ISOSL PLAN STRATEGIQUE TRIENNAL 2017-2019

 
ISoSL

PLAN STRATEGIQUE TRIENNAL
         2017-2019

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INTRODUCTION

Le code de la démocratie locale et de la décentralisation précise en son article L 1523-13 §4
alinéa 2 que « L’assemblée générale de fin d’année suivant l’année des élections
communales et l’assemblée générale de fin d’année suivant la moitié du terme de la
législature communale ont nécessairement à leur ordre du jour l’approbation d’un plan
stratégique pour trois ans, identifiant chaque secteur d’activité et incluant notamment un
rapport permettant de faire le lien entre les comptes approuvés des trois exercices
précédents et les perspectives d’évolution et de réalisation pour les trois années suivantes,
ainsi que les budgets de fonctionnement et d’investissement par secteur d’activité. »

En décembre 2015, l’Assemblée Générale doit donc arrêter ²son plan pour les exercices
2017-2019.

L’objet social de l’ « Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège », en abrégé « ISoSL »
se répartit en trois secteurs d’activité :
« - secteur d’activité A : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements et de
services de soins relevant du domaine de la psychiatrie, nécessaires aux besoins des
associés, tels que hôpitaux psychiatriques, polycliniques, maisons de soins psychiatriques,
habitations protégées, centres de santé mentale, services d’aide et d’hospitalisation
psychiatrique à domicile ainsi que la coordination de la programmation des équipements
psychiatriques dans le secteur public ;
- secteur d’activité B : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements
hospitaliers relevant de la gériatrie, de la psychogériatrie, de la revalidation et des soins
palliatifs , nécessaires aux besoins des associés tels que hôpitaux généraux, hôpitaux de
jour, polycliniques, services médico-techniques, ainsi que la coordination de la
programmation des équipements hospitaliers destinés aux personnes âgées dans le secteur
public ;
- secteur d’activité C : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements d’accueil
et de services pour personnes âgées répondant aux besoins des associés, tels que maisons de
repos, maisons de repos et de soins, centres d’accueil et de soins de jour et de nuit,
résidences-services, centres de court séjour, appartements encadrés, services d’aide au
maintien à domicile ainsi que la coordination de la programmation des établissements
d’accueil pour personnes âgées dans le secteur public. »

Précisons que l’organisation d’ISoSL est basée sur ces trois secteurs, mais également sur
une structure transversale et des départements communs (finances, ressources humaines,
technique, informatique, hôtellerie, contrôle interne).

Dans la suite du présent document, figurent donc les objectifs et projets par secteur
d’activité pour les trois prochaines années, une approche transversale et les budgets de
fonctionnement et d’investissement de l’intercommunale pour l’exercice 2017 détaillés par
secteur d’activité.

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SECTEUR A
        Etablissements et services de soins relevant
                   de la santé mentale

                         Fin 2016, le secteur A c’est :
LIEGE
     444 lits sur ses 2 sites hospitaliers PETIT BOURGOGNE (PB) et AGORA, dont 30
      lits T sont gelés dans le processus du projet "Psy 107" ;
     2 Maisons de Soins Psychiatriques « Les Charmilles », 48 lits et les « Cèdres », 41
      lits ;
     1 service de santé mentale ;
     1 circuit pédopsychiatrique "For K" regroupant 16 lits for K, 3 lits de crise, une
      équipe mobile Mikado et une coordination de circuit pour le dispositif CHR / ISoSL
      de la Cour d'Appel de Liège ;
     77 places d'initiatives d'habitations protégées (IHP) ;
     5 équipes mobiles (SPADI, ETAC, CONCERTO Spad, LILLAS de Dédale,
      MIKADO forK) ;
     3 centres d'accueil pour toxicomanes, Start, Mass et Clean ;
     1 centre de prévention santé La LICORNE dont la clinique du Stress et du travail,
      CITES ;
     2 policliniques situées sur chaque site hospitalier.

LIERNEUX

     1 hôpital, l’Accueil, de 310 lits agréés (en ce compris 5 lits Tf gelés dans le cadre du
      projet « 107 ») ;
     120 places en famille d’accueil dont 25 gelées dans le cadre de la réforme de la santé
      mentale adultes et la participation du CHS au RESME («Réseau Santé Mentale de
      l’Est ») ;
     1 maison de soins psychiatriques de 60 lits, Le Hameau ;
     1 hôpital de jour ;
     1 policlinique.

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Objectifs et projets du Secteur A Liège
1. Notre volonté est de rester inscrits dans l’actuelle politique de réseaux et de poursuivre
une stratégie de participation prudente et responsable, au travers de délégués dans les divers
niveaux de concertation (comités de réseaux, comités stratégiques, groupes de travail et
autres) des divers réseaux locaux: Fusion Liège (psy107), REALiSM (NPSMEA), Trajet de
Soins Internés, RELiA (assuétudes), RELiAN (soins intégrés pour malades chroniques).
Œuvrer pour une évolution de ces politiques de réseaux vers une opérationnalisation
pratique est essentiel pour la continuité et la qualité des soins aux patients.
S’y inclut la poursuite du travail sur l’application de la nouvelle loi de l’administration des
biens et des personnes avec les avocats et les juges de paix, promouvant l’alliance et la
compréhension mutuelle autour du projet de l’administré.
De même l’accès au logement pour les usagers requiert notre implication dans les groupes
de travail du Plan de Cohésion Sociale Habitat, au comité d’accompagnement du Capteur
Logement du Relais Social du Pays de Liège et au comité de fonction 5 Fusion Liège, dans
la perspective d’améliorer la collaboration avec l’AIS et les logements sociaux locaux, voire
de développer de nouvelles passerelles.

