Complémentaire santé Guide de l'adhérent 2019 - Harmonie Mutuelle
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uide de l’adhérent 2019
G T
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Complémentaire santé
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2
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d’adhérent indiqué sur votre carte mutualiste.
3
Sommaire
V
otre complémentaire santé p.5
V
otre garantie de base p.7
V
otre garantie - Base + Option p.10
V
os remboursements p.14
V
os avantages santé p.16
- Être acteur de sa santé
- Être soigné
- Être accompagné
V
os autres services p.19
V
os contacts p.20
4
Votre complémentaire santé
Qui est concerné ? Comment adhérer ?
Le contrat est à adhésion obligatoire pour l'ensemble Il suffit de remplir le bulletin d’adhésion, le dater et
du personnel du port, sauf cas de dispenses prévus le signer, puis le retourner à votre correspondant
au contrat. RH (pour les salariés de droit privé) ou à Harmonie
L'adhésion est facultative pour les agents territoriaux Mutuelle (pour les agents territoriaux), accompagné
s’ils sont présents au sein du port. des pièces suivantes :
Les ayants droit pouvant bénéficier de cette u
ne copie de votre attestation papier carte Vitale ;
complémentaire santé collective sont : une
copie de l’attestation papier carte Vitale des ayants
votre conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte droit si ceux-ci disposent de leur propre numéro ;
civil de solidarité (PACS) ; u
n relevé d’identité bancaire ou postal pour le
vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou virement de prestations ;
partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), u
n mandat de prélèvement SEPA si adhésion à la
jusqu’au 31 décembre qui suit leur 20e anniversaire garantie optionnelle ;
ou leur 27e anniversaire s’ils sont étudiants, si
vous avez un enfant de plus de 20 ans qui est
apprentis, intérimaires, à la recherche d’un emploi, étudiant, apprenti, intérimaire, à la recherche d’un
en contrat à durée déterminée ou contrat d’insertion emploi, en contrat à durée déterminée, en contrat
professionnelle ; d’insertion professionnelle ou s’il est handicapé avec
vos enfants ou ceux de votre conjoint, concubin ou un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80% reconnu
partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), par le régime d’assurance maladie obligatoire français :
en situation de handicap ayant un taux d’incapacité fournir les justificatifs de la situation.
supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime
d’Assurance maladie obligatoire français ; Vous recevrez en retour votre carte mutualiste,
les ascendants non imposables, à la charge fiscale qui mentionnera :
et matérielle exclusive de l’adhérent, son conjoint, les prestations pour lesquelles vous bénéficiez
concubin ou partenaire lié par un PACS. d’accords de tiers payant ;
les personnes couvertes par la garantie ;
la période de validité de la carte ;
le numéro de téléphone du centre de contacts
Harmonie Mutuelle.
5
Votre complémentaire santé (suite)
Je change de situation
Vous devez déclarer à la mutuelle, dans un délai de 3 mois à compter de sa
Maintien des garanties
survenance, tout changement de situation. Des justificatifs sont exigés pour la Dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion
prise en compte de ces changements : obligatoire et conformément aux dispositions de
A
dhésion d’un nouvel ayant droit : joindre la copie de l’attestation papier l’article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989
de la carte Vitale sur laquelle figure le nouvel ayant droit, un extrait d’acte de (N° 89-1009), peuvent demander, auprès de la
naissance ou un certificat d’adoption et le bulletin de modification complété. mutuelle, le maintien de la couverture santé sans
C
hangement d’adresse : un simple courrier suffit sauf si votre changement condition de période probatoire ni d’examen ou de
d’adresse implique un changement de caisse d’Assurance maladie. Dans ce cas, questionnaire médicaux :
il faudra joindre une photocopie de l’attestation papier de la carte Vitale. les anciens adhérents salariés, bénéficiaires d’une
C
hangement de banque : accompagnez votre courrier d’un RIB. rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension
de retraite ou s’ils sont privés d’emploi d’un revenu
de remplacement, sans condition de durée, sous
Ces modifications peuvent également être réalisées sur votre Espace réservé. réserve que les intéressés en fassent la demande
Pour cela : dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de
Connectez-vous à votre compte personnel sur harmonie-mutuelle.fr travail ;
Cliquez sur la catégorie « Contactez-nous ». les personnes garanties du chef de l’adhérent salarié
Choisissez le thème de votre demande. décédé, pendant une durée minimale de 12 mois, à
compter du décès, sous réserve que les intéressés en
Envoyez votre demande de modification.
fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.
