Comment personnaliser les traitements antiplaquettaires Marie Lordkipanidzé Pharmacienne - 33e journée annuelle de pharmacothérapie 16 mars 2018
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Comment personnaliser les
traitements antiplaquettaires
Marie Lordkipanidzé
Pharmacienne
33e journée annuelle de pharmacothérapie
16 mars 2018
____________________________________________2018-03-12
Comment personnaliser les
traitements antiplaquettaires
Marie Lordkipanidzé
Professeure adjointe,
Faculté de pharmacie, Université de Montréal
Journée annuelle de pharmacothérapie
16 mars 2018
Plan d’aujourd’hui
• Choisir le bon traitement antiplaquettaire
selon la présentation du patient
• Évaluer la durée et l’intensité du
traitement antiplaquettaire
• Connaître les modalités de passage entre
les traitements antiplaquettaires
12018-03-12
Maladies coronariennes
Artère • Maladies touchant les
Caillot
vaisseaux qui irriguent le
sanguin cœur dues à
l’athérosclérose
– ↑ risque d’occlusion par la
formation de thrombus
Plaque
Artère • Angine instable
coronaire • Infarctus du myocarde
Muscle
sain Nécrose du muscle
Options de traitement
Intervention coronarienne Traitement médical optimal
percutanée
Pontage coronarien
22018-03-12
Aspirine, pierre angulaire
Patrono C et al. NEJM 2005; 353: 2372-83
Inhibiteurs du récepteurs P2Y12
Simon T et al. NEJM 2009; 360: 363-75
Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30: 1964-1977
32018-03-12
Polymorphismes CYP2C19
Mega JL et al. Circulation 2009; 119: 2553-60
Interactions médicamenteuses
Ferri N et al. Drugs 2013; 73: 1681-709
42018-03-12
Inhibiteurs du récepteurs P2Y12
Simon T et al. NEJM 2009; 360: 363-75
Brandt JT et al. Am Heart J 2007; 153: e9-66.e16 Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30: 1964-1977
Polymorphismes CYP2C19
Mega JL et al. Circulation 2009; 119: 2553-60
52018-03-12
Efficacité clinique
• ↓ risque d’infarctus du • ↓ risque d’infarctus du
myocarde et du décès = 20% myocarde et du décès = 20%
CURE study. NEJM 2001; 345: 494-502 TRITON TIMI 38 study. NEJM 2007; 357: 2001-15
Considérations prasugrel
Risque augmenté À éviter Antécédent d’AVC / ICT
(dose 5 mg) 4%
16%
Âge > 75 ans
Poids < 60 kg
Bénéfice net
positif
(dose de 10 mg)
80%
62018-03-12
Inhibiteurs du récepteurs P2Y12
Simon T et al. NEJM 2009; 360: 363-75
Gurbel PA et al. Circulation 2010;121:1188-1199 Wallentin L. Eur Heart J 2009; 30: 1964-1977
Efficacité clinique
• ↓ risque d’infarctus du • ↓ risque d’infarctus du
myocarde et du décès = 20% myocarde et du décès = 20%
CURE study. NEJM 2001; 345: 494-502 PLATO study. NEJM 2009; 361: 1045-57
72018-03-12
MCAS MCAS
à haut stable?
risque?
Mises à jour
82018-03-12
Durée de traitement
antiplaquettaire combiné
Valgimigli M et al. Eur Heart J 2017; 1-48
Méta‐analyse de 6 RCT (11 473 patients)
traités par stents médicamenteux
MI or ST
Major bleed
Palmerini T et al. Eur Heart 2017; 38: 1034-1043
92018-03-12
Équilibre risque‐bénéfice
Facteurs de risque Facteurs de risque
thrombotiques hémorragique
• Antécédent de syndrome • Besoin d’anticoagulation en plus
coronarien aigu de la thérapie antiplaquettaire
• Insuffisance rénale chronique • Âge avancé (≥ 75 ans)
• Antécédent de thrombose de • « Frailty »
stent • Insuffisance rénale chronique
• Stents multiples (≥ 3 stents, • Anémie (Hb 110 g/dL)
≥ 3 lésions) • Faible poids corporel (2018-03-12
Résumé: durée de traitement (2)
Résumé: durée de traitement (3)
Levine GN et al. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1082–1108 Valgimigli M et al. Eur Heart J 2017; 1-48
112018-03-12
Cas‐patient #1
• Femme, 63 ans • Médicaments à son dossier:
• Diabétique – Aspirine EC 80 mg die
• Fume ½ paquet / jour – Ticagrelor 90 mg bid
– Aténolol 100 mg die
• A subi un infarctus du
myocarde avec élévation du – Périndopril/ amlodipine 3.5
mg/ 2.5 mg die
segment ST (STEMI) antérieur
– Gliclazide MR 80 mg die
• Revascularisée avec succès – Metformine 500 mg tid
– 2 stents médicamenteux sur – Atorvastatine 40 mg die
l’IVA proximale et en
bifurcation sur la D1 – NTG S/L prn
– Lansoprazole 30 mg die
– Ca/vit.D 500 mg / 400 UI bid
• A complété sans incident 12
mois de thérapie
antiplaquettaire combinée à
l’aide de:
– Aspirine EC 80 mg die
– Ticagrelor 90 mg bid
Quelle combinaison / durée de
thérapie antiplaquettaire
recommanderiez‐vous?