2. La stratégie de culture institutionnelle mise sur :

      le travail en réseaux pertinents autour du patient (cf. supra) et la poursuite des
       immersions ;
      le travail intersectoriel dans ISoSL basé sur un partenariat privilégié et une
       complémentarité des offres avec le CHS l’Accueil de Lierneux, le secteur B et ses
       lits T, le secteur C et ses MR/MRS ainsi que son Maintien à Domicile ;
      la concertation autour du bien-être au travail ;
      le renforcement des habiletés professionnelles, tant des soignants que des cadres ;
      le renforcement des repères de professionnalisme et de distance thérapeutique ;
      l’ouverture aux notions de rétablissement et d’empowerment du patient, aux outils
       collaboratifs du travail en réseau ;
      le partenariat nécessaire avec les représentants des familles (Similes) et des patients
       (Psytoyens – comité de patients du secteur A), meilleurs porte-paroles de leurs
       attentes. L’évaluation de la satisfaction des patients et des familles doit y contribuer.
       L’inclusion des familles dans les démarches sociales et d’insertion ;
      la volonté de développer la recherche, de promouvoir des journées d’études ou
       colloques spécialisés, de renforcer la collaboration avec le CHU de Liège,
       notamment par l’accueil d’assistants psychiatre et pédo-psychiatre.

3. La stratégie d’informatisation des services se poursuit. Le Dossier Patient Informatisé
(DPI) poursuit son adaptation à l’évolution des soins, intègre l’agenda patient dans toutes les
unités, ajoute la prescription informatisée des demandes de laboratoire à celle de la
prescription médicamenteuse, se crée pour les services ambulatoires et extra-hospitaliers et
élargit son partage de données confidentielles (Réseau Santé Wallon - eHealth). Le flux
socio-administratif de la gestion des admissions s’informatise.

4. La stratégie de maintenance et rénovation de ses bâtiments se poursuit. Datant de la fin
des années 70, le site du Petit Bourgogne nécessite une rénovation de ses divers pavillons.

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Le projet de rénovation du pavillon des Coquelicots est en chantier pour un démarrage début
2017. L’attention aux financements possibles est maximale. Le parc des habitations
protégées bénéficie des travaux utiles à offrir un logement décent aux résidents; ils doivent
s’autofinancer grâce à une saine gestion des contrats de résidents. Les MSP sont en attente
d’amélioration de leur isolation thermique.

5. La stratégie de mise en adéquation de notre offre thérapeutique vise les demandes qui
nous sont adressées.

      Ainsi l’hôpital psychiatrique transforme son offre, par la reconversion de lits T (soins
       de longue durée) en hospitalisation de jour (HJ) A (intensification et spécialisation
       des HJ), l’intensification des soins dans ses lits A, autant que le permettent ses
       moyens humains et l’individualisation des programmes de soins.
      La pharmacie hospitalière élabore un système de distribution des médicaments plus
       performant et adapté à la prochaine législation à venir.
      L’offre médico-légale se décline avec prudence tant à l’hôpital qu’en extra-
       hospitalier dans une volonté de prise en compte de ces patients, de répartition et de
       non concentration tant des demandes de PPMM que de suivis d’internés. Des
       isolements dotés d’équipements modernes dans les unités hospitalières sont
       incontournables.
      Les habitations protégées ciblent des niveaux de compétence par maisons. Les sas
       d’intégration décentrés des sites hospitaliers en Outremeuse doivent assurer la liaison
       efficace des équipes et préserver un seuil bas d’accessibilité.
      Start Mass envisage une possible intégration dans un projet plus large, souhaité par
       la Ville et la Province de Liège.
      Le SSM investigue les besoins de son nouvel environnement et ajuste son
       organisation : de 2 SSM (généraliste et enfants/adolescents), il glisse vers un seul
       agrément à la porte d’entrée unique. Le rapprochement des différentes équipes
       (SSM, club thérapeutique, initiative spécifique parentalité périnatale) contribue à leur
       complémentarité.

6. La stratégie d’optimisation du fonctionnement interne revoit en continu l’organigramme,
les procédures et les zones de responsabilité du personnel de cadre de tous les départements
du secteur, et ce, dans le respect du cadre institutionnel:

          rationalisation et informatisation des tâches du service des admissions ;
          polyvalence des agents administratifs et adaptation efficace à la démultiplication
           des sites de travail couplées à une autonomisation des consultants ;
          exploitation du contrat Patient Safety, suivi pratique des événements
           indésirables ;
          horaires de travail concertés, les plus compatibles avec les besoins des patients ;
          challenge d’allier mobilité des soignants et compétences spécifiques.

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7. La stratégie de spécialisation de notre activité thérapeutique tant intra- qu’extra-
hospitalière/ ambulatoire préserve l’ouverture à toutes demandes et évite ainsi l’exclusion de
certains profils. La conjugaison services généralistes/ services spécialisés reste opportune.

       7.1. Le pôle pédopsychiatrique intègre son équipe mobile du circuit ForK dans
       REALiSM, poursuit ses unités For K, vise la création d’un hôpital de jour
       pédopsychiatrique (indice k) en partenariat avec le CHU de Liège, développe une
       offre non stigmatisante « Transition », au sein de La Licorne, pour favoriser le
       dépistage ou l’intervention précoce de troubles de santé mentale chez les jeunes ainsi
       qu’une offre de soutien à l’insertion scolaire ou professionnelle (Ecotone) en
       Outremeuse. L’attention à la petite enfance et à la périnatalité est présente tant à
       l’hôpital qu’au service de santé mentale Accolade. Le pôle est ouvert et attentif au
       potentiel d’offres de soins additionnels de REALiSM. Des colloques thématiques
       sont au programme.

