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"Optimisation de la prise en charge des personnes avec traitement anticancéreux dans le contexte d'un cancer en situation palliative" Cahier des charges : Juin 2018
Appel à candidatures : "Optimisation de la prise en charge des personnes avec traitement anticancéreux dans le contexte d'un cancer en situation palliative"
– Juin 2018
IMPORTANT
V2 Etablissements n’ayant pas participé à la V1
ADRESSE DE PUBLICATION DE L’APPEL A PROJET
Le cahier des charges du présent appel à candidatures est disponible et téléchargeable sur le site de l’agence régionale de
santé : http://www.ars.paysdelaloire.sante.fr (Onglet Appel à projet – secteur sanitaire).
DEMANDES DE RENSEIGNEMENTS
Vous pouvez poser vos questions directement par e-mail, jusqu’au vendredi 14 septembre 2018, aux adresses
suivantes :
ars-pdl-das@ars.sante.fr - david.jacq@ars.sante.fr - jean-yves.gagner@ars.sante.fr
CLÔTURE DE L’APPEL A PROJET
Les dossiers de soumission doivent être déposés sous forme électronique à l’adresse suivante :
ars-pdl-das@ars.sante.fr
Merci de spécifier en objet :
Appel à candidature « Optimisation de la prise en charge palliative en cancérologie V2»
La taille maximale autorisée d’un mail aves les pièces jointes est de 2 Mo.
En cas de dépassement, procéder à des envois successifs respectant cette contrainte.
Et, par voie postale, en 2 exemplaires, à l’adresse suivante :
Agence Régionale de Santé Pays de la Loire
Direction de l’Offre de Santé et en faveur de l’Autonomie
Appel à projet « Appel à projet Optimisation de la prise dans le contexte d’un cancer en situation palliative »
17 boulevard Gaston Doumergue
CS 56233
44262 NANTES Cedex 2
Impérativement avant la clôture de l’appel à projet, la date et l’heure de réception faisant foi : 14 septembre 2018
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Appel à candidatures : "Optimisation de la prise en charge des personnes avec traitement anticancéreux dans le contexte d'un cancer en situation palliative"
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Sommaire
CADRE GENERAL DE L’APPEL A CANDIDATURE ......................................................................................... 4
Contexte de l’appel à candidature ................................................................................................................ 4
Objet de l’appel à candidature ...................................................................................................................... 4
OBJECTIFS ET CRITERES DE RECEVABILITE ............................................................................................... 5
2.1 Etablissements concernés et objectifs ........................................................................................... 5
2.2 Les critères de recevabilité du projet porteront sur 3 objectifs suivis sur 2 ans (2019 et 2020). 5
A. Optimisation de l’accès aux professionnels des soins palliatifs ................................................................................ 5
B. Appropriation et utilisation du score PRONOPALL « en routine » ............................................................................ 6
C. Diminution des décès précoces ................................................................................................................................ 7
Il s’agit de réduire le nombre des décès précoces après traitement anticancéreux injectable ou oral(si retenu), dans les 60 jours
suivant la dernière administration. ................................................................................................................................. 7
2.3 Mise en œuvre de la démarche ............................................................................................................... 8
Exemple de modélisation de la requête à réaliser par l’établissement et objectifs à atteindre ..................................... 8
DISPOSITIONS GENERALES ET FINANCEMENT .......................................................................................... 11
3.1 Promoteurs éligibles ........................................................................................................................ 11
3.2 Sélection des projets retenus ......................................................................................................... 11
3.3 Dépenses éligibles ........................................................................................................................... 11
3.4 Contenu du dossier de candidature ............................................................................................... 11
ANNEXE 1 – DONNEES GENERALES ............................................................................................................ 13
ANNEXE 2 - RECOMMANDATIONS NATIONALES ET CONTEXTE REGLEMENTAIRE .............................. 14
Données épidémiologiques HAS ................................................................................................................................. 14
Définitions et démarche en soins palliatifs HAS .......................................................................................................... 14
Besoins des patients et des aidants ............................................................................................................................ 15
Contexte réglementaire ............................................................................................................................................... 15
ANNEXE 3 - TRAVAUX REGIONAUX .............................................................................................................. 16
A. Etude PALLIACHIM (1ère phase).............................................................................................................. 16
ANNEXE 4 - BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................... 26
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Cadre général de l’appel à candidature
Contexte de l’appel à candidature
Chaque année, 150.000 personnes meurent du cancer en France, 8800 personnes en Pays de la Loire. Le cancer est ainsi
la première cause de mortalité régionale chez les hommes, à l'origine d'un tiers des décès masculins, et la deuxième chez
les femmes (près d'un quart des décès féminins).
Le troisième plan cancer et ses 17 objectifs engagent l’Etat et requièrent une très forte mobilisation des professsionnels.
Autre grande cause nationale, le développement des soins palliatifs fait l’objet d’un plan triennal dont les orientations
viennent d’être arrêtées par le Ministère.
