AP19 Mobile Health Introduction de la télémétrie dans la prise en charge de patients présentant un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)

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AP19 Mobile Health Introduction de la télémétrie dans la prise en charge de patients présentant un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)
AP19 Mobile Health

Introduction de la télémétrie dans la prise en
 charge de patients présentant un syndrome
  d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

              CHU Liège - ResMed
AP19 Mobile Health Introduction de la télémétrie dans la prise en charge de patients présentant un syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)
SleepCloud : but de l’étude
Le nombre de patients pris en charge actuellement est très largement en-dessous de la norme
européenne.

Il existe un risque d’augmentation du nombre de prises en charge de patients qui pourrait engendrer
un surcoût important si le modèle économique de prise en charge n’était pas adapté.

Notre projet a pour but d’adapter le coût de la mise au point du traitement par CPAP et le coût du suivi
de la thérapie pour répondre à l’augmentation du nombre de patients pris en charge sans pour autant
diminuer la qualité du suivi qui leur est apporté.

L’introduction de la télémétrie dans la prise en charge de patients présentant un syndrome SAOS a
pour buts primaires :
•    Diminution du coût de mise au point du traitement: Titration hospitalière remplacée par
     titration à distance.
•    Diminution des coûts d’initiation du traitement: Réduction des visites destinées à l’adaptation
     du traitement, suppression des visites de re-prolongation pour les patients bien traités.
•    Diminution des coûts du suivi : Suppression des visites de reconduction annuelle systématique
     pour les patients ne souhaitant pas de contact avec l’hôpital et bien traités d’après AirView.
•    Amélioration des soins par le professionnel de la santé: Suivi plus régulier avec un meilleur
     focus sur les patients problématiques (AirView)
•    Amélioration de la prise en charge du traitement par l’implication active du patient :
     Solution de coaching accessible au patient (MyAir)
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Syndrome d’apnées obstructives
                    du sommeil (SAOS)
•   Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est provoqué par une succession de
    collapsus de la voie aérienne supérieure tout au long de la nuit avec comme conséquences : une
    fragmentation du sommeil, des désaturations en oxygène, des activations du système nerveux
    sympathique avec des variations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

•   Un SAOS non traité peut notamment engendrer une réduction de la qualité de vie, une somnolence
    diurne excessive et des difficultés de concentration.

•   De nombreuses études ont montré que le SAOS est un facteur de risque pour l’apparition d’une
    hypertension artérielle, d’une fibrillation auriculaire, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), d’un
    infarctus du myocarde, d’un diabète ou encore d’une dépression.

•   De plus, les patients souffrant d’un SAOS ont un risque d’accidents majoré.

•   La prévalence du SAOS est relativement importante avec des valeurs variant selon la définition
    choisie et selon la méthode d’évaluation. On estime qu’environ 13% des hommes et 6% des femmes
    présentent un SAOS significatif (indice d’apnées-hypopnées >15/h) dans une population adulte (de
    30 à 70 ans) d’Amérique du Nord (Peppard, 2013). Une autre étude réalisée en polysomnographie
    en Suisse (Heinzer, 2015) a montré des valeurs de prévalence allant jusqu’à 23,4% des femmes et
    49,7% des hommes dans une population adulte (de 40 à 80 ans, indice d’apnées-hypopnées >15/h).

•   Il s’agit donc d’un problème de santé publique avec un risque d’augmentation du nombre de prises
    pour un SAOS dans les prochaines années en Belgique ayant comme conséquence un coût
    important si le modèle économique de prise en charge n’est pas adapté.
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Comment traiter le SAOS?
•   Il existe plusieurs traitements pour cette pathologie: opération chirurgicale, orthèse
    d’avancée mandibulaire et le traitement ventilation en pression positive continue par
    voie nasale (CPAP).

•   Le traitement par CPAP reste actuellement le traitement de premier choix mais
    demande un accompagnement médical important pour garantir un traitement le plus
    efficace possible.

•   L’évolution des technologies permet maintenant d’assurer un soutien de qualité sans
    augmentations des coûts engendrés.