       7.2. Le pôle décompensation psychique et troubles de la personnalité affine ses offres
       thérapeutiques, écourtant les séjours pour patients « borderline » au bénéfice de l’HJ
       mieux adaptée aux besoins de cette patientèle (Métis).

       7.3. Le pôle assuétudes décline ses projets thérapeutiques tant dans le domaine de
       l’alcoologie que des addictions aux substances illicites selon des seuils progressifs.
       Le nouveau Centre Louis Hillier développe ses consultations de polyclinique
       pointues et une offre spécifique d’hôpital de jour. Le pôle reste attentif à répondre
       aux besoins de la population et à contribuer aux projets stimulés par la Ville et la
       Province de Liège pour patients toxicomanes. Start Mass pourrait y intégrer un projet
       nouveau aux missions plus larges.

       7.4. Le pôle psychoses mise sur la détection précoce (Transitions) et la prévention
       secondaire par une prise en charge globale intensifiée des patients en première
       décompensation psychique (Ecotone) tout en maintenant une offre hospitalière aux
       programmes de soins actualisés et de qualité. La psychoéducation demeure un outil
       important dans différents types de pathologie . Notre renouvellement des modules de
       psychoéducation pour les patients bipolaires et leurs proches et la poursuite de notre
       participation au programme « profamille » en sont des exemples concrets.

8. La stratégie de communication :

Site internet, événements, journées d’études, formations continuées vers les GLEMS des
Médecins Généralistes, vers les prestataires et intervenants psychosociaux, familles et
usagers doivent favoriser une meilleure compréhension des attendus pour nos services et une
meilleure connaissance de notre offre.

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Objectifs et projets du secteur A Lierneux

Dans 3 ans, nous imaginons le CHS doté d'un plan Directeur répondant d’une part au
devenir de chaque bâtiment du site et d’autre part définissant l'affectation thérapeutique ou
logistique de chacun d'eux.
La construction de ce plan directeur sera pilotée par un comité composé de représentants du
département technique et du comité de direction du CHSA.

1. A l’issue de cette période, il est réaliste d’espérer que le CHS disposera :

      d’un nouvel hôpital de jour dont la capacité passera de 17 à 30 lits ;
      d’un nouveau DOYARD, pavillon destiné à accueillir la clinique de l'adolescence
       dans le cadre du projet "Réalism" et de la convention avec la Province.
       Un nouveau calendrier de construction hospitalière étant prochainement programmé,
       la reconstruction d’un hôpital de 160 lits sur le site de Lierneux, sur base de l’avant-
       projet déjà déposé, pourrait offrir les garanties de disposer des infrastructures
       modernisées indispensables au maintien d’une activité hospitalière spécialisée.

Le CHS poursuivra, par ailleurs, le travail de :

          prise en charge spécifique et qualifiée en matière de dépendances (alcool,
           toxicomanie, jeux,…) ;
          prise en charge des patients longs séjours ;
          prise en charge des patients mis en observation et issu de la défense sociale ;
          prise en charge des patients psycho gériatriques.

Le comité « plan directeur » travaillera également sur les besoins qui seront définis dans
notre projet institutionnel et qui devra intégrer les balises des 2 réformes de la santé mentale
(adultes et adolescents).

Il sera donc essentiel de poursuivre et terminer :

   1. la rédaction du projet du nouvel hôpital de jour ;
   2. de poursuivre la modernisation de la prise en charge en famille d’accueil :
          a. par la révision de l’Arrêté Royal du 10/04/1990 par notamment la
              diversification de la prise en charge (thérapeutique 2 ans ( Af), psychosociale
              long court (Tf))
          b. par les synergies entre les équipes mobiles
   3. le projet de la clinique des jeunes adultes ;
   4. le développement de la policlinique ;
   5. le développement du réseau pour les personnes âgées ;
   6. la réflexion de la pharmacie sur un système de distribution des médicaments plus
      performant et adapté à la prochaine législation à venir ;

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7. mise en place du nouveau projet thérapeutique, à la MSP, intensifiant la
      resocialisation d’un petit nombre de patients (2-3). Ce projet qui implique des
      réaménagements architecturaux limités, vise à permettre à la MSP d’atteindre et de
      maintenir un taux d’occupation de 100%.

Une attention particulière sera portée sur nos ateliers de réhabilitation.

En effet, les directions médicale, infirmière et paramédicale souhaitent mettre en place un
programme d'évaluation des compétences.

Celui-ci sera individualisé et visera le maintien et la mise en autonomie, le(ré)apprentissage
des habiletés nécessaires à la (ré)intégration dans le monde du travail en collaboration avec
notre réseau en général et particulièrement avec le CRSE.

Il pourra également proposer le développement d'activités thérapeutiques, créatives et
sportives en lien avec le milieu rural.

Nous poursuivrons également nos démarches pour permettre de diversifier notre offre de
soins par l’analyse continue des complémentarités avec le RESME et des besoins dans notre
région rurale.

La localisation du site présentant des spécificités dont il est utile de tenir compte dans la
réflexion, nous retiendrons les principales :

      pas de transports en commun ;
      plusieurs jours d’enneigement chaque année ;
      environnement rural : proximité de la nature.

La mise en place de structures d’hébergements reste dans notre esprit une voie à exploiter
compte tenu de notre localisation.

Nous y voyons l’implantation d’un « Hôtel » thérapeutique dans la maison Meurice
permettant l’accueil de patients ayant séjourné à l'hôpital qui sont en attente d’un logement.

