 50 kg. - utilisation concomitante
d’un inhibiteur de la
P-gp (à l’exception de
l’amiodarone ou du vérapamil.
Voir page 11-12).
CODE CV-157 (TVP) CV-169
D’EXCEPTION CV-165 (EP) CV-170
CV-157 : Pour le traitement des CV-169 : pour le traitement des
Critères de personnes présentant une TVP. patients atteints d’une TEV (TVP ou EP).
remboursement Ce code donne accès au Ce code donne accès au
remboursement d'une dose de 15 remboursement d'une dose de 10 mg
(RAMQ) BID X 7 jours, suivie d'une dose de 5 mg
mg BID X 3 semaines, suivie d'une
dose de 20 mg DIE. BID pour un maximum de 6 mois.
Période d'autorisation: 6 mois CV-170 : pour la prévention des
(toute demande d’autorisation pour un récidives de TEV (TVP ou EP) chez les
traitement au-delà de 6 mois doit être patients ayant été traités avec une
transmise en utilisant le formulaire du anticoagulothérapie pendant au moins
patient d’exception ou par Internet) 6 mois pour un épisode aigu de TEV
idiopathique. Ce code donne accès au
CV-165 : Pour le traitement des remboursement d'une dose de 2,5 mg
personnes présentant une EP. BID tant que la condition clinique du
Ce code donne accès au patient correspond à l'indication
remboursement d'une dose de 15 reconnue de paiement.
mg BID X 3 semaines, suivie d'une Période d'autorisation: 12 mois
dose de 20 mg DIE. N.B l'usage de l'apixabn en prévention des
Période d'autorisation: long terme récidives de TEV dont la cause a été identifiée
ne correspond pas à l'indication de paiement.
Une demande doit être transmise en utilisant le
formulaire du patient d’exception ou par
Internet.
1
Il n’est pas recommandé d’initier un AOD chez les patients présentant une fonction rénale altérée
avec une clairance à la créatinine (Clcr) < 30 ml/min.
2
La durée minimale de traitement de la TEV est de 3 mois et ce, particulièrement en présence d'un facteur de
risque temporaire (ex: intervention chirurgicale récente, traumatisme, immobilisation, etc). Par la suite, la durée
de traitement doit être évaluée en fonction de l'état clinique du patient et de son risque de saignement.
Un traitement à long terme est recommandé pour les TEV idiopathiques.
3
HBPM : héparine de bas poids moléculaire.
4
Considérer un risque hémorragique élevé avec le dabigatran si présence d’une Clcr 30-49 ml/min, d’un ulcère
gastro-intestinal, d’une chirurgie récente, d’une interaction significative, etc.
5
La dose de charge n’est pas nécessaire si le patient n’est pas en phase aiguë d’un événement
thromboembolique (soit 3 semaines pour le rivaroxaban et 7 jours pour l’apixaban).
04TABLEAU D’INITIATION ET D’AJUSTEMENT DES DOSES
SELON LA FONCTION RÉNALE
Toutes les recommandations canadiennes recommandent de ne pas initier un AOD avec une fonction
rénale altérée (Clcr < 30ml/min). Toutefois, la monographie de l’apixaban indique que la molécule peut
être administrée jusqu’à une Clcr à 25 ml/min.
Afin de s'assurer de l'efficacité de l'AOD prescrit, il est important de respecter TOUS les critères d'ajuste-
ment de dose et d'administrer la pleine dose de l'agent lorsque la condition clinique le permet.
FONCTION RÉNALE (Clcr) 1
50 ml/min 30-49 ml/min < 30 ml/min < 25 ml/min
150 mg BID 2
Diminuer à
110 mg PO
DABIGATRAN
BID si
- risque
hémorragique
élevé OU
- 80 ans OU
- poids < 50 kg
RIVAROXABAN
FA : 20 mg DIE FA : diminuer à
15 mg DIE
TVP/EP :
15 mg BID TVP/EP : dose
X 3 sem., puis inchangée
20 mg DIE
FA : 5 mg BID 3 FA : diminuer à 2,5 mg PO BID
si DEUX des critères suivants présents3
APIXABAN
TVP/EP : 10 mg - 80 ans
BID X 7 jours, - poids 60 kg
puis 5 mg BID X
- créatinine 133 µmol/L
6 mois
TVP/EP : dose inchangée
60 mg ID Diminuer à 30 mg PO DIE
si présence de l’ UN des critères
suivants:
ÉDOXABAN
- insuffisance rénale modérée
(Clcr 30-50 ml/min)
- poids ≤ 60 kg
- utilisation concomitante
d’un inhibiteur de la P-gp
(à l’exception de l’amiodarone ou du
vérapamil. Voir page 11-12)
1
Le calcul de la clairance à la créatinine (Clcr) s’éffectue selon la formule de Cockroft-Gault.
2
Il est parfois nécessaire (patients ≥ 80 ans,PRÉCAUTIONS ET
CONTRE-INDICATIONS RIVAROXABAN
WARFARINE DABIGATRAN APIXABAN
ÉDOXABAN
Insuffisance rénale sévère
(Clcr < 30 ml/min) OU
Insuffisance rénale aiguë 1
AVC hémorragique récent Consulter spécialiste
Saignement actif récent Consulter spécialiste
Prothèse valvulaire mécanique OU
Sténose mitrale rhumatismale OU
Sténose mitrale (modérée à sévère)
non rhumatismale2
Maladie hépatique active OU
Enzyme hépatique > 2 à 3 X LSN 3
Prudence !
Chirurgie de l’obésité voir information page 8
Prudence !
Obésité morbide voir information page 8
Interaction MAJEURE avec
un inducteur ou un inhibiteur
puissant du CYP 3A4 et/ou
de la P-gp (voir pages 10-12)
Triple association avec ASA et
Prudence !
antiplaquettaire (clopidogrel, voir information page 7
prasugrel et ticagrelor)
Syndrome
antiphospholipide
Cancer 4 Favoriser
HBPM
Grossesse 5 Consulter spécialiste
Légende
Médicament de choix Contre-indiqué
Médicament de choix mais prudence Non-évalué dans cette population
1
Il n’est pas recommandé d’initier un AOD chez les patients présentant une fonction rénale
altérée avec une Clcr < 30 ml/min.
