Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...

 
Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
NORMES PANCANADIENNES

Chirurgie
du cancer
du sein

                         ASSOCIATION CANADIENNE
                                                   MARS 2019
                        DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX
Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
Le cancer du sein est le
cancer le plus souvent
diagnostiqué chez les
Canadiennes et constitue
la deuxième cause de
décès par cancer.
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TABLE DES MATIÈRES

PANEL D’EXPERTS                6    NORMES                                  14   ORIENTATIONS FUTURES   25
                                    Critères concernant                     15
                                    les chirurgiens
                                      Formation et compétences
PORTÉE                         9      requises pour la pratique             15
                                      Diagnostic                            16   RÉFÉRENCES             26
                                      Chirurgie et prise en charge          17

INTRODUCTION                   10   Cadres de pratique                      19

                                      Critères organisationnels             19

                                    Processus axés sur la qualité           22

MÉTHODOLOGIE                   12     Collecte des données et
                                      amélioration continue de la qualité   22

Revue de la documentation et        Survie		                                24
analyse de l’environnement     13
                                      Survie et surveillance                24
Discussions d’experts          13
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MESSAGE
    DES COPRÉSIDENTS                                                           Le cancer du sein est le
                                                                               cancer le plus souvent
                                                                               diagnostiqué chez les
                                                                               Canadiennes et constitue
                                                                               la deuxième cause de
                                                                               décès par cancer .
                                                                                                                                    1

                                                                               En 2017, il était prévu que quelque 26 300 femmes recevraient un
                                                                               diagnostic de cancer du sein (environ 25 % de tous les nouveaux cas de
4                                                                              cancer chez les femmes; 1 femme sur 8 devrait recevoir ce diagnostic au
    Dre MAY LYNN QUAN                  Dr CHRISTIAN FINLEY                     cours de sa vie) et que 5 000 décéderaient des suites de la maladie1. Avec
    Professeure agrégée de chirurgie   Expert en chef, mesures cliniques,      l’avènement des programmes de dépistage à l’échelon de la population et
                                       Partenariat canadien contre le cancer   du traitement multimodal, on diagnostique le cancer du sein chez la plupart
                                                                               des femmes à un stade précoce, ce qui est associé à un pronostic très
                                                                               favorable. Dans la majorité des cas, le traitement comporte une intervention
                                                                               chirurgicale en plus du traitement par voie générale et de la radiothérapie2.
                                                                               Les données nationales montrent que la prise en charge du cancer du sein
                                                                               au Canada varie considérablement tant sur le plan des soins reçus que
                                                                               des résultats obtenus par les patientes3. De nos jours, le diagnostic et le
                                                                               traitement du cancer du sein nécessitent un soutien important de la part
                                                                               d’un groupe multidisciplinaire de prestataires de soins de santé ainsi que du
                                                                               matériel et des installations appropriés, afin de garantir que les patientes
                                                                               subissant une chirurgie du cancer du sein reçoivent, en temps voulu, des
                                                                               soins sûrs et de grande qualité. Il est, par conséquent, nécessaire de mettre
                                                                               en œuvre des démarches volontaristes pour améliorer l’organisation de la
                                                                               prestation des soins du cancer du sein, et ce, de manière à optimiser les
                                                                               résultats pour les patientes, tout en réduisant le fardeau que ces soins font
                                                                               peser sur le système de santé.
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Nous formulons le vœu que ce                            En effet, des soins optimaux du cancer du sein         pour les patientes atteintes d’un cancer du
document permette de prendre                            ne se limitent pas à l’acte chirurgical; ils exigent   sein complexe, tout en tenant compte de la
plus facilement des décisions                           également que l’équipe soignante concernée             durée des trajets et du choix des patientes. Les
                                                        soit bien formée et dotée des ressources               planificateurs et les fournisseurs de soins de
favorisant la prestation de soins
                                                        adéquates pour permettre un accès aux soins            santé peuvent utiliser ces renseignements pour
homogènes et de grande qualité pour                     dans les meilleurs délais. Il est en particulier       organiser les soins de manière à optimiser les
toutes les Canadiennes atteintes d’un                   indispensable de s’appuyer sur une coordination        résultats pour les patientes, tout en préservant
cancer du sein ayant besoin d’une                       rapide et efficace des services d’imagerie             un accès raisonnable aux soins. Ce rapport
intervention chirurgicale.                              diagnostique, de chirurgie, de radiothérapie,          s’inscrit dans une série de rapports devant être
                                                        de chimiothérapie, de pathologie et d’autres           élaborés relativement à des normes nationales
 Le présent document fournit des directives             services complémentaires fournis lors des phases       en matière de soins chirurgicaux oncologiques
générales ainsi qu’une réflexion sur les exigences      de rétablissement et de survie, l’allocation des       propres à certains sièges de cancer.
et les ressources fondamentales à mettre en             ressources et la gouvernance de ces services
place afin d’améliorer les soins chirurgicaux du                                                               Nous sommes impatients de travailler avec vous
                                                        incombant aux régions et aux établissements.           pour améliorer la qualité des soins chirurgicaux
cancer et leurs résultats. Notre objectif est que       C’est pourquoi la mise en œuvre de toute norme
les recommandations concrètes que renferme le                                                                  oncologiques complexes au Canada.
                                                        dépend de la collaboration fructueuse des
présent document aident à combler les lacunes           chirurgiens spécialistes du cancer du sein avec
actuelles, qu’elles aient, du fait de leur pertinence   ces entités. Le présent document souligne aussi                                                                          5
                                                                                                               Dre May Lynn Quan
pour l’avenir, une portée à long terme et qu’elles      l’importance d’un soutien poussé des ressources
améliorent la prestation des soins chirurgicaux du                                                             Coprésidente, Normes pancanadiennes
                                                        humaines et des professionnels paramédicaux.           en matière de chirurgie du cancer du sein
cancer du sein au Canada.                               Il insiste également sur le caractère crucial d’une    Professeure agrégée, départements de
Des analyses de l'environnement, une revue              planification de la main‑d’œuvre systématique et       chirurgie, d’oncologie et des sciences de la
de la documentation existante et un consensus           exhaustive en vue d’atteindre les objectifs fixés en   santé communautaire
d’experts s’appuyant sur des données probantes          matière de soins.                                      Université de Calgary
ont servi de base à l’élaboration des normes            Des processus axés sur la qualité, tels que la
formulées ici. Le présent document met l’accent         collecte systématique de données et la mise en         Dr Christian Finley
sur plusieurs sujets essentiels comme le système        place d’une base de données nationale, doivent         Coprésident, Normes pancanadiennes
du Collège royal des médecins et chirurgiens            être judicieusement intégrés aux processus             en matière de chirurgie du cancer du sein
du Canada (CRMCC) pour l’évaluation et la               existants en matière de soins de santé afin de         Expert en chef, mesures cliniques,
certification officielle de la formation. Il souligne   catalyser l’autoévaluation et l’amélioration           Partenariat canadien contre le cancer
le rôle essentiel des systèmes de soins et              continue de la qualité. Il conviendrait, en outre,     Professeur agrégé, département de chirurgie,
l’importance de consacrer au cancer du sein une         de mener une réflexion minutieuse sur la               Université McMaster
part importante de la pratique et du maintien des       pertinence d’une régionalisation des services
compétences des chirurgiens.                            spécialisés en vue d’améliorer les résultats

