Chirurgie du cancer du sein - NORMES PANCANADIENNES - MARS 2019 - Canadian ...
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NORMES PANCANADIENNES
Chirurgie
du cancer
du sein
ASSOCIATION CANADIENNE
MARS 2019
DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX
Le cancer du sein est le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les Canadiennes et constitue la deuxième cause de décès par cancer.
TABLE DES MATIÈRES
PANEL D’EXPERTS 6 NORMES 14 ORIENTATIONS FUTURES 25
Critères concernant 15
les chirurgiens
Formation et compétences
PORTÉE 9 requises pour la pratique 15
Diagnostic 16 RÉFÉRENCES 26
Chirurgie et prise en charge 17
INTRODUCTION 10 Cadres de pratique 19
Critères organisationnels 19
Processus axés sur la qualité 22
MÉTHODOLOGIE 12 Collecte des données et
amélioration continue de la qualité 22
Revue de la documentation et Survie 24
analyse de l’environnement 13
Survie et surveillance 24
Discussions d’experts 13
MESSAGE
DES COPRÉSIDENTS Le cancer du sein est le
cancer le plus souvent
diagnostiqué chez les
Canadiennes et constitue
la deuxième cause de
décès par cancer .
1
En 2017, il était prévu que quelque 26 300 femmes recevraient un
diagnostic de cancer du sein (environ 25 % de tous les nouveaux cas de
4 cancer chez les femmes; 1 femme sur 8 devrait recevoir ce diagnostic au
Dre MAY LYNN QUAN Dr CHRISTIAN FINLEY cours de sa vie) et que 5 000 décéderaient des suites de la maladie1. Avec
Professeure agrégée de chirurgie Expert en chef, mesures cliniques, l’avènement des programmes de dépistage à l’échelon de la population et
Partenariat canadien contre le cancer du traitement multimodal, on diagnostique le cancer du sein chez la plupart
des femmes à un stade précoce, ce qui est associé à un pronostic très
favorable. Dans la majorité des cas, le traitement comporte une intervention
chirurgicale en plus du traitement par voie générale et de la radiothérapie2.
Les données nationales montrent que la prise en charge du cancer du sein
au Canada varie considérablement tant sur le plan des soins reçus que
des résultats obtenus par les patientes3. De nos jours, le diagnostic et le
traitement du cancer du sein nécessitent un soutien important de la part
d’un groupe multidisciplinaire de prestataires de soins de santé ainsi que du
matériel et des installations appropriés, afin de garantir que les patientes
subissant une chirurgie du cancer du sein reçoivent, en temps voulu, des
soins sûrs et de grande qualité. Il est, par conséquent, nécessaire de mettre
en œuvre des démarches volontaristes pour améliorer l’organisation de la
prestation des soins du cancer du sein, et ce, de manière à optimiser les
résultats pour les patientes, tout en réduisant le fardeau que ces soins font
peser sur le système de santé.
Nous formulons le vœu que ce En effet, des soins optimaux du cancer du sein pour les patientes atteintes d’un cancer du
document permette de prendre ne se limitent pas à l’acte chirurgical; ils exigent sein complexe, tout en tenant compte de la
plus facilement des décisions également que l’équipe soignante concernée durée des trajets et du choix des patientes. Les
soit bien formée et dotée des ressources planificateurs et les fournisseurs de soins de
favorisant la prestation de soins
adéquates pour permettre un accès aux soins santé peuvent utiliser ces renseignements pour
homogènes et de grande qualité pour dans les meilleurs délais. Il est en particulier organiser les soins de manière à optimiser les
toutes les Canadiennes atteintes d’un indispensable de s’appuyer sur une coordination résultats pour les patientes, tout en préservant
cancer du sein ayant besoin d’une rapide et efficace des services d’imagerie un accès raisonnable aux soins. Ce rapport
intervention chirurgicale. diagnostique, de chirurgie, de radiothérapie, s’inscrit dans une série de rapports devant être
de chimiothérapie, de pathologie et d’autres élaborés relativement à des normes nationales
Le présent document fournit des directives services complémentaires fournis lors des phases en matière de soins chirurgicaux oncologiques
générales ainsi qu’une réflexion sur les exigences de rétablissement et de survie, l’allocation des propres à certains sièges de cancer.
et les ressources fondamentales à mettre en ressources et la gouvernance de ces services
place afin d’améliorer les soins chirurgicaux du Nous sommes impatients de travailler avec vous
incombant aux régions et aux établissements. pour améliorer la qualité des soins chirurgicaux
cancer et leurs résultats. Notre objectif est que C’est pourquoi la mise en œuvre de toute norme
les recommandations concrètes que renferme le oncologiques complexes au Canada.
