Chirurgie du cancer du rectum - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019
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NORMES PANCANADIENNES
Chirurgie
du cancer
du rectum
Société canadienne des
chirurgiens du côlon et du rectum MARS 2019
Le cancer colorectal, à l’origine de 12 % des décès par cancer au sein de la population canadienne, arrive au deuxième rang des cancers les plus meurtriers au Canada.
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION 10 NORMES ET DONNÉES ORIENTATIONS FUTURES 28
PROBANTES 16
Critères concernant
les chirurgiens 17
Formation et compétences
PORTÉE 13 requises pour la pratique 17 RÉFÉRENCES 29
Chirurgie et prise en charge 18
Cadres de pratique 20
Critères organisationnels 20
MÉTHODOLOGIE 14 Ressources matérielles
et services partenaires 23
Revue de la documentation Ressources humaines 24
et analyse de l’environnement 15 Traitement dans des centres de
cancérologie et relation avec
Discussions d’experts 15 les centres affiliés 25
Processus axés sur la qualité 26
Collecte des données et
amélioration continue de la qualité 26
MESSAGE
DES COPRÉSIDENTS S’il est vrai que le
traitement des différents
types de cancer colorectal
peut s’avérer difficile,
la prise en charge
d’un cancer du rectum
est particulièrement
complexe .
2
4
D CARL J. BROWN
r
D CHRISTIAN FINLEY
r
Coprésident, normes en matière Coprésident, normes en matière de
de chirurgie du cancer du rectum chirurgie du cancer du rectum L’intégration de la radiothérapie et de la chimiothérapie, avant et après le
Responsable provincial, oncologie Expert responsable, mesures cliniques traitement chirurgical, nécessite, tout au long du parcours du patient, une
chirurgicale, BC cancer Partenariat canadien contre le cancer coordination entre les spécialités. Par ailleurs, des techniques de traitement
innovantes ont permis une réduction considérable des récidives du cancer
du rectum, du nombre de colostomies permanentes ainsi que des douleurs
et de la souffrance périopératoires. Contrairement à certains autres cancers
traités chirurgicalement, la complexité de la prise en charge du cancer
du rectum varie considérablement en fonction du tableau clinique. Alors
que, pour certains patients, une intervention transluminale sera suffisante
pour obtenir une guérison, pour d’autres, elle dépendra du recours à une
chimioradiothérapie néoadjuvante suivie d’une résection en bloc du rectum
et d'organes adjacents. Par conséquent, la collaboration entre chirurgiens
de différents établissements est indispensable pour veiller à la prise en
charge de tous les patients atteints d’un cancer du rectum au sein du centre
susceptible de prodiguer les soins les plus adaptés à leur cancer particulier,
et ce, aussi près que possible de leur domicile.
Nous formulons le vœu que ce document Des soins optimaux du cancer du régionalisation des services spécialisés en vue
permette de prendre plus facilement des décisions rectum ne se limitent pas à l’acte d’améliorer les résultats pour les patients atteints
favorisant la prestation de soins homogènes chirurgical; ils exigent également que d’un cancer du rectum complexe, tout en tenant
et de grande qualité pour tous les Canadiens compte de la durée des trajets et du choix des
l’équipe soignante concernée soit
atteints d’un cancer du rectum ayant besoin patients. Les planificateurs et les fournisseurs de
d’une intervention chirurgicale. Le présent
bien formée et dotée des ressources soins de santé peuvent utiliser ces renseignements
document fournit des directives générales adéquates pour permettre un accès pour organiser les soins de manière à optimiser les
ainsi qu’une réflexion sur les exigences et les aux soins dans les meilleurs délais. résultats pour les patients, tout en préservant un
ressources fondamentales à mettre en place afin accès raisonnable aux soins. Ce rapport s’inscrit
Il est en particulier indispensable de s’appuyer sur
d’améliorer les soins chirurgicaux du cancer et dans une série de rapports devant être élaborés
une coordination rapide et efficace des services
leurs résultats. Notre avons pour objectif que les relativement à des normes nationales en matière de
d’imagerie diagnostique, de radiothérapie, de
recommandations concrètes que renferme le soins chirurgicaux oncologiques propres à certains
chimiothérapie, de chirurgie, de pathologie et
présent document aident à combler les lacunes sièges de cancer.
d’autres services complémentaires fournis lors des
actuelles, qu’elles aient, du fait de leur pertinence Nous sommes impatients de travailler avec vous
phases de rétablissement et de survie, l’allocation
pour l’avenir, une portée à long terme et qu’elles pour améliorer la qualité des soins chirurgicaux
des ressources et la gouvernance desdits services
améliorent la prestation des soins chirurgicaux oncologiques complexes au Canada.
incombant aux régions et aux établissements.
du cancer du rectum au Canada. Des analyses de
C’est pourquoi la mise en œuvre de toute norme
l’environnement, une revue de la documentation 5
dans ce domaine dépend de la collaboration
existante et un consensus d’experts s’appuyant D Carl J. Brown
r
fructueuse des chirurgiens spécialistes du cancer
sur des données probantes ont servi de base à Coprésident, normes en matière de chirurgie
du rectum avec ces entités.
