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COMMUNE DE DERVAL
Associations
Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
EXERCICE 2022
Les dossiers doivent impérativement être retournés dûment complétés
avant le 8 février 2022
pour être pris en compte dans le cadre du budget 2022
NOM de l'Association : Date de réception du dossier :
Première demande
Renouvellement d’une demande
Objet de la demande (cochez la case correspondante – un dossier par demande de subvention) :
pour le fonctionnement de l’association
dans le cadre d’un investissement
pour une opération particulière (manifestation,…)
Titre de la manifestation :
Montant de la demande de subvention : ………………………… €
Montant total du budget : ………………………… €
Le dossier COMPLET doit être déposé ou adressé par courrier
à : Monsieur Le Maire - 15, rue de Rennes - 44590 DERVAL
Contact : 02.40.07.70.11 – E-mail : mairie@derval.frNotice explicative
Dans le cadre d’une 1ère demande (ou si des modifications sont intervenues depuis le
dernier envoi), vous devez fournir les documents suivants :
Extrait du Journal Officiel (mentionnant la création de l’association ou la
modification de son objet).
Statuts de l’association.
Comment remplir le dossier ?
Dans tous les cas, vous devez compléter et nous transmettre les documents suivants :
La fiche 1 : Présentation de l’association.
La fiche 2 : Activités de l’association.
La fiche 3 : Situation financière de l’association au dépôt du dossier.
La fiche 4 : Compte de résultat du dernier exercice clos.
La fiche 5 : Budget prévisionnel 2022.
La fiche 6 : Attestation sur l’honneur.
La liste complète des adhérents
UN RIB en cours de validité.
2/8Fiche 1
Présentation de l’association
Nom de l’association :
Numéro de SIRET*
*OBLIGATOIRE
Adresse du siège social :
Code postal : Commune :
Objet officiel de l’association (texte déclaré au Journal Officiel) :
Adresse de correspondance des courriers (si différente du siège social) :
Code postal : Commune :
Adresse mail de l’association :
Représentants de l’organisme (membres du Bureau ou du Conseil d’Administration) :
Nom et prénom Email Téléphone / Fax
Président(e)
Trésorier(ère)
Secrétaire
Autre membre
Autre membre
Autre membre
Autre membre
Autre membre
Nom et prénom Email Téléphone / Fax
Personne chargée
du dossier de
demande de
subvention
3/8Fiche 2
Activités de l’association
Projet(s) de l’association :
Description synthétique des activités de l’association :
Nombre de bénévoles (personnes contribuant régulièrement à l’activité de l’association de
manière non rémunérée) :
ADHÉRENTS
Nombre d’adhérents de 18 ans et plus :
Nombre d’adhérents de – de 18 ans :
Montant de la cotisation ou de la licence :
Merci de fournir la liste complète des adhérents.
Salarié(s) de l’association :
Fonction Type de contrat Temps de travail Qualification(s)
(ex : Directeur) (ex : CDI,…) hebdomadaire
Projet(s) à venir :
4/8Fiche 3
Situation financière de l’association
(Réserves réelles de l’association au dépôt du dossier)
CRÉANCES MONTANT DETTES MONTANT
(produits à recevoir) (en euros) (charges à payer) (en euros)
Participation des familles Fournisseurs divers
Subvention (à préciser) Formation
Divers Frais salariés
Frais bénévoles
Divers
TOTAL TOTAL
DISPONIBILITÉS EMPRUNTS
FINANCIÈRES
Situation banque Montant total des
emprunts
Caisses
Montant des
Autres emprunts
remboursés sur
l’année
TOTAL TOTAL
MANIFESTATIONS AYANT EU LIEU EN 2021
DESCRIPTION
(Loto, Kermesse, DÉPENSES RECETTES SOLDE
Tournoi etc…)
Manifestation 1
Manifestation 2
Manifestation 3
MANIFESTATIONS PRÉVUES EN 2022
DESCRIPTION (Loto, Kermesse, Dates
Tournoi etc…)
Manifestation 1
Manifestation 2
Manifestation 3Fiche 4
Compte de résultat du dernier exercice clos
Période du :……………………………….. au :………………………………….
MONTANT MONTANT
CHARGES PRODUITS
(en euros) (en euros)
60 - ACHATS 70 - VENTES
Alimentation …………….......... Participation des usagers ……………………...
Fournitures et matériel éducatifs …………….......... Prestations de service (CAF, ……………………...
Produits d’entretien …………….......... MSA) ……………………...
Petit matériel et fournitures de bureau …………….......... Vente de marchandises ……………………...
Produits pharmaceutiques …………………... Produits des activités annexes ………………………
Petit matériel et outillage …………………... Autres : ………………………
………………………
Eau – Gaz - Electricité …………………...
