CHIP intérêt et limites - Dr Ghouti laurent Fédération digestive CHU Toulouse

CHIP
intérêt et limites
     Dr Ghouti laurent
    Fédération digestive
       CHU Toulouse

Indications

   Cancer colorectal (CCR)
   Pseudomyxome Péritonéal (PMP)
   Mésothéliome péritonéal
   Cancer Gastrique
   Psammocarcinome
   Sarcomatose

Place de la CHIP

Rationnel du traitement de la CP
     Maladie visible / nodules de carcinose

                    Cytoréduction

      Maladie invisible / Cellules exfoliées

                         CHIP

Mécanismes d’implantation = processus complexe

1. Perte d’ancrage des cellules et migration dans la cavité
   péritonéale
               Role de la E-cadhérine

2. Adhésion et invasion du péritoine
               Processus transmésothéliale
         Exposition MB / sécrétion cytokines
         Traumatisme de la barriere mésothéliale (Xie
               Processus translymphatique (stomates)

3. Prolifération et processus métastatique

Objectif du traitement chirurgical
                            =
                chirurgie optimale R1

• Exploration minutieuse > score PCI +++
• Exérèse de tous les nodules visibles ou > 2,5 mm
• Réouverture de tous les plans de décollement /
  contamination.
• Limiter le nombre des anastomoses
• Anastomoses en fin de procédure

Score de Sugarbaker / PCI

Bases physiopathologiques CHIP

 l’ efficacité de la chimiothérapie est potentialisée par
  l’hyperthermie (42-43°) qui :
 agit par cytotoxicité directe
   Réparation ADN
   Apoptose
   Inhibition de l’angiogénése

 augmente la pénétration des drogues dans les tissus et les
  cellules tumorales

Procédure lourde

1.       Durée opératoire          7h
2.       DMS                       21 j
3.       Mortalité                          0-6%
4.       Morbidité                          50-70%
        Réintervention            15-20%
        Fistules anastomotiques   5-10%
        Hémorragies               7-10%
        Toxicité hémato           15%

QOL

Levine et al, Ann Surg Oncol 2011

Évidence

                            Étude cas témoin
                            CHIP vs Chimio

                            Médiane survie
                            63 mois vs 24

Elias JCO 2008

Evidence

                                523 pts
                                Médiane 33 mois
                                OS 27%

Glehen Cancer 2010

Bénéfice dans un autre pays du
                     fromage ?

5yOS=31%

                       CCR (=660)   PMP (n=300)

    Kuijpers. Ann Surg Oncol 2013

Résultats CCR
études       Année        Nb patients    Médiane S      Survie 2 ans Survie 5 ans
                                                        (%)          (%)
Elias        2001         64             36             54,7         18,4
Glehen       2004         506            19,2           32           11
cc0                       271            32,4           54           22
Verwaal      2005         117            21,8           28           19
Sugarbaker   2006         30             29             64           -
Rapport      2008         496            30             -            27%
AFC

                     - Radicalité de la résection. CC0/1 vs CC2/3
                     - Extension de la carcinose. PCI 20
                     - MHCCR synchrones

Bénéfice ?
Comment améliorer les résultats?

                  + 9 mois
                  Médiane !!

      Meilleure sélection des patients

Points forts

 Impact du PCI
 Importance de la radicalité chirurgicale
 Place de la chimiothérapie systémique
   Néoadjuvante
   Adjuvante
 Faut-il traiter une maladie extra-péritonéale ?

Valeur du PCI

PCI     5y OS

0-6     44%

7-12    22%

13-19   29%

>20     7%

Non retrouvé pour Chua et al mais cut off PCI 17 !!

Elias Surg Oncol North Am 2012               Chua Am J S 2011

Intérêt / PCI-CCR

 valeur du score PCI / pronostic
   different CCR / MGP / mésotheliome / autres
 Cut off différent

Qualité de la
cytoréduction +++
     R1 vs R2

            Rationnel
 Profondeur de pénétration des
 tissus / CHIP < 3 mm

 Witkamp, Cancer Treat Rev 2001 / Glehen Cancer 2010

Facteurs pronostics

                                   PCI +1

                                Risque + 4,3%

Chgt CC     RR + 46%

Experience des centres

                        308 CHIP

                        Meilleurs résultats précoces après
                                  50 procédures

                        PCI ns mais cut off = 17

Chua. Am J Surg 2011

Rôle de la chimiothérapie

1. Néoadjuvant ?

2. Quelle chimiothérapie de contact ?

3. Intensification per-opératoire ?

4. Adjuvant ?

Néoadjuvant (origine CCR)

 Chimio sensibilité
   Parallèle MHCCR (adam et al)
 Éviter une « explosion métastatique » sous
  chimiothérapie
                      oui mais …

Carcinose résecable                   non résecable
Facteur mauvais pronostic (glehen et al. JCO 2004, Cancer 2010)

Oui mais !
                Réponse histologique..

                                         75%

                                         57%

                                         13%

Passot et al, Ann Surg oncol 2014

Quelles molécules IP ?

Pas de différences majeures !

                 oxali        MMC
  n
  DMS             20 j        15 j
  Tox hémato       0          27%

  Hompes, Vervaal, JSO 2013

Intensification peropératoire ?

      oxali seule (n=43)       oxali+ irino (n=103)

Quenet et al, Ann Surg 2011

MHCCR synchrones
    limites

MHCCR

                                                 mois
                                0   6   9   12

Sugarbaker, Lancet Oncol 2012

Parallèle MH/CP
 179 MH vs 93 CP
                               R0 même profil !
 5y OS- 36% vs 26% (p=0,02)

Blackham ann surg oncol 2014

MHCCR

35 vs 36 m
    NS                                         +

      Chua, EJSO 2009 De Cuba, De Velde . Cancer Treat Rev 2013

Quelles limites ?

    Étude Cas-témoin
       PC seule (n=164)
       PC + MH (n=37)

       Stratification 3 Gpes
       - PCI 3 MH

Maggiori, Elias. Ann Surg 2013

Quelles limites

1. Respecter les critères indépendants de résecabilité
   (R)

2. Patients répondeurs à la chimiothérapie d’induction

3. Maladie hépatique et péritonéale limitées (PCI et
   nb)

4. Éviter les hépatectomies majeures synchrones

Vraies limites !!??
1. Métastases Pulmonaires             critère d’exclusion
                         Mais …
2. Envahissement Rétro-péritonéal            critère d’exclusion

3. Progression sous Chimiothérapie (TDM/marqueurs)
                  Mediane = 31 mois
                  5y OS = 26%

Passot. Ann Surg 2012

conclusions

1. Intérêt
  • Une sélection rigoureuse des patients permet d’obtenir
    jusqu’à 50% de survie à 5 ans
  • Validation du traitement synchrone des MHCCR
2. Limites
  • Évaluation de la réponse aux thérapeutique
    néoadjuvantes
  • Morbi-mortalité de la procédure
  • Maladie extra-abdominale

conclusion

• Réel intérêt de la CHIP en curatif
  • Résultats préliminaires Accord 15/Prodige 7 en Mai 2014

• Réel intérêt de la CHIP en prophylactif
  • Protocole ProphyloCHIP (IGR) en cours d’inclusion