Aperçus Perspectives de durabilité environnementale pour les systèmes de santé - Cascades Canada
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CASCADES | [sujet] 1 Perspectives de durabilité environnementale pour les systèmes de santé Aperçus INHALATEURS PROBLÈME Les aérosols-doseurs sont des dispositifs médicaux courants utilisés pour administrer des médicaments par inhalation, généralement à des personnes souffrant d’asthme ou de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).1 Les aérosols-doseurs sont pressurisés et utilisent des gaz propulseurs liquéfiés pour atomiser les médicaments à inhaler. Dans le passé, les aérosols -doseurs utilisaient des chlorofluorocarbones (CFC) comme gaz propulseur principal. Cependant, les CFC ont été interdits par le Protocole de Montréal de 1987 car ils possèdent d’importantes propriétés d’appauvrissement de la couche d’ozone. Peu après, les entreprises pharmaceutiques ont commencé à fabriquer des aérosols- doseurs qui utilisent des hydrofluoroalcanes (HFA), également appelés hydrofluorocarbures (HFC), plus respectueux de la couche d'ozone, principalement le HFC-134a et, dans une moindre mesure, le HFC-227ea.2,3 Cependant, bien que les HFC n'appauvrissent pas la couche d’ozone, ils ont un potentiel de réchauffement planétaire (PRP) élevé, une mesure utilisée pour examiner la capacité d'un gaz à effet de serre (GES) à retenir la chaleur dans l'atmosphère par rapport au dioxyde de carbone. Selon le gaz propulseur HFC considéré, le PRP est en moyenne 1 400 à 3 200 fois plus élevé.4 En effet, des études récentes ont montré que les aérosols -doseurs contiennent des niveaux élevés de HFC qui agissent comme de puissants GES lorsqu’ils sont libérés dans
CASCADES | [sujet] 2 l’atmosphère, contribuant ainsi à l’empreinte carbone du secteur de la santé. Les émissions de HFC des aérosols-doseurs proviennent principalement de la phase d’utilisation, suivie de l’élimination en fin de vie lorsque les gaz propulseurs sont libérés dans l’atmosphère.1 Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni indique que les aérosols-doseurs contenant 100 doses ont une empreinte carbone équivalente à un trajet en voiture de 280 km6 (voir annexe Méthodes). Selon un rapport publié en 2014 par le Programme des Nations Unies pour l’environnement, les émissions de HFC des aérosols -doseurs représentent environ 0,03 % des émissions mondiales annuelles de GES. Paradoxalement, alors que les aérosols-doseurs sont prescrits pour des affections respiratoires, leurs émissions de GES peuvent provoquer ou exacerber des maladies respiratoires existantes. La demande d’aérosols-doseurs a augmenté (p. ex. entre 2016 et 2017, les ventes ont augmenté de 4 % dans les pays du Nord et de 18 % dans les pays du Sud), et les émissions de HFC associées à leur utilisation vont également augmenter1,8. Tant les patients que les professionnels de la santé ont de nombreuses occasions de choisir des options plus durables sur le plan environnemental en ce qui concerne le traitement des affections respiratoires. La prescription, l’utilisation et l’élimination appropriées des inhalateurs présentent des avantages cliniques, financiers et environnementaux. Acteurs Les cliniciens et les administrateurs qui soutiennent les patients et les professionnels ont un rôle essentiel à jouer dans la réduction de l’impact environnemental des inhalateurs. De nombreuses initiatives environnementales impliquent un changement de pratique, qui doit être mené par les cliniciens et fortement soutenu par les administrateurs. Outre la conduite du changement de pratique, les cliniciens et les administrateurs jouent un rôle de conseil et de défenseur du changement organisationnel et d’installations. Ils doivent diffuser et normaliser le changement de pratique par des changements dans la politique organisationnelle, les pratiques d’achat, le développement des infrastructures ou la gestion des installations. Cet aperçu met en évidence les interventions qui nécessitent un leadership et un engagement cliniques. Cependant, nous identifions également certains des changements organisationnels et d’installations que les cliniciens et les administrateurs peuvent influencer et promouvoir. Options Plusieurs options peuvent être utilisées individuellement ou en combinaison pour atténuer l’impact environnemental des inhalateurs. Il s’agit notamment :
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1. D’encourager les alternatives aux aérosols-doseurs dans la mesure du possible
2. D’assurer une utilisation appropriée des inhalateurs
3. De récupérer et de recycler les inhalateurs de façon durable
4. De développer des pratiques de prescription appropriées pour les inhalateurs
1. Inciter les alternatives aux aérosols doseurs dans la mesure du possible
Le PRP des aérosols-doseurs est beaucoup plus élevé que celui d'autres dispositifs
d'inhalation tels que les inhalateurs à poudre sèche, les nébuliseurs et les inhalateurs
de brume aqueuse.2,8 Par exemple, Respimat Soft Mist, une marque d'inhalateurs de
brume aqueuse, est désormais disponible sous forme d'inhalateur réutilisable, qui
aurait amélioré la facilité d'utilisation pour les patients et réduit l'impact
environnemental par rapport à la version jetable.9 En outre, le fabricant estime que
d'ici 2025, 776 tonnes de déchets plastiques et 14 300 tonnes d'émissions de CO2
seront évitées grâce au Respimat réutilisable.10 Opter pour ces options de traitement
alternatives peut donc contribuer à réduire l'empreinte carbone des inhalateurs. La
British Thoracic Society recommande de prescrire un inhalateur à poudre sèche
chaque fois qu’une nouvelle classe d’inhalateur est initiée pour un patient11.