•   Plusieurs technologies sont maintenant disponibles :

    – Télémonitoring du patient (dans le respect des directive
      sur la protection des données et la vie privée des patients)
    – Outil de coaching impliquant le patient de manière active
      dans son traitement
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Télémédecines : expériences
   • Ces technologies sont déjà intégrées dans certains pays (France, Pays-Bas, Etats-
     Unis…)

   • Une étude américaine a d’ailleurs été publiée dans une prestigieuse revue scientifique
     (Chest-Novembre 2017:étude rétrospective sur 128.000 patients*) démontrant l’impact
     positif de la télémétrie sur l’adhésion au traitement du patient.

   •     Résultat:
           –    87% des patients sous PPC sont observants à leur traitement à 90 jours lorsque les outils myAir et
                AirView sont utilisés pour les accompagner
           –    70% de patients observants avec une utilisation de AirView uniquement
           –    50% sans monitoring

*Patient Engagement Using New Technology to Improve Adherence to Positive Airway Pressure Therapy:
A RetrospectiveAnalysis»
Malhotra A, CrockerME, WillesL, Kelly C, Lynch S, BenjafieldAV CHEST (2017), doi: 10.1016/j.chest.2017.11.005.
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Télémonitoring
•   Pour cet étude, la solution AirView proposée par la société ResMed a été choisie;
•   Tous les jours, l’appareil envoie les données enregistrées durant la nuit
•   A travers une plateforme Web sécurisée, le clinicien peut vérifier que le traitement est
    bien efficace.

                                                                  Need image of HCP
                                                                  sitting in front of
                                                                  computer

Patient wakes up and          One hour later therapy data       Nurse views patient data and
   removes mask.               is transmitted to AirView.         follows up with patient.
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Coaching

• myAir est un site web en ligne conçu pour apporter un
  soutien personnalisé aux patients afin de les aider à
  profiter au mieux de leur traitement.
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Technologie AirView : structure
            Serveurs agréés
              ASIP Santé

                                                                              3                          2          1
                                          4
                                                   Réseau Internet                      Antenne réseau
                                              5
                                                                                            GPRS
Base de Données
     Française                                                                             5
Données machines
et données patients

                       Applications                           5
                        AirView /             6                                                                         Patients
                          myAir

                                                Utilisateurs finaux AirView
                                        (Prestataires de soins à domicile, Médecins )      Techniciens itinerants
                              Serveur                                                                                    Données machines
                               PSAD                                                        Fonction Card to Cloud

                                                                                                                         Données machines et
                                                                                                                         patients

 : Les données machines sont enregistrées dans la mémoire interne des appareils
 : Les données sont transmises sur le réseau GPRS
 : Les données sont ensuite acheminées sur Internet via une connexion sécurisée (https)
 : Les données sont hébergées sur des serveurs agréé ASIP (Société IDS)
 : Les utilisateurs finaux accèdent aux données et les mettent à jour via Internet
 : Transfert des données brutes entre serveur fabricant (IDS) et serveur PSAD
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Quelques définitions :

•   La CPAP est un support ventilatoire permettant de maintenir pendant tout le cycle respiratoire
    (inspiration et expiration) une pression positive au niveau des voies aériennes au travers d’une
    interface (nasale, narinaire ou faciale) durant le sommeil du patient.
•   La polysomnographie (PSG) est un examen médical consistant à enregistrer, au cours du
    sommeil du patient, plusieurs variables physiologiques (paramètres respiratoires,
    électrocardiogramme, électro-encéphalogramme, électromyogramme des muscles des jambes
    et/ou des bras...) afin de diagnostiquer certaines pathologies du sommeil.
•   La polygraphie ventilatoire (PV), est une version « réduite » de la polysomnographie mesurant
    les paramètres respiratoires et cardiaques nocturnes mais sans électro-encéphalogramme.