Conformément aux dispositions de l’article 5 de la loi
Prise d’effet de vos modifications N° 89-1009 du 31 décembre 1989, en cas de résiliation
du contrat collectif, la mutuelle peut accepter le
Les modifications prennent effet le 1er jour du mois qui suit la date de votre
maintien d’une couverture d’assurance individuelle
demande et au 1er jour du mois de la naissance ou de l’adoption pour
sans condition de période probatoire ni d’examen ou
l’inscription d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté. En cas de prestations
questionnaire médicaux, sous réserve que l’adhérent
indûment versées, suite à une modification non signalée, vous devez rembourser
salarié en fasse la demande avant la fin du délai de
votre mutuelle en tant que responsable de la qualité de vos ayants droit.
préavis de résiliation du contrat.
Les garanties peuvent être maintenues pour les
Je change d’option anciens salariés dans le cadre de l’Accord National
Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008.
Vous avez la possibilité d’améliorer votre régime de base en souscrivant la garantie Depuis le 1er juin 2014 et conformément aux
optionnelle. Pour ce faire, vous devez cocher la case prévue à cet effet sur le bulletin de dispositions de l’article 911-8 du Code de la Sécurité
modification. Ce choix implique l’adhésion de l’ensemble des membres participants. sociale, la durée du maintien de garantie doit être
Le choix d’un autre niveau de garantie (ajout ou suppression de l’option) prend égale à celle du dernier contrat de travail et ce dans
effet au 1er janvier qui suit la date de la demande en respectant un délai de une limite maximale de 12 mois.
prévenance minimum de 2 mois, soit avant le 31 octobre. Les anciens salariés bénéficiaires peuvent rester
En cas de changement de situation familiale justifié (naissance d’un enfant, adhérents au Contrat durant le temps de leur droit à
mariage, conclusion d’un PACS, divorce, dissolution d’un PACS), le choix d’un portabilité. Leur garantie est maintenue dans le cadre
autre niveau de garantie (ajout ou suppression de l’option) pourra se faire au d’un système de mutualisation avec les cotisations des
1er du mois qui suit la demande. salariés adhérents au Contrat.
6
Votre garantie de base
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 25 % 125 %
- Autres praticiens 70 % 30 % 100 %
Actes de sages-femmes 70 % 30 % 100 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % 100 %
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 65 % 35 % 100 %
Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % 100 %
Médicaments à SMR faible 15 % 85 % 100 %
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d'échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 25 % 125 %
- Autres praticiens 70 % 30 % 100 %
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 25 % 125 %
- Autres praticiens 70 % 30 % 100 %
Examens de laboratoires 60 % 40 % 100 %
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1) Oui Oui
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
60 % 40 % 100 %
par le régime obligatoire
+ Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 100 €/An 100 €/An
Prothèses auditives 60 % 40 % 100 %
6 % du 6 % du
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives PMSS/Oreille/An PMSS/Appareil
Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % 100 %
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 100 %
Hospitalisation
Frais de séjour 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % + 25 % 125 %
- Autres praticiens 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % 100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % ou 100 % 35 % ou 0 % 100 %
Forfait journalier hospitalier Frais réel Frais réel
1,50 % du 1,50 % du
Chambre particulière avec nuitée (2) (3)
PMSS/Nuit PMSS/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (4) 15 €/Jour 15 €/Jour
1,50 % du 1,50 % du
Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 18 ans
PMSS/Jour PMSS/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
- cures médicales en établissements de personnes âgées,
- ateliers thérapeutiques,
- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
- centres de rééducation professionnelle
- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites
des tarifs de l'accord.
(3) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
(4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie
ambulatoire sans nuitée.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge
dans les limites des tarifs de l'accord.