61 - SERVICES EXTÉRIEURS 74 - SUBVENTIONS
Loyers …………………... D’EXPLOITATION
Entretien et réparations …………………... Etat (précisez le ministère) ………………………
Assurances …………………... ………………………
Documentations …………………... Conseil régional ………………………
Frais de conférence …………………... ………………………
Réceptions …………………... Conseil général ………………………
Autres : ………………….......
…………………... Communauté de Communes ………………………
62 - AUTRES SERVICES ………………………
EXTÉRIEURS Commune ………………………
Prestations pour activités extérieures …………………... ………………………
Organismes sociaux
Frais de transport des usagers …………………...
Frais de réception CAF ………………………
…………………...
Personnel détaché MSA ………………………
…………………...
Frais de déplacement du personnel …………………...
Frais de déplacement des bénévoles Fonds européens ………………………
…………………...
Frais de téléphone ………………………
…………………...
Frais postaux …………………...
Formation du personnel Autres subventions : ………………………
…………………...
Formation des bénévoles …………………... ………………………
Autres services : ………………………
Adhésion à une fédération …………………...
Services ou actions d’une fédération …………………...
63 - IMPÔTS, TAXES ET 75-AUTRES PRODUITS
VERSEMENTS ASSIMILÉS
Taxes sur les salaires Produits de gestion courante
…………………... ………………………
Autres : (cotisations, adhésions,..)
………………………
Uniformation …………………...
Produits financiers (intérêts)
………………………
64 - CHARGES DE Produits exceptionnels
PERSONNEL …………………... ………………………
Rémunérations brutes du personnel …………………... Autres :
Charges patronales …………………... ………………………
Médecine du travail …………………... ………………………
Autres : ………………………
65 - AUTRES CHARGES
Charges de gestion courante …………………...
(cotisations fédérations,…) …………………...
Charges financières (Agios) …………………...
Charges exceptionnelles …………………...
Autres : …………………...
TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS
6/8Fiche 5
Budget prévisionnel
concernant l’année pour laquelle la subvention est demandée
Période du :……………………………….. au :………………………………….
MONTANT MONTANT
CHARGES PRODUITS
(en euros) (en euros)
60 - ACHATS 70 - VENTE
Alimentation …………….......... Participation des usagers ……………………...
Fournitures et matériel éducatifs …………….......... Prestations de service (CAF, ……………………...
Produits d’entretien …………….......... MSA) ……………………...
Petit matériel et fournitures de bureau …………….......... Vente de marchandises ……………………...
Produits pharmaceutiques …………………... Produits des activités annexes ………………………
Petit matériel et outillage …………………... Autres : ………………………
………………………
Eau – Gaz - Electricité …………………...
61 - SERVICES EXTÉRIEURS 74 - SUBVENTIONS
Loyers …………………... D’EXPLOITATION
Entretien et réparations …………………... Etat (précisez le ministère) ………………………
Assurances …………………... ………………………
Documentations …………………... Conseil régional ………………………
Frais de conférence …………………... ………………………
Réceptions …………………... Conseil général ………………………
Autres :
………………….......
…………………... Communauté de Communes ………………………
62 - AUTRES SERVICES ………………………
Commune ………………………
EXTÉRIEURS
Prestations pour activités extérieures …………………... ………………………
Frais de transport des usagers Organismes sociaux
…………………...
Frais de réception CAF ………………………
…………………...
Personnel détaché MSA ………………………
…………………...
Frais de déplacement du personnel …………………...
Frais de déplacement des bénévoles Fonds européens ………………………
…………………...
Frais de téléphone …………………... ………………………
Frais postaux …………………...
Formation du personnel Autres subventions : ………………………
…………………...
Formation des bénévoles ………………………
…………………...
Autres services : ………………………
Adhésion à une fédération …………………...
Services ou actions d’une fédération …………………...
63 - IMPÔTS, TAXES ET 75-AUTRES PRODUITS
VERSEMENTS ASSIMILÉS
Taxes sur les salaires Produits de gestion courante
…………………... ………………………
Autres : (cotisations, adhésions,..) ………………………
…………………...
Produits financiers (intérêts)
64 -CHARGES DE ………………………
PERSONNEL …………………... Autres : ………………………
Rémunérations brutes du personnel …………………...
Charges patronales …………………...
…………………... ………………………
Médecine du travail
………………………
Autres :
………………………
65 - AUTRES CHARGES
Charges de gestion courante …………………...
(cotisations fédérations,…) …………………...
Charges financières (Agios) …………………...
Autres : …………………...
TOTAL CHARGES TOTAL PRODUITS
7/8Fiche 6
Attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.
Je, soussigné(e),……………………………………………………….. (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
- certifie que l’association est régulièrement déclarée ;
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations
sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la
mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès
d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances
statutaires ;
- demande une subvention de : …………………………… €
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au
compte bancaire ou postal de l’association (joindre obligatoirement un RIB
ou un RIP en cours de validité) :
Nom du titulaire du compte :
Banque ou centre :
Domiciliation :
Code banque / Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP
Etablissement
Fait à………………………………., le …………………………………………
Signature
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