                                                                                                                    NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
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PANEL D’EXPERTS EN CHIRURGIE DU
    CANCER DU SEIN

    Dr Alexander Poole                                     chirurgicale, BCCA; chirurgienne, Clinique du      Dre Marianna Kapala
    Chirurgien général, Clinique de chirurgie du           sein Providence de l’Hôpital Mount Saint Joseph,   Chirurgienne et directrice médicale du
    Yukon, Whitehorse, Yukon                               Vancouver, Colombie-Britannique                    programme d’évaluation diagnostique du sein,
    Dre Angel Arnaout                                      Dre Frances Wright                                 Centre de santé des femmes Betty Wallace,
    Directrice régionale de la chirurgie oncologique       Professeure de chirurgie, Université de Toronto;   Trillium Health Partners, Mississauga, Ontario
    et oncoplastique du sein, Centre de cancérologie       chaire Temerty de chirurgie du sein et du          Dre May Lynn Quan
    de l’Hôpital d’Ottawa; professeure agrégée,            mélanome, Centre de lutte contre le cancer         Coprésidente, Normes pancanadiennes
    Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario                   du sein Louise Temerty, Sunnybrook; directrice     en matière de chirurgie du cancer du sein,
    Dr Christian Finley                                    du programme de bourses de recherche en            professeure agrégée de chirurgie, d’oncologie
    Coprésident, Normes pancanadiennes en matière de       oncologie chirurgicale générale, Université de     et des sciences de la santé communautaire,
6
    chirurgie du cancer du sein; expert en chef, mesures   Toronto, Toronto, Ontario                          Université de Calgary, Calgary, Alberta
    cliniques, Partenariat canadien contre le cancer;      Dr Jean-François Boileau                           Dre Muriel Brackstone
    professeur agrégé, Département de chirurgie,           Professeur agrégé en chirurgie, Département        Oncologue chirurgicale, programme régional du
    Université McMaster; chirurgien thoracique,            d’oncologie Gerald Bronfman, Université McGill,    cancer de London; directrice médicale, London
    St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario             Montréal, Québec                                   Breast Care Clinic et London Tumor Biobank;
    Dr Christopher Cox                                     Dre Kelly Dabbs                                    professeure agrégée de chirurgie et d’oncologie,
    Professeur agrégé de clinique en chirurgie,            Professeure clinicienne, Département de            Université Western, London, Ontario
    Université Memorial de Terre-Neuve, St. John's,        chirurgie générale, Division de chirurgie,         Dre Nancy Down
    Terre-Neuve                                            Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta         Directrice médicale de l’équipe pluridisciplinaire
    Dre Elaine McKevitt                                    Dre Louise Provencher                              de soins intégrés du sein et chef de la Division
    Professeure agrégée de clinique, Département           Oncologue chirurgicale, professeure agrégée,       de chirurgie générale, Hôpital général de North
    de chirurgie, Université de la Colombie-               CHU de Québec-Université Laval, Québec, Québec     York, North York, Ontario
    Britannique; chaire du Canada; présidente,             Dre Lucy Helyer                                    Dre Pamela Hebbard
    formation médicale continue, réseau d’oncologie        Professeure adjointe, Division de chirurgie        Professeure adjointe, oncologue chirurgicale
    chirurgicale, British Columbia Cancer Agency           générale, Université Dalhousie, Halifax,           générale, Université du Manitoba, Winnipeg,
    (BCCA); présidente, groupe d’oncologie                 Nouvelle-Écosse                                    Manitoba
    chirurgicale du sein, réseau d’oncologie
Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
Dre Pamela Meiers
Directrice chirurgicale, Centre de soins Irene et
Leslie Dubé, Centre de santé du sein; directrice
de la Clinique du cancer du sein à haut risque,
Saskatoon, Saskatchewan
Dre Renee Hanrahan
Professeure adjointe, Université McMaster; chargée
de cours à l’Université de Toronto; chirurgienne-
oncologue et de reconstruction du sein; chef de
la Division de chirurgie générale, Centre régional
de santé Royal Victoria; responsable régionale de                                                                  7
l’oncologie chirurgicale, North Simcoe Muskoka,
Action Cancer Ontario, Toronto, Ontario
Dr Robert Olson
Professeur agrégé, chef de la Division de
radio-oncologie et des produits radiothérapeutiques
expérimentaux, Université de la Colombie-
Britannique; professeur agrégé, responsable de la
recherche, programme médical du Nord, Université
du Nord de la Colombie-Britannique; chef de
département, radio-oncologue, BC Cancer – Centre
pour le Nord, Prince George, Colombie-Britannique
Dre Sara Rask
Chef, oncologie médicale, Programme régional de
cancérologie de Simcoe Muskoka, Barrie, Ontario

                                                      NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
REMERCIEMENTS                      La rédaction du présent rapport a été rendue
                                       possible grâce au travail dévoué de nombreuses
                                       personnes. Nous leur exprimons notre gratitude
                                       pour leurs contributions et pour leur aide lors de la
                                       formulation de ces recommandations.
                                       En menant à bien une revue exhaustive de la