Document non contractuel
7
Votre garantie de base (suite)
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % + 25 % 125 %
- Autres praticiens 100 % 100 %
Chambre particulière avec nuitée (2) 1,50 % du 1,50 % du
PMSS/Nuit PMSS/Nuit
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge
dans les limites des tarifs de l'accord.
Optique
Equipement Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture + verres simples 60 % 200 € 60 % + 200 €
Monture + verres complexes 60 % 300 € 60 % + 300 €
Monture + verres très complexes 60 % 450 € 60 % + 450 €
Monture + verre simple + verre complexe 60 % 250 € 60 % + 250 €
Monture + verre simple + verre très complexe 60 % 350 € 60 % + 350 €
Monture + verre complexe + verre très complexe 60 % 450 € 60 % + 450 €
Equipement Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture + verres simples 60 % 200 € 60 % + 200 €
Monture + verres complexes 60 % 300 € 60 % + 300 €
Monture + verres très complexes 60 % 450 € 60 % + 450 €
Monture + verre simple + verre complexe 60 % 250 € 60 % + 250 €
Monture + verre simple + verre très complexe 60 % 350 € 60 % + 350 €
Monture + verre complexe + verre très complexe 60 % 450 € 60 % + 450 €
Lentilles acceptées par le régime obligatoire (6) 60 % 40 % + 5 % du PMSS/An 100 % + 5 %
du PMSS/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire (6) 5 % du PMSS/An 5 % du PMSS/An
Opérations de chirurgie de l'œil (7) 8 % du PMSS/Œil 8 % du PMSS/Œil
(5) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries et dont
le cylindre est inférieur ou égal à +4.00.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre
est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone
de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 80€ pour la monture.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de
24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans.
La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition du premier élément de l’équipement.
Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
(6) Plafond commun.
(7) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Dentaire
Soins 70 % 30 % 100 %
Prothèses remboursables par le régime obligatoire :
- Prothèses 70 % 30 % + 100 % 200 %
- Inlays-Core 70 % 30 % + 100 % 200 %
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (8) (9) 200 % 200 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70 % ou 100 % 30 % ou 0 % 100 %
Orthodontie refusée par le régime obligatoire (9) 200 % 200 %
Implantologie (10) 8 % du PMSS/An 8 % du PMSS/An
(8) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
(9) Prise en charge limitée à 50% du PMSS par année civile et par bénéficiaire.
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Document non contractuel
8
Votre garantie de base (suite)
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Médecines Complémentaires
Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture (10) (11) (12) (13) 3 % du PMSS/An 3 % du PMSS/An
Etiopathie, sophrologie (10) (11) (12) (13) 3 % du PMSS/An 3 % du PMSS/An
Homéopathie, Naturopathie (10) (11) (12) (13) 3 % du PMSS/An 3 % du PMSS/An
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(11) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent
faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI
et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
(12) Plafond commun.
(13) Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Prévention
Equilibre alimentaire - Diététique (10) (12) (13) (14) 3 % du PMSS/An 3 % du PMSS/An
Vie sans tabac - Sevrage tabagique (15) 1,50 % 1,50 %
du PMSS/An du PMSS/An
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(12) Plafond commun.
(13) Forfait par année civile et par bénéficiaire.
(14) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
(15) Prise en charge des substituts nicotiniques, consultations cognito-comportementales et/ou Hypnose
Ericksonienne, sur prescription médicale. Après intervention du Régime Obligatoire.
Harmonie Santé Services
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) Oui Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 311 € en 2018).
Document non contractuel
9
Votre garantie - Base + Option
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 150 % 250 %
- Autres praticiens 70 % 30 % + 100 % 200 %
Actes de sages-femmes 70 % 30 % + 100 % 200 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 60 % 40 % + 100 % 200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % 35 % 100 %
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 65 % 35 % 100 %
Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % 100 %
Médicaments à SMR faible 15 % 85 % 100 %
Analyses et examens
Actes techniques médicaux et d'échographie
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 150 % 250 %
- Autres praticiens 70 % 30 % + 100 % 200 %
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 70 % 30 % + 150 % 250 %
- Autres praticiens 70 % 30 % + 100 % 200 %
Examens de laboratoires 60 % 40 % + 50 % 150 %
Actes non remboursés par le régime obligatoire (1) Oui Oui
(1) Selon liste sur simple demande à la mutuelle.