dépend de la collaboration fructueuse des
présent document aident à combler les lacunes chirurgiens spécialistes du cancer du sein avec
actuelles, qu’elles aient, du fait de leur pertinence ces entités. Le présent document souligne aussi 5
Dre May Lynn Quan
pour l’avenir, une portée à long terme et qu’elles l’importance d’un soutien poussé des ressources
améliorent la prestation des soins chirurgicaux du Coprésidente, Normes pancanadiennes
humaines et des professionnels paramédicaux. en matière de chirurgie du cancer du sein
cancer du sein au Canada. Il insiste également sur le caractère crucial d’une Professeure agrégée, départements de
Des analyses de l'environnement, une revue planification de la main‑d’œuvre systématique et chirurgie, d’oncologie et des sciences de la
de la documentation existante et un consensus exhaustive en vue d’atteindre les objectifs fixés en santé communautaire
d’experts s’appuyant sur des données probantes matière de soins. Université de Calgary
ont servi de base à l’élaboration des normes Des processus axés sur la qualité, tels que la
formulées ici. Le présent document met l’accent collecte systématique de données et la mise en Dr Christian Finley
sur plusieurs sujets essentiels comme le système place d’une base de données nationale, doivent Coprésident, Normes pancanadiennes
du Collège royal des médecins et chirurgiens être judicieusement intégrés aux processus en matière de chirurgie du cancer du sein
du Canada (CRMCC) pour l’évaluation et la existants en matière de soins de santé afin de Expert en chef, mesures cliniques,
certification officielle de la formation. Il souligne catalyser l’autoévaluation et l’amélioration Partenariat canadien contre le cancer
le rôle essentiel des systèmes de soins et continue de la qualité. Il conviendrait, en outre, Professeur agrégé, département de chirurgie,
l’importance de consacrer au cancer du sein une de mener une réflexion minutieuse sur la Université McMaster
part importante de la pratique et du maintien des pertinence d’une régionalisation des services
compétences des chirurgiens. spécialisés en vue d’améliorer les résultats
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
PANEL D’EXPERTS EN CHIRURGIE DU
CANCER DU SEIN
Dr Alexander Poole chirurgicale, BCCA; chirurgienne, Clinique du Dre Marianna Kapala
Chirurgien général, Clinique de chirurgie du sein Providence de l’Hôpital Mount Saint Joseph, Chirurgienne et directrice médicale du
Yukon, Whitehorse, Yukon Vancouver, Colombie-Britannique programme d’évaluation diagnostique du sein,
Dre Angel Arnaout Dre Frances Wright Centre de santé des femmes Betty Wallace,
Directrice régionale de la chirurgie oncologique Professeure de chirurgie, Université de Toronto; Trillium Health Partners, Mississauga, Ontario
et oncoplastique du sein, Centre de cancérologie chaire Temerty de chirurgie du sein et du Dre May Lynn Quan
de l’Hôpital d’Ottawa; professeure agrégée, mélanome, Centre de lutte contre le cancer Coprésidente, Normes pancanadiennes
Université d’Ottawa, Ottawa, Ontario du sein Louise Temerty, Sunnybrook; directrice en matière de chirurgie du cancer du sein,
Dr Christian Finley du programme de bourses de recherche en professeure agrégée de chirurgie, d’oncologie
Coprésident, Normes pancanadiennes en matière de oncologie chirurgicale générale, Université de et des sciences de la santé communautaire,
6
chirurgie du cancer du sein; expert en chef, mesures Toronto, Toronto, Ontario Université de Calgary, Calgary, Alberta
cliniques, Partenariat canadien contre le cancer; Dr Jean-François Boileau Dre Muriel Brackstone
professeur agrégé, Département de chirurgie, Professeur agrégé en chirurgie, Département Oncologue chirurgicale, programme régional du
Université McMaster; chirurgien thoracique, d’oncologie Gerald Bronfman, Université McGill, cancer de London; directrice médicale, London
St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario Montréal, Québec Breast Care Clinic et London Tumor Biobank;
Dr Christopher Cox Dre Kelly Dabbs professeure agrégée de chirurgie et d’oncologie,
Professeur agrégé de clinique en chirurgie, Professeure clinicienne, Département de Université Western, London, Ontario
Université Memorial de Terre-Neuve, St. John's, chirurgie générale, Division de chirurgie, Dre Nancy Down
Terre-Neuve Université de l’Alberta, Edmonton, Alberta Directrice médicale de l’équipe pluridisciplinaire
Dre Elaine McKevitt Dre Louise Provencher de soins intégrés du sein et chef de la Division
Professeure agrégée de clinique, Département Oncologue chirurgicale, professeure agrégée, de chirurgie générale, Hôpital général de North
de chirurgie, Université de la Colombie- CHU de Québec-Université Laval, Québec, Québec York, North York, Ontario
Britannique; chaire du Canada; présidente, Dre Lucy Helyer Dre Pamela Hebbard
formation médicale continue, réseau d’oncologie Professeure adjointe, Division de chirurgie Professeure adjointe, oncologue chirurgicale
chirurgicale, British Columbia Cancer Agency générale, Université Dalhousie, Halifax, générale, Université du Manitoba, Winnipeg,
(BCCA); présidente, groupe d’oncologie Nouvelle-Écosse Manitoba
chirurgicale du sein, réseau d’oncologie
Dre Pamela Meiers
Directrice chirurgicale, Centre de soins Irene et
Leslie Dubé, Centre de santé du sein; directrice
de la Clinique du cancer du sein à haut risque,
Saskatoon, Saskatchewan
Dre Renee Hanrahan
Professeure adjointe, Université McMaster; chargée
de cours à l’Université de Toronto; chirurgienne-
oncologue et de reconstruction du sein; chef de
la Division de chirurgie générale, Centre régional
de santé Royal Victoria; responsable régionale de 7
l’oncologie chirurgicale, North Simcoe Muskoka,
Action Cancer Ontario, Toronto, Ontario
Dr Robert Olson
Professeur agrégé, chef de la Division de
radio-oncologie et des produits radiothérapeutiques
expérimentaux, Université de la Colombie-
Britannique; professeur agrégé, responsable de la
recherche, programme médical du Nord, Université
du Nord de la Colombie-Britannique; chef de
département, radio-oncologue, BC Cancer – Centre
pour le Nord, Prince George, Colombie-Britannique
Dre Sara Rask
Chef, oncologie médicale, Programme régional de
cancérologie de Simcoe Muskoka, Barrie, Ontario
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
REMERCIEMENTS La rédaction du présent rapport a été rendue
possible grâce au travail dévoué de nombreuses
personnes. Nous leur exprimons notre gratitude
pour leurs contributions et pour leur aide lors de la
formulation de ces recommandations.