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SECTEUR B
 Établissements hospitaliers relevant de la gériatrie, de
         la psychogériatrie, de la revalidation, de la
        neuropsychiatrie adulte et des soins palliatifs

                            Fin 2016, le secteur B c’est :
Un hôpital de 486 lits réparti sur deux sites :

       Valdor : hospitalisation en gériatrie (128 lits d’indice G), revalidation (31 lits
        d’indice Sp locomoteur), neurologie (62 lits d’indice Sp neurologique) et soins
        palliatifs (8 lits d’indice Sp soins palliatifs), centre d’expertise pour les patients en
        état neurovégétatif chronique, hôpital de jour, policlinique générale (incluant depuis
        2015 la chirurgie orthopédique et les consultations en neurochirurgie), service de
        physiothérapie avec piscine de rééducation, imagerie médicale avec scanner,
        médecine nucléaire et service d’autodialyse.

       Pèrî-Agora : hospitalisation en psychogériatrie (141 lits d’indice Sp
        psychogériatrique), en gériatrie (31 lits d’indice G), en neurologie réparatrice (25 lits
        d’indice Sp neurologique) et en neuropsychiatrie adulte (60 lits d’indice T), centre
        d’expertise pour les patients souffrant de la Chorée de Huntington, policlinique
        générale, hôpital de jour.

                                  Objectifs et projets

       « Un projet spécialisé, transversal et de qualité » associant les secteurs A et C

Ce plan stratégique s’inscrit :

       dans la continuité des précédents en valorisant les points forts des sites Valdor-Pèrî.
        L’ambition est de développer un pôle spécialisé de qualité en matière de diagnostic
        et de traitement neurologique, gériatrique et psychogériatrique et en revalidation ;

       dans le cadre de la politique de santé publique, régionale et fédérale, qui devra être
        mise en œuvre dans les années à venir afin de relever les défis des soins de santé liés
        à la fois au vieillissement de la population et à l’augmentation de pathologies
        neurologiques et neuro-psychiatriques chroniques et dégénératives qui s’alourdissent
        de pathologies multiples ;

       dans l’intégration et la collaboration interdisciplinaire (inter-métiers et inter-
        spécialités : ceci implique que la gériatrie, la neurologie, la psychiatrie, la

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psychogériatrie et la médecine physique collaborent en parfaite intelligence et de
       manière concrète, au quotidien) ;

      dans le contexte de l’ouverture du nouvel hôpital sur le site du Valdor et du
       reconditionnement de la MRS les Tournesols et de l’unité spécialisée en soins
       palliatifs.

Les Cliniques de soins spécialisés Valdor – Pèrî (ISoSL) constituent un hôpital général
spécialisé dont les missions stratégiques reposent sur deux programmes de soins
spécialisés :

      le programme de soins pour le patient gériatrique et psychogériatrique ;
      le programme de soins pour le patient neurologique et neuropsychiatrique.

En vue de répondre au mieux aux besoins de santé des patients, ces programmes incluent
plusieurs trajets de soins spécialisés et complémentaires qui doivent s’intégrer dans le
réseau de soins liégeois existant.

Le programme de soins pour le patient gériatrique et psychogériatrique sera davantage
spécialisé et donc orienté vers les trajets de soins spécifiques suivants : cardio-gériatrie
(salle 70), patients gériatriques souffrant d’une insuffisance rénale chronique et/ou d’un
problème endocrinien (salle 60), pneumo-gériatrie et infectiologie (salle 160), patients
gériatriques souffrant de pathologies gastro-intestinales et de problèmes médicaux liés à
l’alcool (salle 160), onco-gériatrique et ortho-gériatrique (salle 170 en collaboration avec la
salle 130). La liaison gériatrique et la liaison psychogériatrique doivent être renforcées au
bénéfice de l’ensemble des patients gériatriques hospitalisés dans les unités d’indice Sp et G.

Le projet visant à renforcer l’approche non médicamenteuse des troubles du comportement
en psychogériatrie (projet « GRAAL ») sera finalisé et élargi progressivement à l’ensemble
des services sur le site du Pèrî. Il concernera l’ensemble des agents du site, tous
départements confondus.

Le programme de soins pour le patient neurologique et neuropsychiatrique inclut deux
volets :

      d’une part la revalidation neurologique intensive et pluridisciplinaire avec
       spécialisation suivant les trajets de soins suivants : patients victimes d’un AVC en
       phase post-aiguë (Valdor - salle 330) et en phase de soins continus (Valdor - salle
       230), post-neurochirurgie, patients comateux (Valdor - salle 330), patients atteints de
       polyneuropathies, patients souffrant de la maladie de Parkinson, de polypathologies
       neurologiques, de mouvements anormaux dont la Chorée de Huntington
       (spécialisation et intégration dans l’unité 3B – au Pérî), patients éthyliques avec
       complications de polyneuropathies et Korsakoff et les patients adultes avec affection
       neuropsychiatrique (trajet de soins en collaboration entre la neurologie réparatrice, la
       psychogériatrie et la neuropsychiatrie adulte). Un renforcement de l’encadrement
       médical spécialisé en neurologie doit permettre : l’augmentation du recrutement des
       patients souffrant d’un AVC (en collaboration avec le CHR de la Citadelle et le CHU
       de Liège, principalement), l’utilisation d’outils d’évaluation en matière de
       revalidation et la mise en place d’une clinique des céphalées avec hospitalisation de
       courte durée en cas de nécessité. La prise en charge neuropsychologique doit être
       développée, aussi bien en hospitalisation qu’en ambulatoire. En outre, dans le cadre

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du trajet de soins pour patients comateux, la fonction de liaison externe et la
       collaboration avec le CHU seront renforcées, notamment en matière de formation du
       personnel et d’échange d’informations (cohérence de celles-ci vis-à-vis des familles).
       Des activités occupationnelles dans le cadre de la prise en charge thérapeutique
       seront offertes en complément à la revalidation. Enfin, l’accueil du patient et de ses
       proches sera amélioré (humanité) ;

      d’autre part, le programme de soins centré sur les patients neuropsychiatriques
       adultes et stabilisés sur le plan médical s’organise au sein de lits d’indice T
       spécialisés dans l’accompagnement de différents groupes cibles. Les critères et la
       politique d’admission de ces lits seront redéfinis en visant l’intégration au sein du
       secteur B, notamment pour ce qui concerne les trajets de soins pour patients
       neurologiques au sens large et les patients choréiques plus particulièrement. La
       liaison neurologique sera disponible pour les patients hospitalisés dans ces lits et la
       couverture psychiatrique et somatique sera optimalisée (continuité psychiatrique
       pendant les gardes et collaboration des médecins généralistes).