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
60 % 40 % + 200 % 300 %
par le régime obligatoire
+ Forfait orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 150 €/An 150 €/An
Prothèses auditives 60 % 40 % 100 %
13 % du 13 % du
+ Forfait supplémentaire achat prothèses auditives PMSS/Appareil PMSS/Appareil
Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % + 200 % 300 %
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 100 %
Forfait cure acceptée par le régime obligatoire 10 % du PMSS/An 10 % du PMSS/An
Hospitalisation
Frais de séjour 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % + 150 % 250 %
- Autres praticiens 80 % ou 100 % 20 % ou 0 % + 100 % 200 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65 % ou 100 % 35 % ou 0 % 100 %
Forfait journalier hospitalier Frais réel Frais réel
Chambre particulière avec nuitée (2) (3) 3 % du PMSS/Nuit 3 % du PMSS/Nuit
Chambre particulière en ambulatoire (4) 15 €/Jour 15 €/Jour
Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 18 ans 3 % du PMSS/Jour 3 % du PMSS/Jour
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
- cures médicales en établissements de personnes âgées,
- ateliers thérapeutiques,
- instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel,
- centres de rééducation professionnelle
- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites
des tarifs de l'accord.
(3) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire.
(4) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie
ambulatoire sans nuitée.
Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge
dans les limites des tarifs de l'accord. Document non contractuel
10Votre garantie - Base + Option (suite)
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie,
d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % + 150 % 250 %
- Autres praticiens 100 % + 100 % 200 %
Procréation médicalement assistée 10 % du PMSS/An 10 % du PMSS/An
Chambre particulière avec nuitée (2) 3 % du PMSS/Nuit 3 % du PMSS/Nuit
(2) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge
dans les limites des tarifs de l'accord.
Optique
Equipement Enfant (moins de 18 ans) (5)
Monture + verres simples 60 % 280 € 60 % + 280 €
Monture + verres complexes 60 % 400 € 60 % + 400 €
Monture + verres très complexes 60 % 600 € 60 % + 600 €
Monture + verre simple + verre complexe 60 % 350 € 60 % + 350 €
Monture + verre simple + verre très complexe 60 % 500 € 60 % + 500 €
Monture + verre complexe + verre très complexe 60 % 600 € 60 % + 600 €
Equipement Adulte (18 ans et plus) (5)
Monture + verres simples 60 % 280 € 60 % + 280 €
Monture + verres complexes 60 % 400 € 60 % + 400 €
Monture + verres très complexes 60 % 600 € 60 % + 600 €
Monture + verre simple + verre complexe 60 % 350 € 60 % + 350 €
Monture + verre simple + verre très complexe 60 % 500 € 60 % + 500 €
Monture + verre complexe + verre très complexe 60 % 600 € 60 % + 600 €
Lentilles acceptées par le régime obligatoire (6) 60 % 40 % + 10 % du PMSS/An 100 % + 10 %
du PMSS/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire (6) 10 % du PMSS/An 10 % du PMSS/An
Opérations de chirurgie de l'œil (7) 15 % du PMSS/Œil 15 % du PMSS/Œil
(5) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 dioptries et dont
le cylindre est inférieur ou égal à +4.00.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre
est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone
de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 80€ pour la monture.
La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de
24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans.
La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition du premier élément de l’équipement.
Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
(6) Plafond commun.
(7) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Dentaire
Soins 70 % 30 % + 150 % 250 %
Prothèses remboursables par le régime obligatoire :
- Prothèses 70 % 30 % + 300 % 400 %
- Inlays-Core 70 % 30 % + 300 % 400 %
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (8) (9) 400 % 400 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70 % ou 100 % 30 % ou 0 % + 300 % 400 %
Orthodontie refusée par le régime obligatoire (9) 400 % 400 %
Implantologie (10) 15 % du PMSS/An 15 % du PMSS/An
(8) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
(9) Prise en charge limitée à 50% du PMSS par année civile et par bénéficiaire.