l’élaboration des normes. Le présent document du cancer du rectum
met l’accent sur un certain nombre de sujets Le présent document souligne aussi l’importance Responsable provincial, oncologie chirurgicale,
essentiels comme le système du Collège royal d’un soutien poussé des ressources humaines BC cancer
des médecins et chirurgiens du Canada (CRMCC) et des professionnels paramédicaux. Il insiste
Dr Christian Finley
pour l’évaluation et la certification officielle de la également sur le caractère crucial d’une
Coprésident, normes en matière de chirurgie
formation. Il souligne le rôle essentiel des systèmes planification de la main-d'œuvre systématique et du cancer du rectum
de soins et l’importance de consacrer au cancer exhaustive en vue d’atteindre les objectifs fixés en Expert responsable, mesures cliniques,
du rectum une part importante de la pratique et du matière de soins. Des processus axés sur la qualité, Partenariat canadien contre le cancer
maintien des compétences des chirurgiens. tels que la collecte systématique de données et le
développement d’une base de données nationale,
doivent être judicieusement intégrés aux processus
existants en matière de soins de santé afin de
catalyser l’autoévaluation et l’amélioration continue
de la qualité. Il conviendrait, en outre, de mener
une réflexion minutieuse sur la pertinence d’une
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
MEMBRES DU PANEL D’EXPERTS
EN CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
Dre Amanda Fowler Dre Catherine Streutker Dre Lara J. Williams
Professeure adjointe d’enseignement clinique Professeure agrégée, Université de Toronto; Chirurgienne en chirurgie colorectale et à
en chirurgie générale, Université Memorial, directrice de la pathologie, Département de effraction minimale, professeure adjointe de
St. John's, Terre-Neuve-et-Labrador médecine de laboratoire, Hôpital St. Michael’s; chirurgie, chirurgie colorectale et à effraction
Dr Anthony R. Maclean chercheuse chargée de projets, Centre minimale, Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario
Chef de la Section de chirurgie générale de la de recherche Keenan pour les sciences Dr Marko Simunovic
zone de Calgary; professeur agrégé de clinique, biomédicales, Toronto, Ontario Professeur, Département de chirurgie, Université
Département de chirurgie, Université de Calgary; Dr Christian Finley (coprésident) McMaster; oncologue chirurgical, Centre de
président de la Société canadienne des chirurgiens Expert responsable, mesures cliniques, cancérologie Juravinski, Hamilton, Ontario
du côlon et du rectum; chirurgien colorectal, Partenariat canadien contre le cancer; Dr Michael Ott
6 Centre médical Foothills, Calgary, Alberta professeur agrégé, Département de chirurgie, Professeur agrégé, Département de chirurgie et
Dr Antonio Caycedo-Marulanda Université McMaster; chirurgien thoracique, Département d’oncologie, Centre des sciences
Professeur agrégé de chirurgie, École de médecine St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario de la santé de London, Université de Western
du Nord de l’Ontario; chef du service de chirurgie Dr David Hochman Ontario, London, Ontario
colorectale, Horizon Sfanté-Nord (HSN); Professeur agrégé au Département de chirurgie, Dre Nancy Baxter
chercheur en clinique, Institut de recherche HSN; Collège de médecine Max Rady, Université du Chirurgienne membre du personnel et chef
responsable de l’oncologie chirurgicale, RLISS Manitoba, Winnipeg, Manitoba de division, Division de chirurgie générale,
du Nord-Est de l’Ontario, Action Cancer Ontario, Dr W. Donald Buie Département de chirurgie, Hôpital St. Michael’s;
Sudbury, Ontario Directeur de programme, chirurgie colorectale, scientifique, Centre de recherche Keenan, Institut
Dr Carl Brown (coprésident) Centre médical Foothills, Calgary, Alberta du savoir Li Ka Shing de l’Hôpital St. Michael’s;
Responsable provincial, oncologie chirurgicale, Dre Erin D. Kennedy professeure, Département de chirurgie et Institut
BC Cancer; président, Section de chirurgie Chirurgienne colorectale, Hôpital Mount Sinai; des sciences médicales, Université de Toronto;
colorectale, et professeur clinicien de chirurgie, professeure agrégée, Département de chirurgie Toronto, Ontario
Université de la Colombie-Britannique, Vancouver, et Institut des politiques, de la gestion et de Dr Paul Johnson
Colombie-Britannique l’évaluation de la santé, Université de Toronto, Professeur adjoint, Division de chirurgie générale,
Toronto, Ontario Département de chirurgie et département
de santé communautaire et d’épidémiologie,
Université Dalhousie, Halifax, Nouvelle-Écosse
Dr Raimond Wong Dre Shilo Lefresne
Radio-oncologue, vice-président du groupe Radio-oncologue, BC Cancer, Centre de
de recherche en oncologie gastro-intestinale, Vancouver; professeure adjointe d’enseignement
Centre de cancérologie Juravinski, Hamilton clinique, Université de la Colombie-Britannique,
Health Sciences; professeur agrégé, Département Vancouver, Colombie-Britannique
d’oncologie et Département de médecine, Dr Stan Feinberg
Université McMaster, Hamilton, Ontario Président du comité consultatif médical;
Dr Sami Chadi directeur médical, programmes ambulatoires et
Chirurgien colorectal, Hôpital Princess Margaret et de cancérologie, Hôpital général de North York,
Réseau universitaire de santé; professeur adjoint, Toronto, Ontario
Département de chirurgie, Université de Toronto, 7
Toronto, Ontario
Dr Sébastien Drolet
Chirurgien général, spécialiste en chirurgie
colorectale, Hôpital Saint-François d’Assise,
Québec, Québec
Dr Selliah Chandra-Kanthan
Chirurgien général, professeur, Université de la
Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan
Dr A. Sender Liberman
Chirurgien colorectal; directeur de programme,
programme de résidence en chirurgie du côlon et
du rectum, Université McGill; professeur agrégé
de chirurgie et d’oncologie, Université McGill,
Montréal, Québec
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
REMERCIEMENTS La rédaction du présent rapport a été rendue
possible grâce au travail dévoué de nombreuses
personnes. Nous leur exprimons notre gratitude
pour leurs contributions et leur aide lors de la
formulation de ces recommandations.
