III-Traitement du diabète de type
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III- Traitement du diabète de type 1
Les bases du traitement
Le traitement du diabète de type 1 est actuellement assez bien codifié et des arguments physiopathologiques,
scientifiques et pragmatiques ont permis d’établir un certain nombre de règles de base concernant les modalités
et les objectifs du traitement (tableau 1).
Le diabète de type 1 est la conséquence de la destruction complète des cellules bêta-pancréatiques, entraînant à
terme une carence en insuline absolue.
Le traitement visera donc à remplacer la sécrétion d’insuline déficiente par l’administration d’insuline exogène,
et cela dès le début de l’apparition clinique de la maladie.
La sécrétion insulinique physiologique est permanente au cours de la journée, avec des pics sécrétoires très
prononcés survenant après les repas et une sécrétion beaucoup plus faible à distance de ceux-ci.
Quels qu'en soient les moyens (injections ou pompe), les traitements utilisés viseront à mimer cette
insulinosécrétion, avec une insulinisation basale minimale mais ininterrompue tout au long de la journée, et des
pics d'insulinémie post-prandiaux suffisants pour contrer l'effet hyperglycémiant des repas et suffisamment brefs
pour éviter les hypoglycémies à distance.
Il convient également de ne jamais interrompre le traitement par insuline d'un diabétique de type 1 au risque de
voir rapidement réapparaître des manifestations de la carence insulinique sous jacente (hyperglycémie-acétone).
L'objectif du traitement est de s'approcher de la normoglyécmie c-à-d d'obtenir une glycémie normale le plus
souvent possible au cours de la journée (proche de 1g/l avant les repas et inférieure à 1,40g/l en post prandial).
L'importance de cet objectif a été bien établie par l'étude du DCCT qui a démontré le rôle majeur de
l'hyperglycémie dans l'apparition et le développement des complications microangiopathiques du diabète de type
1. L'étude EDIC (qui a fait suite au DCCT) a montré l'impact délétère d'une période d'hyperglycémie de
quelques années sur le développement et l'aggravation des complications micro- et macrovasculaires du diabète
dans les 10 ans qui suivent. Ainsi, la normoglycémie doit être recherchée dès le début de la maladie.
Les objectifs visés doivent être compatibles avec une vie normale et ne pas occasionner d'effets secondaires trop
fréquents. Or, la recherche d'un équilibre glycémique strict peut conduire à une augmentation du risque
d'hypoglycémie, en particulier d'hypoglycémie sévère (nécessitant l'intervention d'une tierce personne pour le
resucrage), si l'abaissement de la moyenne glycémique ne s'accompagne pas d'une réduction de l'amplitude des
fluctuations glycémiques au cours de la journée. Ainsi, on privilégiera les modalités de traitement et de
surveillance permettant non seulement d'améliorer l'équilibre global du diabète (HbA1c) mais aussi de faciliter
l'ajustement du traitement aux besoins des patients pour limiter les variations quotidiennes de la glycémie et
augmenter la reproductibilité des résultats d'un jour à l'autre.
1
Tableau 1 : Principaux arguments sur lesquels reposent les recommandations en matière de traitement du
diabète de type 1
Avantages par rapport à
Objectifs glycémiques
stricts : HbA1c≤7% Prévention primaire et secondaire des moins stricts
complications, principalement
microangiopathiques, liées au diabète
Type d’insuline
Analogue rapide action plus rapide et plus brève : meilleur insuline humaine
(lispro, aspart, glulisine) contrôle glycémique post prandial précoce et ordinaire
moins d’hypoglycémies post prandiales
tardives
Analogue lent action prolongée avec pic moins prononcé, insuline NPH
(glargine, detemir) résorption sous cutanée plus réguliere :
meilleur contrôle glycémique au réveil et
moins d’hypoglycémies nocturne, moindre
variabilité glycémique, moins d’injection
Schéma d’insulinothérapie
Schéma dissocié dit « basal- plus grande souplesse d’ajustement des doses schéma comportant des
bolus » (avec 1ou 2 injections (les variations de dose de l’insuline rapide mélanges préétablis par
d’insuline d’action prolongée et étant indépendante de celles de la lente, et exemple matin et soir (+
une injection d’insuline rapide réciproquement) rapide à midi)
avant chaque repas ou par pompe à
insuline)
Modalité d’administration de
l’insuline
Continue par pompe à insuline plus grande souplesse d’ajustement des discontinu par multi-
doses, meilleure résorption : amélioration du injections
contrôle et de la stabilité glycémique, moins
d’hypoglycémies, moins d’injection
Education thérapeutique
Formation intensive et structurée à autonomie du patient, amélioration de information ou
la gestion du diabète l’équilibre du diabète : amélioration de la formation épisodique
qualité de vie, prévention des complications non structurée
Insulinothérapie fonctionnelle meilleure adhérence et compréhension du Plan alimentaire fixe et
(ajustement des doses d’insuline traitement, doses d’insuline mieux ajustées doses d’insuline ~fixes
en fonction de l’apport en glucide aux repas : meilleur équilibre, plus grande
des repas [qui peut être variable]) stabilité avec moins d’hypoglycémie
Autosurveillance glycémique
« intensive » meilleure vision de l’effet du traitement : moins intensive
(4-6 contrôles/jour, pré et post- plus de possibilité d’adaptation (≤3/j, préprandiaux
prandiaux) principalement)
2
Les objectifs du traitement
Le traitement du diabète de type 1 doit concilier des objectifs thérapeutiques en partie contradictoires :
Se rapprocher de la normoglycémie pour limiter les complications liées au diabète
Limiter l’importance des contraintes et des effets secondaires du traitement, notamment les
hypoglycémies sévères.