Dans le cadre de l’ouverture de la nouvelle unité de soins palliatifs (sur le site des
« Tournesols »), nous redéfinirons les objectifs (trajets de soins spécialisés ouverts vers
l’extérieur), la culture palliative et l’organisation de cette unité. Nous ferons mieux connaître
le nouveau projet palliatif à l’extérieur avec pour objectif sa reconnaissance comme un pôle
d’excellence à part entière. Ceci implique « en amont » une meilleure collaboration avec les
centres référents mais aussi une plus grande rigueur dans la sélection des patients admis
souvent à un stade évolutif trop tardif de leur pathologie, cancéreuse ou autre. En outre, le
renforcement du pôle algologique doit contribuer à optimaliser la gestion de la douleur.

En ce qui concerne l’ambulatoire, les priorités stratégiques sont orientés selon deux axes :
l’innovation et la communication.
En matière d’innovation, les offres de consultations seront diversifiées, notamment en
matière de diabétologie, d’algologie et d’autohypnose, d’urologie, de gynécologie, de
troubles du sommeil, d’ergo-spirométrie du sport. Les consultations intégrées seront
développées (consultations mixtes associant diverses disciplines médicales). Les
consultations de pneumologie, de nutrition et de plaies (consultations pluridisciplinaires)
seront disponibles sur les deux sites. La population cible sera élargie (âge et multi -
culturalité). L’offre de consultation sera intensifiée de manière à répondre plus rapidement à
la demande d’avis spécialisés. Les prises de rendez-vous seront professionnalisées (rappel
SMS par exemple). L’accueil, la convivialité et le professionnalisme seront renforcés.
L’évaluation de la satisfaction des usagers sera renforcée.
L’axe de la communication sera renforcé de manière à augmenter la visibilité des
policliniques et des hôpitaux de jour. Dans ce cadre, des synergies seront développées entre
secteurs A-B-C d’ISoSL, l’information interne et externe sera renforcée (par exemple lors
de l’engagement de nouveaux médecins) et les contacts avec les médecins traitants seront
intensifiés (Ex. envoi rapide des rapports). Enfin, il faudra promouvoir l’arrivée de
nouveaux médecins et en organiser la visibilité.
Le défi est d’investir un nouvel espace de consultations organisé à la fois pour des
consultations spécialisées et pour la mise en œuvre de consultations multidisciplinaires.
L’opportunité est également de faire de ce centre de consultations une policlinique ouverte à
tous, sans limite d’âge.
L’hôpital de jour gériatrique sera ouvert quotidiennement et sera accessible pour certaines
urgences gériatriques. Une ligne directe (hot line) sera mise en place à l’attention des
médecins généralistes. L’hôpital de jour psycho-gériatrique sera spécialisé en deux pôles

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(pôle investigation et pôle pré- et post-hospitalisation) et inclura la psycho-éducation des
familles).
La Clinique de la mémoire (programme de soins en neurologie) sera développée.
Au vu du vieillissement de la population, et notamment de l’augmentation de l’espérance de
vie en bonne santé, un enjeu sera également de développer le concept du « bien vieillir ».
La réalisation de ce plan stratégique, principalement la mise en place des différents trajets de
soins, ne pourra être efficace que si on facilite la continuité et la complémentarité des soins
entre les différentes ressources des trajets de soins. Ceci implique, entre autres, la
finalisation et l’opérationnalisation effective d’un processus unique d’admission et de
sortie standardisées. Le groupe de travail interdisciplinaire (GT « fluidité des trajets de
soins ») devra redéfinir et communiquer nos critères et nos politiques d’admissions et de
transferts de toutes les unités de soins en cohérence avec nos trajets de soins et de fixer les
limites en terme de durées moyennes de séjour (objectif de réduire les journées
d’hospitalisation non fondées sur le plan médical).
Les complémentarités et les collaborations avec le secteur C seront axées autour de trajets de
soins spécialisés.
Les trajets de soins en collaboration avec les médecins généralistes seront intensifiés en
favorisant les admissions directes à la demande des médecins traitants et en renforçant la
communication vers ces médecins (rapports d’admission et de sortie).
Le secteur sera un acteur moteur du nouveau projet liégeois RéLiAN (Réseau Liégeois pour
une Autonomie Nouvelle)

Le dossier patient informatisé devra être amélioré pour qu’il délivre un outil de qualité
pluridisciplinaire pour une prise en charge optimale du patient. Ce dossier devra en outre
être adapté puis implémenté en hospitalisation de jour et en policlinique.

Le changement du logiciel de prescription médicale, préalable à la robotisation de la
préparation des médicaments en doses unitaires, sera généralisé sur les deux sites
hospitaliers.

