Atelier 3 Organisation des soins : Etat des lieux et Perspectives - SOS Hépatites
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Atelier 3
Organisation des soins :
Etat des lieux et Perspectives
(Quels parcours de soins? pour qui ?)
Frédéric CHAFFRAIX
Vice-président SOS hépatites Fédération
Responsable Administratif du SELHVA
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Organisation des soins
2 ➔ L’organisation des soins chez les personnes atteintes d’hépatite C
a été définie dans la circulaire du 9 mai 1995 et précisée dans
celle du 21 mai 1999. Une organisation en réseau, s’appuie sur le
système de soins hospitalier et libéral, ainsi que sur les structures
socio-sanitaires et les associations de malades.
➔ L’organisation a ensuite été élargie à la prise en soin des
personnes atteintes de toutes les hépatites virales.
36 Services Experts de Lutte contre les Hépatites Virales
- SELHV) ( Ex Pôles de référence hépatite C)
Réseaux de santé de proximité
Consultations de dépistage au CeGIDD
CSAPA, CAARUD, ACT, USN1, PASS, CSSRA…
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Missions d’un SELHV
3
❑ Enseignement pratique et ❑ Coordination des acteurs
théorique (étudiants en médecine régionaux agissant dans le
+ internes) champ de la prévention, du
❑ Formation professionnels dépistage et de la prise en soin
médicaux et sociaux
❑ Surveillance épidémiologique
❑ Expertise clinique pour les
diagnostics et traitements ❑ Participation à l’amélioration de
complexes la qualité de la prise en soin des
patients.
❑ Recherche clinique
❑ Suivi de cohorte
❑ Participation à l’élaboration, la
mise en œuvre et au suivi de la
❑ Nouvelle mission octobre 2018:
politique régionale de lutte
Consultations spécialisées
contre les hépatites
« hors les murs » (CSAPA,
CAARUD , USMP…)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Les différents acteurs du parcours de soin
Médecin Généraliste
Association de patients Prévention, dépistage, HGE, interniste
Coordination, TTT (1) ou infectiologue
Assurance Maladie
Psychiatre / addictologue
Travailleur social
Patient
Autres médecins
spécialistes
Psychologue
Laboratoire de
biologie médicale
Centre de soins
Pharmaciens
(CSAPA, CSSRA, USN1,…)
(1) Liste non exhaustive SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
(2) VHC, en 2019 ? Dijon, Novembre, 2018
Rapports de recommandations : tout est-il déjà dit?
➔ Rapport « Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatites
B ou de l’hépatite C », mai 2014
➔ Rapport « Prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite
C », novembre 2016
➔ Livre blanc « Hépatite C et Prison », avril 2017
➔ Livre blanc « Hépatite C sur l’accès aux soins des populations vulnérables »,
avril 2018
➔ Guide VHC «Renouvellement des stratégies en CAARUD et CSAPA », mai
2018
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Hépatite
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Les particularités du virus de l’hépatite B
Génome = ADN circulaire, partiellement double brin
ADN superenroulé
Intégration dans
dans noyau des
ADN des
hépatocytes
hépatocytes
Micro-chromosome
Protéine X
viral
Impossibilité Virus oncogène
d’éliminer le virus
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Les progrès thérapeutiques
Maintien de la virosuppression > 95% et perte de l’AgHBs < 5%
avec les analogues actuels
Cytokines Analogues Analogues
?
IFN Lamivudine Adéfovir IFN-PEG Entécavir Ténofovir
alpha 2A
1992 1999 2003 2005 2006 2008 2018
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Traitement de l’hépatite chronique B
9 Objectifs depuis 10 ans
➔ Obtenir une virosuppression et la maintenir (ADN-VHB
indétectable) et idéalement une perte durable de l’Ag HBs
avec ou sans séroconversion HBs
➔ Régression de la fibrose et réversibilité de la cirrhose
➔ Diminution de l’incidence des complications, du CHC et
de la mortalité
➔ Amélioration de la qualité de vie
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018
Traitement de l’hépatite chronique B
Avantages et inconvénients du PEG-IFN et des NUCs
PEG-IFN NUCs
Avantages - Durée limitée - Puissance antivirale forte
- Absence de résistance - Bonne tolérance
- Voie orale
- Pas de CI en cas de
cirrhose décompensée
Inconvénients - Puissance antivirale faible - Durée indéfinie
- Mauvaise tolérance - Risque de résistance (de plus
- Voie injectable en plus faible avec les dernières
molécules)
- CI : cirrhose décompensée
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quel parcours de soins pour les patients VHB ?