Un équilibre glycémique caractérisé par un HbA1c aux alentours de 7% est un objectif efficace et réalisable.
On considère généralement qu’un diabète de type 1 est :
Parfaitement équilibré lorsque l’HbA1c ≤7%
Bien équilibré lorsque l’HbA1c est entre 7-7,5%
Insuffisamment contrôlé lorsque l’HbA1c est entre 7,5-8%
Mal contrôlé lorsque l’HbA1c >8%.
En dehors de la grossesse et de sa préparation, des chiffres d’HbA1c proches de 6% (limite supérieure de la
normale 4-6%) ne sont pas recommandés car ils imposent des contraintes généralement trop lourdes pour
maintenir l’équilibre du diabète à un tel niveau sur le long terme et qu’ils se traduisent le plus souvent par une
fréquence excessive des hypoglycémies.
Compte tenu des performances actuelles des traitements par insuline et des moyens de surveillance, les objectifs
glycémiques conseillés aux patients sont de l’ordre de :
0,60 (ou 0,70) à 1,20g/l avant ou 4 h après les repas
1,00 à 1,60 g/l deux heures après les repas.
Les moyens thérapeutiques
L’insulinothérapie
Généralités
Types d'insulines :
• insulines humaines: comparable à l'hormone humaine native
• analogues de l'insuline: molécules de structure différente de l'insuline humaine leur conférant des propriétés
pharmacocinétiques particulières ("ultra"-rapides ou "ultra"-lentes). Ils ont supplanté l’utilisation des insulines
humaines dans le traitement du diabète de type 1.
Mode de fabrication :
• biogénétique: fabriquée par génie génétique, à partir de levures ou de bactéries
Présentation :
Toutes les insulines utilisables par voie sous-cutanée ou IV sont concentrées à 100ui/ml1 .
• flacons pour seringues (10ml)
• cartouches pour stylos (3 ml)
• stylos injecteurs préremplis (3 ml)
Les différentes insulines : classification selon leur durée d’action
Insulines de courte durée d'action (rapides)
insuline humaine ordinaire (Actrapid, Umuline Rapide, Insuman Rapide)
• insulines en solution
• profil d'action par voie SC: début: 30 min / effet maximal: 1-3°H / fin: 6-8H
• voie d'administration: SC, IV, intra-péritonéal (IP) 1
• mode d'administration: seringue, stylo, pompe externe, pompe implantable, seringue électrique
• mélange possible avec les insulines NPH
• utilisation par voie sous-cutanée : une injection avant chaque repas ou pompe externe
• avantages/inconvénients : délai et durée d’action trop long, pic d’activité faible => injection 15-30 minutes
avant le repas, hyperglycémie post-prandiale, risque d’hypoglycémie à distance
1
l’insuline pour pompe implantable (INSUPLANT) destinée à la voie intrapéritonéale est concentrée à 400ui/ml
3
analogue rapide de l'insuline (Humalog [lispro], Novorapid [aspart], Apidra [glulisine])
• insulines en solution
• profil d'action: début: 10-15 min / effet maximal: 1-2°H / fin: 3-5H
• voie d'administration: SC
• mode d'administration: seringue, stylo, pompe externe
• mélange possible avec les insulines NPH
• utilisation par voie sous-cutanée : une injection avant chaque repas ou pompe externe
• avantages/inconvénients : délai et durée d’action bref, pic d’activité puissant => injection juste avant le repas,
meilleur contrôle post-prandial, risque d’hypoglycémie à distance faible
Insulines de durée d'action intermédiaires
insuline humaine NPH [Neutral Protamine Hagedorn] (Insulatard, Umuline NPH, Insuman Basal)
• insulines en suspension
• profil d'action: début: 1H / effet maximal: 4 -12°H / fin: 16-18H
• voie d'administration: SC
• mode d'administration: seringue, stylo
• mélange possible avec les insulines rapides humaines ou analogues
• utilisation par voie sous-cutanée : 2 à 3 injections par jour
• avantages/inconvénients : résorption irrégulière, pic d’action puissant, durée d’action trop brève => irrégularité
des résultats, risque d’hypoglycémie au moment du pic d’activité (nuit), mauvaise couverture glycémique en fin
de nuit
- utilisation possible pendant la grossesse
Insulines de durée d'action prolongée
analogue de l’insuline Levemir [detemir]
• insuline en solution
• profil d'action: début: 1H / effet maximal: 3 -14°H / fin: 12-20H
• voie d'administration: SC
• mode d'administration: seringue, stylo
• mélange avec les insulines rapides à éviter
• utilisation par voie sous-cutanée : 2 injections par jour
• avantages/inconvénients : résorption la plus régulière des insulines lentes, pic d’action moins puissant et durée
d’action plus longue que la NPH => meilleure régularité des résultats, risque d’hypoglycémie nocturne réduite,
couverture glycémique en fin de nuit parfois insuffisante
analogue de l’insuline Lantus [glargine]
• insuline en solution
• profil d'action: début: 4H / effet maximal: 4 -20°H / fin: 20-24H
• voie d'administration: SC
• mode d'administration: seringue, stylo
• mélange interdit avec les insulines rapides
• utilisation par voie sous-cutanée : 1 injection par jour à n’importe quelle heure
• avantages/inconvénients : résorption plus régulière que la NPH, absence de pic d’action moins puissant, durée
d’action parfois meilleure régularité des résultats, risque d’hypoglycémie nocturne réduite, couverture
glycémique en fin d’injection parfois insuffisante
Autres insulines : les « premix »
Ce sont des mélanges préétablis d’insuline rapide et intermédiaire en proportion fixes (la proportion de rapide
figure dans le nom commercial de chaque insuline). Leur manque de souplesse rend ces insulines moins adaptées
au traitement du diabète de type 1 que de type 2.