La communication vers l’extérieur (grand public, médecins généralistes et médecins
spécialistes) centrée sur notre projet médical ainsi que la structuration de projets de
formations interdisciplinaires centrés sur nos activités cliniques spécialisées sont des
objectifs prioritaires qui ont nécessité le renforcement de la cellule communication. Un
enjeu important des années 2017-2019 sera de dynamiser notre ouverture à l’environnement
par la mise en place d’un projet de communication en 3 axes (professionnels de la santé -
grand public - personnel) de manière à améliorer l’attractivité des Cliniques de soins
spécialisés Valdor – Pèrî. La communication interne sera améliorée, notamment, la
communication entre les trois secteurs d’activités d’ISoSL, la communication entre les
différents départements d’ISoSL et la communication interne au secteur (par exemple, la
communication entre les unités de soins du site Pèrî et la pharmacie).

Notre hôpital a été reconnu comme service de stage en gériatrie, en psychogériatrie et en
médecine générale. En outre, la reconnaissance du médecin chef de service de
psychogériatrie est nécessaire en vue d’intégrer la psychogériatrie dans le programme de
formation des futurs psychiatres.

D’une manière plus spécifique, l’amélioration continue de la qualité des soins sera
poursuivie en mettant principalement l’accent sur les projets suivants :

                                                                                             12
   favoriser la participation du personnel par la mise en place de groupes de travail
        thématiques, notamment sur la contention, le secret professionnel, la gestion des
        troubles du comportement et le suicide. Cette participation doit être génératrice
        d’implication et de motivation du personnel ;
       développer la culture de la sécurité ;
       axer la formation permanente sur la transmission du savoir et le maintien et le
        renforcement des valeurs propres à l’institution (Humanité, Pluridisciplinarité,
        Rigueur scientifique et Approche globale) ;
       renforcement de la qualité en matière de nutrition et de dysphagie avec
        structuration renforcée du CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition),
        développement d’un logiciel de gestion de l’alimentation (DATA meal) et création
        de la liaison nutritionnelle ;
       finalisation et diffusion des résultats du projet scientifique en collaboration avec
        l’Université de Liège (lumière modulée : le projet « PLUME » - Psychogériatrie,
        LUMière , Ergothérapie a été mis en place en octobre 2014 dans le service 1B du
        site Pèrî) ;
       la liaison externe psychogériatrique en collaboration avec le secteur C sera
        renforcée en vue de mieux suivre les patients hébergés en MRS qui doivent
        bénéficier d’un avis psycho-gériatrique spécialisé, chaque fois que le médecin
        généraliste en formulera la demande. Les formations spécialisées vers l’extérieur
        seront poursuivies, notamment dans le cadre des « référents démence » dans les
        maisons de repos. Une liaison gériatrique sera mise en place en collaboration avec
        le secteur C de manière à apporter une expertise complémentaire, notamment, pour
        le suivi des plaies, de la dénutrition et des soins palliatifs ;
       la mise en place d’un système sécurisé de distribution des médicaments (projet
        qualité « safety ») ;
       étudier l’opportunité et la faisabilité de la mise en place d’un système
        d’accréditation promouvant la qualité et la sécurité des patients ;
       poursuivre notre politique institutionnelle en hygiène hospitalière et en gestion de
        l’antibiothérapie spécifique au secteur.

La maîtrise de l’équilibre financier du secteur devra passer par une responsabilisation
financière des départements infirmier, médical et administratif en collaboration avec la
cellule de contrôle de gestion. Les outils sont maintenant finalisés en fonction des objectifs
déterminés par le Collège des médecins chef de service. La priorité est à présent de
systématiser l’utilisation de ces outils et d’en développer de nouveaux pour suivre la
facturation des suppléments (frais divers et suppléments de chambres à un lit), ainsi que le
niveau de performance de nos activités, toutes disciplines confondues.

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SECTEUR C
               Établissements d’accueil et services
                      pour personnes âgées

                         Fin 2016, le Secteur C, c’est :
des établissements d’accueil, d’hébergement et de services pour personnes âgées d’une
capacité totale de 897 lits répartis en :
    326 lits de maisons de repos (dont 18 lits de court séjour) ;
    571 lits de maisons de repos et de soins ;

auxquels s’ajoutent :
    58 places d’accueil et de soins de jour ;
    75 logements en résidence-services ;
    15 appartements pour personnes âgées avec un centre de services communs.

      -   Résidence Les Orchidées à Grivegnée (Liège) : maison de repos/maison de
          repos et de soins (99 lits)
      -   Résidence Le Chemin de Loncin à Ans : maison de repos/maison de repos et
          des soins (120 lits), centre d’accueil et de soins de jour (10 places), résidence-
          services (20 appartements)
      -   Résidence Les Trois Rois à Visé : maison de repos/maison de repos et de soins
          (104 lits), centre d’accueil et de soins de jour (8 places), résidence-services
          (9 appartements)
      -   Résidence Le Doux Séjour à Herstal : maison de repos/maison de repos et de
          soins (78 lits), centre d’accueil et de soins de jour (10 places), résidence-services
          (16 appartements)
      -   Résidence des Hauteurs à Liège : appartements pour personnes âgées avec
          centre de services communs (15 appartements)
      -   Résidence Le Tilleul d’Edouard à Grivegnée : maison de repos/maison de repos
          et de soins (90 lits, dont 10 lits de court séjour)
      -   Domaine des Blés Dorés à Awans - Villers-l’Evêque : maison de repos/maison
          de repos et de soins (66 lits), un centre d’accueil de jour (10 places), résidence-
          services (16 appartements)
      -   Résidence Les Saules à Bassenge – Wonck : maison de repos/maison de repos et
          de soins (72 lits)
      -   Résidence Leonardo da Vinci à Welkenraedt : maison de repos/maison de repos
          et de soins (85 lits dont 8 lits de court séjour), un centre d’accueil de jour (10
          places), résidence-services (14 appartements)
      -   Résidence Les Tournesols-Murlais à Liège : maison de repos et de soins (65 lits
          dont 32 sont provisoirement non occupés pour travaux), accueil de jour (10
          places)
      -   Résidence Louis Demeuse à Herstal : maison de repos/maison de repos et de
          soins (150 lits).