En menant à bien une revue exhaustive de la
En menant à bien une revue documentation universitaire, en effectuant une
analyse objective et un examen des documents
et en tenant des discussions en personne, le
exhaustive de la documentation panel d’experts en chirurgie du cancer du sein a
joué un rôle déterminant dans l’élaboration de
universitaire, en effectuant une ces normes. Nous remercions Laura Banfield,
bibliothécaire à l’Université McMaster, qui a
réalisé, dès le lancement de ce projet, une revue
analyse objective et un examen exhaustive de la documentation pertinente, pour
son précieux apport. Nous exprimons également
8
des documents et en tenant notre gratitude à l’Association canadienne des
chirurgiens généraux (ACCG), au réseau Reducing
the Burden of Breast Cancer in Young Women
des discussions en personne, le (RUBY) et à la Société canadienne d’oncologie
chirurgicale (SCOC) pour leurs précieuses
panel d’experts en chirurgie du contributions à l’élaboration de ce document.
Le Dr Craig Earle, vice-président de la lutte contre
cancer du sein a joué un rôle
le cancer au Partenariat canadien contre le cancer,
a assuré la supervision stratégique de la rédaction
du présent document. La Dre Mary Argent-Katwala,
déterminant dans l’élaboration directrice, Anubha Prashad, gestionnaire de
programme, Michele Mitchell et Natasha Camuso,
de ces normes.
analystes, ainsi que Zahrah Khalid, gestionnaire
de la prestation, membres de l’équipe responsable
des initiatives en matière de qualité, du diagnostic
et des soins cliniques du Partenariat canadien contre
le cancer, ont piloté les processus d’élaboration, de
production et de diffusion du rapport.
PORTÉE
CE DOCUMENT PORTE CE DOCUMENT NE PORTE
NOTAMMENT SUR : PAS SUR :
• la prise en charge du cancer du sein, de • le dépistage;
l’évaluation diagnostique de l’anomalie • la gestion des parcours de soins par type de
détectée à l’origine à la fin du traitement actif; cancer ou siège tumoral;
• l’accès, dans les délais requis, aux soins • l’évaluation des médicaments et des options
préopératoires, périopératoires de traitement;
et postopératoires;
• l’évaluation de la technologie et de
• la formation et le maintien des compétences l’équipement utilisés pour prodiguer des soins.
des chirurgiens spécialistes du cancer du sein;
9
• l’accès aux services et aux équipements;
• l’accès à des oncologues, radio-oncologues,
pathologistes, chirurgiens plasticiens, ainsi
qu’à d’autres médecins et professionnels
paramédicaux;
• les ressources éducatives et relatives aux soins
de soutien pour les patientes ainsi que pour
les familles;
• les processus axés sur la qualité, notamment les
tables rondes multidisciplinaires à propos
d’une tumeur;
• la surveillance et la survie.
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEIN
INTRODUC TION
Le cancer du sein est le
cancer le plus souvent
diagnostiqué chez les
Canadiennes et constitue
10
la deuxième cause de
décès par cancer. Bien
que les hommes puissent
également être atteints
d’un cancer du sein, cette
maladie est beaucoup
moins répandue chez eux.On estime qu’en 2017, 26 300 Cependant, à l’instar d’autres cancers, les recherches En dépit des progrès réalisés en matière de soins, qui
nouveaux cas de cancer du sein ont montré d’importantes variations dans la prise ont permis une hausse considérable des taux de survie,
en charge de cette population de patientes et les il existe des variations sur le plan de la pratique et des
étaient à prévoir, soit environ résultats obtenus3. Compte tenu de la diversité des caractéristiques des établissements de soins à l’échelle
25 % de tous les nouveaux cas de établissements disposant d’un accès variable aux du pays3. Compte tenu de la diversité des intervenants
cancer chez les femmes. ressources et aux services requis, il est urgent de se et des disparités en matière de soins d’un océan à
doter de services de santé appropriés pour appuyer la l’autre, il convient de mettre en place un ensemble
prise en charge de cette maladie à l’échelon du pays. de normes canadiennes permettant de garantir la
26 300 ON ESTIME, EN
OUTRE, QUE
Il est important de noter que la qualité de la chirurgie
du cancer du sein et de la prise en charge ultérieure
prestation uniforme de soins de grande qualité pour
toutes les Canadiennes ayant besoin d’une chirurgie
NOUVEAUX CAS 13 % joue un rôle capital pour réduire la nécessité d’opérer
à nouveau, les récidives locales ainsi que le risque de
du cancer du sein. Dans ce cadre, ce document vise
non seulement à définir la formation appropriée des
des décès par morbidité et potentiellement de mortalité5, 6. chirurgiens pratiquant des chirurgies mammaires, mais
également à mettre en évidence les caractéristiques
cancer chez les La prise de décisions en matière de traitement des
essentielles des établissements traitant des patientes
tumeurs malignes du sein peut s’avérer complexe
femmes ont été et nécessite souvent l’intervention d’une équipe atteintes d’un cancer du sein, l’importance de la
causés, cette coordination des soins entre les responsables des
médicale pluridisciplinaire, comprenant non
décisions thérapeutiques et les processus de qualité
année-là, par le seulement un chirurgien général ou spécialisé dans la
nécessaires pour améliorer la prestation de soins de
chirurgie du sein, mais également des radiologistes,
cancer du sein1. des pathologistes, des oncologues médicaux et des grande qualité dans le contexte canadien d’aujourd’hui.