L’ARS Pays de la Loire a proposé un 1er appel à projet en novembre 2015 sur ce sujet et souhaite inciter de nouveaux
établissements à entrer dans la démarche à l’appui d’un nouvel AAP.
Objet de l’appel à candidature
Interrompre la chimiothérapie dans un contexte de maladie grave (cancer en situation palliative) est un processus de
décision difficile. La mise à la disposition permanente de nouveaux médicaments ne favorise pas ce choix et sur un plan
sociétal, malgré l’essor des soins palliatifs et des soins de support, les patients et leurs proches redoutent souvent cette
question ultime de l’arrêt de la chimiothérapie.
A l’initiative des professionnels de la région, comme au niveau national, plusieurs travaux ont été conduits. Ainsi
l’Observatoire dédié au Cancer de l’OMEDIT Pays de la Loire a souhaité valider un score afin d’introduire des éléments
objectifs d’aide à la décision [étude PALLIACHIM [1].
La qualité des résultats obtenus à l’issue de l’AAP de novembre 2015 incite à associer de nouveaux établissements à la
démarche.
C’est sur la base de l’ensemble de ces travaux [cf. annexes] que l’ARS, en étroite association avec les professionnels, lance
à nouveau, un appel à candidature pour favoriser l’optimisation de la prise en charge des personnes avec
chimiothérapie dans le contexte d’un cancer en situation palliative.
Cette initiative s’intègre dans les attendus de l’objectif 7 du plan cancer « assurer des prises en charge globales et
personnalisées ». Dans un certain nombre de situations, l’intérêt d’arrêter les chimiothérapies est fondé tout en étant
particulièrement difficile. Pour ces patients, les prises en charge palliatives vont améliorer leur qualité et leur durée de vie,
en se substituant aux chimiothérapies. L’appel à candidature a vocation à inciter les équipes à s’engager dans cette voie, à
les accompagner en leur donnant des modalités pratiques, scientifiquement reconnues pour proposer ces traitements
palliatifs aux patients.
L’objet de cet appel à candidature ne doit en aucun cas constituer une contrainte de prescription pour les praticiens.
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Objectifs et critères de recevabilité
2.1 Etablissements concernés et objectifs
Les établissements concernés par cet appel à candidature sont ceux autorisés en cancérologie de la région Pays de la
Loire. Le projet vise à accompagner l’établissement dans la mise en œuvre des conditions d’une réelle mobilisation des
équipes soignantes de l’établissement afin d’optimiser la prise en charge des personnes avec chimiothérapie dans le
contexte d’un cancer en situation palliative.
L’établissement s’engage à mettre en place une organisation qu’il décrit et un suivi spécifique des patients concernés. Ce
projet expérimental sur 2 ans fait l’objet d’un appui de l’OMEDIT et sera suivi annuellement par l’Agence Régionale de
Santé.
Les objectifs de cet appel à candidature sont au nombre de quatre :
> Sensibiliser les équipes médicales et soignantes à la démarche palliative ;
> Optimiser l’accès des patients aux professionnels des soins palliatifs
> S’assurer de l’utilisation du score PRONOPALL comme outil d’aide à la décision ;
> Réduire les administrations d’anticancéreux proches du décès.
Le projet devra contribuer au développement de l’accès aux soins palliatifs :
> Meilleure prise en charge globale du patient et amélioration de sa qualité de vie ;
> Optimisation des liens entre les services d’oncologie et services des soins palliatifs ;
> Retour possible au domicile dans certains cas si le patient le souhaite et si cela est possible ;
> Réduction des thérapeutiques inappropriées, celles-ci impactant fortement les patients avec des effets
secondaires délétères. Ces thérapeutiques présentent des coûts importants non efficients. L’évaluation de
l’OMEDIT en 2014 montre que des thérapies ciblées sont administrées chez de nombreux patients, juste avant leur
décès.
2.2 Les critères de recevabilité du projet porteront sur 3 objectifs suivis sur 2 ans
(2019 et 2020)
Les équipes s’engagent à :
1. Optimiser et améliorer l’accès aux soins palliatifs pour les patients qui en ont besoin ;
2. S’approprier le score PRONOPALL permettant d’évaluer les patients concernés et tracer l’utilisation de cet outil
dans le dossier patient ;
3. Suivre le devenir des patients et leur évolution dans les 60 jours suivant la chimiothérapie.
L’ensemble des éléments bibliographiques, les données, les recommandations et la synthèse des travaux régionaux sont
développés en annexe du cahier des charges dont les principaux éléments sont repris ci-dessous :
A. Optimisation de l’accès aux professionnels des soins palliatifs
Le clinicien doit tracer dans les dossiers informatisés des patients le recours aux ressources en soins palliatifs de
l’établissement.