L’empreinte carbone de ces inhalateurs est dix fois plus faible que celle des aérosols-
doseurs HFA, compte tenu de leur phase d’utilisation et de leur fin de vie12, car ils ne
nécessitent pas de gaz propulseur.
D’autres études ont fait des constatations similaires :
• Une étude menée en 2014 par la société pharmaceutique GlaxoSmithKline
(GSK) a révélé que le PRP de ses inhalateurs HFC 134a était 17 fois plus élevé
que celui de ses inhalateurs à poudre sèche.13
• Une étude britannique menée par Wilkinson et coll. a révélé que le
remplacement d’un aérosol-doseur sur 10 par un inhalateur à poudre sèche
pourrait permettre d’économiser 58 kilotonnes d’émissions de CO2 par an, sur
la base des données de prescription de 2017.14 Les chercheurs ont également
noté qu’au niveau individuel, chaque aérosol-doseur remplacé par un
inhalateur à poudre sèche réduirait les émissions de CO2 de 150 à 400 kg par
an, ce qui équivaut à peu près à supprimer la viande de son régime
alimentaire.14
• Une étude britannique menée en 2019 par Janson et coll. a donné des
résultats similaires : le remplacement de l’aérosol-doseur Seretide Evohaler par
des inhalateurs à poudre sèche Relvar Ellipta et Ventolin Accuhaler a permis de
réduire l’empreinte carbone annuelle de 422 kg d’équivalent CO2 par patient15.
Le passage à des inhalateurs sans HFC - tels que les inhalateurs à poudre sèche, les
nébuliseurs ou les inhalateurs à brume aqueuse - permet non seulement de réduire
l’empreinte carbone, mais aussi de réaliser des économies.CASCADES | [sujet] 4 Wilkinson et coll. estiment que pour chaque tranche de 10 % des aérosols-doseurs remplacés par des équivalents les moins chers, c.-à-d. les inhalateurs à poudre sèche, le coût total des médicaments du système de santé anglais serait réduit d’environ 8,2 millions de livres par an.14 Toutefois, les auteurs indiquent qu’à l’heure actuelle, les inhalateurs à poudre sèche les plus utilisés sont plus chers que les aérosols-doseurs. Le remplacement des aérosols-doseurs par ces inhalateurs à poudre sèche plus coûteux pourrait entraîner une augmentation des dépenses de santé d’environ 12,7 millions de livres par an pour chaque tranche de 10 % des aérosols-doseurs remplacés.14 Cependant, le remplacement par l’inhalateur à poudre sèche équivalent le moins cher entraînerait des économies de 8,2 millions de livres EXEMPLE DE CAS En 2019, GlaxoSmithKline (GSK) a annoncé son engagement à investir dans une nouvelle génération de technologies d’inhalateurs à poudre sèche. En les produisant à la place des aérosols-doseurs, GSK aurait évité l’émission d’environ deux millions de tonnes de CO2 par an.16 En 2017, l’entreprise s’est soumise à une évaluation externe certifiée par le Carbon Trust pour évaluer l’empreinte carbone du cycle de vie de l’inhalateur à poudre sèche Ellipta de GSK. Pour un mois de traitement, l’évaluation a révélé que les inhalateurs à poudre sèche Ellipta ont une empreinte carbone sur le cycle de vie près de 24 fois inférieure à celle des inhalateurs à base de gaz propulseur.16 sterling pour la même proportion. Il est donc clair qu’il faut utiliser des inhalateurs à poudre sèche plus abordables et les inclure dans les listes de médicaments remboursables par l’État pour les patients qui n’ont pas les moyens de changer de médicament. 1.1 Efficacité clinique Une étude menée par Bloom et coll. a montré que le passage à un inhalateur équivalent moins cher pour des raisons d’économie et d’environnement a également été associé à de légères réductions du risque d’exacerbation des maladies respiratoires et à une adhésion plus élevée par rapport à l’inhalateur équivalent avant le changement17. Cette étude n’a examiné les résultats qu’au cours d’une période de trois mois après le changement, et les risques à plus long terme n’ont donc pas été observés. Price et coll. ont observé l’efficacité clinique et le rapport coût-efficacité du passage à un inhalateur à poudre sèche Easyhaler à partir de différents types d’inhalateurs