    En menant à bien une revue         documentation universitaire, en effectuant une
                                       analyse objective et un examen des documents
                                       et en tenant des discussions en personne, le

    exhaustive de la documentation     panel d’experts en chirurgie du cancer du sein a
                                       joué un rôle déterminant dans l’élaboration de

    universitaire, en effectuant une   ces normes. Nous remercions Laura Banfield,
                                       bibliothécaire à l’Université McMaster, qui a
                                       réalisé, dès le lancement de ce projet, une revue

    analyse objective et un examen     exhaustive de la documentation pertinente, pour
                                       son précieux apport. Nous exprimons également

8
    des documents et en tenant         notre gratitude à l’Association canadienne des
                                       chirurgiens généraux (ACCG), au réseau Reducing
                                       the Burden of Breast Cancer in Young Women

    des discussions en personne, le    (RUBY) et à la Société canadienne d’oncologie
                                       chirurgicale (SCOC) pour leurs précieuses

    panel d’experts en chirurgie du    contributions à l’élaboration de ce document.
                                       Le Dr Craig Earle, vice-président de la lutte contre

    cancer du sein a joué un rôle
                                       le cancer au Partenariat canadien contre le cancer,
                                       a assuré la supervision stratégique de la rédaction
                                       du présent document. La Dre Mary Argent-Katwala,

    déterminant dans l’élaboration     directrice, Anubha Prashad, gestionnaire de
                                       programme, Michele Mitchell et Natasha Camuso,

    de ces normes.
                                       analystes, ainsi que Zahrah Khalid, gestionnaire
                                       de la prestation, membres de l’équipe responsable
                                       des initiatives en matière de qualité, du diagnostic
                                       et des soins cliniques du Partenariat canadien contre
                                       le cancer, ont piloté les processus d’élaboration, de
                                       production et de diffusion du rapport.
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PORTÉE

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NOTAMMENT SUR :                                        PAS SUR :

• la prise en charge du cancer du sein, de             • le dépistage;
  l’évaluation diagnostique de l’anomalie              • la gestion des parcours de soins par type de
  détectée à l’origine à la fin du traitement actif;     cancer ou siège tumoral;
• l’accès, dans les délais requis, aux soins           • l’évaluation des médicaments et des options
  préopératoires, périopératoires                        de traitement;
  et postopératoires;
                                                       • l’évaluation de la technologie et de
• la formation et le maintien des compétences            l’équipement utilisés pour prodiguer des soins.
  des chirurgiens spécialistes du cancer du sein;
                                                                                                                                                                        9
• l’accès aux services et aux équipements;
• l’accès à des oncologues, radio-oncologues,
  pathologistes, chirurgiens plasticiens, ainsi
  qu’à d’autres médecins et professionnels
  paramédicaux;
• les ressources éducatives et relatives aux soins
  de soutien pour les patientes ainsi que pour
  les familles;
• les processus axés sur la qualité, notamment les
  tables rondes multidisciplinaires à propos
  d’une tumeur;
• la surveillance et la survie.

                                                                                                           NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
INTRODUC TION

     Le cancer du sein est le
     cancer le plus souvent
     diagnostiqué chez les
     Canadiennes et constitue
10
     la deuxième cause de
     décès par cancer. Bien
     que les hommes puissent
     également être atteints
     d’un cancer du sein, cette
     maladie est beaucoup
     moins répandue chez eux.
On estime qu’en 2017, 26 300         Cependant, à l’instar d’autres cancers, les recherches     En dépit des progrès réalisés en matière de soins, qui
nouveaux cas de cancer du sein       ont montré d’importantes variations dans la prise          ont permis une hausse considérable des taux de survie,
                                     en charge de cette population de patientes et les          il existe des variations sur le plan de la pratique et des
étaient à prévoir, soit environ      résultats obtenus3. Compte tenu de la diversité des        caractéristiques des établissements de soins à l’échelle
25 % de tous les nouveaux cas de     établissements disposant d’un accès variable aux           du pays3. Compte tenu de la diversité des intervenants
cancer chez les femmes.              ressources et aux services requis, il est urgent de se     et des disparités en matière de soins d’un océan à
                                     doter de services de santé appropriés pour appuyer la      l’autre, il convient de mettre en place un ensemble
                                     prise en charge de cette maladie à l’échelon du pays.      de normes canadiennes permettant de garantir la

26 300            ON ESTIME, EN
                  OUTRE, QUE
                                     Il est important de noter que la qualité de la chirurgie
                                     du cancer du sein et de la prise en charge ultérieure
                                                                                                prestation uniforme de soins de grande qualité pour
                                                                                                toutes les Canadiennes ayant besoin d’une chirurgie
NOUVEAUX CAS      13 %               joue un rôle capital pour réduire la nécessité d’opérer
                                     à nouveau, les récidives locales ainsi que le risque de
                                                                                                du cancer du sein. Dans ce cadre, ce document vise
                                                                                                non seulement à définir la formation appropriée des
                  des décès par      morbidité et potentiellement de mortalité5, 6.             chirurgiens pratiquant des chirurgies mammaires, mais
                                                                                                également à mettre en évidence les caractéristiques
                  cancer chez les    La prise de décisions en matière de traitement des
                                                                                                essentielles des établissements traitant des patientes
                                     tumeurs malignes du sein peut s’avérer complexe
                  femmes ont été     et nécessite souvent l’intervention d’une équipe           atteintes d’un cancer du sein, l’importance de la
                  causés, cette                                                                 coordination des soins entre les responsables des
                                     médicale pluridisciplinaire, comprenant non
                                                                                                décisions thérapeutiques et les processus de qualité
                  année-là, par le   seulement un chirurgien général ou spécialisé dans la
                                                                                                nécessaires pour améliorer la prestation de soins de
                                     chirurgie du sein, mais également des radiologistes,
                  cancer du sein1.   des pathologistes, des oncologues médicaux et des          grande qualité dans le contexte canadien d’aujourd’hui.
                                     radio-oncologues. En outre, d’autres médecins et                                                                             11
                                     professionnels paramédicaux prodiguent également
                                     des soins de soutien, notamment des chirurgiens
                                     plasticiens, des généticiens et des spécialistes de la
                                     fertilité. Le chirurgien est souvent le premier médecin
                                     à diagnostiquer la maladie, puis à coordonner les soins
                                     ou à orienter la patiente vers des services administrant
                                     les traitements adjuvants ou néoadjuvants. C’est
                                     pourquoi un système coordonné assurant des
                                     transferts et des communications sans heurts entre
                                     les médecins s’impose pour garantir que la patiente
                                     reçoit un traitement optimal. Dans un contexte où l’on
                                     a de plus en plus souvent recours à des traitements
Aujourd’hui, grâce aux progrès       néoadjuvants, particulièrement dans les cas où la
réalisés dans les traitements        maladie a atteint un stade avancé, cette coordination
                                     s’avère essentielle.
du cancer du sein, le taux de
survie globale à 5 ans est élevé,
s’établissant à environ 87 %
(estimation pour la période
2006-2008)4.