mélanges d'insulines ordinaire et NPH (Mixtard 30, Profil 30, Insuman Com 15, 25 ou 50)
• insulines en suspension
• profil d'action: début: 30min / effet maximal: 1 -12°H / fin: 16-18H
• voie d'administration: SC
• mode d'aministration: seringue, stylo
• utilisation par voie sous-cutanée : 1 à 3 injections par jour
4
mélanges d'analogue rapide et de « NPH »2 (Novomix 30, 50
ou 70, Humalog Mix 25 ou 50)
• insulines en suspension
• profil d'action: début: 15min / effet maximal: 30min -12°H / fin: 16-
18H
• voie d'administration: SC
• mode d'aministration: seringue, stylo
• utilisation par voie sous-cutanée : 1 à 3 injections par jour
Les schémas d’insulinothérapie par multi-injections
Les outils
stylos injecteurs
• nécessitent l'utilisation d'aiguilles microfines pour l'injection (Ex: aiguilles BD microfine +, aiguilles
Novofine, ...)
On distingue:
• les stylos "classiques", utilisant des cartouches d'insuline de 3 ml (300ui)
• les stylos préremplis, contenant 3 ml d'insuline (300 ui), jetables lorsqu'ils sont vides, d'utilisation
plus simple que celle des stylos classiques (évite la mise en place de la cartouche).
seringues
• avec aiguille sertie microfine (Ex: seringues BD microfine +), stériles, jetables, graduées en unités, utilisant
l'insuline en flacon, permettant le mélange d'insulines compatibles.
• leur utilisation est quasiment abandonnée au profit des stylos.
Les schémas d’insulinothérapie par multi-injections
Différents schémas d'insulinothérapie peuvent être proposés. Ils comportent tous une injection d'insuline
rapide avant chacun des 3 principaux repas, assurant l'insulinisation post-prandiale (insuline prandiale). Ils
diffèrent par le type d'insuline, le nombre et les horaires des injections de l'insuline assurant l'insulinisation
basale minimale, en particulier à distance des repas et la nuit (insuline basale). On parle de schéma "basal-bolus"
par analogie avec le traitement par pompe à insuline.
L'utilisation exclusive d'analogues, rapides et lents, est désormais la règle, l’usage de l’insuline ordinaire, de
la NPH ou des « premix » restant cantonné à des situations particulières.
Les principaux schémas d’insulinothérapie en multi-injections utilisés dans le diabète de type 1 sont
présentés ci-dessous.
2
il s’agit en fait d’analogue rapide de l’insuline (aspart ou lispro) en suspension avec des cristaux de sulfate de
protamine
5Levemir (Matin,Soir) – Rapide (Matin,Midi,Soir)
Lantus (M) – Rapide (M,M,S)
Pompe: débit de base - bolus (M,M,S)
Insulinothérapie sous-cutanée par pompe à insuline externe
Une pompe externe est un pousse seringue miniature, portable et programmable. Elle contient un réservoir
d'insuline (seringues [ou cartouches] spéciales adaptées à chaque modèle de pompe), sur laquelle est fixée une
tubulure munie, à son extrémité, d'une canule en téflon (ou d'une aiguille en métal), placée dans le tissu sous-
cutané. Sauf exception, l'insuline utilisée est un analogue rapide de l'insuline.
Réservoir: boutons écran
insuline boitier
ultrarapide
P pile
M moteur
E électronique
peau
cathéter: tubulure + aiguille
Principes du traitement :
L'insuline est administrée en continu 24h/24h. Ce débit de
base a pour but de maintenir les glycémies normales et stables
durant les périodes où le patient est à jeun, notamment entre les
repas.
6Avant chaque repas, le patient déclenche manuellement des injections d'insuline (bolus) dont le but est
d'obtenir un bon contrôle des glycémies post-prandiales.
Les pompes actuelles sont toutes programmables. Ainsi, en fonction de ses besoins et de ses résultats
glycémiques, le patient peut enregistrer différents débits qui seront automatiquement administrés au cours de la
journée.
Avantages :
Le mode d'administration continue de l'insuline et l'utilisation exclusive d'insuline rapide, qui procurent une
grande régularité de résorption de l'insuline (et donc de résultats), couplés à la finesse des ajustement de débits
possibles confèrent au traitement par pompe une supériorité métabolique démontrée dans le diabète de type 1 sur
le traitement par multi-injections:
amélioration de l'équilibre glycémique (HbA1c, moyenne glycémique),
équilibre glycémique plus stable et plus reproductif d'un jour à l'autre,
réduction de la fréquence d'hypoglycémies, en particulier les hypoglycémies sévères, et des hyperglycémies.