         CPAP                              polysomnographie                     polygraphie
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Critères d’éligibilité et
                                profil des patients inclus

                                                 Graphique 1 : Ratio hommes/femmes (n = 23)
            Critères d’éligibilité
                                            20
• Patients avec suspicion de SAHOS                       19
                                            15
• Souhait d’un traitement avec CPAP
                                            10
• Âge : >18 – 80<
                                             5
            Critères d’exclusion                                                   6
                                             0
• Insuffisance cardiaque                              Hommes                    Femmes

                                     Item            Moyenne

                                     Age                 61

                               Taille (m)               1,72

                              Poids (Kg)                95,5

                                     BMI                32,5
Inclusions
                                           Tableau récapitulatif
                     45
                                                                                                                                        40                     40
                     40
                                                                                                                 36
                     35
                                                                                          30
                     30
                                                                                                                      27                     27                     27
Nombre de patients

                                                                                               26                          26
                     25                                           24                                24                                            24                     24

                     20                                                19
                                          16
                     15                                                     14
                                               11
                     10   8                         8
                                                                                                                                                                              6
                     5                                                           4                                              4                      4
                                                                                                         3
                                                        2                                                                                                  2
                                                                                                                                    1
                              0 0 0 0                       0                        0                       0                                                                    0
                     0
                               juin            juillet                  août                  septembre               octobre            novembre               décembre

                               Objectif                  Inclus                      Actifs                  Non compliants                        Abandons

                                          Seul motif d’abandon : intolérance à la CPAP
Pourcentage de patients
                     non compliants
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
                     28%
30%    25%                                                                     25%
20%                                              15,50%           16,50%
                                   12,50%
10%
 0%
       juillet       août        septembre       octobre          novembre   décembre

                 Causes de non-compliance :

                  Difficultés à s’habituer au traitement
                  Troubles anxieux ou de l’humeur (dépression)
                  Interférence d’autres pathologies
Mesures brutes pertinentes
                                             Taux et durée d’utilisation

                                                      Taux d'utilisation journalière
              100,00%
               90,00%
               80,00%
                                                                    92,80%      89,55%     92,22%
               70,00%                    82,35%                                                       84,14%
               60,00%                                   [VALEUR]
               50,00%
Délai          40,00%
d’accoutu-     30,00%
               20,00%
mance à la     10,00%
CPAP            0,00%
                                         juillet          août     septembre    octobre    novembre   décembre

                                             Durée moyenne d'utilisation journalière
Fléchisseme                        450
nt en fin                          400
                Temps en minutes

d’année                            350
                                   300
                                                                       382       379,75      363,9
                                                                                                       333,25
(fêtes,                            250                     311,6
                                           273,25
vacances)                          200
                                   150
                                   100
                                    50
                                     0
                                            juillet         août    septembre    octobre   novembre   décembre
Indicateurs clinico-scientifiques
                             IAH - IAHO

IAH et IAHO > 5 : seuil pathologique
5 > IAH et IAHO < 10 : tolérable dans certaines circonstances
(traitement par CPAP remboursé si IAH > 15)

Buts de l’analyse de l’IAH et de l’IAHO :

• évaluer l’indice d’apnées-hypopnées centrales (IAHC) en
  soustrayant l’IAHO de l’IAH

• évaluer si le niveau de pression prescrit est suffisamment
  efficace pour supprimer toutes les apnées obstructives.
IAH et IAHO
                                  Patients non pathologiques
        100% 100%
                                                            à domicile                                             à l'hôpital
100%
                                           87,50%
90%                                                       80,80%           83,30%
                    78,60% 78,60%                                                          79,17%                           96%
80%                               70,80%         69,20%           70,80%                            100%
                                                                                  66,67%                            79%
70%                                                                                                 90%
60%                                                                                                 80%
                                                                                                    70%
50%
                                                                                                    60%
40%
                                                                                                    50%
30%
                                                                                                    40%
20%                                                                                                 30%
10%                                                                                                 20%
 0%                                                                                                 10%
         juillet      août        septembre      octobre          novembre        décembre           0%
                                                                                                            2e polymnographie
       8 patients   14 patients    24 patients      26 patients     24 patients     24 patients

                     IAH à domicile < 5                     IAHO à domicile < 5                                IAH < 5     IAHO < 5

   En décembre,                                           2e nuit de polysomnographie,                Pour 3 patients,
   8 IAH pathologiques:                                   5 IAH pathologiques :                       IAH > IAHO