                                                                                                      NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
MÉTHODOLOGIE

     Les membres de ce
     panel d’experts ont
     examiné les résultats
     de la recherche
12
     documentaire pour en
     établir la pertinence
     et ont déterminé les
     données probantes clés
     à évaluer et à incorporer
     à l’appui des normes, le
     cas échéant.
Revue de la documentation et                                                   FIGURE 1
analyse de l’environnement                                                     Organigramme des résultats de la
                                                                               recherche et de l’inclusion d’articles
On a effectué une recherche documentaire au moyen de Surgical
Embase limitée aux publications parues entre 1996 et juin 2016, et de
Medline, limitée à celles publiées entre 1946 et juin 2016. Une stratégie                   RECHERCHE
de recherche exhaustive, incluant le Medical Subject Headings (ou
MeSH), des opérateurs booléens et des exceptions, a été mise sur pied
                                                                                            DOCUMENTAIRE
pour évaluer les documents afin d’examiner les données probantes.                           INITIALE
                                                                                            10 564 3 700 (Medline)
Certains résultats, constituant des doublons ou n’ayant pas été jugés                              6 864 (Surgical Embase)
pertinents après examen, ont été exclus (figure 1).

                                                                                            TITRES ET RÉSUMÉS
                                                                                            EXAMINÉS POUR EN
Discussions d’experts                                                                       ÉTABLIR LA PERTINENCE

Les présentes normes ont été élaborées par le biais de consultations
                                                                                            8 632                                      1 932               13
avec un panel d’experts comprenant des chirurgiens spécialistes du
                                                                                                                                       DOUBLONS
                                                                                                                                       EXCLUS
cancer du sein et des oncologues, originaires de toutes les régions du
Canada. Les membres de ce groupe ont examiné les résultats de la
                                                                                            RECHERCHE
recherche documentaire pour en établir la pertinence et ont déterminé                       DOCUMENTAIRE INITIALE
les données probantes clés à évaluer et à incorporer à l’appui des
normes, le cas échéant. Une réunion en personne a eu lieu afin de                           271
formuler des énoncés de normes et de parvenir à un consensus sur les
énoncés à inclure. Cette réunion a été suivie d’un sondage électronique
                                                                                                                                       8 361
                                                                                                                                       ARTICLES
visant à en valider les résultats et à voter à ce sujet. Au total, 36 normes                                                           JUGÉS NON
ont été incluses dans le présent document. Une période d’examen ciblé                                                                  PERTINENTS
a été planifiée afin de solliciter des commentaires supplémentaires d’un
groupe élargi d’intervenants ainsi que l’approbation de l’Association
canadienne des chirurgiens généraux (ACCG).

                                                                                        ARTICLES INCLUS DANS LA
                                                                                        REVUE FINALE
                                                                                            85
                                                                                               NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
NORMES

     Comme le domaine
     évolue constamment,
     les chirurgiens
     pratiquant des chirurgies
14
     mammaires devront
     s’assurer de respecter
     les dernières normes en
     vigueur afin de veiller
     à ce que les patientes
     reçoivent les meilleurs
     soins possible.
Critères concernant
les chirurgiens

1.1    FORMATION ET COMPÉTENCES                       Les connaissances et les compétences                   Les chirurgiens doivent maintenir leur expertise
       REQUISES POUR LA PRATIQUE                      techniques nécessaires à une pratique                  et leurs compétences en participant aux
                                                      sécuritaire et de qualité exigent du praticien qu’il   programmes de perfectionnement professionnel
1.1.1 Un chirurgien traitant le cancer du sein doit   ait achevé une formation exhaustive sur tous           continu offerts, tels que le programme de
      respecter les exigences liées au maintien       les aspects de la chirurgie du cancer du sein. On      Maintien du certificat du Collège royal des
      de sa certification en chirurgie générale et    sait que les chirurgiens pratiquant des chirurgies     médecins et chirurgiens du Canada. La FMC
      doit se conformer aux normes provinciales       mammaires commencent et/ou poursuivent                 régulière est considérée comme un facteur
      et nationales.                                  souvent leur pratique en chirurgie générale.           indispensable pour garantir la prestation de
                                                      La recherche a montré que la spécialisation            soins complets et de pointe.
1.1.2 Un chirurgien traitant le cancer du sein doit   du chirurgien dans le type d’intervention qu’il
      pratiquer régulièrement des chirurgies                                                                 Quel que soit le niveau de formation ou
                                                      pratique et le grand nombre de cas traités dans        l’expérience du chirurgien, il peut arriver que
      mammaires. Un chirurgien pratiquant la          un centre amélioraient les résultats obtenus
      chirurgie mammaire doit consacrer une                                                                  l’établissement dans lequel il exerce n’ait,
                                                      par les patients3, 7-10. Il est impératif que les      occasionnellement, pas accès à la technologie                  15
      partie de son temps de formation médicale       chirurgiens spécialisés en chirurgie mammaire
      continue (FMC) annuelle au maintien de                                                                 la plus pointue et aux équipements les plus
                                                      maintiennent et actualisent régulièrement leurs        modernes nécessaires pour le traitement de
      ses compétences, par exemple en suivant         compétences et leurs connaissances et qu’ils
      des cours de rafraîchissement ou en                                                                    tous les cas. Dans l’idéal, toutes les patientes
                                                      consacrent une large partie de leur temps à            subissant une chirurgie mammaire devraient
      participant à un programme d’éducation et       la pratique afin d’assurer le maintien de leur
      d’autoévaluation en santé du sein.                                                                     être traitées dans des centres dotés de toutes les
                                                      expertise dans ce type d’interventions. Comme          installations et ressources connexes permettant
1.1.3 Un chirurgien traitant le cancer du sein        le domaine évolue constamment, les chirurgiens         la pratique moderne de la chirurgie mammaire,
      doit avoir suivi une formation complète         pratiquant des chirurgies mammaires devront            ou y avoir accès11.
      et détenir une certification officielle en      s’assurer de respecter les dernières normes
      chirurgie générale. Il doit également           en vigueur afin de veiller à ce que les patientes
      avoir un intérêt marqué pour la chirurgie       reçoivent les meilleurs soins possible. S’il
      mammaire ou posséder une expertise              est vrai que les chirurgiens pratiquant des
      dans ce domaine, ou encore avoir suivi          chirurgies mammaires se doivent de posséder
      une formation postdoctorale en chirurgie        des compétences techniques spécialisées, il
      mammaire ou en oncologie chirurgicale.          n’en demeure pas moins qu’une évaluation
      Les chirurgiens qui n’ont pas été formés au     systématique appropriée et des systèmes de
      Canada doivent avoir achevé un programme        soutien des patientes jouent également un rôle
      de formation réglementé et agréé                essentiel pour leur permettre d’obtenir des
      similaire, débouchant sur une certification.    résultats optimaux.