7Schéma de traitement par pompe avec débits multiples
Le traitement par pompe se traduit également par une amélioration de la qualité de vie du patient:
souplesse des horaires de prises alimentaires et des horaires de vie en général,
réduction du nombre d'injections (l'emplacement de l'aiguille du cathéter est changé tous les 3 jours),
gestion des activités imprévues facilitée (avec la possibilité de réduire temporairement le débit de base au
dernier moment).
Risques et inconvénients :
le port de la pompe (+++) : à l'origine de la majorité des refus du traitement, gênant ou inadapté lors de
certaines activités (les sports de contact et aquatiques), amélioré par l'utilisation de cathéters déconnectables
les incidents techniques : pouvant être à l'origine de carence en insuline rapide et majeure (obstruction du
cathéter, fuite d'insuline, bulle d'air), d'où un risque de cétose ou d'acidocétose accru qui justifie une
surveillance extrêmement attentive
les problème cutané : inflammation, allergie, infection ou abcès, risque minoré par la désinfection
rigoureuse des points de ponction et un changement régulier des cathéters
le coût, beaucoup plus élevé qu'un traitement par multi-injections, imposant de mettre en œuvre tous les
moyens nécessaire à l'obtention d'un équilibre glycémique adéquat (surveillance, ajustement, diététique,…)
et justifiant un évaluation annuelle de l'efficacité du traitement
Indications
Le traitement par pompe externe est "officiellement" indiqué (et remboursé) en cas de "diabète de type 1 ou
de type 2 insuffisamment contrôlé par un schéma par multi-injections".
Cette indication peut être précisée de la façon suivante:
diabétique préalablement formé à la gestion du diabète en multi-injections (autosurveillance,
autocontrôle, diététique, etc...),
en échec du traitement par multi-injections c-à-d présentant un équilibre insuffisant, des hypoglycémies
fréquentes et ou sévères, un diabète instable, un phénomène de l'aube (augmentation des glycémies en
fin de nuit), des horaires de vie incompatibles avec un traitement par multi-injections,
ou nécessitant une optimisation du traitement définitive (complications) ou transitoire (grossesse,
cicatrisation, etc...).
Précautions :
Un examen ophtalmologique avec angiographie rétinienne est indispensable afin de s'assurer de l'absence de
rétinopathie ischémique évolutive pouvant s'aggraver lors d'une amélioration brutale de l'équilibre glycémique.
Insulinothérapie intrapéritonéale par pompe à insuline implantable
Malgré son efficacité, ce traitement reste encore très peu diffusé (quelques centres en France et dans le
monde).
Matériel :
Un seul modèle de pompe est actuellement utilisée (Medtronic-
Minimed, MMT 2007). Il s'agit d'un boîtier en titane (poids 180 g,
diamètre 8 cm, épaisseur 2 cm) muni d'un cathéter en polyéthylène
recouvert de silicone, disposant d'un réservoir permettant de stocker 15
ml d'une insuline, dévolue spécialement à cet effet (Insuplant, flacons de
10ml, 400 U/ml).
8Implantée sous anesthésie locale ou générale, la pompe et la partie proximale du cathéter sont en situation
sous cutanée, la portion distale du cathéter pénètre dans la cavité péritonéale où l'insuline est administrée en
continue. Un communicateur extérieur (télécommande) permet le réglage des débits de base et des bolus par
radiofréquence.
Principes du traitement : cf pompe externe.
Avantages : cf pompe externe.
Par rapport au traitement par pompe externe, le traitement par pompe implantable permet également:
une résorption rapide de l'insuline par voie péritonéale, permettant d'obtenir des insulinémies post-prandiales
élevées et un retour rapide (2 h) à l'insulinémie de base (d'où un meilleur contrôle des glycémies post-
prandiales),
une insulinisation hépatique par voie portale, plus physiologique, et contribuant à la réduction observée de la
fréquence des hypoglycémies.
Risques et inconvénients :
coût (+++),
problèmes cutanés : aigus (infectieux rares), plus souvent chroniques conduisant fréquemment à une
explantation,
incidents techniques : cristallisation de l'insuline gênant le fonctionnement de la pompe (réversible après une
procédure de rinçage de la pompe), ou panne électronique de pompe ou problème de cathéter (obstruction,
encapsulation) pouvant parfois conduire à une réintervention chirurgicale.
Indications :
principalement les hypoglycémies sévères
Précautions: cf traitement par pompe externe.
Les moyens non médicamenteux
Mesures diététiques
Les conseils diététiques pour les diabétiques de type 1 ont épousé les recommandations générales en matière
d'hygiène alimentaire de la population. Ils auront pour but de maintenir un équilibre alimentaire sur le plan
quantitatif et qualitatif, et favoriser l'équilibre glycémique en évitant hyperglycémie et hypoglycémies. Isl
doivent être compatibles et adaptés à la vie quotidienne familiale, professionnelle et sociale des patients.