2
Pour les patients porteurs de bioprothèse ou en présence de réparation de la valve mitrale, il
existe peu de données cliniques concernant les AOD. Vous référer à un spécialiste.
3
LSN : limite supérieure normale.
4
Très peu de données chez les patients atteints de cancer. Référer à un spécialiste.
5
Toujours s'assurer d'un méthode contraceptive efficace lors du traitement avec un AOD ou la warfarine
(contraceptif oral, méthode barrière et/ou stérilet). Consulter rapidement un spécialiste si grossesse
envisagée ou présente.
06TRIPLE THÉRAPIE ANTITHROMBOTIQUE
Éléments à retenir
• Lorsqu’un patient doit recevoir une double thérapie antiplaquettaire suite à un SCA1 et/ou l’implan-
tation de tuteurs, l’anticoagulant de choix est un AOD2.
• La durée de la double thérapie antiplaquettaire NE DOIT PLUS être modulée par le type de
tuteur. La littérature suggère une double thérapie antiplaquettaire minimale d’un mois avec les
nouveaux tuteurs médicamentés.
• La durée de la double thérapie antiplaquettaire DOIT plutôt être modulée par le contexte
clinique du patient (électif OU SCA) et son risque de saignement.
• Molécule à favoriser en triple thérapie : clopidogrel >> ticagrelor. Ne JAMAIS utiliser le prasugrel.
• Les monographies des AOD ne recommandent pas de réduction de dose particulière en présence
d’une double ou d’une triple thérapie3.
1
SCA= Syndrome Coronarien Aigu.
2
Pour le traitement de la FA non valvulaire, de la TVP et de l’EP à moins de contre-indication OU d’une autre
raison d’anticoaguler le patient.
3
Dans le traitement de la FA les faibles doses de dabigatran (110 mg BID) et d’édoxaban (30 mg DIE) ont été
démontrées non-inférieures à la warfarine: elles sont à privilégier si le risque hémorragique est élevé et
que le contexte clinique le permet. Quant à elle, la dose de rivaroxaban peut être réduite à 15 mg DIE à la
discrétion du médecin: cette dose a été démontrée sécuritaire dans l’étude PIONEER, mais sa non-infério-
rité VS la warfarine n’a pas été démontrée.
RECOMMANDATION CANADIENNES CCS 20164
Critères pour évaluer le risque hémorragique (RH)
• Poids < 60 kg
• Âge > 75 ans
• Clcr < 50 ml/min
• Hémorragie récente ou anémie (Hb < 100)
• ATCD d'AVC
Aucun critère: Risque bas
1 critère: Risque modéré
≥ 2 critères: Risque élevé
Patient nécessitant une anticoagulation orale (ACO)
Électif à faible risque SCA OU électif à
de thrombose de tuteur haut risque de thrombose
Durée RH bas RH modéré RH élevé RH bas RH modéré RH élevé
Triple Triple
1 mois
Triple thérapie Triple thérapie
thérapie Triple thérapie
ACO +
3 mois thérapie
ACO + A-plq5 ACO +
A-plq5 A-plq5
6 mois
ACO + ACO +
A-plq5 A-plq5
12 mois
ACO +
ACO seule ACO seule ACO seule
A-plq5
> 12 mois ACO seule ACO seule
4
Cet algorithme a été élaboré par des cardiologues de la grande région de Québec. Il s’inspire de l’algorithme
proposé par le CCS tout en y incluant les subtilités du texte qui recommandent de considérer les risques
hémorragiques VS thrombo-emboliques dans la prise décisionnelle.
5
A-plq = antiplaquettaire, soit ASA OU clopidogrel selon contexte clinique.
07OBÉSITÉ ET CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ
OBÉSITÉ
Il existe très peu de données chez les patients présentant un poids > 120 kg et
l’impact de l’obésité sur la pharmacocinétique et l’efficacité clinique des AOD1-3
est difficile à prévoir (doses optimales d’AOD à administrer restent à être validées)
favoriser l’utilisation de la warfarine.
CHIRURGIE de l’OBÉSITÉ
1- Dérivation bilio-pancréatique (avec gastrectomie pariétale et commutation
duodénale) OU dérivation gastrique en Y-de roux :
L’absorption d’un AOD est hautement imprévisible lors de ce type de chirurgie, favori-
ser l’utilisation de la warfarine.
2-Gastrectomie (pariétale seule) :
L’absorption du dabigatran pourrait être réduite après une gastrectomie, puisque ce
dernier a besoin d’un milieu acide pour être absorbé. De plus, l’absorption du
rivaroxaban peut être réduite de façon significative lorsque l’apport alimentaire
diminue. Pour ces raisons, favoriser la warfarine, l'apixaban ou l'édoxaban4.
1
L’étude RELY a démontré une diminution de 20% des concentrations plasmatiques de dabigatran
chez les patients présentant un poids > 100 kg. L’impact clinique de cette diminution n’a pas été
évalué, mais la prudence est de mise. De plus, des rapports de cas avec l’utilisation du dabigatran
indiquent une augmentation des événements thromboemboliques chez les obèses présentant un
IMC > à 40 kg/m2.
2
Une sous-étude d’ARISTOTLE indique que l’apixaban semblerait sécuritaire et efficace chez les
patients en FA présentant un IMC > à 30 kg/m2 (poids maximal 96 kg). De plus, des données de
pharmacocinétiques supportent l'utilisation de l'apixaban chez des patients de 120 à 175 kg (avec
toutefois une diminution de l'ASC de 20%). L'impact clinique n'a pas été évalué: la prudence est de
mise.
3
Des données de pharmacocinétique supportent l'utilisation du rivaroxaban chez des patients
présentant un poids jusqu'à 140 kg et ce, sans altération des paramètres pharmacocinétiques.
4
Il est suggéré de favoriser la warfarine chez les patients qui présentent toujours une obésité sévère
suite à la gastrectomie (voir ci-haut).