                                                                                                                NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
La rapidité et la précision du diagnostic du cancer
         1.2     DIAGNOSTIC                                                                                      du sein sont cruciales pour la mise en place, dans
                                                                                                                 les meilleurs délais, d’un traitement approprié
         1.2.1   Les patientes dont les résultats d’examens   1.2.3 Lorsque c’est possible, on effectuera        afin d’assurer les meilleurs résultats possible
                 d’imagerie du sein sont anormaux ou qui            uniquement une biopsie à effraction          pour la patiente. Le diagnostic de cancer du sein
                 présentent une anomalie suspecte sur le            minimale. La pratique d’une microbiopsie     peut être un processus complexe, comprenant
                 plan clinique doivent subir une évaluation         percutanée par aiguille, aussi bien dans     plusieurs étapes et mettant en jeu de nombreux
                 diagnostique dans les meilleurs délais,            le cas de pathologies bénignes que de        examens ainsi que différents médecins spécialistes.
                 afin de permettre à 90 % des patientes             pathologies malignes, constitue la norme     Au cours de la phase de diagnostic, l’imagerie
                 atteintes d’un cancer du sein d’obtenir un         attendue. Le diagnostic primaire par         diagnostique, la pathologie et d’autres services
                 diagnostic ou une résolution du diagnostic         biopsie chirurgicale doit être considéré     complémentaires jouent un rôle absolument
                 dans les six semaines suivant la date de           comme une exception.                         essentiel. Tous les établissements et tous les
                 l’imagerie anormale12.                                                                          spécialistes concernés par le diagnostic du cancer
                                                                     Lorsque cet examen n’est pas offert,        du sein doivent se conformer aux normes et aux
         1.2.2 L’évaluation des anomalies décelées                   il incombe conjointement à la région,       directives définies ci-après ou approuvées par leurs
               lors d’examens d’imagerie du sein doit                à l’établissement, au radiologiste et       associations nationales respectives, et ce, afin
               être effectuée dans des établissements                au chirurgien d’apporter l’assistance       d’assurer un diagnostic précis et de grande qualité.
               proposant des services agréés à                       appropriée à la patiente et de faciliter    Si un établissement donné n’est pas agréé pour
               l’échelon national de mammographie                    son accès aux services requis dans les      effectuer l’ensemble des examens diagnostiques
16             numérique, d’échographie mammaire et                  meilleurs délais.                           requis, on devra orienter les patientes vers un autre
               de microbiopsie percutanée guidée par          1.2.4 Les rapports d’imagerie du sein doivent      établissement dûment agréé en mesure de fournir
               imagerie. Si un établissement n’est pas              être conformes aux normes établies par       ces examens. En outre, les examens pratiqués
               agréé pour l’ensemble de ces examens                 l’Association canadienne des radiologistes   doivent être aussi peu effractifs que possible, la
               ou n’est pas en mesure de les offrir,                et inclure des énoncés portant sur la        biopsie chirurgicale étant toujours considérée
               la patiente doit être aiguillée vers un              corrélation avec le rapport de pathologie    comme une pratique d’exception à ne mettre en
               établissement dûment agréé offrant les               rédigé après la biopsie.                     œuvre qu’en cas d’absolue nécessité. Il est possible
               services requis13.                                                                                de remédier à une grande partie des retards de
                                                              1.2.5 Les rapports de pathologie doivent
                                                                                                                 diagnostic et des échecs de transfert de soins en
                                                                    respecter les normes établies par
                                                                                                                 mettant en place des filières et des réseaux de soins
                                                                    l’Association canadienne des pathologistes
                                                                                                                 solides, susceptibles d’optimiser la rapidité et la
                                                                    pour les éléments requis14, 15.
                                                                                                                 fiabilité du processus d’évaluation des soins. Tous
                                                                                                                 les délais revêtant une importance capitale doivent
                                                                                                                 faire l’objet d’un suivi centralisé, afin de veiller à ce
                                                                                                                 que les obstacles et les variations en matière d’accès
                                                                                                                 aux soins auxquels on s’attend soient parfaitement
                                                                                                                 circonscrits et repérés, les parties responsables
                                                                                                                 devant disposer de l’autorité nécessaire pour
                                                                                                                 remédier à ces difficultés.