CASCADES | [sujet] 5 dans une étude portant sur 1 958 patients asthmatiques, en émettant l’hypothèse qu’il y aurait une réduction de la prise en charge de l’asthme et une augmentation des coûts.18 Cependant, leurs résultats ont montré qu’il n’y avait pas de compromis en matière d’efficacité clinique ou de rentabilité entre l’année de référence avant le changement et l’année suivante, ce qui rend le passage à cet inhalateur à poudre sèche sûr et viable. Ces résultats sont corroborés par une étude montrant que le passage des aérosols-doseurs à l’inhalateur à poudre sèche Easyhaler, motivé par des considérations environnementales, s’est accompagné d’améliorations cliniques et d’une satisfaction accrue des patients souffrant d’asthme et de MPOC.19 Tenir compte de la capacité d’inspiration du patient lors du choix d’un dispositif d’inhalation peut contribuer à réduire les erreurs d’utilisation et à améliorer les résultats cliniques, ce qui, comme nous le verrons dans la troisième section ci- dessous, est également important pour réduire les émissions20. Kaplan et coll. indiquent que lorsque les patients participent à la prise de décision partagée, ils se sentent souvent responsabilisés, ce qui peut conduire à une meilleure adhésion aux médicaments et à des résultats de santé améliorés.21 Glibert et coll. ont montré que les changements forcés et non médicaux dans le type de thérapie par inhalateur entraînent une augmentation de la morbidité; il est donc essentiel de s’assurer que les patients participent à la prise de décision et qu’ils reçoivent une formation adéquate pour réussir les changements.22 1.2 Études sur les alternatives aux aérosols-doseurs Le choix d’utiliser des inhalateurs à poudre sèche peut être limité par la couverture des médicaments. Par exemple, en Ontario, Flovent, un corticostéroïde en inhalation couramment prescrit, est disponible sous forme d'aérosol-doseur (HFA 50 mcg, 125 mcg ou 250 mcg - dose de 120) et d'inhalateurs à poudre sèche (Diskus 100 mcg, 250 mcg ou 500 mcg - dose de 60 blisters).23 Cependant, bien que Diskus soit disponible avec des doses plus faibles de Flovent pour le traitement des enfants (qui ont besoin d'une dose plus faible que les adultes), la concentration de 100 mcg de Diskus n'est pas couverte par le régime d'assurance-médicaments provincial.23,24 Par conséquent, les fournisseurs de soins de santé pourraient devoir prescrire des aérosols-doseurs de Flovent à faible dose aux familles à faible revenu ou qui n'ont pas d'assurance-médicaments complémentaire. En 2017, la British Thoracic Society a publié un document de synthèse recommandant de passer des aérosols-doseurs aux dispositifs non propulsifs lorsque les alternatives sont susceptibles d’être aussi efficaces que les aérosols-doseurs.25 Cependant, il arrive que les alternatives aux aérosols-doseurs ne soient pas toujours appropriées ou adaptées à tous les patients nécessitant des inhalateurs. Dans le cas des inhalateurs à poudre sèche, l’émission de la dose est déclenchée par une
CASCADES | [sujet] 6 inhalation lente et profonde; ainsi, un débit inspiratoire suffisant doit être évalué par les professionnels de la santé avant de prescrire des inhalateurs à poudre sèche20,26. L’élimination complète des aérosols-doseurs n’est donc pas encore réalisable d’un point de vue économique et technique, en particulier dans les cas où les patients doivent payer de leur poche ou s’ils ne peuvent pas générer une charge inspiratoire suffisante pour utiliser les inhalateurs à poudre sèche.1,8,14 Dans ces circonstances, les aérosols-doseurs seraient considérés comme l’option de traitement la plus appropriée. Cependant, il est important de noter que tous les aérosols-doseurs n’ont pas le même impact environnemental. Le fait d’opter pour des inhalateurs de petit volume peut réduire la quantité de gaz propulseur émis à chaque utilisation, ce qui se traduit par une empreinte carbone plus faible que celle associée aux inhalateurs de grand volume.14 Par exemple, une étude comparant les volumes des aérosols-doseurs a révélé que les inhalateurs de salbutamol de marque Ventolin, dont le volume est de 17,32 g, avaient une empreinte carbone de 15 kg d’équivalent CO2 par inhalateur de plus que les inhalateurs de salbutamol de marque Salamol, dont le volume est de 7,88 g.14 Wilkinson et coll. notent également qu’un passage des aérosols-doseurs contenant du HFC-227ea à des inhalateurs HFA-137a de petit volume réduirait le PRP des aérosols-doseurs, ce qui permettrait d’économiser environ 20 kg d’émissions de CO2 par inhalateur. En Angleterre, où près de 6,5 millions d’aérosols-doseurs de grand volume pour le salbutamol ont été prescrits en 2016, Wilkinson et coll. suggèrent qu’un passage à des aérosols-doseurs