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Indicateur n°1 de suivi dans le cadre du présent appel à candidature :
En considérant que :
T0 = organisation initiale de l’établissement en 2018
T1 = traçabilité des recours aux professionnels des soins palliatifs en 2019
T2 = traçabilité des recours aux professionnels des soins palliatifs en 2020
L’objectif est d’aboutir à une optimisation du recours aux soins palliatifs :
pour 40% des patients en 2019, et
pour 50% des patients en 2020
La requête de cet indicateur pourra s’effectuer par le médecin DIM via le PMSI (diagnostic primitif ou secondaire) mais il est
à noter que toutes les sollicitations auprès des équipes de soins palliatifs ne sont pas cotées. Dans ce cas, l’exhaustivité
des informations ne serait pas assurée.
Il est donc préférable d’enregistrer toutes les sollicitations au préalable afin de pouvoir les requêter par la suite.
B. Appropriation et utilisation du score PRONOPALL « en routine »
Le score pronostique à 2 mois PRONOPALL a été validé en prospectif et en multicentrique [1] (cf. annexe 3). Les variables
du score sont les suivantes :
> le Performance Status (PS),
> le nombre de sites métastatiques : 0 ou 1, ≥ 2,
> le taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH) : taux < à 1,5x Norme Haute ( NH) (UI/l) ou ≥ 1.5x Norme Haute
(UI/L),
> l’albuminémie : < à 33 g/l ou ≥ à 33 g/L
A chaque valeur correspond un score. La somme des scores constitue le score pronostique.
0-1 2-3 4
PS =…/4
score = 0 score = 2 score = 4
Nombre de sites ≤1 ≥2
=…/2
métastatiques score = 0 score = 2
< 1.5x NH ≥ 1.5x NH
LDH (UI/L) =…/1
score = 0 score = 1
≥ 33 Score 8-10 : soit la population de mauvais pronostique (médiane de survie : 35 jours IC95 [14-56])
> Score 4-7 : soit la population de pronostique intermédiaire (médiane de survie : 78 jours IC95 [71-114])
> Score 0-3 : soit la population de bon pronostique (médiane de survie : 301 jours IC95 [209-348]).
Il est attendu le calcul et la traçabilité du score dans le dossier informatisé du patient afin de pouvoir procéder à une requête
automatique lors de l’année suivante.
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Le clinicien calcule le score pour un patient à un moment opportun : stade OMS supérieur ou égal à 2, réfractaire aux
traitements précédents, espérance de vie estimée réduite par l’oncologue…Seuls les patients atteints d’un cancer du sein,
poumon, ovaire, colorectal, pancréas, prostate ou rein sont éligibles pour le calcul du score.
Si le score est favorable : le clinicien est conforté dans son choix thérapeutique initial. Le score peut être recalculé
ultérieurement au besoin ;
Si le score est intermédiaire : l’espérance de vie du patient diminue, le clinicien devient alors vigilant s’il souhaite
débuter une thérapeutique anticancéreuse, chaque nouvelle cure est à surveiller de près ;
Si le score est mauvais : le praticien analyse l’intérêt d’un traitement anticancéreux et/ou du recours à une équipe
de soins palliatifs sauf si cela est déjà initié.
Indicateur n°2 de suivi dans le cadre du présent appel à candidature :
En considérant que :
T0 = nombre de scores PRONOPALL calculés sur dossiers patients sur 2018
T1 = nombre de scores PRONOPALL calculés sur dossiers patients sur 2019
T2 = nombre de scores PRONOPALL calculés sur dossiers sur 2020
L’objectif est d’aboutir au calcul du score PRONOPALL :
pour 25% des patients en 2019, et
pour 35% des patients pour 2020
C. Diminution des décès précoces
Il s’agit de réduire le nombre des décès précoces après traitement anticancéreux injectable ou oral(si retenu),
dans les 60 jours suivant la dernière administration.
Indicateur n°2 de suivi dans le cadre du présent appel à candidature :
En considérant que :
T0 = nombre de décès survenus dans les 60 jours après la dernière cure d’anticancéreux sur
2018
T1 = nombre de décès survenus dans les 60 jours après la dernière cure d’anticancéreux sur
2019
T2 = nombre de décès survenus dans les 60 jours après la dernière cure d’anticancéreux sur
2020
L’objectif est d’aboutir à une réduction des décès précoces après la dernière cure d’anticancéreux :
de 5% en 2019 par rapport à T0 et
de 10% en 2020 par rapport à T0.
Tableau de synthèse des objectifs et indicateurs associés :
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T0 T1 T2
2018 2019 2020
Optimisation de l’accès aux
Accès pour 40% des Accès pour 50% des
professionnels des soins Valeur informative
patients patients
palliatifs (EMSP, USP)
Calcul du score Calcul pour 25% des Calcul pour 35% des
Valeur informative
pronostique dossiers patients dossiers patients
Réduction des décès Réduction de 5% de la Réduction de 10% de la
Valeur de référence
précoces valeur de référence valeur de référence
Tableau 2 Objectifs et indicateurs de suivi
2.3 Mise en œuvre de la démarche
La démarche concerne les patients porteurs de cancer très avancé et dont le pronostic est réservé quant à la survie. Les
critères qui peuvent aider le clinicien à cibler cette population sont les suivants :
> PS ≥ 2 ;
> Espérance de vie estimée par l’oncologue inférieure à 6 mois ;
> Progression sous le précédent régime de chimiothérapie.