08PARAMÈTRES
PHARMACOCINÉTIQUES
DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ÉDOXABAN
Pic d’effet 1-3 h 1
2-4 h 3-4 h 1-2 h
Demi-vie 12-17 h 2
5-9 h 8-15 h 10-14 h
(T1/2) (Adulte)
11-13 h
(personne âgée)
Élimination Rénale (85%) Métabolisme par Métabolisme Rénale (50%)
le CYP3A4 (66%) mineur par le
et élimination sous CYP3A4 (=25%),
forme inchangée élimination rénale
par voie rénale (=27%)
(33%)3 et fécale
Métabolisme P-gp CYP 3A4 / P-gp CYP 3A4 / P-gp P-gp
Tolérance Dyspepsie n/a n/a n/a
digestive 5-10 %
1
Le dabigatran a besoin d’un milieu acide pour être absorbé.
2
La demie-vie du dabigatran peut être prolongée en présence d’une fonction rénale altérée.
3
L’élimination rénale est dépendante des P-gp.
N.B. : en raison de la courte T 1/2 des AOD, il est important de s’assurer de la bonne adhérence au
traitement et de la réévaluer périodiquement.
Conduite en cas d'omission de dose
- En cas d’oubli d’une ou deux doses de dabigatran, de rivaroxaban donné DIE, d’apixaban ou
d’édoxaban prendre la dose oubliée le + rapidement possible, jusqu’à 6 heures avant l’administration
de la prochaine dose. Ne JAMAIS doubler la dose pour compenser une dose oubliée.
- Lorsque le rivaroxaban est administré BID, le patient doit reprendre sa dose oubliée le +
rapidement possible, afin que la dose quotidienne atteigne 30 mg.
- En cas d’omission de doses d’un AOD pendant plus de 48 heures, reprendre immédiatement le
traitement et aviser le médecin, au besoin, qui pourra réévaluer la situation (particulièrement pour les
patients à haut risque thromboembolique ou en attente de cardioversion électrique).
09INTERACTIONS
1- AUGMENTATION DU RISQUE DE SAIGNEMENT
Les médicaments suivants augmentent les risque de saignement associés à
l'utilisation d'un AOD. La prudence est de mise et il faut limiter le plus possible leur
durée d'utilisation:
- AINS.
- Antiplaquettaires (voir section page 7 sur la triple thérapie).
- Aspirine (ASA)
• Utiliser la plus petite dose efficace, soit 80 mg IDE en prévention des maladies
coronariennes.
• Chez le patient coronarien stable (qui n'a présenté aucun événement au cours
de la dernière année) anticoagulé, l'ASA devrait être cessée après 12 mois
d'utilisation. Une protection gastrique à base d'un inhibiteur de la pompe à
protons (IPP) est d'ailleurs suggérée durant toute la durée de la prise concomi-
tante d'ASA et d'anticoagulant.
2- MÉCANISMES POSSIBLES D’INTERACTION
Impact sur le CYP3A4 :
Un médicament peut être un substrat, un inhibiteur ou un inducteur du CYP 3A4.
TOUS les AOD sont des substrats du CYP3A4, mais l’affinité diffère selon la
molécule.
Degré d’affinité pour le CYP 3A4
edoxaban < dabigatranINTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
IMPACT SUR LES CONCENTRATIONS PLASMATIQUES
DES AOD*
MÉCANISME IMPLIQUÉ DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN ÉDOXABAN
Amiodarone P-gp
12-60 % Effet mineur Absence de données PK 4
40 %
substrat mineur
Antiacides 1
absorption GI 12-30 % Pas effet Pas effet Pas effet
Atorvastatine P-gp & CYP3A4 20 % Pas effet Absence de données PK4 15 %
Digoxine P-gp Pas effet Pas effet Pas effet Pas effet
Diltiazem P-gp
Absence de données PK4 Absence de données PK4 40 % Absence de données PK4
CYP3A4 faible
Dronédarone P-gp & CYP3A4 114-136 % Absence de données PK4 Absence de données PK 4
85 %
Fluconazole CYP3A4 Absence de données PK 4 42 % Absence de données PK4 Absence de données PK4
Vérapamil 2 P-gp Absence de données PK4
12-180 % Absence de données PK4 50 %
CYP3A4 faible
Clarithromycine
P-gp & CYP3A4 15-20 % 30-54% Absence de données PK4 85 %
Erythromycine
Cyclosporine
P-gp Absence de données PK4 Absence de données PK4 73 %
Tacrolimus
Inhibiteur de la protéase P-gp
Jusqu’à 153 % Forte Jusqu’à 200 %
(traitement du VIH) 3 CYP3A4 inhibiteur majeur
Kétoconazole
Itraconazole P-gp
140-150 % Jusqu’à 150 % 100 % 87 %
Voriconazole CYP3A4 inhibiteur majeur
Posaconazole
Rifampicine
Carbamazépine 5
P-gp
Phénytoine 5 66 % Jusqu’à 50 % 54 % 34 %
CYP3A4 inducteur majeur
Phénobarbital 5
Millepertuis 5
PRUDENCE!
Jus de pamplemousse CYP3A4 inhibiteur mineur Pas effet Effet mineur Pas effet
Éviter association.
1
Dexlansoprazole, esoméprasole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabéprazole, ranitidine, * Ce tableau n’est pas exhaustif. Il est important de tenir compte du nombre de substrats du
cimétidine, antiacides liquides (ex : Maaloxmd), etc. CYP 3A4 et de la fonction rénale du patient pour évaluer l’impact clinique réel de l’interaction.
2
Espacer le prise du dabigatran de 2 hres avec le vérapamil afin d’éviter l’interaction.
Légende
3
Ritonavir, atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir, etc.
: Utilisation contre-indiquée. Éviter l’administration concomitante.
4
Absence de données pharmacocininétiques (PK). Interaction clinique peu probable OU n'ayant pas
démontré d'impact clinique significatif dans la littérature scientifique. : Diminuer la dose d’édoxaban à 30 mg ID.