Ainsi, l'alimentation proposé au diabétiques de type 1 sera normocalorique en l'absence de surpoids, équilibrée
(glucides : 50-55 % de la ration calorique, protides : 10-15 %, lipides : 30-35 % [principalement mono et
polyinsaturés]), riches en fibres (permettent de limiter les pics hyperglycémiques post prandiaux en ralentissant
l’absorption des sucres).
Certaines recommandations diététiques sont toutefois spécifiques au diabète de type 1 :
Régularité des apports glucidiques
Il existe une relation de proportionnalité entre la quantité de glucides ingéré au cours d’un repas et la dose
d’insuline prandiale nécessaire pour « couvrir » ce repas
Il est habituel de proposer aux diabétiques de type 1 un plan alimentaire fixe, autrement dit un régime avec une
composition fixe des repas et de leur contenu en glucide (légumes verts, une portion de féculent, une portion de
pain, un laitage et un fruit pour un repas principal). La conséquence en est que les doses d’insuline pour les repas
sont fixes également. Dans ce cas, la régularité des apports en glucides d’un jour à l’autre pour un même repas
est donc une condition indispensable pour l’obtention d’un équilibre glycémique satisfaisant et stable dès lors
que les doses d’insuline ne changent pas. Dans le cas contraire, les patients s’exposent à des hypo- ou des
hyperglycémies.
Cette modalité de traitement (régime fixe et doses fixes) est contraignante pour les patients et source d’échec du
traitement si elle n’est pas conduite avec suffisamment de rigueur.
C’est pourquoi la technique dite de « l’insulinothérapie fonctionnelle » s’est développée en France depuis
quelques années. Les patients doivent déterminer le contenu en glucide de leur repas de façon précise avant de
calculer la dose d’insuline qui lui sera associée. Cette méthode, plus souple, autorise des apports en glucides
variables à chaque repas mais nécessite une formation spécifique des patients.
Limitation des sucres d'absorption rapide
9Pris isolement, ils sont responsables de flèches hyperglycémiques difficilement contrôlables. Ils sont donc à
éviter dans ces circonstances et à chaque fois qu’ils peuvent être remplacés par des produits substitution (Ex :
soda « light », utilisation d’édulcorant à la place du sucre en morceau). Ils peuvent en revanche être autorisés au
cours d'un repas mixte où l’apport conjoint de fibres et de lipides retarde leur absorption.
A l’inverse, on privilégiera les aliments (souvent riches en fibres) dont l'effet hyperglycémiant (ou index
glycémique) est faible (légumes secs, pain ou céréales complètes).
Autres conseils :
Le fractionnement de l’alimentation en 3 repas principaux et 2 à 3 collations ne fait plus partie des
recommandations systématiques faites aux diabétiques de type 1 compte tenu de l’amélioration des performances
des traitements actuels. Il reste en revanche utilisé au cours de la grossesse, et peut être proposé au cas par cas
chez un patient, pour contrôler les pics post-prandiaux précoce et limiter les hypoglycémies post-prandiales
tardives.
La prise des repas à horaires réguliers, au même titre qu’une certaine régularité dans le mode de vie, est
souhaitable pour gagner en stabilité glycémique. Elle n’est toutefois pas indispensable avec un schéma basal-
bolus bien adapté par injection ou pompe.
Comme pour la population générale, les boissons alcoolisées ne sont ni recommandées ni interdites, sachant
toutefois qu’elles sont susceptibles d’augmenter le risque hypoglycémique par inhibition de la production
hépatique de glucose.
Les édulcorants de synthèse, type aspartam, sont utilisables sans inconvénient (sucrette, poudre, produits light
type Coca Cola).
L’activité physique
C'est un moyen thérapeutique particulièrement efficace à condition qu'elle s'intègre harmonieusement avec les
autres moyens thérapeutiques.
Les objectifs :
augmenter la consommation énergétique, en particulier à partir du glucose et des acides gras circulants,
améliorer la sensibilité à l'insuline et participer ainsi au double objectif de la normoglycémie et d'une
bonne insulinisation,
favoriser le maintien de l'intégrité des appareils cardiovasculaire et locomoteur qui sont
particulièrement fragiles chez les diabétiques,
améliorer le bien être physique et psychique des patients.
Les moyens :
C'est l'activité aérobie qui est recherchée et obtenue par le maintien d'effort prolongé à une intensité
correspondante à environ 60 % de la VO2 max. La marche, le footing, la natation, le cyclisme, l'aviron... sont
parfaitement adaptés à ce type d'activité. La régularité est une condition indispensable. On conseille la pratique
d'une heure d'activité physique 2 à 3 fois/semaine.
Les indications :
Cette activité physique ne sera proposée qu'à des patients ayant un équilibre glycémique relativement bon et un
schéma d'insulinothérapie bien adapté.
Au préalable, des tests d'adaptation à l'effort devront être réalisés ainsi qu'un contrôle podologique et articulaire.
Les résultats :
Une activité physique bien conduite peut permettre la réduction des doses d'insuline de 20 à 50 % tout en
favorisant une plus grande stabilité des glycémies. Les patients doivent apprendre à adapter leur traitement en
fonction de leur activité, d'autant plus lorsque celle-ci est inhabituelle : `
en cas d'activité physique prévue, réduction des doses d'insuline avant l'effort et/ou augmentation de la
ration glucidique avant, pendant et même après l'effort;
en cas d'activité imprévue : augmentation de la ration glucidique avant, pendant et même après l'effort. Le
tableau ci-dessous indique les quantités approximatives de glucides à consommer en fonction de l’activité
pratiquée et du poids du patient.