radio-oncologues. En outre, d’autres médecins et 11
professionnels paramédicaux prodiguent également
des soins de soutien, notamment des chirurgiens
plasticiens, des généticiens et des spécialistes de la
fertilité. Le chirurgien est souvent le premier médecin
à diagnostiquer la maladie, puis à coordonner les soins
ou à orienter la patiente vers des services administrant
les traitements adjuvants ou néoadjuvants. C’est
pourquoi un système coordonné assurant des
transferts et des communications sans heurts entre
les médecins s’impose pour garantir que la patiente
reçoit un traitement optimal. Dans un contexte où l’on
a de plus en plus souvent recours à des traitements
Aujourd’hui, grâce aux progrès néoadjuvants, particulièrement dans les cas où la
réalisés dans les traitements maladie a atteint un stade avancé, cette coordination
s’avère essentielle.
du cancer du sein, le taux de
survie globale à 5 ans est élevé,
s’établissant à environ 87 %
(estimation pour la période
2006-2008)4.
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEINMÉTHODOLOGIE
Les membres de ce
panel d’experts ont
examiné les résultats
de la recherche
12
documentaire pour en
établir la pertinence
et ont déterminé les
données probantes clés
à évaluer et à incorporer
à l’appui des normes, le
cas échéant.Revue de la documentation et FIGURE 1
analyse de l’environnement Organigramme des résultats de la
recherche et de l’inclusion d’articles
On a effectué une recherche documentaire au moyen de Surgical
Embase limitée aux publications parues entre 1996 et juin 2016, et de
Medline, limitée à celles publiées entre 1946 et juin 2016. Une stratégie RECHERCHE
de recherche exhaustive, incluant le Medical Subject Headings (ou
MeSH), des opérateurs booléens et des exceptions, a été mise sur pied
DOCUMENTAIRE
pour évaluer les documents afin d’examiner les données probantes. INITIALE
10 564 3 700 (Medline)
Certains résultats, constituant des doublons ou n’ayant pas été jugés 6 864 (Surgical Embase)
pertinents après examen, ont été exclus (figure 1).
TITRES ET RÉSUMÉS
EXAMINÉS POUR EN
Discussions d’experts ÉTABLIR LA PERTINENCE
Les présentes normes ont été élaborées par le biais de consultations
8 632 1 932 13
avec un panel d’experts comprenant des chirurgiens spécialistes du
DOUBLONS
EXCLUS
cancer du sein et des oncologues, originaires de toutes les régions du
Canada. Les membres de ce groupe ont examiné les résultats de la
RECHERCHE
recherche documentaire pour en établir la pertinence et ont déterminé DOCUMENTAIRE INITIALE
les données probantes clés à évaluer et à incorporer à l’appui des
normes, le cas échéant. Une réunion en personne a eu lieu afin de 271
formuler des énoncés de normes et de parvenir à un consensus sur les
énoncés à inclure. Cette réunion a été suivie d’un sondage électronique
8 361
ARTICLES
visant à en valider les résultats et à voter à ce sujet. Au total, 36 normes JUGÉS NON
ont été incluses dans le présent document. Une période d’examen ciblé PERTINENTS
a été planifiée afin de solliciter des commentaires supplémentaires d’un
groupe élargi d’intervenants ainsi que l’approbation de l’Association
canadienne des chirurgiens généraux (ACCG).
ARTICLES INCLUS DANS LA
REVUE FINALE
85
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEINNORMES
Comme le domaine
évolue constamment,
les chirurgiens
pratiquant des chirurgies
14
mammaires devront
s’assurer de respecter
les dernières normes en
vigueur afin de veiller
à ce que les patientes
reçoivent les meilleurs
soins possible.Critères concernant
les chirurgiens
1.1 FORMATION ET COMPÉTENCES Les connaissances et les compétences Les chirurgiens doivent maintenir leur expertise
REQUISES POUR LA PRATIQUE techniques nécessaires à une pratique et leurs compétences en participant aux
sécuritaire et de qualité exigent du praticien qu’il programmes de perfectionnement professionnel
1.1.1 Un chirurgien traitant le cancer du sein doit ait achevé une formation exhaustive sur tous continu offerts, tels que le programme de
respecter les exigences liées au maintien les aspects de la chirurgie du cancer du sein. On Maintien du certificat du Collège royal des
de sa certification en chirurgie générale et sait que les chirurgiens pratiquant des chirurgies médecins et chirurgiens du Canada. La FMC
doit se conformer aux normes provinciales mammaires commencent et/ou poursuivent régulière est considérée comme un facteur
et nationales. souvent leur pratique en chirurgie générale. indispensable pour garantir la prestation de
La recherche a montré que la spécialisation soins complets et de pointe.
1.1.2 Un chirurgien traitant le cancer du sein doit du chirurgien dans le type d’intervention qu’il
pratiquer régulièrement des chirurgies Quel que soit le niveau de formation ou
pratique et le grand nombre de cas traités dans l’expérience du chirurgien, il peut arriver que
mammaires. Un chirurgien pratiquant la un centre amélioraient les résultats obtenus
chirurgie mammaire doit consacrer une l’établissement dans lequel il exerce n’ait,
par les patients3, 7-10. Il est impératif que les occasionnellement, pas accès à la technologie 15
partie de son temps de formation médicale chirurgiens spécialisés en chirurgie mammaire
continue (FMC) annuelle au maintien de la plus pointue et aux équipements les plus
maintiennent et actualisent régulièrement leurs modernes nécessaires pour le traitement de
ses compétences, par exemple en suivant compétences et leurs connaissances et qu’ils
des cours de rafraîchissement ou en tous les cas. Dans l’idéal, toutes les patientes
consacrent une large partie de leur temps à subissant une chirurgie mammaire devraient
participant à un programme d’éducation et la pratique afin d’assurer le maintien de leur
d’autoévaluation en santé du sein. être traitées dans des centres dotés de toutes les
expertise dans ce type d’interventions. Comme installations et ressources connexes permettant
1.1.3 Un chirurgien traitant le cancer du sein le domaine évolue constamment, les chirurgiens la pratique moderne de la chirurgie mammaire,
doit avoir suivi une formation complète pratiquant des chirurgies mammaires devront ou y avoir accès11.