Le critère « progression sous le précédent régime de chimiothérapie » sous-entend l’absence de réponse sous le régime
précédent.
3 périodes sont identifiées :
T0 : année 2018
T1 : année 2019
T2 : année 2020
Pour chaque période, relever en début d’année suivante (janvier 2019, janvier 2020, janvier 2021) dans le PMSI/Logiciel de
prescription tous les patients décédés en 2018 (puis 2019 et 2020) et traités par anticancéreux en observant une année
précédant le décès.
Seuls les patients atteints d’un cancer du sein métastatique, poumon localement avancé ou métastatique, ovaire en
rechute, colorectal métastatique, prostate hormono-résistant, pancréas localement avancé ou métastatique, ou rein
métastatique sont éligibles pour le calcul du score (CIM 18, 19, 20, 25, 34, 50, 56, 61 et 64).
La chimiothérapie orale sera retenue si la date de première prise et de dernière prise sont tracées dans le logiciel de
prescription.
Une étude pilote avec quelques établissements pourra être réalisée par l’Observatoire afin d’apprécier l’amélioration des
indicateurs par retour au dossier patient.
Exemple de modélisation de la requête à réaliser par l’établissement et objectifs à atteindre
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Tableau 3 Numéro Date de la dernière Date de décès Délai IV/oral (si Traçabilité
Exemple de
chimiothérapie retenu -décès
délais entre le
décès et la 001 20/11/2018 02/12/2018 11 jours Traçabilité du score et
dernière cure de l’accès aux soins
reçu e palliatifs
002 15/10/2018 15/01/2018 435 jours Traçabilité du score et
de l’accès aux soins
A T0, un palliatifs
établissement 003 10/06/2018 20/07/2018 40 jours Traçabilité du score et
indique 150 de l’accès aux soins
patients palliatifs
décédés en
2018 et traités par un anticancéreux sur la période de l’année qui précède le décès.
Pour chaque patient, il faut que la dernière cure de traitement IV ou date de traitement oral (si retenu) soit comprise entre la
date de décès et un an auparavant. Cette information sera disponible dans les bases du DIM ou bien depuis le logiciel de
prescription de l’établissement (nécessité parfois de croiser les bases).
A partir de cette population, il sera recherché :
- Accès vers des professionnels de soins palliatifs. (données issues du PMSI ou dossiers informatisés des
patients)
- La traçabilité du score PRONOPALL (informatisée)
- Délai entre décès du patient et dernière dose d’anticancéreux
Exemple d’accès à la coordination palliative
- à l’hôpital (LISP, USP, EMSP)
- au domicile avec intervention d’une EMSP, d’un réseau de soins palliatifs ou de l’HAD (motif de PEC = soins palliatifs).
Codage possible via le PMSI
Diagnostic primitif ou secondaire
Codage soins palliatifs Z 51.5
Codage GHM 23Z02Z qui identifie les soins palliatifs puis de 3 types de GHS :
- 7992 : hospitalisation en soins palliatifs avec ou sans acte, tout service hospitalier
- 7993 : hospitalisation en LISP (lit identifié soins palliatifs)
- 7994 : hospitalisation en USP (unité de soins palliatifs)
Codage GHM 23Z02T qui identifie 1 type de GHS
-7991 : hospitalisation en soins palliatifs, avec ou sans acte, de très courte durée
Dans le dossier informatisé du patient
Exemple de calcul du score
A/ Patient atteint d’un cancer colorectal métastatique unique au foie. Bon état général PS1. LDH 650 IU/L. Albuminémie 34
g/L.
0-1 2-3 4
PS = 0/4
score = 0 score = 2 score = 4
Nombre de sites ≤1 ≥2
= 0/2
métastatiques score = 0 score = 2
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< 1.5 NH ≥ 1.5 NH
LDH (UI/L) = 1/1
score = 0 score = 1
≥ 33Appel à candidatures : "Optimisation de la prise en charge des personnes avec traitement anticancéreux dans le contexte d'un cancer en situation palliative"
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Dispositions générales et financement
3.1 Promoteurs éligibles
Les promoteurs éligibles aux aides accordées dans le présent appel à candidature sont les établissements de santé publics
ou privés autorisés en cancérologie qui s’engagent dans la démarche.
L’établissement liste précisément ses engagements cités précédemment.
Un référent du projet sera dûment identifié afin de permettre le suivi et l’accompagnement.
L’établissement n’avait pas répondu à l’AAP de Novembre 2015.
3.2 Sélection des projets retenus
L’ARS instruit les dossiers déposés au regard des critères d’éligibilité et des objectifs attendus. Les candidats sont informés
des résultats du processus de sélection et de l’aide accordée avant le 15 octobre 2018.