5
Aucune interaction avec les anticonvulsivants suivants: lévétiracétam, lacosamide, lamotrigine,
acide valproique et oxcarbazépine.
11 12ADMINISTRATION
DU MÉDICAMENT
DABIGATRAN
Pradaxa md
- Prendre avec ou sans aliment.
- Ne pas briser, ouvrir ou mastiquer les capsules
(exposition accrue de 75 %).
- Ne pas administrer par tube naso-gastrique (TNG), tube naso-entérique,
gastrostomie ou jéjunostomie.
- Ne pas saupoudrer les granules sur de la nourriture.
- Capsule sensible à l’humidité. Idéalement, les garder dans leur emballage d’origine1.
RIVAROXABAN
Xarelto md 101010 151515 202020
- Comprimé de 10 mg : prendre avec ou sans aliment.
- Comprimé de 15 et 20 mg : DOIT être pris avec des aliments,
idéalement le plus gros repas de la journée, pour augmenter la biodisponibilité.
- Biodisponibilité inchangée si écrasé et administré par tube
naso-gastrique (TNG) ou gastrostomie.
- Ne pas administrer par tube naso-entérique ou jéjunostomie puisque la
biodisponibilité pourrait être diminuée (diminution de l'ASC de 29%).
APIXABAN
Eliquis md
- Prendre avec ou sans aliment.
- Biodisponibilité inchangée si écrasé et administré par tube naso-gastrique
(TNG). Administration possible via gastrostomie.
- Aucune donnée pour l'administration par tube naso-entérique ou
par jéjunostomie.
ÉDOXABAN
Lixiana md
- Prendre avec ou sans aliment.
- Biodisponibilité inchangée si écrasé et administré par tube naso-gastrique
(TNG). Administration possible via gastrostomie.
- Aucune donnée pour l'administration par jéjunostomie ou tube naso-entérique.
1
Une étude a démontré qu'il n'y a pas de perte de principe actif lorsque mises dans un pilulier (Dispill).
13Centre intégré
de santé et de services
sociaux de Chaudière-
Appalaches
ENSEIGNEMENT DES PATIENTS SOUS AOD
Enseignement initial (éléments à retenir)
❏ Expliquer l’indication de l’anticoagulothérapie et vérifier la compréhension du
patient.
❏ Expliquer les principales caractéristiques de l’AOD prescrit (ex : prise une ou
deux fois par jour, avec ou sans aliments, etc).
❏ Effectuer un renforcement positif sur l’observance au traitement et l’impact
négatif dans le cas contraire.
❏ Expliquer les raisons qui sous-tendent l'absence de tests de coagulation avec les
AOD comparativement à la warfarine et les impacts que cela peut avoir.
❏ Mentionner les risques de saignement et indiquer au patient quand consulter.
❏ Suggérer au patient de toujours porter sur lui une identification (carte, collant,
carnet-santé ou bracelet).
❏ Planifier les prises de sang et le suivi clinique du patient (minimum annuelle-
ment et plus souvent si fonction rénale altérée ou selon le contexte clinique
(ex : risque de saignement élevé)).
❏ Remettre un feuillet d’informations relatif à l’AOD prescrit. Les feuillets d'infor-
mations destinés aux patients se retrouvent sur la page principale du présent
Guide.
14SUIVI DES PATIENTS SOUS AOD
Fréquence Actions à poser
Adhésion Chaque visite - Compléter l’enseignement si besoin.
au traitement - Effectuer du renforcement positif.
- Informer le patient des aides disponibles
(dosette, dispill, etc).
- S'assurer que le patient prenne bien
son médicament 2 fois par jour s'il y a lieu.
Chaque visite - S’assurer que le patient ait son carnet
du patient de santé à jour avec sa liste complète
anticoagulé de ses médicaments.
- Encourager le patient à porter un bracelet
« Médic-Alerte » ou à posséder une carte
identifiant qu’il est anticoagulé.
- Indiquer au patient qu’il doit toujours
aviser ses professionnels de la santé
(médecin, pharmacien, infirmière ou
dentiste) du fait qu’il est anticoagulé.
Apparition Chaque visite - Questionner sur les symptômes suggérant
d’un évènement un AVC ou ICT, une TVP ou une EP.
thromboembolique
Saignement Chaque visite - Réévaluer l’indication, la dose ou l’agent
selon la situation clinique.
- Valider si présence de rectorragie, méléna,
hématurie, saignement gynécologique, etc.
- Mettre à jour le score HAS BLED.
Effets indésirables Chaque visite - Changer l’agent au besoin.
- Envisager la warfarine si besoin.
Interactions Chaque visite - Réviser la liste complète de la médication
médicamenteuses du patient.
- Tenir compte des médicaments
de vente libre (ex : millepertuis,
anti-inflammatoires, etc.).
Tests sanguins1 Bilan de - Valeurs de base de Hb, fonction
base AVANT rénale et hépatique à titre de valeurs
l’instauration de références.
du traitement
Annuellement - Vérifiier Hb, fonction rénale
pour TOUS et hépatique.
les patients
sous AOD
Aux 6 mois - Valider fonction rénale si
• Clcr 30-60 ml/min
• patient sous dabigatran
• patient > 75 ans.
Aux 3 mois - Valider fonction rénale si
(minimum) • Clcr 30 ml/min
• changement état clinique
(ex : insuffisance cardiaque décompensée).
1
Suite aux tests sanguins, il est important de prévoir le prochain suivi et bien en informer le patient.
15PASSAGE D’UN AGENT ANTICOAGULANT
VERS UN AOD
Passage héparine IV Passage HBPM1 Passage AVK2
vers AOD vers AOD vers AOD
Débuter l’AOD à Débuter l’AOD Arrêter l’AVK et
l’arrêt de la perfusion à l’heure prévue débuter le dabigatran
DABIGATRAN
d’héparine. de la prochaine dose lorsque RNI < 2.0.
d’HBPM.
Débuter l’AOD à Débuter l’AOD Arrêter l’AVK et
l’arrêt de la perfusion à l’heure prévue débuter le
RIVAROXABAN
ÉDOXABAN
d’héparine. de la prochaine dose rivaroxaban / édoxaban
d’HBPM. lorsque RNI 2.5.