➔ Dépistage et diagnostic par le MG, Gyneco,…
◼ Si négatif proposition Vaccination VHB +++
➔ Consultation spécialisée avec suivi fibrose annuel
◼ ETP ?
◼…
➔ Si patient avec CV > 2 000 UI + fibrose = Traitement*
(à VIE ?)
◼ ETP +++
◼ Consultation de suivi + évaluation Fibrose ( FibroScan,
échographie)
◼…
*Recommandations EASL, SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Journal of hepatology, vol. 67;370–398;2017 Dijon, Novembre, 2018SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Perspectives Hépatite B
➔ Quelle prise en soins et quelle qualité de vie
aujourd’hui pour les 280 000 personnes
concernées?
➔ Développement des programmes ETP VHB ++ ?
➔ Standardisation des méthodes d’analyse du cccDNA
◼ (quantification, statut épigénétique et transcriptionnel).
➔ « HBV cure » : destruction de l’ADN superenroulé ?
➔ Généralisation vaccination contre l’hépatite B ?
➔ …?
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Hépatite C
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Le virus de l’hépatite C
Biologie moléculaire Microscopie électronique
1989 2016
Choo QL et al. Science 1989; 244:359-62 Piver E et al. Gut 2016; 66 : 1487-95
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Progrès thérapeutiques dans l’hépatite chronique C
100 RVS % 99 %
95 %
17
(guérison)
80
70 %
60 55 %
40 %
40
20 16 %
6%
0 AVD 2e G AVD 3e G
IFN 6 m IFN 12 m IFN + RBV IFN PEG IFN PEG
+ RBV + RBV
+ AVD 1ère G
1989 1994 1998 2001 2011 2014 2018
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Comparaison bithérapie pégylée / AAD
Bithérapie pégylée AAD
PEG IFN + RBV
Simplicité O +++
Efficacité (RVS 12 ou 24) + +++
Observance + +++
Effets indésirables +++ +
Interactions méd. + +*
Coût + +++
*www.hep-druginteractions.org
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Traitement de l’hépatite chronique C en 2018 (1)
19 Objectifs
➔ Eradication virale : ARN-VHC indétectable
12 semaines (RVS 12) et 24 semaines (RVS 24) après
l’arrêt du traitement
➔ Régression de la fibrose et réversibilité de la cirrhose
➔ Diminution de l’incidence des complications, du CHC et
de la mortalité
➔ Amélioration de la qualité de vie
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Traitement de l’hépatite chronique C en 2018 (2)
➔ Par AAD pangénotypiques (Epclusa®, Maviret® et Vosevi®)
➔ Simple (1 à 3 cp/j en une prise)
➔ Bien toléré
➔ Courte durée (8 à 12 semaines en fonction du degré de fibrose)
➔ Efficace : éradication virale > 99% (RVS12)
➔ Attention aux interactions médicamenteuses
◼ https://www.hep-druginteractions.org
➔ Coût élevé (24 500€ à 28 000 € la cure)
➔ Prescription par HGE, interniste ou infectiologue d’un établissement de santé
(par MG en 2019?)
➔ Dispensation en pharmacie hospitalière et de ville
➔ ETP utile pour patients en situation de vulnérabilité sociale et en cas de
comorbidités
➔ RCP principalement pour dossiers complexes
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018En pratique : le patient et son traitement
➔ Il récupère ses médicaments à la pharmacie hospitalière ou en
officine et gère seul.
➔ Il récupère ses médicaments à la PH ou en officine et les confie au
centre de soin (Délivrance fractionnée avec ou sans MSO ou autres).
➔ Il confie son ordonnance et sa Carte Vitale au centre de soin qui
récupère les médicaments du patient à la PH ou en officine de ville.
➔ On peut, aussi, demander à une infirmière libérale de passer chez
le patient.
Tout est possible avec l’accord du patient
Robinet S, 2018
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018L’organisation des soins par les textes depuis 2014
Dates Textes Explications
Lettre d’instruction relative à l’organisation de la TTT possible mais
prise en charge de l’hépatite C par les nouveaux - uniquement pour les VHC
29 déc antiviraux d’action directe (NAAD) avec fibrose sévère (F3-F4) et soumis à RCP .