   4 IAH < 10                                             1 < 10                                      Explication :
   3 IAH < 15 (seuil INAMI)                               3 < 15                                      IAHC modérées liées à la prise
   4 IAHO pathologiques, dont 3 < 10                      IAHO pathologique (mais < 10)               d’antidouleurs morphiniques
Fuites anormales

                       Niveau de fuites anormal ( >24 l/min)
                           en pourcentage de patients
100,00%

90,00%

80,00%

70,00%

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%
                          [VALEUR]
10,00%                                  4,00%        3,80%
            0,00%                                                  0,00%         0,00%
 0,00%
             juillet        août      septembre      octobre     novembre       décembre

      • L’existence de fuites permet de détecter un problème de masque
      • Un seul patient concerné par les fuites en août, septembre et octobre
Évolution des indicateurs en termes de
                        pourcentage de patients pathologiques
                                                                    88,89%            88,89%            88,89%
                     90,00%                                                                    81,82%

                     80,00%                                                  72,73%

                     70,00%
                                                                                                                 59,09%
                     60,00%                     51,85%
Nombre de patients

                              44,44%
                     50,00%
                                       40,90%            40,90%

                     40,00%

                     30,00%

                     20,00%

                     10,00%

                     0,00%
                               HAD1             HAD2              EPWORTH               FSS              PSQI

                                        1re polysomnographie                    2e polysomnographie
Évolution des indicateurs
                          en termes de scores en progression

                                                                19
                     20                                                    18                   18
                     18                     16       16
                          15       15
                                                                                       15
                     16
Nombre de patients

                     14
                     12
                               7        7                                                   7
                     10                          6         6

                     8                                                             4                 4
                                                                      3
                     6
                     4
                     2
                     0

                                   Progression            Statu quo / régression
Retour d’expérience

                 Satisfaction par rapport à la solution M-Health

              Patients                           Équipe médicale

• Satisfaction moyenne de 7,6/10           • Équipe satisfaite à 90%

• Absence d’élément de comparaison         • Rapport des données CPAP perfectible

• Sur 977 patients suivis par le CHU,      • Introduction de « groupes de suivi »,
  seuls 4 ont refusé la télémétrie par       ciblant les patients à problème et
  AirView                                    facilitant grandement le repérage
Rapport coût-gain / efficacité

     Satisfaction générale quant à la plus-value apportée au patient

          Points positifs                              Points négatifs

• Suivi rapproché en début de traitement    • Coût (vu le nombre de patients
  détection précoce des difficultés           concernés) >>> intérêt de fixer une
                                              durée
• Détection précoce : des chutes              (coût à mettre en balance avec celui d’une
 d’observance, d’un IAH majoré ou de          polysomnographie)
 fuites excessives (v. groupes de suivi)
                                            • Nombre élevé de données à traiter.
                                              >>> suivi hebdomadaire en début de
• Anticipation possible des consultations     traitement et mensuel par la suite
                                              (supposant 1,5 j. de travail /mois à adapter
                                              selon nombre de patients suivis)
Conclusions :
                                         suggestion d’adaptation
                                         du modèle de dépistage

Consultation troubles du sommeil

    suspicion SAHOS
    (sans autre comorbidités)

        polygraphie ventilatoire à domicile :
        IAH>15/h
        (majorité d'événements respiratoires obstructifs)