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
Document non contractuel
11Votre garantie - Base + Option (suite)
Remboursement Remboursement mutuelle Rembt Total
Prestations en vigueur au 1er janvier 2019 régime Au titre du ticket Au titre des forfaits y compris régime
Régime général obligatoire modérateur et et dépassements obligatoire
(à titre indicatif) dans la limite de dans la limite de (à titre indicatif)
Médecines Complémentaires
Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et Acupuncture (10) (11) (12) (13) 6 % du PMSS/An 6 % du PMSS/An
Etiopathie, sophrologie (10) (11) (12) (13) 6 % du PMSS/An 6 % du PMSS/An
Homéopathie, Naturopathie (10) (11) (12) (13) 6 % du PMSS/An 6 % du PMSS/An
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(11) Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent
faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n°FINESS et/ou le n°ADELI
et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
(12) Plafond commun.
(13) Forfait par année civile et par bénéficiaire.
Prévention
Equilibre alimentaire - Diététique (10) (12) (13) (14) 6 % du PMSS/An 6 % du PMSS/An
Vie sans tabac - Sevrage tabagique (15) 3 % du PMSS/An 3 % du PMSS/An
(10) Non pris en charge par le régime obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(12) Plafond commun.
(13) Forfait par année civile et par bénéficiaire.
(14) Prise en charge pour des consultations uniquement chez les diététiciens diplômés.
(15) Prise en charge des substituts nicotiniques, consultations cognito-comportementales et/ou Hypnose
Ericksonienne, sur prescription médicale. Après intervention du Régime Obligatoire.
Harmonie Santé Services
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information) Oui Oui
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE
- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d’honoraires.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3 311 € en 2018).
Document non contractuel
12Détail de vos garanties
L’engagement Participation forfaitaire
d’Harmonie Mutuelle et franchises médicales
L’engagement de la mutuelle porte uniquement Sont laissées à la charge des assurés sociaux par
sur les taux et montants indiqués dans la colonne l’Assurance maladie obligatoire et viennent en déduction
« Remboursement mutuelle ». Le remboursement total du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire :
donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment
la participation forfaitaire pour tout acte ou
du fait d’une modification du remboursement de
consultation réalisé par un médecin et pour tout acte
l’Assurance maladie obligatoire.
de biologie médicale ;
Les pourcentages indiqués s’appliquent sur la base
les franchises médicales annuelles sur les
de remboursement utilisée par l’Assurance maladie
médicaments, les actes paramédicaux et les transports
obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du
sanitaires, dans la limite d’un plafond annuel fixé par
parcours de soins coordonnés. Les remboursements
décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la
sont effectués dans la limite de la dépense engagée.
couverture maladie universelle complémentaire, les
enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes
enceintes en sont toutefois exonérés.
De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées
par la mutuelle au titre de la présente garantie et
restent à la charge du bénéficiaire des soins.
Prestations hors parcours de soins coordonnés
Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre « médecin traitant », à l’exception des cas prévus
par la loi, l’Assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le « parcours de soins coordonnés ».
C’est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l’objet d’une diminution de
remboursement. Ces diminutions de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire restent, de par la loi,
à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie.
13Vos remboursements
Le tiers payant
Après enregistrement de votre bulletin d’adhésion, vous recevrez directement
à votre domicile votre carte mutualiste.
Votre carte mutualiste vous permet de bénéficier du tiers payant
et de ne plus avancer le paiement :
des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l’Assurance maladie,
des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés.
Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes,
infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires…
Lors des échanges avec votre mutuelle, vous devez communiquer le numéro d’adhérent qui y figure.
Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques ?
La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique
de vos décomptes du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle (système Noémie).
Professionnel Information
1
de santé
Les de la télétransmission
Simplification et économie :
Remboursement Adhérent Remboursement
l’assuré n’a plus à envoyer le décompte du régime
obligatoire à la mutuelle pour se faire rembourser.
Gain de temps :
2 l’assuré est remboursé plus rapidement par la
4
Assurance mutuelle (réglement quasi simultané à celui du régime
Information maladie obligatoire).