                                                                                            14
un service de maintien à domicile intégré au sein d’ISoSL depuis 2016, offrant les services
suivants :
        Service d’aide aux familles et aux aînés ;
        Service de garde à domicile ;
        Service de distribution des repas à domicile ;
        Service de soins à domicile et dispensaire de soins ;
        Service d’aide et soutien psychologique.

                                  Objectifs et projets

                            Les services du maintien à domicile

L’intégration des services de maintien à domicile au sein de l’Intercommunale a permis
d’établir un réseau complet de prise en charge des aînés quel que soit leur milieu de vie : en
ambulatoire au sein des polycliniques hospitalières, en hospitalisation, en maintien à
domicile et enfin en hébergement.

L’objectif des prochaines années pour le service de maintien à domicile sera de poursuivre le
développement de ses services en collaboration avec les autres services d’ISoSL.

L'année 2016 a permis de jeter les bases d'une collaboration avec les autres entités d'ISoSL.
Cette collaboration doit se poursuivre et se développer au cours des années prochaines.

Parallèlement, le service d'aide aux familles et aux aînés poursuivra et finalisera la
connectivité des aides familiales (mise en place de QR code chez les bénéficiaires, …) afin
de permettre un échange d'informations optimalisées.

Dans le cadre du service des gardes à domicile, un accent particulier sera mis sur le
développement d'outils occupationnels à destination des bénéficiaires afin de mobiliser au
maximum leurs compétences et aptitudes. Cette mise en place sera accompagnée de
formations spécifiques des agents de terrain.

Les psychologues du service d'aide et soutien psychologique mettront en place des outils,
procédures, … permettant une meilleure prise en charge des personnes âgées fragilisées. Des
ponts seront jetés entre les 3 secteurs de l'institution.

Le service des repas à domicile va entamer l'acquisition de véhicules réfrigérés permettant le
transport des repas dans des conditions optimum de fraîcheur et de qualité.

Le service des soins à domicile entamera une réflexion sur le continuum des soins lors du
transfert dans différents lieux de vie. Il veillera à offrir des services de qualité et pour ce
faire sera attentif à la formation de ses agents (référent en soins de plaies, référents en soins
palliatifs, ….).

                                                                                              15
Les différents services accorderont une attention particulière à la formation. Ils veilleront à
son adéquation avec les problématiques actuelles. Une investigation sera menée aussi bien
en interne qu'en externe.

Enfin les services seront attentifs à la mise en place future du dispositif d'Assurance autonomie et
examineront les apports éventuels de ce nouveau dispositif (analyse de l'opportunité de créer un
service d'Aides ménagères sociales par exemple).

                                         L’hébergement

Infrastructures

Travaux en cours :

       -   Les travaux de rénovation de l’ancien site des Cliniques spécialisées (Valdor) qui
           ont débuté en 2015, s’achèveront en 2017. Ce nouveau bâtiment abritera La
           Résidence Les Tournesols, MRS de 97 lits dont les 33 lits du site actuel des
           Murlais et les 32 lits actuellement non occupés du site Tournesols.

       -   Les travaux de la Résidence La Plaine à Droixhe ont également débuté en 2015.
           Ce nouvel établissement de 108 lits (dont 18 lits de courts séjours) s’inscrit dans
           le plan de rénovation urbaine de la plaine de Droixhe. L’achèvement des travaux
           est prévu fin 2017.

Nouveaux projets :

       -   La construction de 10 logements en résidence services sociale à la Résidence
           Les Orchidées, en partenariat avec la société de logements sociaux locale,
           formule permettant d’augmenter l’offre de logements adaptés aux personnes
           âgées à des prix accessibles ;

       -   Ainsi que la réalisation de travaux généraux pour la rénovation et la mise en
           conformité de certains établissements par rapport aux normes (baignoires à
           hauteurs variables, douches, …) ;

       -   La construction de la Résidence du Thier au Thier à Liège : 105 lits de maison
           de repos. Un projet de résidence services sociale est également en réflexion sur
           ce site.

Une attention particulière sera portée sur les projets en matière de financement des
infrastructures d’hébergement en ce compris, si nécessaire, la recherche des financements
alternatifs dans le cadre de projets de partenariat public-privé à défaut de financement
public.

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Fonctionnement

Tout comme pour les aspects liés à l’infrastructure, le fonctionnement des établissements
sera placé sous le signe de l’adaptation aux changements. Notre secteur doit se préparer à
s’adapter et à intégrer les nouvelles modalités de financement et d’organisation pour
continuer à répondre aux besoins toujours grandissants d’hébergements de qualité,
accessibles à tous.

L’amélioration et diversification des services offerts aux résidents par les établissements
existants restera une priorité, notamment :

          l’introduction de nouvelles demandes de requalification de lits de maison de
           repos en lits de maison de repos et de soins afin d’optimaliser le financement des
           établissements existants ;

          le développement des différents types d’accueil tels que les lits de court séjour,
           les unités pour personnes âgées désorientées, les résidences services et les centres
           de jour. Pour ces derniers, une analyse du profil des bénéficiaires potentiels et des
           moyens complémentaires à mettre en œuvre pour permettre l’accès à ces services
           (transports, …) sera initialisée.

Dossier « Résident » :

La création d’un dossier informatisé du résident est un des défis à relever par notre secteur
pour ces prochaines années.
Outre, l’adaptation du matériel informatique, ceci implique l’uniformisation des procédures
et de la transmission des données.