3.3 Dépenses éligibles
Les établissements porteurs des projets sélectionnés seront subventionnés forfaitairement à hauteur de 40 000 euros
par an pendant 2 ans Le premier versement sera effectué avant la fin de l’année 2018 pour l’année 2019. Le financement
2020 sera conditionné par les résultats des indicateurs 2019.
L’établissement présente succintement les modalités de mobilisation des financements accordés.
Par ailleurs, le contrat entre l’établissement et l’Agence Régionale de Santé devra être signé avant le démarrage effectif de
l’activité.
L’OMEDIT prendra contact avec le référent du projet pour recueillir le T0 pour les 3 objectifs.
L’ARS avec le soutien technique de l’OMEDIT organisera en octobre 2019, un bilan de la première année. Les résultats
conditionneront les financements de la 2ème année (soit pour 2020).
3.4 Contenu du dossier de candidature
Le dossier de candidature de chaque projet soumis devra comporter les pièces suivantes :
> Identification de l’établissement porteur du projet et des service(s) concerné(s) / impliqué(s) ;
> Désignation d’un référent au projet ;
> Descriptif du projet au regard des 4 objectifs définis et engagements de l’établissement dans la démarche et vis-à-
vis de ces objectifs ;
> Descriptif des modalités de mise en œuvre du projet et accompagnement éventuel ;
> Présentation succincte des modalités de mobilisation des financements accordés.
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Annexe 1 – Données générales
Interrompre la chimiothérapie dans un contexte de maladie grave (cancer en situation palliative) est un processus de
décision difficile. De plus, la mise à la disposition sans cesse de nouveaux médicaments ne favorise pas ce choix. Sur un
plan sociétal, malgré l’essor des soins palliatifs et des soins de support, les patients et leurs proches redoutent de plus en
plus cette question ultime de l’arrêt de la chimiothérapie. Les oncologues eux-mêmes peuvent partager cette fuite en avant
en proposant une nouvelle ligne de chimiothérapie palliative. Cependant, la dégradation de la situation clinique ou des
constantes biologiques peuvent être des éléments allant contre cette décision. L’espérance de vie du patient est parfois
surévaluée par l’oncologue et le patient reçoit alors cette chimiothérapie. La littérature est abondante sur l’évaluation
subjective du pronostic [2, 3, 4], et nous souhaitons introduire des éléments objectifs d’aide à la décision.
Le principal déterminant de l’indication d’une chimiothérapie palliative est d’ordre médical [5]. Cependant, les patients sont
souvent peu informés de leur pronostic, ils ont aussi un espoir irréaliste dans les progrès de la médecine et sont donc très
souvent demandeurs d’une thérapeutique quelconque pour être dans l’action [6] même si le bénéfice est minime [7].
L’intérêt de l’arrêt des chimiothérapies est peu abordé dans la littérature internationale. Dès 2003 et à plusieurs reprises, F.
Goldwasser et d’autres (P Vinant, C Bouleuc…) évoquaient le fait que « la consultation d’annonce d’arrêt de la
chimiothérapie sera d’autant plus difficile que toutes les consultations antérieures auront donné une importance excessive à
la chimiothérapie ». « Il est donc essentiel d’élargir le champ d’action des soins d’emblée, dès les premières consultations ;
au-delà des seuls anti-tumoraux afin que leur interruption ne soit pas ressentie comme un abandon. » [8, 9, 10]
Une équipe de Porto a étudié le délai entre la fin de la chimiothérapie palliative pour une tumeur solide et le décès sur
l’année 2002 soit 1064 patients adultes [11]. Le délai médian entre la dernière perfusion de chimiothérapie et le décès était
de 168 jours. Parmi les patients inclus, 29 patients (7%) ont bénéficié d’une période de moins 30 jours de chimiothérapie et
36 patients (9%) n’ont reçu qu’un seul cycle de chimiothérapie palliative.
L’équipe du CHU de Poitiers a effectué une analyse multiparamétrique et a isolé 4 items (index de Karnofsky, nombre de
sites métastatiques, albuminémie et taux de LDH sériques) composant un score [12]. Ce score varie de 0 à 10 et permet de
discriminer trois populations de patients hospitalisés dont les taux de survie à 2 mois varient de 8%, 43%, 92%. Les patients
qui présentent un score élevé sont alors plutôt orientés vers l’équipe de soins palliatifs qui correspond à une prise en charge
globale et efficace.
Les résultats des études randomisées de M. Bakitas [13 ; 14] et de C. Zimmermann [15] montrent que les soins palliatifs
améliorent la qualité de vie et que les études de J Temel [16, 17] démontrent que l’introduction précoce de ces soins
améliore la qualité de vie, l’humeur et la survie globale des patients (Concept anglo-saxon de l’Early Palliative Care).