et détenir une certification officielle en s’assurer de respecter les dernières normes
chirurgie générale. Il doit également en vigueur afin de veiller à ce que les patientes
avoir un intérêt marqué pour la chirurgie reçoivent les meilleurs soins possible. S’il
mammaire ou posséder une expertise est vrai que les chirurgiens pratiquant des
dans ce domaine, ou encore avoir suivi chirurgies mammaires se doivent de posséder
une formation postdoctorale en chirurgie des compétences techniques spécialisées, il
mammaire ou en oncologie chirurgicale. n’en demeure pas moins qu’une évaluation
Les chirurgiens qui n’ont pas été formés au systématique appropriée et des systèmes de
Canada doivent avoir achevé un programme soutien des patientes jouent également un rôle
de formation réglementé et agréé essentiel pour leur permettre d’obtenir des
similaire, débouchant sur une certification. résultats optimaux.
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEINLa rapidité et la précision du diagnostic du cancer
1.2 DIAGNOSTIC du sein sont cruciales pour la mise en place, dans
les meilleurs délais, d’un traitement approprié
1.2.1 Les patientes dont les résultats d’examens 1.2.3 Lorsque c’est possible, on effectuera afin d’assurer les meilleurs résultats possible
d’imagerie du sein sont anormaux ou qui uniquement une biopsie à effraction pour la patiente. Le diagnostic de cancer du sein
présentent une anomalie suspecte sur le minimale. La pratique d’une microbiopsie peut être un processus complexe, comprenant
plan clinique doivent subir une évaluation percutanée par aiguille, aussi bien dans plusieurs étapes et mettant en jeu de nombreux
diagnostique dans les meilleurs délais, le cas de pathologies bénignes que de examens ainsi que différents médecins spécialistes.
afin de permettre à 90 % des patientes pathologies malignes, constitue la norme Au cours de la phase de diagnostic, l’imagerie
atteintes d’un cancer du sein d’obtenir un attendue. Le diagnostic primaire par diagnostique, la pathologie et d’autres services
diagnostic ou une résolution du diagnostic biopsie chirurgicale doit être considéré complémentaires jouent un rôle absolument
dans les six semaines suivant la date de comme une exception. essentiel. Tous les établissements et tous les
l’imagerie anormale12. spécialistes concernés par le diagnostic du cancer
Lorsque cet examen n’est pas offert, du sein doivent se conformer aux normes et aux
1.2.2 L’évaluation des anomalies décelées il incombe conjointement à la région, directives définies ci-après ou approuvées par leurs
lors d’examens d’imagerie du sein doit à l’établissement, au radiologiste et associations nationales respectives, et ce, afin
être effectuée dans des établissements au chirurgien d’apporter l’assistance d’assurer un diagnostic précis et de grande qualité.
proposant des services agréés à appropriée à la patiente et de faciliter Si un établissement donné n’est pas agréé pour
l’échelon national de mammographie son accès aux services requis dans les effectuer l’ensemble des examens diagnostiques
16 numérique, d’échographie mammaire et meilleurs délais. requis, on devra orienter les patientes vers un autre
de microbiopsie percutanée guidée par 1.2.4 Les rapports d’imagerie du sein doivent établissement dûment agréé en mesure de fournir
imagerie. Si un établissement n’est pas être conformes aux normes établies par ces examens. En outre, les examens pratiqués
agréé pour l’ensemble de ces examens l’Association canadienne des radiologistes doivent être aussi peu effractifs que possible, la
ou n’est pas en mesure de les offrir, et inclure des énoncés portant sur la biopsie chirurgicale étant toujours considérée
la patiente doit être aiguillée vers un corrélation avec le rapport de pathologie comme une pratique d’exception à ne mettre en
établissement dûment agréé offrant les rédigé après la biopsie. œuvre qu’en cas d’absolue nécessité. Il est possible
services requis13. de remédier à une grande partie des retards de
1.2.5 Les rapports de pathologie doivent
diagnostic et des échecs de transfert de soins en
respecter les normes établies par
mettant en place des filières et des réseaux de soins
l’Association canadienne des pathologistes
solides, susceptibles d’optimiser la rapidité et la
pour les éléments requis14, 15.
fiabilité du processus d’évaluation des soins. Tous
les délais revêtant une importance capitale doivent
faire l’objet d’un suivi centralisé, afin de veiller à ce
que les obstacles et les variations en matière d’accès
aux soins auxquels on s’attend soient parfaitement
circonscrits et repérés, les parties responsables
devant disposer de l’autorité nécessaire pour
remédier à ces difficultés.