Mutuelle 3
obligatoire
Les étapes du remboursement par télétransmission
1
Le professionnel de santé que vous consultez transmet, pour vous, les informations
concernant ses prestations à votre régime d’Assurance maladie obligatoire.
2
3 Le régime obligatoire effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à Harmonie
Mutuelle.
4 Harmonie Mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie.
Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires
peuvent être demandées par la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ou des factures détaillées et acquittées
justifiant les frais réels, notamment pour l’optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l’appareillage...
Si vous n’avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n’avez pas transmis
votre attestation carte Vitale, il conviendra d’adresser les décomptes papier du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle
pour le versement de vos prestations.
Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale
des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime obligatoire du bénéficiaire concerné
à Harmonie Mutuelle.
14Vos remboursements (suite)
Utilisation de la carte Vitale Les dépenses en optique et dentaire
Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles,
médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières, réalisation de prothèses dentaires…), faites établir
masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus un devis par le professionnel de santé.
nombreux à télétransmettre les feuilles de soins Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle, qui vous
à l’Assurance maladie par l’intermédiaire de la carte Vitale. indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui
resteront éventuellement à votre charge.
Remboursements accélérés
Les avantages
Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés
avec le régime obligatoire (CPAM, MSA, MFP, …). C
onnaître par avance le montant des sommes
Pour vous, c’est simple, économique et rapide : vous à engager.
n’avez pas à envoyer le décompte du régime obligatoire à Comparer
les prix et les caractéristiques des offres en
la mutuelle. faisant établir plusieurs devis.
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement, vous L ’établissement du devis permet la pratique du tiers
devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins, payant.
au médecin ou à l’auxiliaire médical.
Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront
remboursés par Harmonie Mutuelle.
Remboursement des frais antérieurs
à l’adhésion À SAVOIR
Les frais de santé concernant les soins antérieurs Pour une même prescription, les
à votre adhésion au régime seront à adresser différences de tarifs sont parfois très
à votre ancien organisme complémentaire. importantes !
Lexique
Adhérent : personne physique affiliée au titre d’un contrat Noémie : norme d’échange informatique de données entre
souscrit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son un organisme d’Assurance maladie vers un partenaire de
activité professionnelle. santé et les organismes complémentaires de protection
sociale. Cette norme permet la télétransmission automatique
Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : les praticiens
de vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle afin
adhérents à ce dispositif (Optam) s'engagent à modérer
qu’elle puisse vous verser vos prestations sans avoir à lui
leurs dépassements d'honoraires en contrepartie d'un
envoyer le décompte papier d’Assurance maladie.
meilleur remboursement de la consultation. L' optam est
Cette norme permet d’accélérer vos remboursements.
en vigueur depuis le 1er janvier 2017 en remplacement du
contrat d'accès aux soins (CAS). PACS : pacte civil de solidarité.
Bénéficiaire : personne physique désignée par l’adhérent PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
pour recevoir les prestations du contrat. Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéficiaire
Garantie : droit pour le bénéficiaire affilié au régime « frais pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
de santé » d’obtenir les prestations prévues par le contrat. Tiers payant : service dispensant le bénéficiaire de faire
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement l’avance des frais qui devraient lui être remboursés
au moyen de cotisations de ses membres, se propose de ultérieurement sur justificatifs par la mutuelle.
mener, dans l’intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance, de
solidarité et d’entraide.
15Vos avantages santé
Être acteur de sa santé pour rester en bonne santé…
Un coaching personnalisé en ligne
L’application Betterise propose un accompagnement quotidien sur mesure :
d
e nombreux conseils santé adaptés au profil de chacun ;
d
es programmes de coaching et des défis à relever selon ses envies ;
u
n suivi autour d’un grand nombre de thématiques : alimentation, stress,
activité physique, sommeil…
Ce service est accessible gratuitement sur ordinateur et mobile.