2014
- délivrés dans PUI
- prescription d’origine hospitalière par un médecin
spécialiste autorisé : HGE, interniste, infectiologue
30 avril Lettre d’instruction relative à l’organisation de la TTT dispensés en milieu carcéral au même titre
2015 prise en charge de l’hépatite C par les nouveaux que le droit commun
antiviraux d’action directe (NAAD)
Lettre d’instruction relative à l’organisation de la initiation de traitement conditionnée à une RCP
28 juillet prise en charge de l’hépatite C par les nouveaux dans les indications thérapeutiques suivantes:
2016 antiviraux d’action directe (NAAD) • stadesde fibrose hépatique F2, F3 ou F4 ;
•quel que soit le stade de fibrose hépatique pour patients
définis
Lettre d’instruction relative à l’organisation de la Elargissement de la prise en charge par l’assurance
3 août prise en charge de l’hépatite C par les nouveaux maladie du TTT VHC par AAD tous stades de
2017 antiviraux d’action directe (NAAD). fibrose selon indications AMM et passage RCP
pour initiations TTT situations complexes.
Arrêtés successifs relatifs aux conditions de prise TTT délivrés par officines de ville mais toujours
Mars -Avril
en charge de spécialités pharmaceutiques prescrits par un médecin spécialiste autorisé
2018
disposant d’une AMM
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Attestation médicale de non RCP (3 aout 2017)
= 1ère simplification du parcours de soin
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quelle stratégie pour éliminer l’infection VHC?
Comparaison avec l’infection VIH
Unité de lieu VIH VHC
« Guichet Unique »
Prévention, dépistage,
diagnostic et traitement
Unité de temps
« Test and Treat » Contrôle infection
Contrôle épidémie
« Test and Cure » Guérison virologique
Eradication épidémie
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quel parcours de soin ?
➔Dépistage par qui ? Comment ? (Atelier 1)
➔Diagnostic ?
◼ Par qui?
◼ Quels outils? (accessibilité?)
➔Prise en soin ?
◼ pré TTT
◼ en TTT
◼ post TTT
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quels parcours pour quelles populations ?
➔ Pop générale :
◼ Patient naïf , sans cirrhose ni comorbidités* = parcours simplifié
MG (AFEF)
◼ Autres patients (NR, Rech, cirrhose, comorbidité …) = parcours
spécialisé
➔ Pop en sit de vulnérabilité = 1, 2 ou plusieurs
parcours? (simplifié ? spécialisé ? spécifique ?
◼ Pop USPA ?
◼ Pop UD ?
◼ Pop en sit de précarité ?
◼ Pop Détenus ?
◼ Autres ?
*Comorbidités ( alcool, syndrome métabolique, psy,…)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Rôle du MG dans la prise en charge globale de
l’hépatite C en 2019 (du dépistage au traitement)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Un parcours de soins standardisé pour les MG ? (1)
➔ Dépister
◼ Hépatite B : Ag HBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc…(sérologie ou
TROD)
‒ Si Ag HBs positif, ne pas oublier sérologie hépatite D (Ac anti-delta totaux)
◼ Hépatite C : Ac anti-VHC (sérologie ou TROD) ,
◼ VIH : Ac anti - VIH 1 et 2
➔ Diagnostiquer
◼ Hépatite B : ADN VHB par PCR
◼ Hépatite C : ARN VHC par PCR
➔ Proposer vaccination VHB
◼ Protocole accéléré
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Un parcours de soins standardisé pour les MG ? (2)
➔ Selon les populations concernées ou les patients qui le
souhaitent :
◼ Proposer des ateliers prévention et RDRD avec SOS hépatites
◼ Orientation sur un CSAPA ? Un CSSRA ?
➔ En cas d’hépatite chronique C
◼ Demande ALD
◼ Evaluation fibrose du foie (outils non invasifs)
◼ Orienter vers l’IDE ETP (SELHV) ouvert sur la ville
◼ Rôle d’accompagnant du pharmacien
◼ Proposer un TTT si cas simple
◼ Orienter vers un hépatologue si cas complexes
➔ Apres Traitement
◼ Evaluer RVS12
◼ Suivre patient si fibrose avancée et cirrhose (ETP ++)
◼ Atelier RDRD (ré infection)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Dans le parcours simplifié, quels besoins et
problématiques pour le MG?