de petit volume pourrait permettre d’économiser environ 118 kt d’équivalent CO2, avec un impact minimal sur les patients ou les cliniques.14 Une évaluation du cycle de vie réalisée par Jeswani et coll. a examiné les impacts environnementaux de trois différents aérosols-doseurs contenant du HFC-134a, du HFC-227ea et du HFC-152a - un nouveau gaz propulseur qui est actuellement à l’étude comme une alternative plus « verte » aux deux anciens gaz propulseurs - par rapport aux inhalateurs à poudre sèche. Alors que ces derniers se sont avérés avoir le plus faible PRP (9 g d’équivalent CO2/dose), les inhalateurs HFC-152a se sont avérés avoir le plus faible PRP pour les aérosols-doseurs (20 g d’équivalent CO2) - ce qui est près de 34 fois inférieur aux inhalateurs HFC-227ea (PRP d’environ 697 g d’équivalent CO2), et 13 fois inférieur aux inhalateurs HFC-134a (PRP de 263 g d’équivalent CO2), faisant des inhalateurs HFC-152a une option plus respectueuse de l’environnement lorsque des aérosols-doseurs sont nécessaires.1 Récemment, des sociétés telles que Chiesi et Astra-Zeneca ont déclaré vouloir introduire des inhalateurs utilisant le HFC152a d’ici 2025.27 Les impacts du PRP pour les aérosols-doseurs proviennent des phases d'utilisation et de fin de vie.11,60,61 Pour la fin de vie, il s'agit de la libération de propulseurs HFC non utilisés pendant la gestion des déchets.11,47 Alors que pour les inhalateurs à poudre
CASCADES | [sujet] 7 sèche, le PRP ou les émissions de carbone proviennent des composants du dispositif, de l'emballage et des phases de production.61 Jeswani et coll. ont également montré que pour d'autres catégories d'impacts environnementaux (comme l’épuisement des fossiles, l’acidification terrestre, l’eutrophisation de l’eau douce, le potentiel de toxicité pour l’homme, le potentiel d’écotoxicité, l’appauvrissement de la couche d’ozone, la formation d’oxydants photochimiques), les matières premières et les procédés de fabrication contribuaient largement aux impacts environnementaux des inhalateurs à poudre sèche.1 L'inhalateur à poudre sèche évalué a obtenu de moins bons résultats dans huit catégories d'impact environnemental par rapport aux aérosols-doseurs, suivi par l'inhalateur HFC-227ea qui a obtenu de moins bons résultats dans six des dix catégories d'impact environnemental évaluées. Bien que l’inhalateur à poudre sèche obtienne de meilleurs résultats dans la catégorie du PRP, une évaluation plus approfondie est nécessaire quant à l’importance des impacts des inhalateurs à poudre sèche dans d’autres catégories d’impact environnemental. 2. Perfectionner les pratiques de prescription autour des inhalateurs 2.1 Prescriptions alternatives Les médicaments prescrits représentent 21 % des émissions de GES du secteur des soins de santé canadien et contribuent à 3 % des émissions de GES de l’ensemble du secteur économique canadien, soit autant que le transport aérien28, d’où l’importance de tenir compte des meilleures pratiques en matière de prescription. La variabilité des prescriptions d’une juridiction à l’autre est largement attribuée aux préférences et aux pratiques des médecins et des patients, au coût des médicaments, aux politiques de santé et à la disponibilité commerciale.29 Plusieurs facteurs influencent le choix des inhalateurs par les prestataires de soins de santé, notamment le prix, la disponibilité des médicaments pour un dispositif spécifique et les convictions des prescripteurs quant à la pertinence d’un dispositif pour un patient donné.8 De tels facteurs influent sur les habitudes de prescription d’un pays à l’autre. Près de 75 % des inhalateurs prescrits aux États-Unis et au Canada sont des aérosols-doseurs. En Europe, la proportion d’aérosols-doseurs varie considérablement; en 2017, environ 70 % des prescriptions d’inhalateurs au Royaume-Uni concernaient des aérosols-doseurs, alors qu’en Suède, cela ne représentait que 12 % des prescriptions d’inhalateurs.15 L’adoption de pratiques de prescription appropriées peut contribuer à réduire la prescription d’aérosols-doseurs. Au Royaume-Uni, le NICE a conçu une aide à la décision fondée sur des données probantes30 pour les patients asthmatiques. Cette aide est conçue pour aider les patients et les professionnels de la santé à choisir le dispositif d’inhalation le plus approprié et inclut l’impact environnemental de chaque option.