En menant à bien une revue exhaustive de la
En menant à bien une revue documentation universitaire, en effectuant une
analyse objective et un examen des documents
et en tenant des discussions en personne, le
exhaustive de la documentation panel d’experts en chirurgie du cancer du rectum
a joué un rôle déterminant dans l’élaboration de
universitaire, en effectuant une ces normes. Nous remercions Laura Banfield,
bibliothécaire à l’Université McMaster, qui a
réalisé, dès le lancement de ce projet, une revue
analyse objective et un examen exhaustive de la documentation pertinente, pour
son précieux apport. Nous exprimons, en outre,
8
des documents et en tenant notre gratitude vis-à-vis de la Société canadienne
des chirurgiens du côlon et du rectum (SCCCR)
qui, en approuvant le présent document, a
des discussions en personne, le apporté une contribution inestimable à la
réalisation de ce projet.
panel d’experts en chirurgie du Le Dr Craig Earle, vice-président de la lutte contre
le cancer au Partenariat canadien contre le cancer
cancer du rectum a joué un rôle
a assuré la supervision stratégique de la rédaction
du présent document. La Dre Mary Argent-Katwala,
directrice, Anubha Prashad, gestionnaire de
déterminant dans l’élaboration programme, Michele Mitchell et Natasha Camuso,
analystes, ainsi que Zahrah Khalid, gestionnaire de
de ces normes.
la prestation, membres de l’équipe responsable des
initiatives en matière de qualité, du diagnostic et
des soins cliniques du Partenariat canadien contre
le cancer ont piloté les processus d’élaboration, de
production et de diffusion du rapport.
9 NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUM
INTRODUCTION
Le cancer colorectal arrive
au deuxième rang des
cancers le plus fréquemment
diagnostiqués au Canada
10
(à l’exclusion des cancers
de la peau autres que des
mélanomes). Il représente la
deuxième cause principale
de décès par cancer chez les EN OUTRE
hommes et la troisième chez
les femmes.On estime qu’il y a eu, en 2017, Le cancer du rectum représente un sous-ensemble spécialisation en chirurgie du cancer du rectum
14 900 nouveaux cas de cancer des cancers colorectaux présentant des aspects améliorent considérablement les résultats pour
colorectal chez les hommes et techniques particulièrement complexes les patients4-7. Bien que la détermination d’une
et imposant des décisions thérapeutiques quantité minimale d’interventions permettant
11 900 chez les femmes, soit
délicates. En dépit des progrès réalisés au fil d’assurer les « meilleurs soins » varie selon les
13 % de l’ensemble des nouveaux des ans en matière de techniques chirurgicales sources consultées dans la documentation, la
cas de cancers1. et de traitements, la survie à 5 ans des patients plupart des études fondées sur la population
atteints d’un cancer du rectum à un stade avancé, (mais pas toutes) montrent que la spécialisation
notamment ceux chez qui il y a une atteinte du chirurgien en chirurgie du cancer du rectum
14 900 11 900 des ganglions lymphatiques (stade IIIC) ou une
propagation de la tumeur à distance (stade IV)
améliore les résultats pour les patients, et
que ces résultats sont d’autant meilleurs que le
NOUVEAUX CAS NOUVEAUX CAS reste faible, à respectivement 58 % et 12 %3. À chirurgien concerné réalise un plus grand nombre
l’autre extrémité du spectre de stadification, les d’interventions de ce type et que le centre dans
patients atteints d’un cancer du rectum à un stade lequel l’intervention est effectuée a une activité
précoce sont de plus en plus souvent traités à plus importante en matière de chirurgie du
l’aide d’actes chirurgicaux à effraction minimale cancer du rectum8-17.
pouvant améliorer la morbidité ultérieure, sans En ce qui concerne le cancer du rectum, la qualité
répercussions sur la survie. Comme pour les des interventions chirurgicales s’avère essentielle,
autres cancers complexes, la prise en charge non seulement pour la sécurité périopératoire des 11
thérapeutique du cancer du rectum et les résultats patients, mais également pour minimiser les taux
obtenus varient considérablement. de récidive locale. L’introduction de la chirurgie
La prise en charge chirurgicale des patients d’exérèse mésorectale totale (EMT) en tant que
atteints d’un cancer du rectum est rendue encore traitement standard a permis une diminution
plus complexe par l’hétérogénéité de la population considérable des taux de récidive locale18-22. De
des patients concernés, notamment sur le plan plus, chez les patients subissant ce type d’exérèse,
de l’âge et des comorbidités médicales, ainsi la capacité du chirurgien à obtenir une marge
que par les options multimodales de traitement. de résection saine et une élimination complète
En outre, cette
Malgré les progrès récents en radiothérapie et de la maladie – un résultat nécessitant, dans
même année, en chimiothérapie, la chirurgie reste le principal certains cas, une résection multiviscérale et/ou
environ traitement à visée curative. Dans ce cadre, la une métastasectomie – peut faire la différence
12 % prestation optimale des soins chirurgicaux pour
ces cancers s’avère primordiale. En dépit du fait
entre une survie avec récidive et une survie sans
récidive. On a démontré que l’importance de
des décès dus que des chirurgiens généralistes, des chirurgiens l’activité hospitalière et chirurgicale ainsi que
au cancer ont oncologues et des chirurgiens spécialisés dans la l’utilisation adéquate d’un traitement néoadjuvant
été causés par le sphère colorectale pratiquent actuellement des jouaient un rôle essentiel pour les interventions
opérations du cancer du rectum, des données chirurgicales conservant le sphincter 13, 14, 23.