Débuter l’AOD à Débuter l’AOD Arrêter l’AVK et
l’arrêt de la perfusion à l’heure prévue débuter l’apixaban
APIXABAN
d’héparine. de la prochaine dose lorsque RNI < 2.0.
d’HBPM.
1
L’ensemble des recommandations de ce tableau s’applique à l’utilisation d’une HBPM utilisée à dose
thérapeutique. En présence de doses prophylactiques d’HBPM, se référer au pharmacien qui déterminera
le moment optimal d’administration du médicament. Ces recommandations sont basées sur les données
pharmacocinétiques des molécules et non sur des évidences cliniques.
2
AVK : Anti-vitamine K (warfarine ou nicoumalone).
16PASSAGE D’UN AOD
VERS UN AUTRE AGENT ANTICOAGULANT
Passage AOD Passage AOD
vers héparine IV vers AVK2
ou HBPM1
Clcr ≥ 30 ml/min : débuter l’héparine Clcr 50 ml/min : débuter l’AVK
DABIGATRAN
IV ou HBPM 12 h après la dernière 3 jours avant l’arrêt du dabigatran.
dose de dabigatran. Clcr : 30-49 ml/min : débuter l’AVK
Clcr < 30 ml/min : débuter l’héparine 2 jours avant l’arrêt du dabigatran.
IV ou HBPM 24 h après la dernière
dose de dabigatran.
Débuter l‘héparine IV ou HBPM Poursuivre le
à l’heure prévue de la prochaine dose rivaroxaban / édoxaban jusqu’à
RIVAROXABAN
ÉDOXABAN
de rivaroxaban / édoxaban. l’atteinte d’un RNI ≥ 2.0 puis cesser.
Débuter l‘héparine IV ou HBPM Poursuivre l’apixaban jusqu’à
à l’heure prévue de la prochaine dose l’atteinte d’un RNI ≥ 2.0 puis cesser.
APIXABAN
d’apixaban.
Tous les AOD peuvent augmenter la valeur de RNI. Par contre, il est impossible d’évaluer l’état d’anticoa-
gulation d’un patient basé sur la valeur du RNI. Néanmoins, durant la phase concomitante du passage d’un
AOD à un AVK, il est recommandé de mesurer le RNI juste avant la dose prévue de AOD (creux). Une fois
l’AOD cessé, il faut attendre pour que le RNI reflète de façon fiable l’effet de l’AVK :
- 48 h après la dernière dose de dabigatran
- 24 h après la dernière dose de rivaroxaban et d'édoxaban
- 12 h après la dernière dose d’apixaban.
1
la prudence est de mise lors de l'utilisation d'une HBPM en présence d'une Clcr < 30 ml/min. Un
ajustement de dose de l'HBPM peut être souhaitable selon le contexte clinique.
2
Les AOD ne devraient jamais être cessés avant de débuter un AVK. Si tel est le cas, évaluer la condition
clinique du patient afin de déterminer si l’utilisation d’un anticoagulant parentéral de relais (héparine IV
ou HBPM) est nécessaire dans l'attente d'un RNI thérapeutique.
17GESTION DES AOD AVANT UNE CHIRURGIE / INTERVENTION
Évaluation du risque hémorragique AVANT la chirurgie ou la procédure.
RISQUE TRÈS FAIBLE1 RISQUE FAIBLE RISQUE ÉLEVÉ
• Colposcopie • Installation de • chirurgie cardiaque
• Nettoyage et extraction cardiostimulateur (pontage, remplacement
dentaire • Coronarographie valvulaire, etc)
• Cataractes • Études • chirurgie
• Biopsie moelle osseuse électrophysiologie et abdominale/intestinale
• Vasectomie ablation2 (hépatectomie,
• Varices • Colonoscopie/gastrosco- gastrostomie,
colonoscopie AVEC
• Biopsie cutanée. pie (incluant biopsie)
polypectomie,
• Chirurgie hémorroïdes
colectomie, etc)
• Ponction d’ascite • chirurgie
• Chirurgie de paroi gynéco-oncologique
(hernie) extensive
• Cholécystectomie par • neurochirurgie, chirurgies
laparoscopie spinales
• Hystérectomie/ovariecto- • ponctions lombaires
mie • péridurales
• Autres chirurgies • amygdalectomie
dentaires ou • chirurgie orthopédique
ophtalmiques (prothèse totale de la
• Infiltration articulaire hanche ou du genou, etc)
• Arthrocentèse • chirurgie thoracique
• Bronchoscopie (lobectomie,
pneumonectomie, BTTA,
• Biopsie thyroïde,
bronchoscopie avec
ganglions, etc.
biopsie, etc)
• chirurgie urologique
(prostatectomie,
néphrectomie, biopsie
rénale, etc)
• chirurgie vasculaire
(anévrysme aorte
abdominale, pontages,
endartériectomie, etc).
1
En général, il n’est pas nécessaire d’arrêter le AOD avant une chirurgie à TRÈS faible risque de
saignement. Il suffit de ne pas prendre la dose du matin, ou de procéder à l’intervention juste avant la
prochaine dose (creux).
2
Bien qu’une ablation de flutter ou de fibrillation auriculaire soit classée à faible risque de saignement, il
n’est pas recommandé d’arrêter l’anticoagulant avant la procédure en raison du risque d’AVC chez cette
clientèle.
N.B. : Cette liste n’est pas exhaustive et doit tenir compte du contexte clinique de chaque patient. Il est
recommandé de faire évaluer le risque hémorragique par le spécialiste qui effectuera l’intervention.