A. Aspirine 80 mg die + clopidogrel 75 mg die
ad 3 ans
B. Aspirine 80 mg die + ticagrelor 60 mg bid
ad 3 ans
C. Aspirine 80 mg die + prasugrel 10 mg die
ad 3 ans
D. Cesser inhibiteur P2Y12 et continuer Aspirine
80 mg die indéfiniment
122018-03-12
Durée de traitement
antiplaquettaire combiné
Valgimigli M et al. Eur Heart J 2017; 1-48
Thiénopyridines > 12 mois
Inclusion: FDA‐approved DES or BMS, candidates for thienopyridine
Excluded: Oral anticoagulant therapy; life expectancy < 3y
Randomized: Free from MI, stroke, repeat revascularization,
moderate/severe bleeding, and adherent with therapy at 12 months
Mauri et al. Am Heart J 2010; 160: 1035-41
132018-03-12
DAPT prolongée ↓ les événements ischémiques
mais ↑ le risque de saignement
Chin CT et al. Eurointervention 2015; 11: 364-5 Mauri L et al. NEJM 2014; 371: 2155-2166
Ticagrelor > 12 mois
Bonaca MP et al. Am Heart J 2014; 167:437-444.e5
142018-03-12
DAPT prolongée ↓ les événements ischémiques
mais ↑ le risque de saignement
29-32% des sujets ont arrêté le ticagrelor prématurément à cause d’effets indésirables
contre 21% du groupe placébo
Bonaca MP et al. NEJM 2015; 372:1791-1800
Bénéfice exclusivement chez les
patients sans discontinuation de tx
Tx anti-P2Y12:
94% clopidogrel
5% prasugrel2018-03-12
Résumé: durée de traitement (1)
Risque / bénéfice à discuter
Bittl JA et al. Circulation 2016; 134: e156–e178
162018-03-12
Résumé: durée de traitement (3)
Levine GN et al. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 1082–1108 Valgimigli M et al. Eur Heart J 2017; 1-48
Comment choisir la durée pour un
patient donné?
• Outils d’aide à la décision (Risk scores)
– Un outil qui quantifie le risque et sert de plateforme pour
évaluer les bénéfices et les risques associés aux des
différentes thérapies
• Idéalement intuitif, facile à calculer, facilement disponible
• Ne devrait pas se substituer au jugement clinique
– L’utilisation judicieuse de ces outils pourrait permettre de
• Fournir des estimations empiriques et quantitatives du risque
• Maximiser les avantages de la thérapie et en minimiser les risques
– identifier le « bon traitement » pour le «bon patient»
• Une allocation plus efficace des ressources limitées en matière de
soins de santé
172018-03-12
Le score DAPT
http://www.acc.org/tools-and-practice-support/mobile-resources/features/dapt-risk-calculator
Yeh et al. JAMA 2016; 315: 1735-1749
Poursuite de Thiénopyridine vs. Placebo chez les
sujets avec score DAPT ≥ 2 ; N=5917
Myocardial Infarction or Stent Thrombosis Death, MI or Stroke (MACCE)
10% Continued Thienopyridine 10% Continued Thienopyridine
Placebo Placebo
Cumulative Incidence of
Cumulative Incidence of
8% 8%
6% 6% 4.9% vs. 7.6%
MACCE
ST/MI
2.7% vs. 5.7% P2018-03-12
Le DAPT score
Score de 3
Yeh et al. JAMA 2016; 315: 1735-1749
Aide à la décision électronique
Aucun patient sur
ticagrelor n’a été inclus
dans cette étude
192018-03-12
Quelle combinaison / durée de
thérapie antiplaquettaire combinée
recommanderiez‐vous?