Vous avez également la possibilité de l'associer à vos objets connectés.
betterise.harmonie-mutuelle.fr
Guide d’achat en ligne d’objets de santé connectés
Accédez aux dernières innovations et trouvez les objets connectés les plus adaptés à vos
besoins de santé. Accessible à tous, ce guide compare de nombreux objets connectés,
afin de faciliter votre choix.
Il vous permet de trouver les objets connectés santé compatibles avec votre smartphone,
mais aussi et surtout avec votre mode de vie.
guide-sante-connectee.fr
Des réponses d’expert à vos questions de santé
P
our vous informer sur des questions de santé ou de bien-être ou vous accompagner,
un service téléphonique d’écoute et d’orientation est à votre disposition :
09 69 39 29 13
La prévention tout un programme avec Harmonie Mutuelle
Pour agir sur votre santé, Harmonie Mutuelle vous accompagne grâce à des programmes
adaptés à chaque moment de vie :
Le programme La santé de votre enfant pour accompagner les parents et aider leurs
enfants à bien grandir ;
Le programme Demain s’invente aujourd’hui destiné aux séniors.
harmonie-prevention.fr
Le Bien-être et les loisirs
Prendre soin de soi à prix réduits, grâce au Programme Avantages Harmonie :
D
es tarifs négociés chez plus de 4 200 partenaires près de chez vous dans les domaines
de la beauté, de la forme et de la détente ;
Des offres privilégiées pour vos vacances : voyages, thalasso, campings…
avantages-harmonie.fr
Être soigné : téléconsultation médicale 24/7
Ouverture de notre plateforme de téléconsultation avec
La téléconsultation c’est la mise en relation immédiate à partir d’un smartphone,
d’une tablette ou d’un ordinateur (en visio, audio ou par chat) avec un médecin généraliste
ou spécialiste : dermatologie, pédiatrie, ORL, gynécologie, psychiatrie, sexologie,
addictologie…
Le médecin est autorisé à poser un diagnostic médical et à prescrire une ordonnance,
si nécessaire.
Accéder au service de téléconsultation depuis votre espace adhérent « Mon compte ».
16Vos avantages santé
Être soigné : des soins de qualité à un coût modéré
Kalivia favorise l'accès à des prestations et services de qualité, proposés à des tarifs
négociés pour limiter le reste à charge, tout en garantissant le libre choix de l'adhérent.
Kalivia Optique : plus de 5 200 centres d’optique partenaires
Jusqu’à 40 % de réduction sur le prix des verres.
20 % de réduction minimum sur le prix des montures (hors certaines montures griffées).
Jusqu’à 30 % de réduction sur le prix des lentilles.
Echange sur les montures et des garanties après ventes gratuites (échange en cas de casse
de la monture, remplacement en cas de casse des verres...) selon modalités de la charte Kalivia.
Kalivia Audio : plus de 3 200 centres d’audioprothèse partenaires
Trouver un Au moins 15 % de réduction sur le prix d’un appareillage complet, prêt à l’emploi, quel que soit
opticien, un l’équipement choisi.
audioprothésiste ffre exclusive "Prim’Audio®" pour un appareillage de qualité à 700 € maximum par prothèse auditive.
O
un professionnel Garantie panne étendue à 4 ans au lieu de 2 ans.
dentaire ou Accompagnement personnalisé pendant toute la durée de vie de l’équipement.
un ostéopathe Les parents de l’adhérent bénéficient des mêmes avantages (ascendants directs).
agréé grâce à
notre outil de Kalivia Dentaire : plus de 2 400 chirurgiens-dentistes et orthodontistes partenaires
géolocalisation Accès amélioré pour de nombreux soins dentaires : prothèses, orthodontie, implantologie
sur votre espace et parodontologie.
"Mon Compte". Prévention bucco-dentaire renforcée.
Honoraires plafonnés sur plus de 500 actes, selon les départements.
10 ans de garantie pour les couronnes, selon les conditions de la charte qualité.
NOUVEAUTÉ 2018
Kalixia Ostéo : plus de 320 ostéopathes partenaires et près de 400 candidatures en cours
Le Groupe VYV et Malakoff Médéric ont lancé un premier réseau commun en ostéopathie :
accéder à des ostéopathes sélectionnés pour leur pratique professionnelle et à des conditions tarifaires maîtrisées,
t rouver l’ostéopathe qui répond au mieux à ses besoins avec toutes les sous spécialités représentées
(kinésithérapeutes, médecins, sages-femmes…).