cancer colorectal1. La prise en charge thérapeutique optimale et
probantes montrent que l’expérience et la
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUMl’excellence technique sont essentielles pour éviter de chirurgiens souvent requise pour les soins et L’incidence du cancer du rectum, les données
les colostomies permanentes inutiles constituant l’engagement de l’établissement nécessaire pour probantes justifiant le recours aux éléments des
une solution que la majorité des patients atteints favoriser la réalisation d’un plus grand nombre soins du cancer du rectum évoqués plus haut
d’un cancer du bas rectum ne privilégient pas. d’interventions chirurgicales plus lourdes. pour améliorer les résultats obtenus ainsi que
Au-delà de l’importance de l’excellence technique Au-delà de l’expertise des chirurgiens en matière les disparités dans les soins à l’échelle du pays
dans la chirurgie d’EMT, les options de prise en de prise en charge et de soins chirurgicaux, les imposent de disposer d’un ensemble de normes
charge thérapeutique pour les patients atteints résultats obtenus par les patients dépendent pancanadiennes permettant de garantir des soins
d’un cancer du rectum n’ont jamais été aussi largement des aspects préopératoires et uniformes de qualité élevée pour tous les
variées. Le recours systématique à la radiothérapie postopératoires des soins. On a clairement Canadiens ayant besoin d’une intervention
chez les patients atteints d’un cancer du rectum de démontré les avantages d’une utilisation chirurgicale pour un cancer du rectum. Dans
stade II ou III a été remis en cause. En effet, cette normalisée de la stadification préalable au ce cadre, le présent document vise à aider
démarche présente un risque de morbidité ne traitement par tomodensitométrie et imagerie les chirurgiens engagés dans le traitement
s’accompagnant d’aucun avantage thérapeutique par résonance magnétique (IRM) (avec des patients atteints d’un cancer du rectum,
pour le patient24-27. Pour certains patients atteints interprétation et rapport normalisés par des en soulignant les caractéristiques souhaitées
d’un cancer du rectum à un stade précoce, experts), des conférences multidisciplinaires pour d’un établissement traitant ces patients et les
des techniques d’exérèse locale à effraction la planification du traitement et des rapports processus axés sur la qualité nécessaires pour
minimale, avec ou sans traitement adjuvant, normalisés de pathologie. Des installations et améliorer la prestation de soins de grande qualité
sont acceptables20, 28-30. des ressources appropriées sont également dans le contexte canadien contemporain.
12 On étudie, en outre, des solutions de prise en nécessaires pour garantir à tous les chirurgiens
charge thérapeutique non chirurgicale dans le cas canadiens un accès rapide à ces aspects
de certains cancers du rectum localement avancés essentiels de tous les volets des soins du cancer.
pour des patients chez lesquels on a obtenu une
réponse clinique complète18-20, 31, 32. Plus que jamais,
il est absolument essentiel que la prise en charge du
cancer du rectum s’effectue sur la base de données
Il est nécessaire de disposer d’un
probantes, le chirurgien étant généralement le
premier contact du patient et facilitant la mise en
ensemble de normes pancanadiennes
place de soins multidisciplinaires.
Dans ce contexte, il est clair que les capacités
permettant de garantir des soins
chirurgicales et institutionnelles nécessaires pour la
prise en charge des patients présentant un cancer
uniformes de qualité élevée pour
du rectum varient considérablement. C’est pourquoi
ce document traite séparément des patients atteints
tous les Canadiens ayant besoin d’une
d’un cancer du rectum complexe et définit certaines
des ressources spéciales nécessaires pour leur prise
intervention chirurgicale pour un
en charge, notamment en ce qui concerne l’équipe
cancer du rectum.
IntroductionPortée
CE DOCUMENT PORTE CE DOCUMENT NE PORTE
NOTAMMENT SUR : PAS SUR :
• la chirurgie du cancer du rectum, en particulier • les soins du cancer du côlon;
les ressources et le personnel requis pour offrir • la gestion des parcours de soins par type
des soins complets; de cancer ou siège tumoral;
• l’accès, dans les délais requis, aux soins en • l’évaluation des médicaments et des
phases préopératoire, périopératoire et options de traitement;
postopératoire;
• les installations et les ressources pour la
• la formation et le maintien des compétences prestation de traitements oncologiques
des chirurgiens spécialistes du cancer médicaux et radiologiques;
du rectum;
• l’évaluation de la technologie et de
• l’accès aux services et aux équipements; l’équipement utilisés pour prodiguer 13
• l’accès à des oncologues médicaux, à des des soins.
radio-oncologues, à des pathologistes, à
d’autres médecins et à des professionnels
paramédicaux;
• les ressources pour les patients et
les familles;
• les processus axés sur la qualité, notamment
des tables rondes multidisciplinaires à propos
d’une tumeur;
• la distinction des différents niveaux de
complexité du cancer du rectum et la
détermination des centres appropriés
pour la prise en charge thérapeutique des
patients concernés.
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUMMÉTHODOLOGIE
Les présentes normes
ont été élaborées par le
biais de consultations
avec un panel d’experts
14
en chirurgie du cancer
du rectum, originaires de
toutes les régions
du Canada.Revue de la documentation FIGURE 1
et analyse de l’environnement Organigramme des résultats de la
recherche et de l’inclusion d’articles
On a effectué une recherche documentaire au moyen de Surgical
Embase, limitée aux publications parues entre 1974 et mai 2017, et
de Medline, limitée à celles publiées entre 1946 et juin 2017. Une RECHERCHE
stratégie de recherche exhaustive a été mise sur pied pour évaluer
les documents afin d’examiner les données probantes. Elle incluait le
DOCUMENTAIRE
Medical Subject Headings (ou MeSH), des opérateurs booléens et des INITIALE
10 564 3 700 (Medline)
exceptions. Certains résultats ont été exclus s’il s’agissait de doublons 6 864 (Surgical Embase)
ou s’ils n’avaient pas été jugés pertinents après examen (figure 1).