18GESTION DES AOD AVANT UNE CHIRURGIE ⁄ INTERVENTION1 (suite)
ARRÊT pré-procédure2
Risque hémorragique FAIBLE Risque hémorragique ÉLEVÉ
Dabigatran 3
Cl créat ≥ 50 ml/min Dernier jour de traitement = J -2 Dernier jour de traitement = J -3
(ne pas donner la veille) (ne pas prendre 2 jours avant)
Cl créat 30-49 ml/min Dernier jour de traitement = J -3 Dernier jour de traitement = J -5
(ne pas prendre 2 jours avant) (ne pas prendre 4 jours avant)
Cl créat < 30 ml/min Dernier jour de traitement = J -4 à -5 Dernier jour de traitement = J -6
(ne pas prendre 3-4 jours avant) (ne pas prendre 5 jours avant)
Apixaban3
Edoxaban3
Rivaroxaban3
Cl créat ≥ 30 ml/min Dernier jour de traitement = J -2 Dernier jour de traitement = J -3
(ne pas donner la veille) (ne pas prendre 2 jours avant)
Cl créat < 30 ml/min Dernier jour de traitement = J -3 à -5 Dernier jour de traitement = J -4 à -5
(ne pas prendre 2-4 jours avant) (ne pas prendre 3-4 jours avant)
1
Ces recommandations sont basées sur les données pharmacocinétiques des AOD. Le risque hémorragique et
thromboembolique, ainsi que l’atteinte de l’hémostase doivent toujours être évalués par le spécialiste, particuliè-
rement pour les chirurgies nécessitant une anesthésie péridurale. Dans certains cas, une période d’arrêt plus longue
peut être souhaitable et le relais avec une HBPM peut être envisagé pour les patients à risque thromboembolique très
élevé.
2
Chez certains patients ayant fait un événement thromboembolique très récent, il est souhaitable de discuter avec le
médecin qui procédera à l’intervention élective afin d’établir le meilleur moment pour effectuer la procédure et la
meilleure façon d’arrêter l'AOD s'il y a lieu.
3
Jour de chirurgie / intervention = J 0.
GESTION DES AOD APRÈS UNE CHIRURGIE ⁄ INTERVENTION (suite)
REPRISE post-procédure
Risque hémorragique FAIBLE Risque hémorragique ÉLEVÉ
Dabigatran
Apixaban Reprendre le lendemain de la Reprendre le surlendemain de la
Edoxaban procédure (J 1) procédure (J 2)4
Rivaroxaban
4
Considérer une reprise au jour 3 si risque de saignement très élevé.
19GESTION DES SAIGNEMENTS
SAIGNEMENT SAIGNEMENT SAIGNEMENT
MINEUR MAJEUR MENAÇANT LA VIE
+ +
Valider l’heure Mesures de support Pour le
de la prise de la - Envisager mesure DABIGATRAN
dernière dose et de contrôle locale: Considérer administration de
estimer le temps compression, l'antidote: idarurucizumab
de normalisation intervention
(Praxbindmd 5g) en présence
de l’hémostase endoscopique,
de saignement menaçant la
embolisation, etc)
- Clcr 50-80 ml/ vie. Peut aussi être utilisé pour
- Réplétion renverser l'effet lors d'une
min : 24-36h
liquidienne (pour chirurgie/procédure urgente.
- Clcr 30-50 ml/ éviter l’insuffisance L’'idarucizumab ne doit par
min : 36-48h rénale aiguë et être utilisé si la dernière dose
- Clcr < 30 ml/ de dabigatran a été
l'accumulation
administrée il y a plus de 48
min : 48 h. du médicament) heures1.
- Transfusion
sanguine PRN Pour les autres AOD
Évaluer la (ou pour le dabigatran si
médication - Considérer : l’idarucizumab n’est pas
concomitante dont concentré disponible). Considérer
l’aspirine et les plaquettaire l’administration de complexe
antiplaquettaires. si prise concentré de prothrombine
d’antiplaquettaire (CCP) non activé sous
recommandation de
- Considérer : l’hématologue 2.
Considérer plasma frais
l’administration congelé si Exemple:
orale de charbon de coagulopathie Bériplex 50 unités/kg
bois activé en cas associée. Max: 5000 unités.
de SURDOSAGE d'un
AOD si la dernière Pour le N.B. La vitamine K, le plasma,
dose a été ingérée
DABIGATRAN et le DDAVPmd sont inutiles
dans les 2 heures pour renverser un saignement
précédentes. - Considérer la dialyse à un AOD.3
- Hémoperfusion sur
peut être envisagée.
1
Vous référer au protocole /règle d'utilisation de votre établissement pour l'administration du Praxbindmd.
2
Il n’existe pas de données cliniques sur l’efficacité des CCP non activé. À réserver UNIQUEMENT pour les
saignements menaçants pour la vie après évaluation des risques et bénéfices (risque thromboembo-
lique possible).
3
Bien que le Cyklokapronmd peut être utilisé en traitement adjuvant lors de saignements muco-cutanés,
il ne peut renverser l’effet d’un AOD.
20MESURE DE L’EFFET
ANTICOAGULANT
Aucun monitoring spécifique n’est recommandé pour ajuster les doses d’un
AOD.
Dans certaines situations cliniques (saignement, gestion périopératoire, non
compliance, etc.) le monitoring pourrait être souhaitable.
Les tests quantitatifs, permettant de mesurer la concentration des AOD, ne sont
pas disponibles couramment.
APIXABAN
DABIGATRAN ÉDOXABAN
RIVAROXABAN
Pic plasmatique 2 h après l’ingestion 1 à 4 h après l’ingestion
Creux 16 à 24 h après l’ingestion
12 à 24 h après l’ingestion
plasmatique
Temps de
prothrombine Non utile Non utile
rapporté en RNI1
Temps de Allongement
prothrombine Peu utile variable selon les
rapporté en sec 2 réactifs 5
Temps de Allongement Allongement
céphaline variable selon variable selon
activé (APTT les réactifs 3 les réactifs
ou TCA)
Temps de Trop sensible 4 Peu utile
thrombine
Temps de
thrombine dilué Sensible Non utile
(Hémoclotmd)6
Tests anti-Xa Non utile Utile si calibration
spécifique 7 à la molécule
1
L’AOD peut faire légèrement augmenter le RNI. Lorsque l'état clinique du patient exige de
mesure le RNI, s'assurer de le doser au creux de l'AOD.
2
Donnée rarement disponible dans les laboratoires.