Un bilan est en cours qui devra déboucher, avec la collaboration de tout le personnel de
soins et les Directions des établissements, sur un projet spécifique adapté à notre secteur.

Dans cette perspective, la formation des infirmier(e)s en chef et des infirmier(e)s dans
l’utilisation d’outils informatiques sera poursuivie.

Politique du médicament :

Les médicaments occupent une place importante dans l’approche médicale des personnes
âgées mais ils ont un impact sur leur qualité de vie, sont source d’incidents et représentent
un coût non négligeable.

La mise en place d’un circuit du médicament totalement sécurisé est un des objectifs
prioritaires du secteur, notamment par l’harmonisation des procédures entre les différents
établissements et la collaboration avec les pharmacies hospitalières de l’intercommunale.

Collaboration hospitalière :

La collaboration avec les hôpitaux (et plus particulièrement la Clinique Le Pèrî) pour la prise
en charge des résidents souffrant de sclérose en plaques ou de la Chorée de Huntington
sera poursuivie.

                                                                                             17
En outre, l’ouverture de la « Résidence Les Tournesols » sur le même site que celui des
Cliniques du Valdor sera une opportunité unique de développer des projets de collaboration
et d’échange d’expertise entre ces établissements (liaison gériatrique pour les résidents,
soutien de la fonction palliative, hébergement de patients sans appui, ….).

La réflexion entamée avec le secteur santé mentale pour l’hébergement de personnes âgées
présentant des pathologies psychiatriques stabilisées sera poursuivie et concrétisée.

Formation du personnel :

Notre secteur a besoin d’améliorer l’attractivité des professions d’infirmier et de soignant,
notamment en maintenant notre collaboration avec les écoles de la région mais également en
offrant la possibilité au personnel de s’investir dans des tâches spécifiques (référent soins
palliatifs, référent démence, référent plaies, référent alimentation, …) et en mettant à
disposition du personnel des formations de qualité en collaboration avec la cellule formation
et avec les psychogériatres et les psychologues du secteur B (référent démence, …).

Le projet de vie du résident

Assurer aux résidents la meilleure qualité de vie possible reste l’objectif prioritaire de notre
secteur.

Indépendamment de la qualité des soins à prodiguer, nous poursuivrons nos actions en
matière d’alimentation et de prévention de la dénutrition, en se référant à la Charte Qualité
Alimentation Nutrition (partie intégrante du Plan National Nutrition Santé).

Même si la majorité de nos établissements sont déjà dotés d’un Comité Liaison Alimentation
et Nutrition (CLAN), un CLAN devra être fonctionnel dans chaque MR MRS fin 2017.

En collaboration avec les responsables des cuisines ISoSL, les diététiciens et les référents
alimentation, tout sera mis en œuvre pour garantir aux résidents l’accès à une alimentation
saine, variée, équilibrée et adaptée tout en conservant le plaisir de bien manger.

Une attention particulière sera apportée au bien-être des Résidents (esthéticienne sociale,
snoezelen,…) ainsi qu’en collaboration avec les équipes animations, aux loisirs des
Résidents sur le site de la maison de repos mais également dans la mesure du possible à
l’extérieur.

De manière globale, une réflexion visant à (ré)organiser toutes les activités, en ce compris
les soins, en fonction des besoins des résidents sera initiée avec, dans la mesure du
possible, une prise en compte des besoins individuels de chaque résident.

                                                                                             18
OBJECTIFS ET PROJETS TRANSVERSAUX

           Département des Ressources Humaines

Les principaux objectifs de notre département sont :
    permettre à tous nos collaborateurs d’accéder à un emploi stable (politique de
       nomination, octroi de contrats à durée indéterminée) correspondant au mieux à
       leurs attentes ;
    accompagner les agents d’ISoSL dans leur trajectoire de carrière et dans leur
       développement professionnel.

Afin de réaliser nos objectifs, nous avons fixé différents chantiers pour les 3 prochaines
années.

   Système d’information des ressources humaines (SIRH)

Il s’agit d’une plate-forme d’échange d’informations et de collaboration.

Le concept même d’un SIRH est d’avoir un outil central de paie, autour duquel sont
développés des modules complémentaires qui seront totalement intégrés : module de
paie, module candidatures et recrutements, module formations, module gestion des
contrats, module budget et calcul des simulations, module gestion des listes et des
tableaux de bord, module gestion des compétences et des évaluations, module gestion du
cadre et des organigrammes et module WEB.

Ce nouvel outil (ALLYN) a également la capacité de communiquer avec d’autres
logiciels. Ainsi, il sera interfacé avec le PEP (outil de planification) et EASI (logiciel
comptable).

Nous espérons, en outre, pouvoir développer un échange bidirectionnel de données entre
ALLYN et le PEP afin de faciliter les tâches d’encodage, tant du côté des planificateurs
que du côté de l’administration du personnel.

Nous souhaitons, dans une phase ultérieure, développer une plateforme d’échange
d’informations et de collaboration selon les 2 axes suivants :
1) Le SIRH mettra à la disposition des travailleurs un espace « Web self-service ».
    Chaque agent pourra consulter des données de son dossier électronique (fiche de paie
    électronique, signalétique, formulaire d’évaluation, scan des attestations remises au
    service du personnel, etc.). Ainsi, chaque travailleur pourra prendre une part active
    dans la gestion de son dossier et initier des demandes électroniques telles que la
    communication d’un changement d’adresse, et même réaliser des demandes de
    congés, par exemple, via un circuit d’approbation.

2) Il est également prévu de mettre à la disposition des cadres, un espace « Web
   manager » qui leur permettra de consulter certaines données ou certains tableaux de

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