TITRES ET RÉSUMÉS
Discussions d’experts EXAMINÉS POUR EN
ÉTABLIR LA PERTINENCE
Les présentes normes ont été élaborées par le biais de consultations 8 632 1 932 15
avec un panel d’experts en chirurgie du cancer du rectum, originaires DOUBLONS
de toutes les régions du Canada. Les membres de ce groupe ont EXCLUS
examiné les résultats de la recherche documentaire pour en établir
la pertinence et ont déterminé les données probantes clés à évaluer RECHERCHE
et à incorporer à l’appui des normes, le cas échéant. Une réunion
DOCUMENTAIRE INITIALE
en personne a eu lieu afin de formuler des énoncés de normes 271
(40 normes ont été élaborées) et de parvenir à un consensus sur
les énoncés à inclure. Cette réunion a été suivie d’un sondage
8 631
électronique visant à en valider les résultats et à voter à ce sujet. À ARTICLES
JUGÉS NON
la suite du sondage électronique, 41 normes ont été incluses dans le PERTINENTS
présent document. Une période d’examen ciblé a été mise en place
afin de solliciter l’approbation de la Société canadienne des chirurgiens
du côlon et du rectum (SCCCR).
ARTICLES INCLUS DANS LA
REVUE FINALE
49
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUMNORMES ET
DONNÉES PROBANTES
Les connaissances et les
compétences techniques
nécessaires à une pratique
sécuritaire et de qualité
16
exigent du praticien qu’il
ait suivi une formation
complète sur tous les
aspects de la chirurgie du
cancer du rectum.Critères concernant les chirurgiens
Les connaissances et les compétences techniques
1.1 FORMATION ET COMPÉTENCES REQUISES POUR LA PRATIQUE nécessaires à une pratique sécuritaire et de qualité
exigent du praticien qu’il ait suivi une formation
1.1.1 Un chirurgien spécialiste du cancer du du rectum, avoir achevé une formation complète sur tous les aspects de la chirurgie du
rectum est un chirurgien généraliste qui complète et détenir une certification cancer du rectum33. On sait que les chirurgiens
possède des connaissances récentes des officielle en chirurgie colorectale ou en pratiquant des opérations du cancer du rectum
maladies du côlon, du rectum et de l’anus oncologie chirurgicale avec une qualification commencent et/ou poursuivent souvent leur
chez l’adulte, telles que définies dans le du CRMCC. Les chirurgiens qui n’ont pas pratique en chirurgie générale. Cependant,
document « Objectifs de la formation été formés au Canada doivent avoir achevé étant donné que la prise en charge du cancer
spécialisée en chirurgie générale » du un programme de formation réglementé du rectum, notamment le recours approprié
Collège royal des médecins et chirurgiens et agréé similaire. Pour les chirurgiens au traitement multimodal et le déroulement
du Canada (CRMCC), et qui poursuit généralistes ne détenant pas de certification technique de la chirurgie, évolue constamment
l’acquisition de connaissances de ce type en chirurgie colorectale ou en oncologie et peut s’avérer complexe, ces chirurgiens ont
grâce à la formation médicale continue chirurgicale, il est possible de remplacer impérativement besoin de compétences et de
(FMC) et à une pratique suffisante33. les qualifications définies ci-dessus par connaissances de pointe. Les chirurgiens ayant
une expertise acquise dans le cadre d’un été formés à l’étranger doivent suivre, dans la 17
1.1.2 Un chirurgien spécialiste du cancer du
engagement ciblé dans le traitement des mesure du possible, le processus d’évaluation et
rectum doit avoir achevé une formation
cancers du rectum complexes. de reconnaissance des titres approprié du Collège
complète et détenir une certification
royal. Si tous les autres critères d’expertise en
officielle en chirurgie générale, tout en 1.1.4 Il est obligatoire, pour un chirurgien
tant que chirurgien spécialiste du cancer du
ayant une expertise ou un intérêt marqués spécialiste du cancer du rectum, de maintenir
rectum sont satisfaits, la certification par le
dans le domaine du cancer du rectum. Les activement sa certification en conformité
Collège royal n’est toutefois pas obligatoire.
chirurgiens qui n’ont pas été formés au avec les normes provinciales et nationales.
Canada doivent avoir achevé un programme Il est impératif que les chirurgiens spécialistes du
1.1.5 Afin de maintenir ses compétences, un
de formation réglementé et agréé similaire, cancer du rectum maintiennent et actualisent
chirurgien spécialiste du cancer du rectum
débouchant sur une certification. régulièrement leurs compétences et leurs
doit régulièrement pratiquer des chirurgies
connaissances et qu’ils consacrent une large
1.1.3 Un chirurgien ayant une surspécialité dans rectales et fréquemment consacrer du
partie de leur temps à la pratique afin d’assurer le
le domaine du cancer du rectum doit, temps de FMC à ce sujet en particulier.