3
Le degré d’allongement varie selon les réactifs et ne permet pas de prédire la concentration.
4
Le degré d’allongement ne permet pas de prédire la concentration. Si le test est normal, la
quantité résiduelle de dabigatran est négligeable.
5
L’apixaban a moins d’effet sur le temps de prothrombine que le rivaroxaban.
6
L’Hémoclotmd est encore très peu disponible dans les laboratoires du Québec.
7
Nécessite une calibration spécifique (différente des HBPM) pour pouvoir être utilisé pour le
monitoring des AOD de type anti-Xa. Ceci n’est pas disponible couramment.
21RECOMMANDATIONS CCS 2016 (traitement de la FA): score CHADS-65
ÂGE ≥ 65 ANS OUI AOD > WARFARINE
NON
AVC OU ICT DANS LE PASSÉ
OU HYPERTENSION
OU INSUFFISANCE
OUI AOD > WARFARINE
CARDIAQUE OU DIABÈTE
NON
MALADIE
ATHÉROSCLÉROTIQUE
OU MALADIE ARTÉRIELLE
OUI ASA
VASCULAIRE Avant de débuter un traitement
anticoagulant, toujours considérer
NON saignement (HTA, antiplaquettaires,
AINS et prise d'alcool) dont ceux qui sont
PAS D’ANTITHROMBOTIQUE spécifiques aux AOD (fonction rénale
altérée, âge >
_ 75 ans et petits poids).
Score CHADS2 : échelle d’évaluation du risque embolique.
C Insuffisance cardiaque 1 point
H Hypertension 1 point
A Âge ≥ 75 ans 1 point
D Diabète 1 point
S2 AVC ou ICT dans le passé 2 points
Score CHA2DS2VASC : échelle d’évaluation du risque embolique.
C Dysfonction VG ou insuffisance cardiaque 1 point
H Hypertension 1 point
A2Âge ≥ 75 ans 2 points
D Diabète 1 point
S2AVC / ICT / Embolie dans le passé 2 points
V Maladie vasculaire 1 point
A Âge entre 65 ans et 74 ans 1 point
SC Sexe féminin 1 point
Score HAS-BLED : échelle d’évaluation du risque de saignement.
H Hypertension (TAS > 160 mmHg) 1 point
A Fonction rénale (Cr > 200 umol/L) ou hépatique altérée 1 ou 2 points
S AVC 1 point
B Saignement 1 point
L RNI labiles 1 point
E Âge > 65 ans 1 point
D Interactions ou prise d’alcool (> 8 consommations/sem) 1 ou 2 points
N.B.: Le score HAS-BLED est un outil qui a été développé pour la warfarine.
Toutefois, il peut servir d'indicateur pour évaluer le risque de saignement avec les AOD. 22COMPARAISON SCORE CHA2DS2VASC, CHADS2 ET HAS-BLED
Score Risque AVC Score Risque AVC Score Risque
hémorragique 1
CHA2DS2VASC (% / an) CHADS2 (% / an) HAS-BLED (par 100 patients/année)
0 0 0 1,9 0 1,1
1 1,3 1 2,8 1 1,0
2 2,2 2 4,0 2 1,9
3 3,2 3 5,9 3 3,7
4 4,0 4 8,5 4 8,7
5 6,7 5 12,5 5 12,5
6 9,8 6 18,2 6-9 > 12.5
7 9,6
8 6,7
9 15,2
1
Le risque hémorragique se défini par l'apparition de l'un des saignement majeur suivant : saignement intracrânien,
hospitalisation pour saignement, chute de l'hémoglobine de plus de 2 g/L et/ou nécessité d'une transfusion.
Document réalisé par Isabelle Taillon, pharmacienne IUCPQ-UL,
en collaboration avec les professionnels suivants.
Collaborateurs
Dr Patrick Béliveau, Dr Isabelle Labonté,
cardiologue, CHU de Québec-UL interniste, IUCPQ-UL
Jean Bournival, Dr Ariane Mackey,
pharmacien, CISSS Chaudière-Appalaches (HDL) neurologue, CHU de Québec-UL
François Brouillette, Louis-Etienne Marchand,
pharmacien, CHU de Québec-UL pharmacien, CISSS Chaudière-Appalaches (HDL)
Dr Isabelle Bureau, Dr Isabelle Nault,
interniste, CISSS Chaudière-Appalaches (HDL) cardiologue électrophysiologiste, IUCPQ-UL
Dr Jean Champagne, Dr Gilles O’Hara,
cardiologue électrophysiologiste, IUCPQ-UL cardiologue électrophysiologiste, IUCPQ-UL
Lyne Charbonneau, Sébastien Perreault,
infirmière clinicienne, IUCPQ-UL pharmacien, CHU de Québec-UL
Dr Stéphanie Cloutier, Dr François Philippon,
hématologue IUCPQ-UL et CHU de Québec-UL cardiologue électrophysiologiste, IUCPQ-UL
Dr Christine Demers, Dr Michel Samson,
hématologue, CHU de Québec-UL cardiologue, CHU de Québec-UL
Dr Jean-Pierre Déry, cardiologue Dr Mathieu Simon,
hémodynamicien, IUCPQ-UL pneumologue, IUCPQ-UL
Dr Valérie Gaudreault, Dr Steve Verreault,
cardiologue, CHU de Québec-UL neurologue, CHU de Québec-UL
Dr Philippe Gilbert, Dr Pierre Voisine,
cardiologue, CHU de Québec-UL chirurgien cardiaque, IUCPQ-UL
Isabelle Giroux, pharmacienne IUCPQ-UL
(révision de la conduite obésité/chirurgie bariatrique)
Amélie Landry-Hould étudiante au PharmD en 4ième année à UL
(révision des interaction)
Avec le support financier sans restriction de la compagnie Bayer.