En 2010, J. Temel [16] a démontré sur la base de 151 patients atteints de cancer bronchique l’impact sur la qualité de vie
(p=0,009), l’humeur (p=0,001) et la survie avec une médiane de 11,6 mois contre 8,9 mois (p=0,002) ; par contre la
réduction de la « sur-médicalisation » (passages aux urgences, réhospitalisations non programmées, passage en
réanimation) était à la limite de la significativité (16% versus 38%, p=0,05).
En 2014, C. Zimmermann a inclus 461 patients dans une étude qui a évalué 5 échelles de qualité de Vie : à 3 mois, 2
échelles étaient significativement améliorées, et à 4 mois, 4 échelles sur 5 étaient significativement améliorées [15].
En 2009 et en 2015, l’équipe de M. Bakitas a publié les études ENABLE II [13] et ENABLE III [14]. ENABLE II a inclus 322
patients et a démontré une amélioration de la qualité de vie et de l’humeur (dépression), mais ni sur les symptômes, ni sur
la survie, bien que celle-ci soit de 14 mois [10,6-18,4] versus 8,5 mois [7-11,5]. L’étude ENABLE III a recruté 207 patients
dans cette étude qui évaluait la chronologie de la mise en place des soins palliatifs : soit d’emblée à l’inclusion, soit différée
de 3 mois. Les objectifs principaux étaient la qualité de vie, impact sur les symptômes et le moral, les ressources médicales
consommées (passage aux urgences, séjour en réanimation) et la survie à 1 an.
L’équipe d’ A. Wright révèle en prospectif sur une cohorte de 386 patients que l’utilisation de la chimiothérapie en phase
terminale dans les derniers mois de la vie a été associée à un risque accru de réanimation cardio-respiratoire et/ou de
ventilation assistée ainsi que de décès dans une unité de soins intensifs. L’auteur indique que des recherches futures
devraient déterminer les mécanismes par lesquels la chimiothérapie palliative affecte les attentes de fin de vie et la
réalisation des objectifs des patients [18].
Toutes ces données ont incité l’American Society of Clinical Oncology à recommander l’introduction précoce des soins
palliatifs en parallèle des soins actifs [19]. En 2014, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS – WHO) va dans le même
sens [20].
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En complément, C. Blanke insiste sur le risque délétère pour les patients des anticancéreux administrés en fin de vie,
compte tenu de la dégradation de leur état général [21].
Annexe 2 - Recommandations nationales et contexte
réglementaire
Données épidémiologiques HAS
Les besoins en soins palliatifs augmentent en raison du vieillissement de la population qui s’accompagne d’une
augmentation tendancielle à la fois de l’incidence et de la mortalité des affections vasculaires cérébrales, des
dégénérescences neurologiques et des cancers [22].
L’Observatoire national de la fin de vie, créé par décret du 19 février 2010, a estimé dans le rapport 2011 [23] et 2012 (en
cours de publication) que les 2/3 des personnes qui décèdent sont susceptibles de relever d’une prise en charge incluant
des soins palliatifs, soit près de 322 200 personnes en 2008 ; 64% d’entre elles décèdent à l’hôpital, 23% à domicile, 11%
en maison de retraite et 3% dans d’autres lieux ; les patients décédés des suites d’un cancer représentent près de la moitié
(48%) des personnes relevant d’une prise en charge en soins palliatifs, les personnes présentant des défaillances
cardiaques et pulmonaires représentent 18,7%, les maladies cérébro-vasculaires et les démences incluant la maladie
d’Alzheimer représentent chacune plus de 9%.
Définitions et démarche en soins palliatifs HAS
La loi du 9 juillet 1999 a défini les soins palliatifs comme « des soins actifs et continus pratiqués par une équipe
multidisciplinaire, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à
sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage » [22].
Cette définition a été complétée par celles de la Société Française d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (SFAP) [24] ;
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) [25] et l’OMS (2002) [26].
Selon l’ANAES (Décembre 2002), « les soins palliatifs sont des soins actifs, continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par
une équipe pluri professionnelle. Ils ont pour objectif, dans une approche globale et individualisée, de prévenir ou de
soulager les symptômes physiques dont la douleur, mais aussi les autres symptômes, d’anticiper les risques de
complications et de prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels, dans le respect de la dignité de la
personne soignée. Les soins palliatifs cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables et se refusent à
provoquer intentionnellement la mort. Selon cette approche, le patient est considéré comme un être vivant et la mort comme
un processus naturel. Les soins palliatifs s’adressent aux personnes atteintes de maladies graves évolutives ou mettant en
jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale, ainsi qu’à leur famille et à leurs proches. Des bénévoles formés à
l’accompagnement et appartenant à des associations qui les sélectionnent peuvent compléter, avec l’accord du malade ou
de ses proches, l’action des équipes soignantes. » [25].