A. Aspirine 80 mg die + clopidogrel 75 mg die
ad 3 ans
B. Aspirine 80 mg die + ticagrelor 60 mg bid
ad 3 ans
C. Aspirine 80 mg die + prasugrel 10 mg die
ad 3 ans
D. Cesser inhibiteur P2Y12 et continuer Aspirine
80 mg die indéfiniment
Cas‐patient #2
• Homme, 56 ans
• Souffre d’angine sévère, réfractaire au traitement médical
• Il y a 6 mois, a subi une intervention percutanée
• Stent médicamenteux placé dans la coronaire droite
• Excellent soulagement des symptômes angineux
• Reçoit aspirine 80 mg die + clopidogrel 75 mg die
• En plus de ramipril 5 mg die et atorvastatine 10 mg die
• Excellente adhésion au traitement
Se présente aujourd’hui avec une douleur rétrosternale
importante
• À l’ECG: élévations du segment ST dans plusieurs dérivations
• A pris son aspirine et son clopidogrel ce matin, il y a environ 4
heures
• Décision de l’équipe médicale: Angiographie en vue d’une
pose de tuteur
202018-03-12
À l’urgence, avant le transfert à la salle
d’hémodynamie, vous recommandez:
A. Clopidogrel 300‐600 mg STAT, puis 75 mg die
B. Clopidogrel 75 mg STAT, puis 75 mg die
C. Ticagrelor 180 mg STAT, puis 90 mg bid
D. Ticagrelor 90 mg STAT, puis 90 mg bid
E. Prasugrel 60 mg STAT, puis 10 mg die
F. Prasugrel 10 mg STAT, puis 10 mg die
Scénarios cliniques communs menant à un
changement de traitement antiplaquettaire
Intensification de Passage de prasugrel au Réduction de l’intensité de
clopidogrel vers prasugrel ticagrelor et vice versa prasugrel ou ticagrelor vers
ou ticagrelor clopidogrel
Chez les patients: Chez les patients: Chez les patients:
‐ Avec un SCA, qui ont été traités ‐ Avec une intolérance ou des effets ‐ Avec une complication hémorragique,
initialement par clopidogrel indésirables, mais chez qui une résolue, mais qui ont besoin d’une thérapie
thérapie combinée intensifiée à plus combinée à plus long terme en raison de
‐ Admis suite à un événement long terme est requise en raison de facteurs de risque thrombotiques
thrombotique malgré un traitement facteurs de risque thrombotiques
au clopidogrel ‐ Avec des saignement mineurs mais qui
‐ Admis suite à un événement interfèrent avec la qualité de vie du patient
‐ Connus en tant que métabolisateurs thrombotique malgré un traitement ou sa volonté à poursuivre le prasugrel ou le
lents (e.g. mutation CYP2C19) avec l’un ou l’autre de ces agents ticagrelor
‐ Ayant des interactions entre le ‐ Avec une intolérance ou des effets
ticagrelor et les inducteurs puissants indésirables, dont le profil de risque permet
du CYP3A un traitement moins intensif
‐ Avec une nouvelle indication pour un
5 – 50% traitement anticoagulant oral
10%
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
212018-03-12
Stratégies d’intensification
Loading dose: 180 mg
Maintenance dose: 90 mg twice daily
Timing: regardless of the timing of
the last clopidogrel dose
Ticagrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Loading dose: 60 mg
Maintenance dose: 10 mg daily
Timing: regardless of the timing of
the last clopidogrel dose
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
À l’urgence, avant le transfert à la salle
d’hémodynamie, vous recommandez:
A. Clopidogrel 300‐600 mg STAT, puis 75 mg die
B. Clopidogrel 75 mg STAT, puis 75 mg die
C. Ticagrelor 180 mg STAT, puis 90 mg bid
D. Ticagrelor 90 mg STAT, puis 90 mg bid
E. Prasugrel 60 mg STAT, puis 10 mg die
F. Prasugrel 10 mg STAT, puis 10 mg die
222018-03-12
Cas clinique #3
• Homme de 56 ans, d’origine sud‐asiatique
• Antécédent d’hypertension, dyslipidémie, pré‐diabète
• Syndrome coronarien aigu à haut risque il y a 1 mois
• A reçu 2 stents médicamenteux dans l’IVA proximale
– Maladie résiduelle modérée, avec une fonction du ventricule gauche normale
• A reçu son congé sur aspirine 80 mg die, ticagrelor 90 mg bid,
bisoprolol 5 mg die, ramipril 5 mg die, atorvastatine 80 mg die
Rapporte de la dyspnée modérée et des saignements mineurs
depuis 1 mois
• MD de famille a fait examen physique ‐ normal
• Voudrait changer de ticagrelor à un autre agent, re: effets
indésirables et vous demande conseil
Vous suggérez:
A. Changer ticagrelor pour prasugrel 10 mg die,
après une dose de charge de 60 mg
B. Changer ticagrelor pour prasugrel 10 mg die,
sans dose de charge
C. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
après une dose de charge de 600 mg
D. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
après une dose de charge de 300 mg
E. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