23Références - Brulotte S, Cieza Lara TA, Déry J-P, Gilbert P, Joncas S et Plourde B: Algorithme pour la triple thérapie (adapté des recommandations CCS 2016). Juin 2017. - Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (RELY Study). NEJM 2009; 361:1139-51. - Gibson CM, Mehran R, Bode C et al: Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI (PIONEER AF-PCI study). NEJM 2016; 375: 2423-34. - Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E et al: Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2013; 369: 2093-2104. - Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation (ARISTOTLE Study). NEJM 2011; 365 (11): 981-92 - Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15:625-51 - Institut National d’Excellence en Santé et en Service Sociaux (INESSS). Anticoagulothérapie chez l’adulte : fibrillation auriculaire. Mise à jour mars 2014 - Macle L, Cairns J, Leblanc K et al. 2016 Focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of atrial fibrilllation. Can J Cardiol 2016 (32): 1170-85. - Monographie apixaban (Eliquismd) juin 2016. - Monographie dabigatran (Pradaxa md) août 2016. - Monographie edoxaban (Lixiana md ) janvier 2017. - Monographie rivaroxaban (Xarelto md) septembre 2016. - Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET Study). NEJM 2011; 365:883-891. Limites d‘utilisation : Le Guide d’utilisation des anticoagulants oraux direct peut s’avérer un outil de travail pratique et de référence rapide pour les professionnels de la santé. Toutefois, son utilisation peut nécessiter des adaptations en fonction du jugement clinique du professionnel et du milieu de soins. En aucun cas le Guide d’utilisation des anticoagulants oraux direct ne remplace ou ne substitue aux indications ou instructions des fabricants ainsi qu’aux bonnes pratiques professionnelles. Malgré tous les soins apportés et les efforts déployés pour s’assurer que les renseignements contenus dans ce présent guide soient exacts au moment de la publication, les collaborateurs qui ont procédé à la réalisation de ce guide n’en garantissent pas l’opportunité ou le caractère exhaustif. Ainsi, l’utilisateur doit tenir compte de la date de publication et du fait que certaines des informations peuvent être désuètes. Droits d’auteurs : La préparation du Guide d’utilisation des anticoagulants oraux directs a été réalisée par Isabelle Taillon, pharmacienne, en collaboration avec plusieurs professionnels de la santé qui œuvrent dans les divers établissements universitaires de la région de Québec. Toute reproduction, ou en partie, doit faire l’objet de l’autorisation écrite préalable de Mme Isabelle Taillon. Version 2.0 - octobre 2017
Inhibiteur direct de la thrombine Pradaxamd (Dabigatran) Capsules 110 et 150 mg • Dose prescrite:_________ • Début de traitement:___________ • Première prise de sang:_________ 1- ACTION DU MÉDICAMENT : • Ce médicament aide à « éclaircir » votre sang. Il diminue la coagulation et prévient la formation de caillots. On l’utilise chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) OU ayant fait une thrombose veineuse profonde (TVP ou "phlébite") ou une embolie pulmonaire. 2- CONSEILS : • Ce médicament doit se prendre deux fois par jour. Il est important de prendre votre médicament régulièrement et de ne pas oublier de dose. Votre observance au traitement est essentielle. Sinon, vous risquez d'être moins bien protégé contre la formation d'un caillot. • Ce médicament peut être pris avec ou sans nourriture, sans égard aux repas ou aux collations. • Si vous oubliez de prendre une dose, prenez-la dès que vous vous en rendez compte. S’il est presque l’heure de votre dose suivante, laissez tomber la dose oubliée. Ne doublez jamais la dose pour tenter de vous rattraper. 3- PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES : • Ne pas briser, ouvrir ou mastiquer les capsules. • Ne pas saupoudrer les granules (contenus à l’intérieur de la capsule) sur de la nourriture. • Les capsules sont sensibles à l’humidité. Idéalement, les garder dans leur emballage d’origine. Il est cependant possible que votre pharmacien les place dans votre Dispill pour en faciliter la prise: garder-le dans un endroit frais et sec. • Ce médicament peut interagir avec d’autres médicaments, produits de vente libre ou produits naturels (ex : antiacides ou millepertuis). Vérifiez toujours auprès de votre pharmacien avant d’utiliser ce médicament en association avec d’autres produits. • Ce médicament peut augmenter les risques de saignement. Soyez prudent lorsque vous utilisez des instruments coupants ou lorsque vous effectuez des travaux manuels dangereux. • Toujours aviser les professionnels de la santé (pharmacien, médecin, infirmière ou dentiste) de la prise de ce médicament. Si vous devez être opéré, vous devez en aviser le médecin qui fera la procédure ou la chirurgie. Il est alors possible qu’on vous demande d’arrêter le médicament pendant quelques jours. Informez vous ensuite de la façon de le reprendre. • Il est important d’aller passer les prises de sang qui vous auront été prescrites afin de permettre à votre médecin et votre pharmacien de s’assurer que ce traitement est sécuritaire pour vous. Ces prises de sang doivent se faire au moins une fois par année. Dans certains cas, votre médecin ou votre pharmacien pourra vous prescrire des prises de sang plus fréquemment. • Avisez votre pharmacien et votre médecin si vous êtes enceinte (ou souhaitez le devenir) ou si vous allaitez. • Portez sur vous un bracelet ou ayez dans votre portefeuille une liste à jour de vos médicaments. Informez vos proches que vous êtes anticoagulé et connaissez le nom de votre anticoagulant et son dosage. 4- EFFETS QUE VOUS POURRIEZ NOTER : • Brûlures d'estomac, reflux acide : dans ce cas, prenez-le avec de la nourriture. • Des ecchymoses (bleus) en présence de coups. • Chez les femmes, des règles un peu plus abondantes qu’habituellement. 5- CONSULTEZ VOTRE MÉDECIN SI VOUS NOTEZ : • Des troubles digestifs sévères. • Du sang dans votre urine ou des selles noires ou rouges. • Des ecchymoses (bleus) exagérés sans raison particulière. • Des saignements de nez qui ne se résorbent pas spontanément. • Chez les femmes, des saignements anormalement abondants et prolongés lors des règles. • Des maux de tête inhabituels, de la faiblesse d'un bras ou d'une jambe, la bouche croche ou de la difficulté à parler. Révision octobre 2017 Centre intégré de santé et de services sociaux de Chaudière- Appalaches
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