La démarche en soins palliatifs est une façon d’aborder les situations complexes et individualisées où les questions se
rapportant à la qualité de la fin de vie et au respect des choix de la personne vont se poser. Elle est susceptible d’être mise
en oeuvre dès l’annonce d’une maladie grave dont on sait qu’elle ne guérira pas ou lors de la survenue d’une complication
sévère. Elle ne se limite pas à la fin de vie et se met en œuvre très en amont dès lors que la maladie est potentiellement
mortelle. Les soins de confort, l’accompagnement psychologique de la personne et les questions éthiques occupent une
place essentielle [27].
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Besoins des patients et des aidants
►Quels besoins en soins palliatifs ?
Les besoins multiples des patients sont regroupés en plusieurs domaines : besoins physiques (essentiellement le contrôle
des symptômes), besoins psychologiques, sociaux et spirituels. Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé en
Belgique [28] a précisé que deux catégories de besoins (souvent non satisfaits) demandent un surcroît d’attention : le
besoin en informations dispensées de manière progressive et le soutien dans les activités de la vie quotidienne.
►Pour quels patients ?
Les soins palliatifs sont destinés à toutes les personnes atteintes de maladie grave, évolutive, incurable, quel que soit leur
âge, ou aux personnes ayant des maladies secondaires liées au processus de vieillissement.
Ils visent aussi les proches en matière de soutien psychosocial dans toutes les phases de la maladie et du deuil. Ils ne se
limitent pas aux personnes atteintes d’un cancer.
Deux groupes de patients ont une plus longue espérance de vie et des besoins souvent négligés [28] :
- les patients souffrant de maladies chroniques à un stade avancé (insuffisance cardiaque, affection pulmonaire) dont
certains besoins sont souvent non satisfaits, notamment au niveau social ;
- les patients atteints de démence, du fait de la difficulté de gestion de leurs symptômes, d’une absence de plan de soins et
d’un accès limité aux soins palliatifs spécialisés. Par ailleurs, ils ont besoin d’un type de communication spécifique, tandis
que leur famille doit également bénéficier d’une communication relative à l’évolution de la maladie.
►Soins de support et soins palliatifs
Les soins de support sont définis en cancérologie [29] comme l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes
malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements spécifiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie)
lorsqu'il y en a. Les soins de support font appel à des compétences dans les domaines de la nutrition, la diététique, la
psycho-oncologie, la douleur, la kinésithérapie, l'orthophonie, etc.
Les patients atteints de cancer nécessitent en particulier une prise en charge de la douleur [30]. Le concept de soins de
support est beaucoup plus large que celui des soins palliatifs de par les compétences qu’il coordonne et de par le temps de
la maladie qu’il concerne : il va de l’annonce du diagnostic à la phase curative, puis palliative initiale et terminale, et
concerne également les malades guéris [31]. Ils s’inscrivent dans une logique de prise en charge globale de la personne
(annonce, accompagnement, etc.).
La phase palliative comporte 3 étapes : celle où les soins curatifs sont encore bénéfiques, l’étape où les soins curatifs sont
arrêtés et où seuls les soins palliatifs sont administrés et la phase de deuil avec l’accompagnement des proches.
Contexte réglementaire
La loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs définit les soins palliatifs, donne le droit
à toute personne malade d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement d’une personne en fin de vie; aborde les
soins à domicile et le rôle des bénévoles d’accompagnement [32].
La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a pour objet de
garantir les droits des usagers du système de santé à travers deux objectifs principaux : l'amélioration de l'information du
malade en respectant sa volonté, la réparation des accidents thérapeutiques [32].
La loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie dite loi Leonetti institue le refus de toute
« obstination déraisonnable » permettant de suspendre ou de ne pas entreprendre des actes apparaissant inutiles ou
disproportionnés, y compris pour les malades qui ne sont pas en fin de vie ; donne le droit au patient de refuser un
traitement ; précise que tous les moyens thérapeutiques doivent être mis en œuvre pour soulager la douleur ; autorise le
médecin à appliquer « un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger la vie », si c’est le seul moyen de
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soulager une personne en fin de vie qui ne peut plus guérir ; introduit un processus collégial de limitation ou d’arrêt de
traitement des personnes en fin de vie, lorsque celles-ci ne sont plus en état de faire valoir leur volonté, et a instauré la
désignation d’une personne de confiance ; instaure les directives anticipées relatives à la fin de vie [32].
Annexe 3 - Travaux régionaux
A. Etude PALLIACHIM (1 ère phase)
L'Observatoire dédié au Cancer relié à l’OMEDIT des régions Bretagne et Pays de la Loire, a souhaité valider le score de
l’équipe de Poitiers [11] en prospectif et en multicentrique : c’est la phase 1 de l’étude PALLIACHIM. De novembre 2009 à
octobre 2010, 302 patients atteints d’un cancer colorectal, sein, poumon, pancréas, prostate, ovaire ou rein ont été inclus
dans 16 centres. Deux centres ont inclus 74% des patients. Les inclusions ont été réalisées en consultations dans 80% des
cas. 40 patients (13,2%) sont exclus du fait de l’impossibilité de calculer leur score pronostique et du fait de déviations
majeures documentées. L’analyse porte donc sur 262 patients.