maintien de leur expertise en chirurgie du cancer
outre les critères définis ci-dessus que doit
du rectum. Afin que les patients reçoivent des
remplir un chirurgien spécialiste du cancer
soins optimaux, il est indispensable, au fur et à
mesure que le domaine évolue, que les chirurgiens
spécialistes du cancer du rectum se tiennent au
courant des dernières normes en vigueur et des
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUMdonnées probantes en constante évolution. Les
chirurgiens doivent maintenir leur expertise et 1.2 CHIRURGIE ET PRISE EN CHARGE
leurs compétences en participant aux programmes
de perfectionnement professionnel continus 1.2.1 Tous les patients atteints d’un cancer • Les cancers du rectum chez les patients ayant déjà
disponibles, tels que le programme de Maintien eu un cancer pelvien qui a nécessité une intervention
du rectum doivent être évalués par un chirurgicale ou une radiothérapie;
du certificat du Collège royal des médecins et chirurgien spécialiste du cancer du rectum • Les cancers du rectum chez les patients ayant déjà
chirurgiens du Canada. La FMC régulière est le plus tôt possible dans le parcours de soins, subi une intervention chirurgicale du rectum ou du
considérée comme un facteur indispensable au avant le début de la chimiothérapie et/ou de côlon descendant;
maintien des meilleurs résultats pour les patients. la radiothérapie. • Les cancers du rectum ayant déjà été excisés
localement et nécessitant la mise en œuvre d’une
S’il est vrai que les chirurgiens pratiquant des 1.2.2 Bien que la majorité des cancers du rectum proctectomie ultérieure.
chirurgies rectales ont besoin de posséder des moyen et supérieur puissent être traités de 1.2.3 Un sous-groupe de patients atteints d’un
compétences techniques spécialisées, il n’en façon adéquate dans n’importe quel centre « cancer du rectum à un stade précoce »,
demeure pas moins qu’une évaluation systématique de chirurgie du cancer du rectum, il existe défini par la présence de lésions T1 et un
appropriée et des systèmes de soutien des patients un sous-groupe bien déterminé de patients profil de pathologie favorable, peut être
jouent également un rôle essentiel pour optimiser atteints d’un « cancer du rectum complexe » traité par des techniques transanales en
les résultats pour les patients. Quel que soit le auxquels il convient de proposer une évitant une résection radicale. Bien que
niveau de formation ou l’expérience du chirurgien, évaluation et un traitement dans un centre ce traitement ne soit pas, en matière
il est indéniable qu’il est impossible, pour un spécialisé en chirurgie du cancer du rectum de récidive, équivalent à une exérèse
18 patient atteint d’un cancer du rectum, d’obtenir les complexe. Les cancers du rectum complexes mésorectale totale, il ne compromet
meilleurs soins si l’établissement où il est traité et la incluent, sans toutefois s’y limiter : apparemment pas, chez ces patients, les
collectivité au sein de laquelle exerce le chirurgien • La majorité des cancers du rectum pour lesquels on chances de survie au cancer. Les patients
n’ont pas accès à la technologie, au personnel et prévoit une résection abdominopérinéale;
atteints d’un cancer du rectum à un stade
aux équipements nécessaires pour le traitement • Les cancers du rectum pour lesquels la tumeur
précoce, candidats à une exérèse locale,
chirurgical. Tous les centres traitant des patients principale envahit la marge radiaire mésorectale
ou mésosigmoïde, possède un ganglion mésorectal doivent se voir proposer une évaluation
atteints d’un cancer du rectum doivent participer aux
positif ou suspect, ou présente un dépôt tumoral; dans un « centre de chirurgie endoscopique
réseaux de soins provinciaux ou régionaux afin de
• Les cancers du rectum envahissant les organes transanale » et leur situation doit être
veiller à ce que tous les patients soient traités dans adjacents (T4) et qui nécessitent donc une résection examinée, avant et après le traitement, lors
le centre approprié respectant les normes définies multiviscérale;
d’une conférence multidisciplinaire sur le
dans le cadre du présent document. Idéalement, les • Les cancers du rectum chez les patients présentant
cancer (CMC)6.
patients atteints d’un cancer du rectum complexe un syndrome cancéreux héréditaire (par exemple
un syndrome de Lynch ou cancer colorectal 1.2.4 Les opérations du cancer du rectum
doivent se voir proposer un traitement dans les
héréditaire sans polypose [HNPCC], ou une
centres spécialisés qui seront définis de façon polypose adénomateuse familiale); doivent être réalisées dans des centres
détaillée à la section 1.2 du présent document. • Les cancers du rectum récidivants; se conformant aux besoins définis dans
• Les cancers du rectum chez les patients présentant ce document. Bien que l’on n’ait pas
une tumeur maligne pelvienne synchrone (par clairement établi un nombre minimal requis
exemple prostatique ou utérine); d’interventions, le lien existant entre le
nombre d’interventions réalisées par le
Normes et données probantesAu Canada, tous les patients atteints d’un cancer du rectum doivent être
évalués de manière systématique et exhaustive de sorte que les soins
puissent être normalisés, les principaux décideurs devant être consultés avant
chirurgien et par l’hôpital et les résultats le début du traitement.
obtenus par les patients atteints d’un
cancer du rectum suggère qu’un chirurgien
Dans ce modèle, les chirurgiens spécialistes traitement (curative ou palliative), coordination et
effectuant ce type d’intervention doit
du cancer du rectum jouent un rôle précoce et calendrier du traitement adjuvant et néoadjuvant,
y consacrer l’essentiel de son activité.
primordial dans le processus de diagnostic et approche chirurgicale (résécabilité, préservation
En outre, le nombre d’interventions
de prise de décisions, et ce, avant le lancement du sphincter) et approche de radiothérapie.
pratiquées dans un hôpital donné doit être
d’autres options de traitement. L’IRM En outre, tous les patients atteints d’un cancer
suffisant pour optimiser les soins qui y sont
représente une composante clé des soins métastatique chez qui on pourrait envisager un
fournis par les différents professionnels
préopératoires pour les patients atteints d’un traitement à visée curative doivent faire l’objet
paramédicaux6-8, 10, 16, 17, 34, 35.