➔ Formation préalable ?
◼ Quels types ? Quand? Quelles modalités ?
➔ Accompagnement et expertise dans la primo
prescription par spécialiste HGE (ressource) ?
◼ Et dans les déserts médicaux de spécialité HGE? MG livré à lui-
même?
◼ Télémédecine ? (staff, audio conférence,…)
➔ Un cas simple pour un HGE est il un cas simple pour
un MG ?
➔ Intérêt pour le MG de passer en RCP?
◼ Peut être au début pour se rassurer ?
◼ Cas complexes si recos AFEF non retenu par la DGS ?
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quels parcours pour quelles populations ?
➔ Pop générale :
◼ Patient naïf , sans cirrhose ni comorbidités* = parcours simplifié
MG (AFEF)
◼ Autres patients (NR, Rech, cirrhose, comorbidité …) = parcours
spécialisé
➔ Pop en sit de vulnérabilité = 1, 2 ou plusieurs
parcours? (simplifié ? spécialisé ? spécifique ?
◼ Pop USPA ?
◼ Pop UD ?
◼ Pop en sit de précarité ?
◼ Pop Détenus ?
◼ Autres ?
*Comorbidités ( alcool, syndrome métabolique, psy,…)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Quelles stratégies chez les UD ?
➔ UD en CSAPA ? 30%
➔ UD hors CSAPA ? 70%
◼ En Ville ?
◼ En milieu Rural ?
◼ Dans un désert médical ?
➔ Programme réinfection ?
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Et un parcours spécifique dans les DROM COM ?
➔ Taxe de l’octroi de Mer même sur les produits de
santé, tous les mêmes droits, les mêmes parcours ?
DROM-COM : Départements et Régions d'Outre-Mer - Collectivités d'Outre-Mer.
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Remerciements
➔ A toute l’équipe d’ALMAF, du SELHVA et de ses
partenaires
➔ A toute l’équipe de SOS hépatites Alsace-Lorraine
➔ A l’ensemble des personnels des centres et
dispositifs de soin en addictologie du territoire
d’Alsace
➔ A tous les institutionnels engagés à nos cotés
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Coordonnées
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Nouvel Hôpital Civil - Pôle Hépato Digestif
Service Expert de Lutte contre
les Hépatites Virales d’Alsace
(UF2098 -SELHVA)
1 place de l’hôpital
67091 Strasbourg Cedex
03 69 55 06 59
SELHVA@chru-strasbourg.fr
ETP MCF : ETP-SELHVA@chru-strasbourg.fr
RCP Hépatites : RCP-SELHVA@chru-strasbourg.fr
➔ Page internet SELHVA sur site du CHRU Strasbourg
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Coordonnées
À Strasbourg :
Lieu de rencontre, d’écoute,
de soutien et d’information
23 Rue de la 1ère Armée
67000 STRASBOURG
03 88 24 26 01
alsace@soshepatites.fr
À Nancy
Lieu de rencontre et d’écoute
CHU Brabois
9eme étage http://alsace.lorraine.soshepatites.fr
54000 VANDOEUVRE LES NANCY
lorraine@soshepatites.fr
Tony SODKI : 07 66 19 24 48 SOS.hepatites.Alsace.Lorraine
Martine : 06 25 93 18 72
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Atelier 3 : Débats
Construisons ensemble les parcours de soin
Jeudi 14h à 15h30 et de 16h à 17h
en Salle XXX
➔ Dr Jean-François Cannard,
◼ Responsable de l’hôpital de jour en addictologie CHRU de Dijon
◼ Médecin Addictologue libéral
◼ Ancien médecin d’USMP
◼ Fondateur Réseau Addictions Côte d’Or
➔ Frédéric Chaffraix,
◼ Responsable Administratif du Service Expert Hépatites d’Alsace (SELHVA)
◼ Vice président SOS hépatites Fédération
◼ Président SOS hépatites Alsace-Lorraine
◼ Vice-Président Association de Lutte contre les Maladies du Foie (ALMAF)
SELHVA, Forum SOS Hépatites Fédération,
Dijon, Novembre, 2018Vous pouvez aussi lire