Normes
1.3     CHIRURGIE ET PRISE EN CHARGE

1.3.1   Les interventions chirurgicales du cancer du              être consignés dans le dossier de la                       ainsi que les évaluations complémentaires,
        sein ne doivent être pratiquées que dans                  patiente concernée.                                        par exemple génétiques ou plastiques.
        des centres qui répondent aux besoins             1.3.6   Pour pouvoir pratiquer une chirurgie             1.3.8     Toutes les patientes devant subir une
        définis dans le présent document, ces                     conservatrice du sein avec ou sans                         mastectomie doivent être informées
        centres devant, par ailleurs, disposer de                 localisation guidée par imagerie, une                      des possibilités de reconstruction qui
        ressources suffisantes pour offrir ou faciliter           mastectomie, une biopsie du ganglion                       s’offrent à elles, les chirurgiens ayant pour
        un accès rapide aux soins requis, que ce soit             sentinelle ou un évidement axillaire, les                  obligation de documenter les échanges en
        en personne ou par l’intermédiaire d’un                   chirurgiens spécialistes du cancer du sein                 la matière dans le dossier de la patiente.
        service de télémédecine.                                  doivent être suffisamment expérimentés                     Les patientes admissibles désirant une
1.3.2   Toutes les patientes atteintes d’un cancer                dans la pratique de ces différentes                        reconstruction doivent avoir accès à
        du sein non métastatique doivent être                     interventions ou avoir suivi une formation                 une consultation ou à une évaluation en
        évaluées par un chirurgien, et ce, le                     pointue et récente en la matière.                          chirurgie reconstructive effectuée dans les
        plus en amont possible du processus de            1.3.7   Dans les cas où un traitement néoadjuvant                  meilleurs délais par un chirurgien plasticien
        soins afin de déterminer si la tumeur est                 pourrait être indiqué, la majorité des                     spécialisé dans la chirurgie du sein, le
        résécable, idéalement avant le début de la                patientes doivent être vues et évaluées                    recours à la reconstruction ne devant pas
        chimiothérapie et de la radiothérapie.                    rapidement, c’est-à-dire dans les deux                     avoir d’incidence négative sur la date de                 17

1.3.3   Partout au Canada, les patientes doivent                  semaines suivant l’orientation, en oncologie               l’intervention chirurgicale. Les ressources
        avoir accès à un processus de décisions                   médicale. Les chirurgiens spécialistes du                  doivent être disponibles localement
        thérapeutiques multidisciplinaires.                       cancer du sein doivent être conscients que                 ou dans le cadre d’une filière ou d’une
                                                                  certains facteurs augmentent la nécessité                  orientation accélérée vers des centres
1.3.4   Les chirurgiens traitant le cancer du sein                                                                           appropriés, et ce, qu’il s’agisse d’une
        doivent participer à des conférences                      ou l’utilité d’un traitement néoadjuvant.
                                                                  Il peut notamment s’agir de patientes                      reconstruction immédiate ou différée.
        multidisciplinaires sur le cancer (CMC),
        virtuellement ou en personne.                             souffrant d’une maladie localement
                                                                  avancée (maladie inflammatoire, cancer
1.3.5   Les centres de chirurgie mammaire                         du sein localement avancé [CSLA], etc.)
        doivent présenter les cas de toutes les                   ou présentant une tumeur d’un sous-type
        patientes atteintes d’un cancer complexe                  moléculaire associé à un taux de réponse
        (notamment celles qui reçoivent un                        élevé (triple négative, HER2 positive). Un tel
        traitement néoadjuvant ou celles qui sont                 traitement peut également faciliter la prise
        très jeunes) lors d’une CMC. Idéalement,                  globale de décisions concernant la chirurgie,
        ils devraient également présenter les                     notamment en cas d’incertitude entre une
        cas des patientes venant de recevoir un                   mastectomie et une chirurgie conservatrice
        diagnostic de cancer du sein. Dans tous                   du sein, une réduction de la masse tumorale
        les cas, les résultats de la CMC doivent                  au niveau du sein, de l’aisselle ou des deux,