sans dose de charge
F. Cesser ticagrelor et poursuivre avec
monothérapie d’aspirine
232018-03-12
Considérations théoriques
• Le passage à un autre inhibiteur puissant du récepteur P2Y12 plutôt
que vers le clopidogrel serait préférable chez les patients jugés à
risque plus élevé d'événements ischémiques
– Permettrait de compléter la durée prescrite de leur thérapie
antiplaquettaire combinée
• Les considération hémorragiques peuvent peser plus lourd que les
considérations thrombotiques chez certains patients, requérant une
évaluation personnalisée du risque
– Chez certains patients, ces considérations peuvent nécessiter l'arrêt
du traitement par P2Y12
– Dans d'autres cas, il faudrait envisager d’initier un inhibiteur de P2Y12
de plus faible intensité pour permettre de compléter la durée prescrite
de leur thérapie antiplaquettaire combinée
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
Passage du prasugrel au ticagrelor et
vice versa
Loading dose: None
Maintenance dose: 90 mg twice daily
Timing: At next scheduled dose
Ticagrelor Prasugrel
Loading dose: 60 mg
Maintenance dose: 10 mg daily
Timing: At next scheduled ticagrelor dose †
† Extending to the following morning (i.e. 24h post last ticagrelor dose) may also be reasonable
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
242018-03-12
Stratégies pour le passage
vers le clopidogrel
Loading dose: Optional loading 300-600 mg *
Maintenance dose: 75 mg daily
Timing: At next scheduled ticagrelor dose †
Ticagrelor
Clopidogrel
Prasugrel
Loading dose: None
Maintenance dose: 75 mg daily
Timing: At next scheduled dose
* Short-term (48h) PD advantage, might be relevant in the early post-ACS/PCI period, if no bleeding risk
† Extending to 24h post last ticagrelor dose may also be reasonable
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
Possibilité de
monothérapie à l’aspirine
Loading dose: Optional loading 300-600 mg *
Maintenance dose: 75 mg daily
Timing: At next scheduled ticagrelor dose †
Ticagrelor
ASA
Clopidogrel 80 mg
daily**
Prasugrel
Loading dose: None
Maintenance dose: 75 mg daily
Timing: At next scheduled dose
* Short-term (48h) PD advantage, might be relevant in the early post-ACS/PCI period, if no bleeding risk
† Extending to 24h post last ticagrelor dose may also be reasonable
** Consider monotherapy with ASA if switch because of bleeding
Mehta S et al. Can J Cardiol 2018; 34: 214-33
252018-03-12
Vous suggérez:
A. Changer ticagrelor pour prasugrel 10 mg die,
après une dose de charge de 60 mg
B. Changer ticagrelor pour prasugrel 10 mg die,
sans dose de charge
C. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
après une dose de charge de 600 mg
D. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
après une dose de charge de 300 mg
E. Changer ticagrelor pour clopidogrel 75 mg die,
sans dose de charge
F. Cesser ticagrelor et poursuivre avec
monothérapie d’aspirine
En résumé
En syndrome coronarien aigu: En maladie coronarienne stable
avec pose de tuteur (stent):
• le ticagrelor et le prasugrel sont
recommandés en 1ère ligne, peu • le clopidogrel est considéré le 1er
importe l’option de traitement choix de traitement
choisie (ICP, pontage, tx médical) • la durée standard de traitement
– le clopidogrel est réservé aux est de 6 mois
patients avec contre‐indications ou – 1 mois pour des stents métalliques
effets indésirables aux agents de
1ère ligne – Peut être allongée de 6 mois si
patient à haut risque thrombotique
• la durée de traitement standard et faible risque hémorragique
de double thérapie
antiplaquettaire est de 12 mois
– Peut être raccourcie à 6 mois si
risque hémorragique élevé
– Peut être allongée au‐delà de 12
mois si patient stable sans
événements hémorragiques ou
ischémiques
262018-03-12
En résumé (2)
• La durée de traitement • Il est préférable de ne
doit être personnalisée pas changer d’agent
à chaque patient, selon antiplaquettaire, à
son profil de risque moins d’une indication
thrombotique vs clinique pertinente
hémorragique – Aucune stratégie n’a été
– DAPT score > 2 peut éprouvée en clinique,
suggérer un bénéfice à mais des données
traiter plus longtemps pharmacodynamiques
soutiennent certaines
approches
Je vous invite à consulter les dernières
lignes directrices canadiennes
272018-03-12
Discussion et questions
Marie Lordkipanidzé
Email: marie.lordkipanidze@umontreal.ca
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