Normes1.3 CHIRURGIE ET PRISE EN CHARGE
1.3.1 Les interventions chirurgicales du cancer du être consignés dans le dossier de la ainsi que les évaluations complémentaires,
sein ne doivent être pratiquées que dans patiente concernée. par exemple génétiques ou plastiques.
des centres qui répondent aux besoins 1.3.6 Pour pouvoir pratiquer une chirurgie 1.3.8 Toutes les patientes devant subir une
définis dans le présent document, ces conservatrice du sein avec ou sans mastectomie doivent être informées
centres devant, par ailleurs, disposer de localisation guidée par imagerie, une des possibilités de reconstruction qui
ressources suffisantes pour offrir ou faciliter mastectomie, une biopsie du ganglion s’offrent à elles, les chirurgiens ayant pour
un accès rapide aux soins requis, que ce soit sentinelle ou un évidement axillaire, les obligation de documenter les échanges en
en personne ou par l’intermédiaire d’un chirurgiens spécialistes du cancer du sein la matière dans le dossier de la patiente.
service de télémédecine. doivent être suffisamment expérimentés Les patientes admissibles désirant une
1.3.2 Toutes les patientes atteintes d’un cancer dans la pratique de ces différentes reconstruction doivent avoir accès à
du sein non métastatique doivent être interventions ou avoir suivi une formation une consultation ou à une évaluation en
évaluées par un chirurgien, et ce, le pointue et récente en la matière. chirurgie reconstructive effectuée dans les
plus en amont possible du processus de 1.3.7 Dans les cas où un traitement néoadjuvant meilleurs délais par un chirurgien plasticien
soins afin de déterminer si la tumeur est pourrait être indiqué, la majorité des spécialisé dans la chirurgie du sein, le
résécable, idéalement avant le début de la patientes doivent être vues et évaluées recours à la reconstruction ne devant pas
chimiothérapie et de la radiothérapie. rapidement, c’est-à-dire dans les deux avoir d’incidence négative sur la date de 17
1.3.3 Partout au Canada, les patientes doivent semaines suivant l’orientation, en oncologie l’intervention chirurgicale. Les ressources
avoir accès à un processus de décisions médicale. Les chirurgiens spécialistes du doivent être disponibles localement
thérapeutiques multidisciplinaires. cancer du sein doivent être conscients que ou dans le cadre d’une filière ou d’une
certains facteurs augmentent la nécessité orientation accélérée vers des centres
1.3.4 Les chirurgiens traitant le cancer du sein appropriés, et ce, qu’il s’agisse d’une
doivent participer à des conférences ou l’utilité d’un traitement néoadjuvant.
Il peut notamment s’agir de patientes reconstruction immédiate ou différée.
multidisciplinaires sur le cancer (CMC),
virtuellement ou en personne. souffrant d’une maladie localement
avancée (maladie inflammatoire, cancer
1.3.5 Les centres de chirurgie mammaire du sein localement avancé [CSLA], etc.)
doivent présenter les cas de toutes les ou présentant une tumeur d’un sous-type
patientes atteintes d’un cancer complexe moléculaire associé à un taux de réponse
(notamment celles qui reçoivent un élevé (triple négative, HER2 positive). Un tel
traitement néoadjuvant ou celles qui sont traitement peut également faciliter la prise
très jeunes) lors d’une CMC. Idéalement, globale de décisions concernant la chirurgie,
ils devraient également présenter les notamment en cas d’incertitude entre une
cas des patientes venant de recevoir un mastectomie et une chirurgie conservatrice
diagnostic de cancer du sein. Dans tous du sein, une réduction de la masse tumorale
les cas, les résultats de la CMC doivent au niveau du sein, de l’aisselle ou des deux,
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEINToutes les patientes atteintes d’un cancer du sein au Canada doivent bénéficier S’il est vrai que la situation de toutes les patientes
d’une évaluation complète et systématique de façon à ce que les principaux ne peut être analysée lors d’une CMC, il n’en
responsables des décisions thérapeutiques soient consultés avant la mise en demeure pas moins qu’elles doivent toutes avoir
accès à une évaluation dans le cadre d’une telle
place d’une démarche de traitement particulière.
conférence afin de veiller à ce qu’elles reçoivent les
En procédant ainsi, on peut prendre en considération doit être bien formée et dotée des ressources soins multidisciplinaires adéquats. Tous les résultats
l’évaluation et les renseignements clés dont on adéquates afin de permettre, dans les meilleurs d’une CMC doivent être consignés dans les dossiers
dispose avant d’amorcer un schéma de traitement délais, un accès à des soins de grande qualité, que ce des patientes et communiqués à ces dernières. On
donné. Dans le cadre de ce modèle, les chirurgiens soit en personne ou virtuellement. Étant donné que a montré que la collaboration entre les différentes
spécialistes du sein jouent un rôle précoce toutes les régions ne disposent pas de l’ensemble des spécialités améliorait les résultats pour les patientes
primordial dans le processus de diagnostic et de ressources nécessaires au sein de leur province ou et réduisait de manière significative le délai entre le
prise de décisions avant que d’autres options de de leur territoire, il est indispensable, afin de fournir diagnostic et le traitement8, 20, 23. Les éléments clés
traitement ne soient mises en place, en particulier les soins appropriés dans les meilleurs délais, non des discussions menées dans le cadre d’une CMC
dans les cas où l’acte chirurgical a une intention seulement de recenser les éléments ou les services devraient porter, entre autres, sur la résécabilité
curative, c’est-à-dire en l’absence de métastases. manquants localement, mais également d’établir des de la tumeur et l’admissibilité de la patiente à
Les chirurgiens doivent également être familiarisés collaborations avec les régions ou les établissements des traitements adjuvants, notamment en ce qui
avec les cas de patientes susceptibles de tirer profit disposant de ces ressources. Les efforts conjoints des concerne le calendrier et la coordination d’un
d’un traitement néoadjuvant et doivent rapidement médecins, des établissements et des régions, ainsi traitement néoadjuvant administré par voie générale,
orienter les patientes vers un service pouvant offrir que le soutien à l’échelon provincial ou territorial, ainsi que sur les évaluations complémentaires,
18 une évaluation en oncologie médicale. s’avèrent essentiels pour prodiguer aux patientes comme celles liées à la génétique, à la fertilité et à
atteintes d’un cancer du sein des soins complets, et la reconstruction, le cas échéant. En outre, toutes
L’équipe assurant la prise en charge des traitements les patientes souffrant d’une maladie métastatique
chirurgicaux joue un rôle essentiel dans la réussite ce, quel que soit leur lieu de résidence.