                                                                                                                           NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
Toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein au Canada doivent bénéficier                                          S’il est vrai que la situation de toutes les patientes
         d’une évaluation complète et systématique de façon à ce que les principaux                                               ne peut être analysée lors d’une CMC, il n’en
         responsables des décisions thérapeutiques soient consultés avant la mise en                                              demeure pas moins qu’elles doivent toutes avoir
                                                                                                                                  accès à une évaluation dans le cadre d’une telle
         place d’une démarche de traitement particulière.
                                                                                                                                  conférence afin de veiller à ce qu’elles reçoivent les
         En procédant ainsi, on peut prendre en considération        doit être bien formée et dotée des ressources                soins multidisciplinaires adéquats. Tous les résultats
         l’évaluation et les renseignements clés dont on             adéquates afin de permettre, dans les meilleurs              d’une CMC doivent être consignés dans les dossiers
         dispose avant d’amorcer un schéma de traitement             délais, un accès à des soins de grande qualité, que ce       des patientes et communiqués à ces dernières. On
         donné. Dans le cadre de ce modèle, les chirurgiens          soit en personne ou virtuellement. Étant donné que           a montré que la collaboration entre les différentes
         spécialistes du sein jouent un rôle précoce                 toutes les régions ne disposent pas de l’ensemble des        spécialités améliorait les résultats pour les patientes
         primordial dans le processus de diagnostic et de            ressources nécessaires au sein de leur province ou           et réduisait de manière significative le délai entre le
         prise de décisions avant que d’autres options de            de leur territoire, il est indispensable, afin de fournir    diagnostic et le traitement8, 20, 23. Les éléments clés
         traitement ne soient mises en place, en particulier         les soins appropriés dans les meilleurs délais, non          des discussions menées dans le cadre d’une CMC
         dans les cas où l’acte chirurgical a une intention          seulement de recenser les éléments ou les services           devraient porter, entre autres, sur la résécabilité
         curative, c’est-à-dire en l’absence de métastases.          manquants localement, mais également d’établir des           de la tumeur et l’admissibilité de la patiente à
         Les chirurgiens doivent également être familiarisés         collaborations avec les régions ou les établissements        des traitements adjuvants, notamment en ce qui
         avec les cas de patientes susceptibles de tirer profit      disposant de ces ressources. Les efforts conjoints des       concerne le calendrier et la coordination d’un
         d’un traitement néoadjuvant et doivent rapidement           médecins, des établissements et des régions, ainsi           traitement néoadjuvant administré par voie générale,
         orienter les patientes vers un service pouvant offrir       que le soutien à l’échelon provincial ou territorial,        ainsi que sur les évaluations complémentaires,
18       une évaluation en oncologie médicale.                       s’avèrent essentiels pour prodiguer aux patientes            comme celles liées à la génétique, à la fertilité et à
                                                                     atteintes d’un cancer du sein des soins complets, et         la reconstruction, le cas échéant. En outre, toutes
         L’équipe assurant la prise en charge des traitements                                                                     les patientes souffrant d’une maladie métastatique
         chirurgicaux joue un rôle essentiel dans la réussite        ce, quel que soit leur lieu de résidence.
                                                                                                                                  doivent faire l’objet d’une évaluation et d’une
         des soins prodigués aux patientes16. Les chirurgiens        La collaboration et l’échange des connaissances              discussion relatives à l’ensemble des traitements
         spécialistes du sein reconnaissent que, s’il est vrai       jouent un rôle fondamental pour tous ceux qui sont           offerts, y compris dans le cadre d’essais cliniques.
         qu’en tant que chirurgiens, ils exercent un rôle de         concernés par les soins prodigués aux patientes. On
         leadership, d’apport de connaissances et d’excellence       a montré que la collaboration entre les différentes          On ne saurait nier le fardeau que représente l’analyse
         technique, il n’en demeure pas moins que c’est à            spécialités améliorait les résultats pour les patientes      d’un grand nombre de cas dans le cadre d’une CMC.
         l’équipe de soins tout entière qu’il incombe d’assurer      et réduisait considérablement le délai entre le              Le calendrier, la coordination et le soutien financier
         la prévention de la mortalité et de la morbidité,           diagnostic et le traitement8, 19, 20. Il est essentiel que   relatifs à cette démarche doivent être soigneusement
         et d’aider les patientes en cas d’événement                 les radiologistes, les chirurgiens, les oncologues           planifiés et budgétisés par le fournisseur de soins,
         indésirable. Les échecs en matière de coordination          médicaux, les radio-oncologues et le personnel               l’établissement, ainsi que la province ou le territoire.
         et de transition des soins incombent tout autant à          infirmier élaborent pour les patientes un plan de            L’enchaînement des activités de tous les participants
         l’équipe et à l’établissement qu’au médecin                 prise en charge uniforme s’appuyant sur des données          à une CMC (chirurgiens, oncologues, pathologistes et
         lui-même. Bien que le chirurgien spécialiste du sein        probantes. La communication entre les membres                radiologistes) doit être accessible et clairement défini
         ait un rôle essentiel à jouer, la collaboration avec        des équipes multidisciplinaires doit se faire de façon       afin d’assurer une participation optimale. Sachant
         d’autres spécialistes, par exemple des consultants          rapide et efficace afin de veiller à la conformité des       que ce qui compte, avant tout, c’est le résultat pour
         ou du personnel infirmier clinicien spécialisé, est         parcours convenus de la patiente, notamment pour             la patiente, si l’on souhaite que ce processus
         primordiale pour offrir des soins chirurgicaux de           la prise en charge personnalisée de chaque cas et le         réussisse, il convient d’adopter un système souple,
         grande qualité8, 17, 18. L’ensemble de l’équipe soignante   respect du traitement définitif 8, 21, 22.                   innovant et réactif.

Normes
Cadres de pratique

2.1     CRITÈRES ORGANISATIONNELS

2.1.1   S’il est vrai que les différents éléments      2.1.3 Quatre-vingt-dix pour cent des résultats           sur la base d’un consensus, des délais
        recensés dans ce document ne doivent                 de pathologie relatifs à la première               adéquats pour la prestation des soins.
        pas nécessairement être présents dans                microbiopsie doivent faire l’objet d’un            Le respect de ces délais cibles incombe
        chaque centre ou dans chaque région, il              rapport transmis dans un délai maximal             conjointement aux chirurgiens, aux autres
        n’en demeure pas moins essentiel d’établir           de sept jours afin de faciliter la prise des       spécialistes et aux intervenants ayant des
        des relations ou des réseaux officiels               décisions thérapeutiques. Les statuts ER,          responsabilités directes vis-à-vis de la
        en vue de garantir un accès rapide aux               PR et HER2 doivent impérativement figurer          patiente, ainsi qu’à l’établissement. Ces
        services requis à toutes les patientes chez          dans le rapport des résultats définitifs de la     objectifs prennent également en compte
        lesquelles on soupçonne un cancer du sein            première microbiopsie et être communiqués          le fait que toutes les patientes atteintes
        ou qui ont reçu un tel diagnostic.                   en temps opportun afin de faciliter la prise       d’un cancer du sein ne sont pas en mesure
2.1.2   La première consultation avec le spécialiste         des décisions quant au traitement.                 de suivre les différentes étapes de leur
        du cancer du sein compétent en la matière,     2.1.4 Quatre-vingt-dix pour cent des résultats           traitement au sein du système de soins
                                                                                                                                                                          19
        intervenant après le diagnostic, doit avoir          définitifs de pathologie chirurgicale doivent      de manière fluide et rapide. Les efforts
        lieu dans un délai de deux semaines suivant          faire l’objet d’un rapport transmis dans           dans ce domaine doivent essentiellement
        l’aiguillage de la patiente.                         un délai maximal de deux semaines après            porter sur la prestation des soins dans les
                                                             l’intervention, et ce, en vue de faciliter la      meilleurs délais afin que les retards dans
        Pour 90 % des patientes atteintes d’un                                                                  le processus d’évaluation et de traitement
        cancer du sein, le traitement de départ              prise de décisions concernant le traitement
                                                             adjuvant. Les principales caractéristiques         n’aient de conséquences négatives ni
        doit être instauré — c’est‑à‑dire que                                                                   sur les soins reçus par la patiente ni sur
        l’intervention chirurgicale doit avoir été           pathologiques, notamment la taille
                                                             de la tumeur, son grade, la présence               le pronostic. Une surveillance active
        effectuée, ou que le traitement par voie                                                                et une évaluation des différents temps
        générale, la radiothérapie ou les deux               d’une lymphangite cancéreuse ou d’un
                                                             envahissement vasculaire, l’état des               d’attente, notamment liés à la pathologie,
        doivent avoir débuté — dans un délai                                                                    s’avèrent essentielles pour garantir que
        de quatre semaines après la date de la               marges et la masse tumorale ganglionnaire
                                                             (y compris l’ampleur de l’invasion                 l’on ne laisse pas sans suite d’éventuels
        consultation. Les aiguillages appropriés                                                                retards inacceptables et que des politiques
        doivent être effectués le plus tôt possible.         extraganglionnaire) doivent faire l’objet
                                                             d’un rapport conformément aux directives           appropriées sont mises en place afin de
        Il incombe conjointement à l’établissement,                                                             motiver les parties responsables.
        à la région, au chirurgien et à l’équipe             en vigueur 14, 15.
        soignante de coordonner les soins le plus              L’accès aux soins et la rapidité de              L’évaluation pathologique et la production
        rapidement possible, les ressources devant             l’évaluation influencent considérablement        du rapport qui s’ensuit doivent faire
        être exploitées adéquatement de façon à                le parcours d’une patiente atteinte d’un         l’objet d’un suivi et être réalisées dans
        garantir le respect des délais fixés24-30.             cancer du sein. Le panel d’experts a défini,     des délais adéquats en s’appuyant sur les