cancer du rectum. En effet, cette technique d’une évaluation, les traitements radicaux
1.2.5 Tous les patients atteints d’un cancer du facilite l’établissement du stade potentiels devant être analysés36.
rectum doivent voir leur situation médicale de la maladie et la planification Selon le panel d’experts, tous les chirurgiens
examinée lors d’une CMC, les conclusions chirurgicale, permettant généralistes au Canada ne sont pas en mesure
devant être consignées dans leur dossier36. également de déterminer les d’effectuer régulièrement un nombre suffisant
1.2.6 Les chirurgiens traitant des cancers du patients chez qui un traitement d’interventions et de maintenir leur expertise 19
rectum doivent avoir une expérience préopératoire pourrait s’avérer bénéfique. technique, ou ne disposent pas d’un soutien
et une formation en matière d’exérèse Bien que la situation de tous les patients suffisant de leur établissement pour réaliser des
mésentérique totale (EMT)37. atteints d’un cancer du rectum doive traitements chirurgicaux du cancer du rectum au
1.2.7 Les images en coupes transversales d’un idéalement être discutée lors d’une CMC, niveau actuellement accepté comme la norme
cancer du rectum doivent être examinées le groupe d’experts reconnaît qu’il existe thérapeutique en la matière. Par conséquent,
par un radiologiste expert, en consultation actuellement des limitations pratiques à cet pour les cancers du rectum sans complications, on
avec un chirurgien pratiquant des objectif. Dans de nombreux contextes, seuls les encourage la collaboration entre chirurgiens afin
chirurgies rectales. cas de certains patients sont analysés dans le de cibler une expertise locale dans ce domaine.
cadre d’une telle conférence. Cependant, tous En outre, tous les patients atteints d’un cancer
1.2.8 Les patients présentant un bon indice
les patients doivent, sur demande, pouvoir faire du rectum complexe doivent se voir offrir un
de performance et un cancer du rectum
l’objet d’une évaluation effectuée dans le cadre accès rapide aux établissements disposant des
métastatique de faible volume doivent voir
d’une CMC, les conclusions de cette évaluation chirurgiens, du personnel et des ressources
leur situation médicale examinée lors d’une
devant leur être communiquées afin d’éclairer nécessaires pour leur prodiguer les meilleurs
CMC, et être, s’il y a lieu, orientés vers un
leurs décisions de traitement. Tous les résultats soins. Dans une région donnée, une bonne
chirurgien du foie, du pancréas et du tractus
de ces conférences doivent être consignés communication et une collaboration entre tous les
biliaire, vers un chirurgien thoracique ou vers
dans les dossiers des patients. Dans le cadre chirurgiens prenant en charge des patients atteints
un radio-oncologue (pour une radiothérapie
de ces réunions, les éléments clés suivants d’un cancer du rectum sont nécessaires pour
stéréotaxique du corps entier).
doivent être analysés et discutés : intention du garantir des résultats optimaux pour les patients36.
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU RECTUMCadres de pratique
2.1 CRITÈRES ORGANISATIONNELS
2.1.1 Le traitement de départ doit être lancé – c'est-à-dire que l’intervention etc.) s’avère essentielle pour garantir que l’on ne laisse pas sans suite
chirurgicale doit avoir été effectuée, ou que la radiothérapie, la d’éventuels retards inacceptables et que des politiques appropriées
chimiothérapie ou les deux doivent avoir débuté – dans un délai de six à huit sont mises en place afin de motiver les parties responsables.
semaines après la date de la biopsie, pour 90 % des patients atteints d’un 2.1.3 L’opération du cancer du rectum doit être effectuée dans un « centre de
cancer du rectum. Les aiguillages, les évaluations et les examens appropriés chirurgie du cancer du rectum » défini par le fait qu’il est notamment doté
doivent être effectués le plus tôt possible. Il incombe conjointement des ressources suivantes :
à l’établissement, à la région, au chirurgien et à l’équipe soignante de
Soins médicaux fournis par des experts la transfusion et la microbiologie)
coordonner les soins le plus rapidement possible, les ressources devant être • Au moins un chirurgien spécialiste du offrant des services 24 h/24
exploitées adéquatement de façon à garantir le respect des délais fixés. cancer du rectum Services de planification périopératoire
2.1.2 Les délais de production des rapports de pathologie doivent faire • Un pathologiste sur place (pour les • L’accès rapide aux services de
coupes de tissus congelés) et l’accès tomodensitométrie, d’IRM et
l’objet d’un suivi, les rapports de cas devant être communiqués dans à un pathologiste ayant l’expérience et d’échotomographie rectale
un délai de deux semaines avec les ressources appropriées. l’expertise requises pour évaluer des • L’accès en temps voulu à l’évaluation
20
EMT par la méthode de Quirke et au traitement oncologiques
L’accès aux soins et la rapidité de l’évaluation influencent considérablement
• Une assistance en anesthésie, avec médicaux et radiologiques
le parcours du patient atteint d’un cancer du rectum38. Le panel d’experts notamment un accès aux services • Une clinique d’évaluation
a défini des délais adéquats pour les soins. Le respect de ces délais 24 h/24 préopératoire avec anesthésie, soins
cibles incombe conjointement aux chirurgiens, aux oncologues et • L’accès à un radiologiste maîtrisant infirmiers et évaluation par une
aux autres intervenants ayant des responsabilités directes vis-à-vis du l’IRM et la tomodensitométrie pour le infirmière stomothérapeute
cancer du rectum Services des professionnels
patient, ainsi qu’à l’établissement. Tous les patients atteints d’un cancer
• L’accès à des services de radiologie paramédicaux
du rectum ne sont pas en mesure de suivre les différentes étapes interventionnelle • Un stomothérapeute
de leur traitement au sein du système de soins de manière fluide et • L’accès à un urologue • Du soutien en matière d’alimentation