CASCADES | [sujet] 8
IADR IPS ADP ADP avec aérochambre
Quelle est Les inhalateurs actionnés par la Les inhalateur à poudre sèche Les aérosols-doseurs Les aérosols-doseurs
respiration contiennent un gaz ne contiennent pas de gaz contiennent un gaz propulseur. contiennent un gaz propulseur.
l’empreinte
propulseur. propulseur.
carbone de
Ils ont donc une empreinte Ils ont donc une empreinte
l’inhalateur? Ils ont donc une empreinte
Ils ont donc une empreinte carbone plus élevée que les carbone plus élevée que les
carbone plus élevée que les carbone moins élevée que les inhalateurs à poudre sèche inhalateurs à poudre sèche
inhalateur à poudre sèche. autres inhalateurs
Certains inhalateurs contiennent des gaz propulseurs, des hydrofluorocarbones (HFC). Les HFC n’ont pas d’impact sur la couche
d’ozone. Cependant, ce sont de puissants gaz à effets de serre qui peuvent avoir un impact sur le réchauffement planétaire. C'est ce
que l'on appelle l'empreinte carbone, mesurée en équivalents de dioxyde de carbone (g équivalent CO2). Plus l'équivalent en
dioxyde de carbone est élevé, plus l'impact sur le réchauffement de la planète est important.
Cliquez ici
Comparaison de l’empreinte carbone estimée (g équivalent CO2)
pour le Parcours moyen (14,5 km) dans une
sommaire voiture typique
Miche de pain du commerce
1 dose (2 bouffées) d’un ADP/IADR
250 ml de jus d’orange Source :
330 ml de cola
Une dose d’inhalateur à poudre
sèche
IDAR - inhalateur-doseur actionné par la respiration ; IPS - inhalateur à poudre sèche ; ADP – aérosol-doseur pressurisé.
Figure 1. La question est présentée dans l'aide à la décision pour les patients du NICE qui prend en compte l'empreinte carbone des 30
Fig.1. Question featured in NICE’s patient decision aid that considers the carbon footprint of inhalers.
30
inhalateurs.
L’aide à la décision pour les patients est la première publication du NICE qui traite de
l’empreinte carbone d’un dispositif médical, ce qui tend à une évolution de la
sensibilisation du public à l’empreinte carbone des médicaments. Une enquête
britannique a révélé que 78 % des patients interrogés se soucient de l’impact
environnemental de leurs inhalateurs, autant l’empreinte carbone que le coût
financier.9
La comparaison de différentes quantités d’inhalateurs peut également avoir un
impact lors de la prescription. Fulford et coll. ont comparé les empreintes carbones
des différents inhalateurs à poudre sèche Breezhaler et les auteurs ont conclu que
les emballages pour 90 jours comprenant un seul dispositif pour 90 jours avaient un
impact environnemental plus faible que les emballages de 30 jours qui nécessitent
l’utilisation de trois dispositifs pour la même période.31
2.2 Déprescription
De nombreuses directives ont récemment été publiées pour aider les professionnels
de la santé à diagnostiquer, à gérer et à surveiller avec précision les affections
respiratoires des patients. Jusqu’à présent, ces lignes directrices ont le potentiel de
minimiser les prescriptions inutiles d’inhalateurs ainsi que l’impact environnemental
associé à leur utilisation. Par exemple, le NICE a publié des lignes directrices pour la
prise en charge des affections respiratoires telles que l’asthme32 et les MPOC33 afin
de mieux informer les patients et les professionnels de la santé dans la détermination
des interventions thérapeutiques appropriées. Ces directives ont également le
potentiel de réduire le risque de surprescription ou de prescription inappropriée deCASCADES | [sujet] 9 dispositifs d'inhalation.32,33 Le NICE fournit également aux professionnels de la santé plusieurs outils et ressources qui soutiennent la mise en œuvre de ces directives.34,35 Au Canada, la Société canadienne de thoracologie a élaboré six nouvelles recommandations fondées sur des données probantes concernant les traitements, les tests et les procédures qui sont souvent utilisés inutilement en médecine respiratoire.36 Ces recommandations ont été affichées sur le site Web de Choisir avec soin afin que les professionnels de la santé puissent les consulter lorsqu’ils déterminent les interventions thérapeutiques appropriées pour leurs patients. Les recommandations 1 et 5 décrivent explicitement l’importance d’un test diagnostique clinique complet de l’asthme et de la MPOC pour assurer le diagnostic définitif de ces affections, avant de prescrire des médicaments tels que des inhalateurs à long terme.36 Un test diagnostique objectif de l’asthme et de la MPOC est de la plus haute importance pour fournir les soins les plus appropriés aux patients présentant des symptômes respiratoires pertinents. Jusqu’à un tiers des patients ayant un diagnostic clinique d’asthme peuvent ne pas présenter de signes d’asthme lorsqu’ils sont soumis à des tests objectifs de la fonction pulmonaire. De plus, un diagnostic erroné de l'asthme ou de la MPOC peut entraîner des conditions sous-jacentes qui passent inaperçues, une exposition