L’accès à un réseau national de Les centres de soins d’Harmonie Mutuelle
soins et de services Un réseau de professionnels de santé, présents dans toute la
Harmonie Mutuelle vous donne accès à près France.
de 2 600 établissements spécialisés de qualité. D
es soins de qualité qui limitent le reste à charge des
D
es soins inédits à un coût maîtrisé. adhérents : • magasins d’optique • centres d’audition
• pharmacies • centres de santé dentaire • établissements
sanitaires • établissements et services enfance et famille
Ces établissements sont répertoriés par zone • personnes âgées ou personnes en situation de handicap
géographique sur le site mutualite.fr • agences de distribution de matériel médical • agences de
transport sanitaire • logements sociaux.
Le conventionnement hospitalier
Pour une hospitalisation programmée, faites le choix d’un établissement conventionné.
ans ces établissements référencés, vous bénéficiez de la dispense d’avance de frais.
D
Ces hôpitaux et cliniques, reconnus pour la qualité de leurs soins, s’engagent à modérer le coût des dépassements
d’honoraires et des chambres particulières.
Selon votre garantie, Harmonie Mutuelle peut prendre en charge l’intégralité de la chambre particulière.
Pour connaître les établissements conventionnés : rendez-vous en agence ou par téléphone.
17Vos avantages santé
Être accompagné au bon moment
et dans toutes les circonstances
PAS D'INDICATION PHOTO
L’assistance, un vrai soutien DANS LE DOC WORD.
POURRIEZ-VOUS ME
Vous et vos ayants droit (inscrits sur le bulletin d’adhésion)
bénéficiez de prestations d’assistance incluses dans votre garantie
TRANSMETTRE LA PHOTO
santé. Une aide dans les moments difficiles, des conseils et services À REMPLACER.
adaptés à chaque situation : hospitalisation, maladie, accident, ... MERCI.
Une assistance santé
En cas d’hospitalisation prévue ou imprévue, d’immobilisation, de maternité :
A
ide à domicile ou prestations de bien-être et de soutien : portage
de repas, entretien du linge, coiffure ou pédicure à domicile…
G
arde d’enfants, de personnes dépendantes, d’animaux familiers ;
S outien scolaire à domicile ou à l'hôpital ;
P
résence d’un proche au chevet : organisation du déplacement.
En cas de traitement anticancéreux, à domicile ou à l’hôpital :
A
ide à domicile.
Une assistance complémentaire
pour les personnes en situation de handicap
En cas d’hospitalisation ou de maternité, d’accident ou de maladie soudaine de
l’aidant, de déménagement :
O
rganisation et prise en charge de la garde du chien guide ;
A
ide aux démarches administratives, aux déplacements…
A
ccompagnement pour les examens médicaux.
Une assistance à l’étranger
Valable lors de séjours privés ou professionnels de moins de 31 jours consécutifs,
en cas d’accident, de maladie soudaine, de blessure ou d’hospitalisation imprévue
à l’étranger (service téléphonique disponible 24h/24, 7Jours/7) :
Transfert ou rapatriement sanitaire ;
A
vance et prise en charge de frais médicaux ;
M
ise à disposition d’un médecin sur place ;
R
etour des bénéficiaires ;
Harmonie Mutuelle
R
emboursement des appels téléphoniques vers l'assistance.
a mis en place un ensemble de
services d’aides et d’assistance,
Un service d'informations et de conseils pour être plus sereins, même en
Des échanges confidentiels par téléphone pour répondre à toute question cas de coup dur.
d’ordre médical, social…
O
rientation dans les démarches administratives à effectuer ;
S outien psychologique en cas de difficultés professionnelles ou personnelles ; Pour plus de détails,
C
ontact confidentiel avec un médecin pour une demande d’avis médical ; veuillez vous référer à la notice
S ervice à la personne : un soutien pour vous aider à trouver un prestataire Garantie d'assistance
de service. Harmonie Santé Services.
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