ANOREXIE MENTALE D'après la synthèse des recommandations HAS de juin 2010

ANOREXIE
  MENTALE
     D’après la synthèse des
recommandations HAS de juin 2010

I- Repérage

n   L’anorexie mentale = > trouble du
     comportement alimentaire
n   Origine multifactorielle : facteurs personnels et
     facteurs d’environnement
n   Gravité potentielle du pronostic : risque de
     décès, et complications somatiques et
     psychiques nombreuses

Intérêt du repérage précoce
n   Prévenir l’évolution vers une forme chronique
n   Prévenir les complications somatiques,
     psychiatriques ou psychosociales
n   Permettre une information sur l’anorexie
     mentale et ses conséquences
n   Faciliter l’instauration d’une véritable alliance
     thérapeutique avec le patient et ses proches

Ce repérage doit être ciblé
n   Population à risque : adolescentes, danseurs,
     sportifs (notamment en compétition),
     pathologies impliquant des régimes tels que le
     diabète de type 1, hypercholestérolémie
     familiale…
n   Présence de signes d’appel : cf

Modalités du repérage ciblé
n   Poser 1 ou 2 questions sur l’existence du
     trouble du comportement alimentaire (TCA) :
        « Avez-vous eu un problème avec votre poids
     ou votre alimentation? »
        « Est-ce que quelqu’un de votre entourage
     pense que vous avez eu un problème avec votre
     alimentation? »

Modalités du repérage ciblé
n   Questionnaire DFTCA : 2 réponses positives
     sont fortement prédictives d’un TCA :
       1- Vous faites-vous vomir parce que vous
     vous sentez mal d’avoir trop mangé?
       2 - Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le
     contrôle de ce que vous mangez?
       3 - Avez-vous récemment perdu plus de 6 Kg
     en 3 mois?

Modalités du repérage ciblé
 4 - Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors
que d’autres vous trouvent trop mince?
 5 – Diriez-vous que la nourriture domine
votre vie?

Suivi des paramètres
                anthropométriques
n   Suivre systématiquement les courbes de
     croissance en taille, poids et corpulence chez
     les enfants et adolescents pour identifier toute
     cassure des courbes.
n   Calculer les IMC+++

Signes évocateurs d’une anorexie
                   mentale
n   Chez l’enfant dès 8 ans :

      - Ralentissement de la croissance staturale

       - Changement de couloir, vers le bas, lors du
     suivi de la courbe de corpulence (courbe IMC)

      - Nausées ou douleurs abdominales répétées

Signes évocateurs d’une anorexie
                  mentale
n   Chez l’adolescent :
       - Adolescent amené par ses parents pour un
     problème de poids, d’alimentation ou
     d’anorexie.
       - Retard pubertaire
       - Aménorrhée primaire ou secondaire,
     spanioménorrhée plus de 2 ans après les
     premières règles

Signes évocateurs d’une anorexie
            mentale

- Hyperactivité physique

- Hyper investissement intellectuel

II – Premiers soins
spécialisés et filiaires de
    prise en charge

Différents niveaux de soins

n   Selon les moments et la gravité : en
     ambulatoire ou en hospitalisation

n   Toute prise en charge doit être initialement
     ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique
     ou psychiatrique

Différents niveaux de soins
n   Veiller à la cohérence et à la continuité de ces
     soins dans la durée entre les différentes étapes
     de la prise en charge et entre les différents
     intervenants :
       - relai des soins hospitaliers par des soins
     ambulatoires car les patients ne sortent pas
     guéris
       - échanges téléphoniques fréquents, réunions
     de synthèse entre partenaires, envoi rapide du
     compte rendu d’hospitalisation

Différents niveaux de soins

  - le patient et son entourage doivent être
associés à l’organisation des soins

Intervenants
n   Le professionnel de premier recours organise
     les soins ambulatoires multidisciplinaires une
     fois le diagnostic posé, dans le respect de
     l’alliance thérapeutique
n   Soins assurés par une équipe d’au moins 2
     soignants :
       - un psychiatre ou pédopsychiatre ou
     psychologue

Intervenants

 - un somaticien : peut-être le médecin de
premier recours s’il est prêt à en assumer les
exigences

Organisation de la prise en charge
             multidisciplinaire
n   Choix du médecin coordinateur :

       - dépend de la situation du patient : âge,
     évolution et sévérité de la maladie, parcours de
     soins, choix du patient

       - l’intervenant ayant la plus grande expérience
     et la plus grande disponibilité

Evaluation de la gravité
n   Evaluation somatique, nutritionnelle et
     psychique, incluant aussi la dynamique
     familiale et sociale
n   Répéter dans le temps, au moins
     mensuellement dans les formes avérées et
     d’autant plus souvent que l’état du patient est
     fluctuant ou évolutif

Objectif pondéral
n   En discuter progressivement avec le patient afin
     de le rassurer
n   Fonction de l’âge, des antécédents pondéraux,
     et du poids permettant de restaurer les
     menstruations et l’ovulation pour les femmes
n   L’arrêt de la perte de poids est un premier
     objectif avant d’envisager un gain de poids

Objectif pondéral

n   En phase de reprise : 1 Kg par mois

n   En début de renutrition : surveillance du bilan
     hydroélectrolytique (phosphorémie++)