doivent faire l’objet d’une évaluation et d’une
des soins prodigués aux patientes16. Les chirurgiens La collaboration et l’échange des connaissances discussion relatives à l’ensemble des traitements
spécialistes du sein reconnaissent que, s’il est vrai jouent un rôle fondamental pour tous ceux qui sont offerts, y compris dans le cadre d’essais cliniques.
qu’en tant que chirurgiens, ils exercent un rôle de concernés par les soins prodigués aux patientes. On
leadership, d’apport de connaissances et d’excellence a montré que la collaboration entre les différentes On ne saurait nier le fardeau que représente l’analyse
technique, il n’en demeure pas moins que c’est à spécialités améliorait les résultats pour les patientes d’un grand nombre de cas dans le cadre d’une CMC.
l’équipe de soins tout entière qu’il incombe d’assurer et réduisait considérablement le délai entre le Le calendrier, la coordination et le soutien financier
la prévention de la mortalité et de la morbidité, diagnostic et le traitement8, 19, 20. Il est essentiel que relatifs à cette démarche doivent être soigneusement
et d’aider les patientes en cas d’événement les radiologistes, les chirurgiens, les oncologues planifiés et budgétisés par le fournisseur de soins,
indésirable. Les échecs en matière de coordination médicaux, les radio-oncologues et le personnel l’établissement, ainsi que la province ou le territoire.
et de transition des soins incombent tout autant à infirmier élaborent pour les patientes un plan de L’enchaînement des activités de tous les participants
l’équipe et à l’établissement qu’au médecin prise en charge uniforme s’appuyant sur des données à une CMC (chirurgiens, oncologues, pathologistes et
lui-même. Bien que le chirurgien spécialiste du sein probantes. La communication entre les membres radiologistes) doit être accessible et clairement défini
ait un rôle essentiel à jouer, la collaboration avec des équipes multidisciplinaires doit se faire de façon afin d’assurer une participation optimale. Sachant
d’autres spécialistes, par exemple des consultants rapide et efficace afin de veiller à la conformité des que ce qui compte, avant tout, c’est le résultat pour
ou du personnel infirmier clinicien spécialisé, est parcours convenus de la patiente, notamment pour la patiente, si l’on souhaite que ce processus
primordiale pour offrir des soins chirurgicaux de la prise en charge personnalisée de chaque cas et le réussisse, il convient d’adopter un système souple,
grande qualité8, 17, 18. L’ensemble de l’équipe soignante respect du traitement définitif 8, 21, 22. innovant et réactif.
NormesCadres de pratique
2.1 CRITÈRES ORGANISATIONNELS
2.1.1 S’il est vrai que les différents éléments 2.1.3 Quatre-vingt-dix pour cent des résultats sur la base d’un consensus, des délais
recensés dans ce document ne doivent de pathologie relatifs à la première adéquats pour la prestation des soins.
pas nécessairement être présents dans microbiopsie doivent faire l’objet d’un Le respect de ces délais cibles incombe
chaque centre ou dans chaque région, il rapport transmis dans un délai maximal conjointement aux chirurgiens, aux autres
n’en demeure pas moins essentiel d’établir de sept jours afin de faciliter la prise des spécialistes et aux intervenants ayant des
des relations ou des réseaux officiels décisions thérapeutiques. Les statuts ER, responsabilités directes vis-à-vis de la
en vue de garantir un accès rapide aux PR et HER2 doivent impérativement figurer patiente, ainsi qu’à l’établissement. Ces
services requis à toutes les patientes chez dans le rapport des résultats définitifs de la objectifs prennent également en compte
lesquelles on soupçonne un cancer du sein première microbiopsie et être communiqués le fait que toutes les patientes atteintes
ou qui ont reçu un tel diagnostic. en temps opportun afin de faciliter la prise d’un cancer du sein ne sont pas en mesure
2.1.2 La première consultation avec le spécialiste des décisions quant au traitement. de suivre les différentes étapes de leur
du cancer du sein compétent en la matière, 2.1.4 Quatre-vingt-dix pour cent des résultats traitement au sein du système de soins
19
intervenant après le diagnostic, doit avoir définitifs de pathologie chirurgicale doivent de manière fluide et rapide. Les efforts
lieu dans un délai de deux semaines suivant faire l’objet d’un rapport transmis dans dans ce domaine doivent essentiellement
l’aiguillage de la patiente. un délai maximal de deux semaines après porter sur la prestation des soins dans les
l’intervention, et ce, en vue de faciliter la meilleurs délais afin que les retards dans
Pour 90 % des patientes atteintes d’un le processus d’évaluation et de traitement
cancer du sein, le traitement de départ prise de décisions concernant le traitement
adjuvant. Les principales caractéristiques n’aient de conséquences négatives ni
doit être instauré — c’est‑à‑dire que sur les soins reçus par la patiente ni sur
l’intervention chirurgicale doit avoir été pathologiques, notamment la taille
de la tumeur, son grade, la présence le pronostic. Une surveillance active
effectuée, ou que le traitement par voie et une évaluation des différents temps
générale, la radiothérapie ou les deux d’une lymphangite cancéreuse ou d’un
envahissement vasculaire, l’état des d’attente, notamment liés à la pathologie,
doivent avoir débuté — dans un délai s’avèrent essentielles pour garantir que
de quatre semaines après la date de la marges et la masse tumorale ganglionnaire
(y compris l’ampleur de l’invasion l’on ne laisse pas sans suite d’éventuels
consultation. Les aiguillages appropriés retards inacceptables et que des politiques
doivent être effectués le plus tôt possible. extraganglionnaire) doivent faire l’objet
d’un rapport conformément aux directives appropriées sont mises en place afin de
Il incombe conjointement à l’établissement, motiver les parties responsables.