Les risques :
hyperglycémie sévère chez un patient déséquilibré ayant une insulinothérapie inadaptée qui couvre mal les
24 h ;
10 hypoglycémie : en l'absence d'adaptation du traitement (réduction des doses d'insuline, augmentation des
apports glucidiques).
11Activité Suppléments glucidiques en grammes
pour 1 heure d’activité selon le poids corporel
Sujet de 45 kg Sujet de 70 kg Sujet de 90 kg
Badminton 24 28 32
Basket ball 49 58 67
Bêcher 31 36 41
Bicyclette 8 km/h 17 20 23
Bicyclette 16 km/h 38 45 52
Bicyclette 24 km/h 60 70 81
Bowling 16 19 22
Course 11 km/h 60 70 81
Course 14 km/h 80 94 108
Course en patins à glace 16 km/h 30 47 40
Danse classique ou folklorique
Danse disco 24 28 32
Equitation
Football 31 36 41
Golf 24 28 32
Jardinage facile 51 60 69
Jardinage intense 17 20 23
Jogging 8 km/h 10 12 14
Marche 4,5 km/h 30 35 40
Mini trampoline 38 45 52
Natation 20m/min 18 21 24
Nettoyage des fenêtres 30 35 40
Nettoyage/ménage 24 28 32
Patinage à glace/à roulette 17 20 23
Planche à roulette 15 18 21
Randonnée en montagne 24 29 39
Ski alpin
Ski de fond 10 km/h 24 28 32
Ski nautique 38 45 52
Squash
Tennis (double) 43 50 58
Tennis (simple) 89 105 121
Tondre la pelouse 37 44 51
Travaux de ménage 51 60 69
Voile 24 28 32
(vent faible à modéré) 32 38 44
volley-ball 16 19 22
10 12 14
24 28 32
24 28
12Les moyens de surveillance du traitement
L’autosurveillance glycémique
La mesure des glycémies capillaires est effectuée quotidiennement par le patient à partir du prélèvement d'une
goutte de sang, obtenue par microponction digitale.
Elle nécessite l'utilisation de lecteur de glycémie et de bandelettes adaptées à chaque lecteur. Toutes ces
bandelettes utilisent un réactif enzymatique réagissant avec le glucose (en général la glucose oxydase).
De nombreux lecteurs de glycémie sont actuellement disponibles. Ils mesurent automatiquement
la glycémie après que la goutte de sang a été déposée sur la bandelette. La plupart de ces appareils
ont une mémoire permettant de stocker les glycémies réalisées antérieurement et de les décharger
sur un ordinateur. Elles peuvent être rappelées une à une à partir du lecteur lui même (notamment
pour retranscrire à posteriori les glycémies de la journée sur le carnet de surveillance). Ces
différents appareils sont assez précis mais nécessitent un apprentissage technique rigoureux. Leur
faible encombrement et leur rapidité permettent de multiplier les contrôles de glycémie quotidiens.
L’utilisation d’un stylo autopiqueur et de lancettes stériles et jetables est indispensable pour
réaliser des microponctions digitales
indolores.
Indication :
tous les patients
Fréquence d’autosurveillance recommandée :
4 à 6 fois par jour, avec contrôles pré- et post-prandiaux (avant et 2 à 4H après chaque repas)
parfois davantage lors de périodes de déséquilibre ou pendant la grossesse (7-8/j)
contrôle nocturne parfois nécessaire (en particulier en cas d’hyperglycémie au réveil)
La surveillance des corps cétoniques
La recherche de corps cétoniques est un élément important de surveillance afin de dépister une carence en
insuline devant un déséquilibre du diabète.
Réalisée généralement dans les urines (cétonurie) au moyen de bandelettes réactives
(Ketodiabur-test, Ketodiastix), elle peut désormais être effectuée sur un prélèvement
sanguin capillaire au moyen de bandelettes (β-Ketone) distinctes de celles utilisées
pour l’autosurveillance glycémique (Optium plus) et d’un lecteur de glycémie
spécifique (Optium Xceed). L’utilisation des bandelettes de
cétonémie est actuellement limitée (et remboursée) dans les
indications où le risque de carence en insuline est élevé
(pompe à insuline) ou particulièrement grave (enfant et grossesse).
Indication :
cétonurie : tous les patients
cétonémie : enfants (2,50g/l (>2g/l pendant la grossesse)
recherche urinaire systématique parfois recommandée au réveil et/ou au coucher
Le carnet de surveillance
Le report régulier des mesures glycémiques et de la recherche des corps cétoniques sur un carnet de surveillance
est un élément essentiel de la surveillance du traitement. Il permet en effet au patient (et à son médecin)
d'analyser les résultats obtenus au cours des derniers jours ou semaines et d'adapter le traitement de manière
efficace.
Apprentissage de la gestion et de l’adaptation du traitement : éducation thérapeutique
La participation du patient à la prise en charge de son diabète est une condition indispensable à l'obtention
d'un bon équilibre glycémique. En effet, les facteurs pouvant influencer l'équilibre du diabète sont multiples et
sont susceptibles de varier d'un jour à l'autre, au gré des aléas de la vie quotidienne (activité, état de stress,
alimentation, résorption de l'insuline, ...). Seul le patient est capable d'apprécier au jour le jour les variations de
13ces différents facteurs et d'adapter son traitement en conséquence. Encore faut-il qu'il sache le faire, et de façon
correcte.