Les critères d’inclusion spécifiques se répartissent de la façon suivante pour les 262 patients éligibles (au moins un des 3
critères, plusieurs critères peuvent être retenus) :
> PS ≥ 2 : 136 patients (51,9%) ;
> Espérance de vie estimée par l’oncologue inférieure à 6 mois : 133 patients (49,6%) ;
> Progression sous le précédent régime de chimiothérapie : 182 patients (69,5%).
Ces critères ont permis de cibler une population porteuse de maladie très avancée et dont le pronostic est réservé sur la
durée de vie. Le critère « progression sous le précédent régime de chimiothérapie » sous-entend l’absence de réponse
sous le régime précédent.
L’âge médian des patients éligibles est de 65.8 ans, extrêmes (36.9 – 88.1). Seuls les patients atteints d’un cancer du sein,
poumon, ovaire, colorectal, prostate ou rein sont éligibles pour le calcul du score.
Le score est calculé à l’inclusion pour les 262 patients éligibles.
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Le PS est le suivant :
0 pour 52 patients (19,8%)
1 pour 67 patients (25,6%)
2 pour 97 patients (37%)
3 pour 37 patients (14,1%)
4 pour 9 patients (3,4%).
Le nombre de sites métastatiques se répartit de la façon suivante :
aucun pour 4 patients (1,5%)
1 pour 85 patients (32,4%)
2 pour 91 patients (34,7%)
supérieur à 2 pour 82 patients (31,3%).
En valeur absolue, le taux médian de LDH est de 398 UI/L extrêmes [118-4314]. 73 patients (27,5%) présentent un taux ≥
600 UI/L.
Le taux médian d’albumine est de 35 g/L extrêmes [13-54]. 93 patients (35,5%) présentent un taux inférieur à 33 g/l.
Les variables du score sont les suivantes :
le Performance Status (PS),
le nombre de sites métastatiques : (0 ou 1, ≥ 2),
le taux de lactate déshydrogénase (LDH) (taux < à 600 UI/l ou ≥ 600 UI/L),
l’albuminémie (< à 33 g/l ou ≥ à 33 g/L)
A chaque valeur correspond un score. La somme des scores constitue le score pronostique (table 1).
Le Performance Status remplace l’Index de Karnofsky retenu par l’équipe de Poitiers [11] en raison de son utilisation plus
courante par les praticiens à ce jour.
0-1 2-3 4
PS =…/4
score = 0 score = 2 score = 4
Nombre de sites ≤1 ≥2
=…/2
métastatiques score = 0 score = 2
< 600 UI/L ≥ 600 UI/L
LDH (UI/L) =…/1
score = 0 score = 1
≥ 33Appel à candidatures : "Optimisation de la prise en charge des personnes avec traitement anticancéreux dans le contexte d'un cancer en situation palliative"
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Dans l’étude de Poitiers [11], les résultats sont les suivants pour une population essentiellement hospitalisée :
Score 8-10 : 63 patients sur 177
Score 4-7 : 55
Score 0-3 : 59
Au moment de l’analyse (mise à jour des données 22 mai 2013) 241 patients sont décédés, 19 patients sont vivants et 2
patients sont perdus de vue. Les motifs du décès des 241 patients sont les suivants :
progression : 219 patients (90,87%)
autres : 2 (0,82%) (1 embolie pulmonaire et 1 arrêt cardio-respiratoire post-opératoire)
non documentés : 20 (8,3%)
Les médianes de survie rapportées pour chaque population sont les suivantes :
population A : 35 jours IC95 [14-56]
population B : 78 jours IC95 [71-114]
population C : 301 jours IC95 [209-348].
Le score pronostique PRONOPALL est significativement corrélé à la survie (Test du Log-rank : chi² = 96.1 p <
0.0001) (Figure 1).
Figure 1 Courbes de survie des 3 populations dans l’étude PALLIACHIM
L’étude PALLIACHIM a été conçue dans l’esprit de limiter les investigations et les thérapeutiques pour un patient dont
l’espérance de vie se calcule en semaines, et dont les besoins relèvent principalement des équipes de soins palliatifs.
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B Résultats de l’AAP novembre 2015 V1
7 établisssement s ont répondu à l’AAP 2015 et ont été subventionnés par l’Agence Régionale de Santé dans ce cadre :
- CH Cholet
- CH le Mans
- CHD Vendée (La Roche/Yon)
- Clinique Victor Hugo (Le Mans)
- ICO Paul Papin (Angers)
- ICO René Gauducheau (Nantes)
- HP Confluent (Centre Catherine de Sienne- Nantes)
Le projet a été mis en place de façon différrente selon les centres. Le financement a été utilisé pour :
- 2 IDE : ICO PP RG
- IDE + formation : CHD
- 2 temps ARC : CCS, CH Cholet
- 1 appui logistique + IDE : CH Le Mans
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