Objectifs des interventions
               psychologiques
n   Varient en fonction du patient et de son
     entourage (âge, motivation, stade d’évolution
     de la maladie)
n   Différentes formes de psychothérapies pouvant
     être individuelles, familiales ou de groupe :
       - thérapie de soutien
       - psychothérapies psychodynamiques ou
     d’inspiration analytique

Objectifs des interventions
           psychologiques

 - thérapies comportementales et cognitivo-
comportementales

 - thérapies systémiques et stratégiques

Objectifs des interventions
                psychologiques
n   Les thérapies familiales sont recommandées
     pour les enfants et les adolescents
n   Les approches motivationnelles ont montré leur
     intérêt en début de prise en charge
n   La psychothérapie choisie doit durer au moins
     1 an après une amélioration clinique.
n   Elle dure souvent plusieurs années en raison de
     la dimension de chronicité le l’anorexie
     mentale

III – Critères d’hospitalisation
         à temps plein

Critères somatique
 d’hospitalisation

Critères anamnestiques
n   Perte de poids rapide : > 2 Kg/semaine
n   Refus de manger : aphagie totale
n   Refus de boire
n   Lipothymies ou malaises d’allure orthostatique
n   Fatigabilité voire épuisement évoqué par le
     patient

Critères cliniques
n   IMC < 14 au-delà de 17ans ou IMC < 13.2 à 15
     et 16 ans ou IMC < 12.7 à 13 et 14 ans
n   Ralentissement idéique et verbal, confusion
n   Syndrome occlusif
n   Bradycardie extrême : FC < 40/min
n   Tachycardie

Critères cliniques
n   PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique
n   Hypothermie < 35.5°C
n   Hyperthermie

Critères paracliniques
n   Acétonurie (BU), hypoglycémie < 0.6 g/l
n   Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques
     sévère, en particulier : hypokaliémie,
     hyponatrémie, hypophosphorémie,
     hypomagnésémie
n   Elévation de la créatinine (>100 umol/L)
n   Cytolyse (> 4N)
n   Leuconeutropénie (

Critères psychiatriques
   d’hospitalisation

Risque suicidaire
n   Tentative de suicide réalisée ou avortée
n   Plan suicidaire précis
n   Automutilations répétées

Comorbidités
n   Tout trouble psychiatrique associé dont
     l’intensité justifie une hospitalisation :
       - dépression
       - abus de substance
       - anxiété
       - symptômes psychotiques
       - troubles obsessionnels compulsifs

Anorexie mentale
n   Idéations obsédantes intrusives et permanentes,
     incapacité à contrôler les idées obsédantes
n   Nécessité d’une renutrition par sonde, ou autre
     modalité nutritionnelle non réalisable en
     ambulatoire
n   Activité physique : exercice physique excessif
     et compulsif (associé à une autre indication)
n   Incapacité à contrôler seul des conduites de
     purge

Motivation, coopération
n   Echec antérieur d’une prise en charge
     ambulatoire bien conduite
n   Patient peu coopérant, ou coopérant
     uniquement dans un environnement de soins
     très structuré
n   Motivation insuffisante rendant impossible
     l’adhésion au soins ambulatoires

Critères environnementaux
     d’hospitalisation

Disponibilité de l’entourage
n   Problèmes familiaux ou absence de famille
     pour accompagner les soins ambulatoires
n   Epuisement familial

Stress environnemental
n   Conflits familiaux sévères
n   Critiques parentales élevées
n   Isolement social sévère

Disponibilité des soins
n   Pas de traitement ambulatoire possible par
     manque de structure (impossibilité du fait de la
     distance)

Traitements antérieurs
n   Echec des soins ambulatoires (aggravation ou
     chronicisation)

Remarque
n   Il est recommandé que le patient stabilise le
     poids atteint au sein du service hospitalier avant
     sa sortie, afin de diminuer le risque de rechute

Diagnostics différentiels

Causes d’amaigrissements et examens
          complémentaires

Causes d’amaigrissement

Endocrinopathies et maladies
                métaboliques
n   Hyperthyroïdie
n   Diabète décompensé
n   Hyperparathyroïdie
n   Phéochromocytome
n   Insuffisance anté-hypophysaire
n   Insuffisance surrénalienne

Néoplasies
n   Cancers ORL
n   Cancers digestif
n   Autres cancers…

Malabsorptions digestives
n   Insuffisance pancréatique ou hépatobiliaire
n   Maladie coeliaque
n   Maladie de Crohn
n   Entéropathie exsudative
n   Résection ou court-circuit digestif
n   Pullulation microbienne
n   Parasitoses…

Syndrome infectieux
n   Tuberculose
n   VIH

Maladies systémiques
n   Sarcoïdose
n   Lupus
n   Maladie de Horton…

Défaillance d’organes vitaux
n   Insuffisance cardiaque
n   Insuffisance respiratoire
n   Insuffisance rénale

Examens complémentaires

Biologiques
n   Hémogramme
n   Ionogramme, Ca, Ph
n   Albuminémie
n   Créatininémie
n   Transaminases, GGT
n   TSH
n   Glycémie

Biologiques
n   Anticorps anti-endomysium
n   Electrophorèse des protéines
n   Dépistage d’une malabsorption : vit B12,
     folates, ferritine, stéatorrhée, TP

Morphologiques
n   Echographie abdominale
n   Radiographie du thorax
n   Endoscopie digestive haute