L'éducation thérapeutique du patient diabétique a pour objectif principal de conduire le patient vers
l'acquisition d'une autonomie suffisante pour adapter lui-même son traitement, qu'il s’agisse des doses d'insuline,
de la fréquence ou de la technique de l'autosurveillance glycémique, ou de l'alimentation. On parle alors
d'autocontrôle glycémique. L'éducation a également pour but de favoriser l'acceptation des contraintes liées au
traitement. Des systèmes d'éducation en groupe permettent de rompre l'isolement dans lequel se trouvent certains
patients. Les systèmes d'éducation doivent permettre à chacun des patients de résoudre de manière particulière
les problèmes de l'efficacité thérapeutique et du degré de contrainte qu'ils sont capables d'assumer.
L'éducation du patient peut et doit se dérouler à l'occasion des consultations avec le médecin. Néanmoins,
des structures d'éducation ont été développées au sein de services spécialisés, autour d'équipes
multiprofessionnelles (médecins, infirmières, diététiciennes, podologues, assistantes sociales, éducateur sportif,
…) dont les compétences diverses sont mises à profit pour former au mieux les patients. C'est dans ce type de
structure que doit être effectuée la formation complète initiale du patient diabétique de type 1 à la gestion de sa
maladie (tableau 2), qui permet d'aborder, dans leur ensemble, les différents éléments nécessaires à la prise en
charge du diabète par le patient : (connaissance de la maladie, apprentissage des techniques d'injection, de
l'autosurveillance, savoir gérer des situations aiguës …).
Au cours sa vie et en fonction de l'évolution de sa maladie, le patient diabétique peut se voir proposer
d'autres types de formations répondant à des besoins spécifiques: formations à la préparation à la grossesse, à la
gestion d'un traitement par pompe externe, à l'insulinothérapie fonctionnelle, …(tableau 2).
14Tableau 2: Exemples de programmes d’éducation thérapeutique : principaux thèmes abordés lors des
formations
Formation « générale » à la gestion du diabète
Apprentissage technique
technique d’injection
technique d’autosurveillance glycémique
technique d’autosurveillance des corps cétoniques
prévention des plaies des pieds
Connaissance de la maladie et du traitement
Qu’est-ce que le diabète ?
Les insulines et les schémas
Connaissance et modalités de surveillance des complications
Diabète et grossesse
Autres traitements
Education nutritionnelle
Cf mesures diététiques
Ajustement du traitement
ajustement des doses d’insulines : adaptation rétroactive (en fonction des résultats obtenus les jours
précédents), adaptation anticipatoire (en fonction de l’activité prévue notamment), adaptation compensatoire
(ou correctrice, en fonction de la glycémie du moment)
CAT en cas d’hypoglycémie
CAT en cas d’hyperglycémie et d’acétone
Gestion d’une activité physique
Autre
Aspects législatifs (permis de conduire, métiers, …)
Insulinothérapie fonctionnelle
Connaître les principes de la technique
Ajustement de l’insuline basale
Savoir compter les glucides d’un repas : connaître le contenu en glucide des aliments, apprendre à estimer
leur poids
Détermination de la dose d’insuline du repas : connaître la quantité d’insuline permettant d’absorber 10g de
glucides (coefficient U/10g)
Ajustement des coefficients
Correction des hyperglycémies et des hypoglycémies
Parcours et suivi d’un patient diabétique de type 1
A la découverte
Mise route du traitement
Formation de base : Apprentissage des techniques d’injection et de surveillance, de l’ajustement des doses,
Savoir gérer son alimentation avec un plan alimentaire fixe, connaissance de la CAT en cas d’hypoglycémie
Tous les 3 mois: Consultation de suivi par le diabétologue
Poids, TA, examen des pieds
15 HbA1c
Ajustement du traitement
Education thérapeutique le cas échéant
Tous les ans : Bilan du retentissement du diabète
Interrogatoire et examen clinique complet (dépistage des complications, pieds)
HbA1c, bilan lipidique, microalbuminurie des 24H, créatininémie, ECBU
Fond d’œil, ECG (± épreuve d’effort)
Ajustement du traitement, prise en charge de facteur de risque
Education thérapeutique structurée
Formation « générale » à la gestion du diabète
Pour tous
Dans l’année suivant la découverte du diabète (~6mois)
A renouveler le cas échéant (compte tenu de l’évolution des traitements et des techniques, et des besoins du
patient)
Formation à la technique de l’insulinothérapie fonctionnelle
Pour ceux qui le souhaitent
Formation au traitement par pompe
Indispensable lors de la mise en place d’un traitement par pompe externe
Evolution et perspectives
Mesure continue du glucose : un outil plus récent
Depuis quelques années sont apparus des appareils de mesure continue du glucose capables d’enregistrer,
pendant plusieurs jours, l’ensemble des fluctuations glycémiques de la journée. Ce type d’outils, qui permet
notamment de visualiser les variations glycémiques au cours de la nuit (période mal explorée par
l’autosurveillance glycémique classique) a pour principale vocation d’aider à ajuster du traitement en fonction
des résultats des enregistrements.