inutile aux effets secondaires et aux coûts des médicaments, ainsi qu'un gaspillage de médicaments.36,37 EXEMPLE DE CAS En 2016, le NHS City and Hackney Clinical Commissioning Group du Royaume-Uni , une organisation dirigée par des médecins généralistes, ont travaillé aux côtés de pharmaciens spécialisés en pneumologie pour évaluer l’impact de cliniques d’optimisation des médicaments contre l’asthme et la MPOC dirigées par des pharmaciens, qui s’appuyaient sur plusieurs lignes directrices du NICE38, notamment celles sur l’asthme32 et la MPOC33, sur l’optimisation des médicaments39 et enfin, celles sur l’adhésion aux médicaments.40 L’objectif du projet pilote était d’améliorer l’adhésion au traitement, de réduire le gaspillage de médicaments, d’améliorer les résultats cliniques des patients et de déterminer si l’utilisation de corticostéroïdes inhalés à forte dose était nécessaire. Les résultats du projet pilote ont montré que les examens structurés des directives nationales par les pharmaciens ont permis d’améliorer la qualité de vie des patients, d’améliorer l’adhésion au traitement et de réduire la surprescription.38
CASCADES | [sujet] 10 3. Assurer une utilisation appropriée de l’inhalateur L’importance d’une formation adéquate et continue des patients sur la technique et l’utilisation des inhalateurs est soulignée dans la littérature comme une variable clé dans la lutte contre leurs impacts environnementaux. Jeswani et coll. indiquent que la majorité des émissions de HFC des aérosols-doseurs se produisent pendant la phase d’utilisation, lorsque les gaz propulseurs sont libérés dans l’atmosphère.1 Leur évaluation du cycle de vie a révélé que les émissions de la phase d’utilisation contribuaient à 98 % du PRP des inhalateurs HFC-134a et à 90 % du PRP des inhalateurs HFC-152a et HFC-227ea.14 Certaines études ont indiqué que 95 à 98 % de l'empreinte carbone des aérosols- doseurs provient de la phase d'utilisation, lorsque les patients utilisent incorrectement leurs inhalateurs, ce qui entraîne une sortie excessive de gaz propulseur.14,26 Cela implique généralement une mauvaise synchronisation de l'actionnement avec l'inhalation (par exemple, un manque de coordination ou une inhalation trop rapide).8,14,41 Une formation appropriée à l'inhalation peut aider à minimiser les émissions involontaires de HFC des aérosols-doseurs, réduisant ainsi leur empreinte carbone.14,15,25 On a constaté qu'une mauvaise coordination était courante chez les utilisateurs d'aérosols-doseurs, 47 % des patients ne respirant pas assez lentement ou profondément.18 L'utilisation de dispositifs d'espacement, qui consistent en un tube en plastique fixé aux aérosols-doseurs, peut contribuer à atténuer les problèmes liés à l'administration et à la synchronisation des médicaments en permettant une administration plus contrôlée des médicaments.42 Les dispositifs d'espacement fonctionnent en ralentissant l'administration des médicaments, ce qui permet de les diriger vers les poumons des patients plutôt que de les pulvériser sur leur cavité buccale. La plupart des espaceurs sont dotés de valves à l'extrémité inspiratoire qui ont pour fonction de retenir le gaz propulseur dans la chambre, réduisant ainsi les fuites atmosphériques.42,43 L’éducation et la formation des patients permettent de limiter l’utilisation abusive des inhalateurs. Une étude évaluant la formation des patients a révélé que 97 % des patients ayant bénéficié de plusieurs séances de formation sur les inhalateurs présentaient de bonnes techniques d’inhalation six mois après la formation; cela souligne l’importance de répéter la formation sur les inhalateurs à chaque visite du patient.26,37,41 Une autre étude a démontré que la formation sur les inhalateurs pour divers dispositifs, dispensée par des pharmaciens communautaires, a permis de corriger la technique d’inhalation pour plus de 80 % des patients qui ont assisté aux séances.44 De plus, il faut encourager les patients à apporter leur inhalateur à chaque visite pour permettre une révision pratique de la technique d’inhalation.45 Les infirmières, les inhalothérapeutes et les autres professionnels de la santé jouent souvent un rôle important dans l’éducation des patients sur l’utilisation correcte des inhalateurs. Al-Kalaldeh et coll. démontrent dans leur étude que l’éducation sur les