à la région, au chirurgien et à l’équipe en vigueur 14, 15.
soignante de coordonner les soins le plus L’accès aux soins et la rapidité de L’évaluation pathologique et la production
rapidement possible, les ressources devant l’évaluation influencent considérablement du rapport qui s’ensuit doivent faire
être exploitées adéquatement de façon à le parcours d’une patiente atteinte d’un l’objet d’un suivi et être réalisées dans
garantir le respect des délais fixés24-30. cancer du sein. Le panel d’experts a défini, des délais adéquats en s’appuyant sur les
NORMES PANCANADIENNES EN MATIÈRE DE CHIRURGIE DU CANCER DU SEINressources nécessaires. Si les résultats 2.1.6 Toutes les patientes doivent bénéficier de chimiothérapie est indiquée, 90 % des
sont équivoques, le rapport doit inclure partenariats officiels permettant, lorsqu’il patientes doivent la démarrer dans les
les résultats des tests de caractérisation y a lieu,un accès en temps opportun aux douze semaines suivant l’intervention
immunohistochimique des récepteurs essais cliniques. chirurgicale.
avec hybridation in situ. 2.1.7 Toutes les patientes doivent bénéficier 2.1.10 Toutes les patientes doivent avoir
2.1.5 Les interventions chirurgicales pour le de partenariats officiels leur permettant accès, dans les meilleurs délais, à une
cancer du sein doivent être pratiquées d’avoir accès à différentes ressources, consultation en radio-oncologie, à
dans des établissements fournissant notamment à des conseillers en des services de radiothérapie et à des
notamment les services ci-après, et génétique, et ce, dans les meilleurs délais. installations offrant les services suivants :
ce, que ce soit directement ou dans Toutes les patientes chez lesquelles on • Irradiation mammaire totale ou partielle avec ou
le cadre d’une collaboration avec des soupçonne un cancer héréditaire doivent sans complément d’irradiation
établissements dotés des ressources et être aiguillées dès que possible vers les • Irradiation ganglionnaire régionale
des installations nécessaires pour offrir un services appropriés de dépistage et de • Radiothérapie palliative en cas de métastases
soutien dans ce domaine : consultation génétiques, afin de veiller osseuses ou systémiques
à la mise en place du traitement et des • Radiothérapie stéréotaxique en cas de métastases
• Unités de chirurgie d’un jour et de court séjour
cérébrales isolées ou limitées.
• Services d’anesthésie locale et générale soins de suivi adéquats. Lorsque ces tests
pourraient avoir une incidence sur la prise Lorsqu’une radiothérapie est indiquée, 90 %
• Localisation guidée par imagerie selon les normes
de radiologie13 en charge chirurgicale, une procédure des patientes doivent la recevoir dans les
• Radiographie des échantillons pour confirmation de accélérée doit être mise en place. 28 jours suivant la date à laquelle elles sont
20
l’extraction de la lésion et évaluation des marges31 prêtes à la commencer.
• Médecine nucléaire pour l’injection de radio-
2.1.8 Toutes les patientes doivent bénéficier
de partenariats officiels leur permettant Les interventions chirurgicales du cancer
isotopes au niveau du ganglion sentinelle;
les établissements, les centres ainsi que les d’avoir rapidement accès à différentes du sein doivent être pratiquées dans des
provinces ou les territoires doivent faciliter ressources, notamment, lorsqu’il y a lieu, à établissements dotés des installations
l’accès aux produits radiopharmaceutiques et des ressources appropriées pour
nécessaires pour effectuer l’injection sur place des spécialistes de la fertilité. Les patientes
si ce type d’intervention n’est pas offert dans un en âge de procréer souhaitant préserver garantir des résultats optimaux aux
établissement agréé de médecine nucléaire leur fertilité doivent se voir offrir une patientes, comme indiqué ci-dessus. S’il
• Grossissement et traitement appropriés des consultation et une évaluation initiales. On est vrai que des chirurgiens experts et
échantillons mammaires récemment prélevés,
doit s’efforcer d’obtenir plus facilement les expérimentés sont en mesure de fournir
conformément aux directives de l’ACP des soins exceptionnels, il n’en demeure
financements permettant d’appuyer les
• Accès à des pathologistes spécialisés dans le pas moins qu’en l’absence de certaines
cancer du sein traitements dans ce domaine32, 33.
installations et ressources essentielles, les
• Accès, en temps voulu, à une évaluation 2.1.9 Toutes les patientes doivent avoir
pathologique appropriée par immunohistochimie patientes pourraient courir le risque de
rapidement accès aux services d’oncologie recevoir des soins de qualité inférieure.
• Accès à des ressources en matière de chirurgie
médicale, notamment aux services Pour les services qui ne sont pas
reconstructive
de consultation, de mise en place directement offerts dans l’établissement,
• Accès à des intervenants pivots et à des
coordonnateurs des services aux patients ainsi thérapeutique et de prise en charge après il est important de connaître des centres
qu’à des réseaux de soutien pour les personnes la résection de la tumeur. Lorsqu’une susceptibles de fournir ces services
atteintes d’un cancer
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