                                                                                                              NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
ressources nécessaires. Si les résultats               2.1.6 Toutes les patientes doivent bénéficier de                chimiothérapie est indiquée, 90 % des
                sont équivoques, le rapport doit inclure                     partenariats officiels permettant, lorsqu’il              patientes doivent la démarrer dans les
                les résultats des tests de caractérisation                   y a lieu,un accès en temps opportun aux                   douze semaines suivant l’intervention
                immunohistochimique des récepteurs                           essais cliniques.                                         chirurgicale.
                avec hybridation in situ.                              2.1.7 Toutes les patientes doivent bénéficier           2.1.10 Toutes les patientes doivent avoir
         2.1.5 Les interventions chirurgicales pour le                       de partenariats officiels leur permettant                accès, dans les meilleurs délais, à une
               cancer du sein doivent être pratiquées                        d’avoir accès à différentes ressources,                  consultation en radio-oncologie, à
               dans des établissements fournissant                           notamment à des conseillers en                           des services de radiothérapie et à des
               notamment les services ci-après, et                           génétique, et ce, dans les meilleurs délais.             installations offrant les services suivants :
               ce, que ce soit directement ou dans                           Toutes les patientes chez lesquelles on                • Irradiation mammaire totale ou partielle avec ou
               le cadre d’une collaboration avec des                         soupçonne un cancer héréditaire doivent                  sans complément d’irradiation
               établissements dotés des ressources et                        être aiguillées dès que possible vers les              • Irradiation ganglionnaire régionale
               des installations nécessaires pour offrir un                  services appropriés de dépistage et de                 • Radiothérapie palliative en cas de métastases
               soutien dans ce domaine :                                     consultation génétiques, afin de veiller                 osseuses ou systémiques

                                                                             à la mise en place du traitement et des                • Radiothérapie stéréotaxique en cas de métastases
              • Unités de chirurgie d’un jour et de court séjour
                                                                                                                                      cérébrales isolées ou limitées.
              • Services d’anesthésie locale et générale                     soins de suivi adéquats. Lorsque ces tests
                                                                             pourraient avoir une incidence sur la prise               Lorsqu’une radiothérapie est indiquée, 90 %
              • Localisation guidée par imagerie selon les normes
                de radiologie13                                              en charge chirurgicale, une procédure                     des patientes doivent la recevoir dans les
              • Radiographie des échantillons pour confirmation de           accélérée doit être mise en place.                        28 jours suivant la date à laquelle elles sont
20
                l’extraction de la lésion et évaluation des marges31                                                                   prêtes à la commencer.
              • Médecine nucléaire pour l’injection de radio-
                                                                       2.1.8 Toutes les patientes doivent bénéficier
                                                                             de partenariats officiels leur permettant                 Les interventions chirurgicales du cancer
                isotopes au niveau du ganglion sentinelle;
                les établissements, les centres ainsi que les                d’avoir rapidement accès à différentes                    du sein doivent être pratiquées dans des
                provinces ou les territoires doivent faciliter               ressources, notamment, lorsqu’il y a lieu, à              établissements dotés des installations
                l’accès aux produits radiopharmaceutiques                                                                              et des ressources appropriées pour
                nécessaires pour effectuer l’injection sur place             des spécialistes de la fertilité. Les patientes
                si ce type d’intervention n’est pas offert dans un           en âge de procréer souhaitant préserver                   garantir des résultats optimaux aux
                établissement agréé de médecine nucléaire                    leur fertilité doivent se voir offrir une                 patientes, comme indiqué ci-dessus. S’il
              • Grossissement et traitement appropriés des                   consultation et une évaluation initiales. On              est vrai que des chirurgiens experts et
                échantillons mammaires récemment prélevés,
                                                                             doit s’efforcer d’obtenir plus facilement les             expérimentés sont en mesure de fournir
                conformément aux directives de l’ACP                                                                                   des soins exceptionnels, il n’en demeure
                                                                             financements permettant d’appuyer les
              • Accès à des pathologistes spécialisés dans le                                                                          pas moins qu’en l’absence de certaines
                cancer du sein                                               traitements dans ce domaine32, 33.
                                                                                                                                       installations et ressources essentielles, les
              • Accès, en temps voulu, à une évaluation                2.1.9 Toutes les patientes doivent avoir
                pathologique appropriée par immunohistochimie                                                                          patientes pourraient courir le risque de
                                                                             rapidement accès aux services d’oncologie                 recevoir des soins de qualité inférieure.
              • Accès à des ressources en matière de chirurgie
                                                                             médicale, notamment aux services                          Pour les services qui ne sont pas
                reconstructive
                                                                             de consultation, de mise en place                         directement offerts dans l’établissement,
              • Accès à des intervenants pivots et à des
                coordonnateurs des services aux patients ainsi               thérapeutique et de prise en charge après                 il est important de connaître des centres
                qu’à des réseaux de soutien pour les personnes               la résection de la tumeur. Lorsqu’une                     susceptibles de fournir ces services
                atteintes d’un cancer

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