             Instauration d'un traitement par CPAP

                                                  Consultation
                                                    de suivi

                                                            Si persistance des plaintes :
                     Si disparition des plaintes :
                                                                 Polysomnographie
                     Pas de polysomnographie
                                                                    diagnostique
Modèle financier
L’étude tend à démontrer que le télémonitoring permet un suivi au moins aussi bon que
le suivi actuel.
Nous avons donc simulés les coûts d’une année de suivi d’un patient sur base des
remboursements actuels dans les différents scénarios suivant:
1. Modèle de prise en charge actuel, incluant:
    1.   Une première nuit d’hospitalisation avec une PSG où le diagnostic est posé.
    2.   Une deuxième nuit de titration avec PSG où la pression de traitement est déterminée.
2. Modèle de prise en charge adapté incluant:
    1.   Une première nuit d’hospitalisation avec une PSG où le diagnostic est posé.
    2.   Une titration réalisée à domicile au moyen de la télémétrie.
         Nous estimons à 10% le nombre de patients nécessitant une seconde PSG pour la titration.
3. Modèle de prise en charge innovant incluant:
    1.   Un diagnostic réalisé au moyen d’une polygraphie ventilatoire (PV) réalisée à domicile
         Nous estimons le nombre de patients avec comorbidités ou syndrome d’apnées complexes à 20%.
    1.   Une titration réalisée à domicile au moyen de la télémétrie avec si persistance des plaintes une PSG
         diagnostique réalisée à l’hôpital.
         Nous estimons à 10% le nombre de patients nécessitant une seconde PSG pour la titration.
Remboursement en vigueur au 01/01/2018:

                                                      Consultation     26,53 €

                                                              PSG     240,71 €

                                               Nuit hospitalisation   536,29 €

                                 Forfait journalier 6 premiers mois     2,82 €

                                      Forfait journalier long cours     1,79 €
Modèle de prise en charge actuel

                         Coût de la prise en charge d'un patient SAOS en Belgique
                                              (Modèle actuel)

Première Consultation                                                                 27 €
Nuit PSG diagnostic                                                                  241 €
Hospitalisation                                                                      536 €

Deuxième consultation
(présentation des résultats)                                                          27 €
Nuit titration                                                                         - €
hospitalisation                                                                      536 €
Consultation: mise en route du traitement                                             27 €
Consultation 3 mois: évaluation de l'observance                                       -€
Consultation annuelle: évaluation                                                     -€
Forfait journalier/An                                                                841 €
                                                                                    2 235 €
Modèle de prise en charge
                            adapté
Ce modèle n’a pas pu être utilisé car il n’était pas conforme à la
convention en vigueur au moment du pilote et aurait placé les
patients inclus dans l’étude dans une situation non-conforme
pour bénéficier du traitement par nCPAP au long cours.

                         Coût de la prise en charge d'un patient SAOS en Belgique
                                  ème
                          (Où la 2 PSG n’est pas nécessaire- 90% des patients))

  Première Consultation                                                                27 €
  Nuit PSG diagnostic                                                                 241 €
  Hospitalisation                                                                     536 €
  Deuxième consultation
  (présentation des résultats + mise en route du traitement)                           27 €
  Nuit titration                                                                       - €
  hospitalisation                                                                      - €
  Consultation et titration via plateforme de telemonitoring
  (en vue de titration)                                                               100 €
  Consultation 3 mois: La consultation pourra être remplacée dans 90% des cas par
  télémonitoring/ contact téléphonique                                                 -€
  Consultation annuelle:la consultation pourra être remplacée dans 80% des cas par
  télémonitoring/ contact téléphonique                                                  -€
  Forfait journalier/An                                                                841 €
                                                                                     1 772 €
Modèle de prise en charge
                                  innovant
Ce modèle est inspiré des modèles français et néerlandais où le diagnostic peut être validé par une PV et où la
titration peut être réalisée au moyen d’une (auto)CPAP.
La PSG est utilisée uniquement dans les cas plus complexes.

                             Coût de la prise en charge d'un patient SAOS en Belgique
            (Nouveau modèle proposé où aucune PSG ne sera nécessaire, 80% des cas selon nos estimations)

         Première Consultation                                                                    27 €
         Suspicion SAHOS --> Polygraphie ventilatoire à domicile                                 150 €
         Hospitalisation                                                                           - €
         Deuxième consultation
         (présentation des résultats + mise en route du traitement)                               27 €
         Nuit titration                                                                            - €
         hospitalisation                                                                           - €
         Consultation et titration via plateforme de telemonitoring
         (en vue de titration)                                                                   100 €
         Consultation 3 mois: La consultation pourra être remplacée dans 90% des cas par
         télémonitoring/ contact téléphonique
                                                                                                   - €
         Consultation annuelle:la consultation pourra être remplacée dans 80% des cas par
         télémonitoring/ contact téléphonique                                                      - €
         Forfait journalier/An                                                                   841 €
                                                                                               1 145 €
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