rapide, notamment en raison des contraintes en matière d’imagerie Système de soutien médical pour et de nutrition
radiologique et du caractère multidisciplinaire du traitement de ce type les complications majeures de la • Des services de physiothérapie
de cancer, les délais liés à ces différents éléments expliquant certains chirurgie abdominale • Des soins à domicile et les services
• Une unité de soins intensifs, une de travailleurs sociaux
retards acceptables dans le processus de traitement. Les efforts dans unité de soins pour les personnes
ce domaine doivent essentiellement porter sur la prestation des • Des services de traitement des plaies
fortement dépendantes ou les deux
soins dans les meilleurs délais afin que les retards dans le processus Services de soutien postopératoire
• L’accès à des services de
tomodensitométrie avec capacité • L’accès aux réseaux de soutien pour
d’évaluation et de traitement n’aient pas de conséquences négatives les personnes atteintes d’un cancer
d’intervention
sur les soins reçus par le patient et sur le pronostic. Une surveillance active • L’accès, en temps opportun, à des
• L’accès à un laboratoire fournissant les
des temps d’attente liés aux différents éléments contribuant à la durée résultats en urgence (notamment pour services de conseil psychologique
du processus (par exemple les rapports de pathologie, les rendez-vous la biochimie, la cytologie, l’hématologie, en matière d’oncologie médicale
et de génétique
cliniques, les examens d’imagerie, les réservations de salle d’opération,
Normes et données probantes2.1.4 Tous les patients atteints d’un « cancer du 2.1.5 Les « centres spécialisés en chirurgie du 2.1.6 Les patients atteints d’un cancer du rectum
rectum complexe » doivent faire l’objet cancer du rectum complexe » doivent au stade précoce doivent faire l’objet d’une
d’une évaluation dans un « centre spécialisé répondre à tous les critères d’un « centre de évaluation dans un « centre de chirurgie
en chirurgie du cancer du rectum complexe ». chirurgie du cancer du rectum » et doivent endoscopique transanale » lorsque celle-ci
Ces centres doivent respecter tous les en outre offrir les ressources suivantes : est justifiée. Un tel centre peut être hébergé
critères d’un « centre de chirurgie du Soins médicaux fournis par des experts dans les locaux d’un « centre de chirurgie du
cancer du rectum », tout en disposant • Au moins deux chirurgiens ayant une surspécialité cancer du rectum » ou dans ceux d’un
des capacités chirurgicales et des services dans le domaine du cancer du rectum « centre spécialisé en chirurgie du cancer du
uniques nécessaires pour répondre aux • L’accès à un pathologiste ayant l’expérience et rectum complexe ». Il doit en outre offrir les
l’expertise requise pour évaluer des EMT par la
besoins particuliers des patients atteints méthode de Quirke ressources suivantes :
d’un cancer complexe qui ont, par exemple, • Un urologue expert en cystectomie ou en Soins médicaux fournis par des experts
besoin d’une résection multiviscérale reconstruction (dans les établissements effectuant • Au moins un chirurgien spécialiste du cancer du
ou abdominopérinéale. Il est patent que des pelvectomies) rectum ayant une formation de pointe ou une
• Un oncologue orthopédique ou un neurochirurgien expertise dans l’une des plateformes de chirurgie
toutes les provinces et toutes les régions endoscopique transanale
pouvant effectuer une sacrectomie et possédant
ne sont pas en mesure d’offrir ces services. une expertise dans la résection de tumeurs malignes • Ces plateformes comprennent, sans que cela soit
C’est pourquoi il convient, dans ce cadre, orthopédiques (dans les établissements traitant limitatif, les techniques suivantes : « microchirurgie 21
d’établir des relations interprovinciales. des cancers du rectum avec sacrectomie/résection endoscopique transanale » (TEM), « chirurgie
osseuse concomitante) endoscopique transanale » (TEO) ou « chirurgie
En outre, tous les « centres spécialisés en
• Un chirurgien plasticien possédant une expérience et transanale mini-invasive » (TAMIS)
chirurgie du cancer du rectum complexe » ne une expertise en reconstruction du plancher pelvien • L’accès à un pathologiste ayant l’expérience et
disposent pas de l’expertise ou de la capacité Système de soutien médical pour les complications l’expertise nécessaires pour évaluer les prélèvements
nécessaire pour prendre en charge chaque majeures de la chirurgie abdominale d’exérèses locales, notamment en documentant
patient atteint d’un « cancer du rectum • Une unité de soins intensifs et une unité de soins tous les facteurs connus pour influencer la décision
pour les personnes fortement dépendantes, ayant de pratiquer une résection radicale immédiate
complexe ». C’est pourquoi il est nécessaire (par exemple la profondeur de l’invasion tumorale,
l’expérience de la prise en charge de patients qui ont
que plusieurs centres (en tenant compte de subi une intervention chirurgicale pelvienne complexe l’invasion lymphovasculaire, le bourgeonnement
l’accessibilité géographique pour les patients) tumoral, l’état des marges, etc.)
• La reconnaissance du financement nécessaire à la
prennent en charge, en collaboration, la prise en charge de patients atteints d’un cancer du Services de soutien postopératoire
totalité ou une partie de ces patients, en les rectum complexe à l’échelon provincial ou régional • L’accès à un suivi rigoureux qui ne se limite pas aux
aspects habituels du suivi d’un cancer du rectum traité
répartissant en fonction de la combinaison par résection radicale, et l’expérience adéquate
des compétences et des capacités de
chacun des centres. 2.1.7 Les transitions entre les médecins exerçant les
responsabilités les plus importantes doivent
être définies et documentées sans ambiguïté,
et les transferts de soins confirmés
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