CASCADES | [sujet] 11 inhalateurs dispensée par les infirmières peut améliorer la maîtrise et l’observance des inhalateurs, indiquant ainsi comment une approche interdisciplinaire peut contribuer à atténuer les dommages environnementaux liés à la mauvaise utilisation des inhalateurs.46 Il existe également de nombreuses ressources de formation en ligne disponibles pour les patients et les cliniciens. Asthma UK a développé des ressources47 efficaces sur la technique d’inhalation que les patients et les professionnels de santé peuvent consulter, notamment des vidéos pédagogiques48 pour différents types d’inhalateurs. Une étude récente a examiné la télémédecine, qui exigeait des patients qu’ils filment leur inhalation, comme une intervention viable et efficace pour améliorer l’administration des médicaments inhalés.49 Les professionnels de la santé canadiens qui souhaitent améliorer leurs compétences et leurs connaissances en matière de soins respiratoires peuvent choisir de passer l’examen d’éducateur respiratoire agréé du Réseau canadien des soins respiratoires; après l’avoir réussi, ils sont agréés comme éducateurs respiratoires.50 Des vidéos d’instruction sont également disponibles sur le site Web de l’Association pulmonaire du Canada.51 Un document d’information52 téléchargeable destiné aux patients souffrant d’asthme et de MPOC est disponible sur le site Web du National Asthma Council Australia. La formation doit également permettre de connaître le nombre de doses contenues dans chaque inhalateur. La plupart des inhalateurs à poudre sèche sont équipés de EXEMPLE DE CAS Une étude de faisabilité a été réalisée au Royaume-Uni pour déterminer dans quelle mesure la technique d’inhalation pouvait être optimisée dans 50 pharmacies communautaires. Des utilisateurs d’inhalateurs souffrant d’asthme ou de MPOC ont été recrutés pour l’étude, ainsi que des pharmaciens et des techniciens en pharmacie.55 Les pharmaciens et les techniciens ont assisté à une session de formation de deux heures et ont reçu une boîte de ressources contenant des aides à la formation, des inhalateurs placebo et des brochures d’information pour les patients. Au départ, on a constaté qu’une bonne technique d’inhalation (c’est- à-dire l’absence d’erreurs critiques de la part des patients) était fortement associée aux utilisateurs d’inhalateurs à poudre sèche par rapport aux utilisateurs de d’aérosols-doseurs. Après avoir reçu une formation dispensée par des pharmaciens ou des techniciens, les patients utilisant des inhalateurs à poudre sèche ou des aérosols-doseurs ont amélioré de 36 % leur technique d’inhalation par rapport aux mesures initiales.55
CASCADES | [sujet] 12 compteurs de doses qui indiquent aux patients quand leur inhalateur est vide, mais ce n’est pas le cas de la majorité des aérosols-doseurs. Wilkinson et coll. notent que les aérosols-doseurs tels que les inhalateurs de salbutamol et de corticostéroïdes inhalés sont souvent dépourvus de compteurs de doses, ce qui fait que les patients jettent des inhalateurs à moitié pleins ou continuent à utiliser des inhalateurs vides.14 Les progrès de la santé numérique et des technologies d’inhalation peuvent aider à cet égard. Par exemple, Teva Pharmaceutical Industries a récemment reçu l’approbation de la Food and Drug Administration pour son ProAir Digihaler, un inhalateur à poudre sèche numérique multidose. L’inhalateur numérique est doté de capteurs intégrés qui détectent l’inhalation et mesurent le débit inspiratoire; ces données sont ensuite envoyées aux professionnels de santé pour examen.53 Des avancées récentes ont également été réalisées dans la technologie des aérosols- doseurs. En 2016, Propeller Health et Aptar Pharma ont annoncé leur partenariat pour développer une nouvelle génération d’aérosols-doseurs à intégration numérique.54 Les progrès de la technologie des inhalateurs permettront d’améliorer l’observance et l’administration des médicaments, de renforcer l’engagement des patients et des prestataires de soins, et de réduire les possibilités de mauvais usage des inhalateurs, notamment leur élimination prématurée. 4. Récupérer et recycler les inhalateurs de façon durable L’élimination appropriée des inhalateurs peut contribuer à atténuer une partie de leur impact sur l’environnement. L’élimination inadéquate des aérosols-doseurs contribue au gaspillage de médicaments, mais surtout, elle augmente le risque de libération de gaz propulseur résiduel dans l’atmosphère. Une étude a révélé que 48 % des doses restaient dans les aérosols-doseurs et 27 % dans les inhalateurs à poudre sèche. Cela illustre l’importance d’une formation adéquate sur les inhalateurs pour atténuer le rejet accidentel de gaz HFC dans l’atmosphère.14 Après utilisation complète, le plastique et l’aluminium de chaque dispositif doivent être recyclés de manière appropriée dans les pharmacies désignées. Dans le passé, le recyclage des aérosols-doseurs a impliqué la capture de HFC pour les processus industriels, bien que la réutilisation du gaz HFC soit lentement abandonnée en raison de ses impacts environnementaux.14 Le recyclage des aérosols-doseurs est associé à une réduction des émissions de CO2 estimée à 4-18 kg par inhalateur.14 Actuellement, un mécanisme commun d’élimination des inhalateurs implique l’incinération, généralement avec d’autres déchets médicaux. En ce qui concerne les aérosols- doseurs, l’incinération entraîne la dégradation thermique des produits chimiques HFC. Ce processus a une empreinte carbone légèrement plus faible, avec des économies d’émissions de CO2 estimées à environ 3-17 kg par inhalateur.14 L’aide à la décision du NICE pour les patients souligne l’importance d’une élimination appropriée des inhalateurs pour réduire l’empreinte carbone de ces derniers.30 L’aide