Seuls des systèmes microinvasifs (imposant l’effraction de la barrière cutanée) sont actuellement disponibles, le
développement des systèmes non invasifs (où la mesure du glucose se fait à travers la peau sans effraction
cutanée) n’ayant pas abouti.
Parmi les systèmes invasifs, on distingue les appareils utilisant une technique de microdialyse (Glucoday-
Menarini) et ceux fonctionnant selon une technique électroenzymatique, les plus nombreux et les plus facilement
utilisables. Une description des principaux modèles de capteurs de glucose électroenzymatiques est fournie ci-
dessous.
Les holters glycémiques
L’appareil le plus ancien et le plus utilisé est le CGMS (Continuous Glucose Monitoring System- Medtronic-
Minimed). Il se compose d’une électrode réagissant au glucose, placée dans le
tissu sous-cutané et reliée par un câble à un moniteur. Le système enregistre les
fluctuations glycémiques toutes les 5 minutes. Mis en place pour une durée de 3 à
5 jours, cet appareil est calibré régulièrement par le patient lui-même au moyen de
contrôles glycémiques capillaires. Les résultats de l’enregistrement sont révélés en
fin d’enregistrement, après déchargement des données stockée dans l’appareil sur
un ordinateur, d’où le terme de holter. Il est important de noter que le patient n’a
pas accès aux mesures du glucose en cours d’enregistrement, les données étant
généralement immédiatement exploitées par le diabétologue pour guider le patient
et lui expliquer les ajustements thérapeutiques qu’il lui propose.
Ce système est d’une aide souvent précieuse mais ponctuelle dans l’ajustement du
traitement du diabète de type 1. Il n’est pas adapté à des ajustements répétés du
traitement sur de longues périodes, puisque l’accès répété aux données
nécessiterait des déchargements et des venues à l’hôpital itératifs.
16Exemple d’enregistrement
Les appareils de mesure continue du glucose avec affichage des glycémies
en temps réel
C’est en partie pour infléchir ces inconvénients que sont apparues des évolution
de ce système. Deux systèmes sont actuellement disponibles en France
(Guardian- Medtronic Minimed ; Navigator-Abbott), et d’autres devraient faire
leur apparition.
Outre le fait que le câble qui reliait l’électrode au moniteur a été remplacé par un
système de télémétrie, la principale différence tient à l’affichage continu de la
mesure du glucose pendant toute la période de l’enregistrement. La mise en
place de l’électrode dans le tissu sous-cutané étant réalisable par le patient lui
même, celui-ci dispose de la possibilité d’accéder à ses propres résultats quel
que soit le moment de la journée pendant plusieurs jours, semaines ou mois, en
ambulatoire. Ces appareils disposent de système d’alerte en cas
d’hyperglycémie ou d’hypoglycémie constituée, et même de systèmes d’alarme « prédictifs », permettant alerter
le patient avant la survenue de ces phénomènes. Pour peu que le patient ait reçu une formation spécifique à
l’autocontrôle de son diabète avec ce type de dispositif, ces systèmes peuvent lui permettre d’ajuster son
traitement de façon immédiate (suppléments d’insuline ou resucrage selon le niveau de glucose affiché ou le
déclanchement d’alarme) ou rétrospective (en fonction de l’allure des
courbes des jours précédents) et de voir l’effet des modifications sur ses
glycémies.
L’utilisation des appareils de mesure continue du glucose avec affichage
instantané est donc susceptible d’améliorer l’équilibre glycémique des
patients et de le maintenir à un niveau souhaitable sur une période
prolongée par des ajustements répétés. Les premiers résultats d’utilisation
de ces appareils vont dans ce sens, avec une amélioration significative de
l’équilibre glycémique authentifiée par la réduction des chiffres
d’HbA1c, mais également de la stabilité du diabète avec une réduction
significative des épisodes d’hypo- et d’hyperglycémies.
A la lumière des résultats de ces premières études, les indications
potentielles de ces dispositifs semblent être les patients mal équilibrés
avec HbA1c élevées, les diabètes instables avec alternance d’hypo- et
d’hyperglycémie, ou ceux présentant des hypoglycémies sévères
fréquentes, chez lesquels la présence de systèmes d’alarme intégrés
permettrait de prévenir et de corriger ces épisodes de déséquilibre aigus.
La grossesse et la préparation à la grossesse pourraient constituer des
indications temporaires d’utilisation ambulatoire de ce type d’appareils,
qu’il s’agisse de maintenir un équilibre glycémique aussi optimal que
possible pendant une période donnée (la grossesse) ou pour chercher à
atteindre les objectifs glycémiques nécessaires pour mettre en route une grossesse dans de bonnes conditions de
sécurité.
17Couplage d’un capteur de glucose et d’une pompe externe
Un industriel propose désormais une pompe à insuline portable faisant
également office de récepteur à un capteur de glucose sous-cutané, les
mesures instantanées du taux de glucose s’affichant alors sur l’écran de la
pompe.
Ce système, actuellement totalement dirigé par le patient, préfigure
l’arrivée d’appareils administrant l’insuline de façon (semi-)automatique
en fonction des résultats transmis par le capteur de glucose, ou pancréas
artificiel.
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