CASCADES | [sujet] 13 renvoie les patients et les professionnels de la santé au site Web recyclenow56, qui indique les étapes à suivre pour éliminer les inhalateurs de manière appropriée. Au Canada, l’Association pour la récupération des produits de santé gère le Medication Return Program57 qui offre aux patients un système de reprise des médicaments sur ordonnance et en vente libre. En Colombie-Britannique, plus de 90 % des pharmacies participent à ce programme, ce qui garantit que les médicaments tels que les inhalateurs sont éliminés en toute sécurité.2 EXEMPLE DE CAS Une pharmacie de Nottinghamshire, au Royaume-Uni, a adopté le programme de recyclage et de récupération « Complete the Cycle » de GSK, lancé en 2011. La pharmacie a pu collecter plus de 400 inhalateurs en six semaines.58 Dans ce programme, les inhalateurs sont récupérés dans le cadre des livraisons de routine, ce qui réduit les déplacements inutiles, puis sont désignés pour le recyclage ou la récupération. La récupération consiste à utiliser les parties non recyclables des inhalateurs pour produire de l’énergie.59 Depuis la mise en œuvre du programme « Complete the Cycle », GSK a recyclé et récupéré plus de 1,2 million d’inhalateurs, éliminant ainsi des émissions de CO2 équivalentes à 5 199 voitures retirées des routes britanniques. Le programme permet également de recycler et de récupérer les inhalateurs produits par des entités autres que GSK.59 ÉNONCÉ DES MÉTHODES Cette série présente des aperçus sur des domaines clés des soins de santé durables. Ces aperçus sont le résultat de revues rapides de la littérature et de recherches documentaires connexes, avec une révision par des experts lorsque cela est possible. Les aperçus ne sont pas destinés à être complets ni exhaustifs. Les mises à jour de ce document et toute étude complète seront publiées sur le site Web du CASCADES. ANNEXE MÉTHODOLOGIQUE La statistique du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rapporte que les aérosols-doseurs contenant 100 doses ont une empreinte carbone équivalente à un trajet en voiture de 290 km. Les valeurs utilisées pour cette estimation sont issues du rapport 2014 du Medical Technical Options Committee (MTOC), de l’enquête nationale sur les voyages de 2017 et des Greenhouse gas reporting conversion factors 2018.
CASCADES | [sujet] 14
Le rapport MTOC utilise les estimations fournies par PCI-Canada concernant
l’empreinte carbone pour la fabrication et l’utilisation de divers appareils respiratoires
et méthodes de traitement, sur la base d’une équivalence de 200 doses, et mesure
l’empreinte carbone par dose d’aérosols-doseurs HFC-134a ou HFC-227ea.
L’enquête nationale sur les voyages mesure que le trajet moyen en voiture est de
14,5 km.
L’empreinte carbone moyenne d’un aérosol-doseur HFC-134a est de 250 g
d’équivalent CO2 par dose et l’empreinte carbone moyenne d’un aérosol-doseur HFC-
227ea est de 700 g d’équivalent CO2 par dose. La moyenne des deux est de 475 g
d’équivalent CO2 par dose. Ainsi, en moyenne, 100 doses d’un aérosol-doseur
correspondent à 47 500 g d’équivalent CO2, qui ont été arrondis à 50 000 g
d’équivalent CO2.
Un kilomètre et demi parcouru par une voiture de tourisme de taille moyenne
équivaut approximativement à 0,29561 kg d’équivalent CO2, soit 295,61 g d’équivalent
CO2. Le trajet moyen en voiture, soit 14,5 km, est donc estimé à 2 660 g d’équivalent
CO2. Pour estimer une comparaison équivalente à 100 doses d’un aérosol-doseur,
2 660 g d’équivalent CO2 est multiplié par 20 pour donner l’estimation pour 290 km,
ce qui équivaut à 53 209,8 g d’équivalent CO2 ou environ 50 000 g d’équivalent CO2.
Ce calcul ne tient pas compte des proportions prescrites d’aérosols-doseurs HFC-
134a ou HFC-227 et suppose 200 actionnements par inhalateur, alors qu’il existe
généralement des aérosols-doseurs à 120 et 200 actionnements.
HISTORIQUE DES VERSIONS
Version no Date Collaborateurs
Recherche et rédaction : Arbella Yonadam, stagiaire
Révision : Steph Brooks, Sabrina Campbell, Anson Cheung,
Laura Feldman, Eunice Leung, Danny Wang, Joey Qiaoyi
1 avril 2020 Zhang.
Examen clinique : Dr Kimberly Wintemute, directrice médicale,
North York Family Health Team; Département de médecine
familiale et communautaire de l’Université de Toronto.
Mise à jour de la recherche, de la rédaction et de la révision :
2 octobre 2021 Naba Khan, assistante de recherche
Révision : Maliha Tariq, Navisha WeerasingheCASCADES | [sujet] 15
Révision clinique : Brenda Chang, praticienne en pharmacie
clinique, équipe de santé familiale académique de St. Michael’s
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