Contexte psychosocial des femmes souffrant d'infertilité inexpliquée - Mémoire Ingrid Noël Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
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Contexte psychosocial des femmes souffrant d'infertilité
inexpliquée
Mémoire
Ingrid Noël
Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
Maître ès sciences (M. Sc.)
Québec, Canada
© Ingrid Noël, 2019CONTEXTE PSYCHOSOCIAL DES FEMMES
SOUFFRANT D’INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE
Mémoire
Ingrid Noël
Sous la direction de :
Sarah Maheux-Lacroix, directrice de recherche
Sylvie Dodin, codirectrice de rechercheRÉSUMÉ
Objectif
Notre objectif était de décrire la fréquence des troubles anxieux et dépressifs chez
les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée et d’en identifier les facteurs prédictifs.
Méthodologie
Nous avons mené une étude descriptive nichée dans un essai clinique randomisé
auprès de 42 patientes de la clinique de fertilité au CHU de Québec. Le
questionnaire « Hospital Anxiety and Depression Scale » (HADS) a été utilisé afin
d’estimer la prévalence des troubles anxio-dépressifs (score≥8).
Résultat
Un trouble anxieux ou dépressif a été détecté chez 55% (n=23) des participantes.
Les troubles anxieux étaient plus fréquents (55%) que les troubles dépressifs
(10%). Selon un modèle de régression logistique multiple, le fait d’être âgée de
moins de 35 ans (RC = 16.6, IC 1.9-25.0), de n’avoir jamais eu de grossesse ayant
mené à un avortement spontané (RC = 5.6, IC 1.1-43.5) et de n’avoir jamais eu
recours à des traitements de fertilité (RC = 5.5, 1.1-45.4) étaient associés à une
augmentation du risque de souffrir de troubles anxieux et/ou dépressifs.
Conclusion
Les troubles anxio-dépressifs sont fréquents chez les femmes souffrant d’infertilité
inexpliquée et devraient être recherchés chez cette population à risque.
iiABSTRACT
Objective
The objective of this study was to establish the frequency of anxiety and
depressive disorders among women diagnosed with unexplained infertility and to
identify risk factors.
Methods
We conducted a descriptive cross-sectional study. Forty-two patients from the CHU
de Quebec fertility clinic were recruited. The patients completed the “Hospital
Anxiety and Depression Scale” (HADS) self-administered questionnaire, used to
estimate prevalence of anxiety and depressive disorders (score≥8).
Results
Overall, 55 % (n=23) of participants were identified with a anxio-depressive
disorder according to the HADS questionnaire. Anxiety disorders were more
frequent (55 %) compared to depressive disorders (10%). According to a logistic
regression model, being under 35 years old (OR = 16.6, CI 1.9-25.0), having never
had a previous spontaneous abortion (OR = 5.6, CI 1.1-43.5) and having never
sought fertility treatment (OR = 5.5, CI 1.1-45.4) was associated with a higher risk
of anxiety and/or depressive disorders.
Conclusion
Anxiety and depressive disorders are frequent among women with unexplained
infertility and should be sought in this at-risk population.
iiiTABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ .................................................................................................................. ii
ABSTRACT ............................................................................................................. iii
LISTE DES TABLEAUX.......................................................................................... vi
ABRÉVIATIONS..................................................................................................... vii
AVANT-PROPOS .................................................................................................... ix
INTRODUCTION ...................................................................................................... 1
CHAPITRE I ............................................................................................................. 2
PROBLÉMATIQUE ET ÉTAT DES CONNAISSANCES ................................................. 2
1. 1 Infertilité ................................................................................................................. 2
1.1.1 Infertilité inexpliquée ..................................................................................................... 2
1.2 Infertilité au Canada ................................................................................................ 3
1.3 Les traitements de l’infertilité inexpliquée se limitent à la fécondation in vitro ........ 4
1.4 Détresse psychologique face à l’infertilité ............................................................... 6
1.4.1 Outils permettant l’évaluation des troubles anxio-dépressifs ........................................ 7
1.4.2 Troubles psychiatriques associés à l’infertilité .............................................................. 9
1.4.3 Détresses psychologiques associées aux traitements de fertilité ............................... 11
1.4.4 Facteurs de risques potentiels de la détresse psychologique associée à l’infertilité
inexpliquée ........................................................................................................................... 12
CHAPITRE II .......................................................................................................... 16
MÉTHODOLOGIE .......................................................................................................... 16
2.1 Devis d’étude, objectifs primaire et secondaire .................................................... 16
2.2 Sélection et recrutement des patientes ................................................................ 16
2.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion ............................................................................... 17
2.2.1 Recrutement et déroulement de l’étude ...................................................................... 17
2.3 Taille d’échantillon ................................................................................................ 18
2.4 Variables ............................................................................................................... 18
2.4.1 Variables indépendantes ............................................................................................. 18
2.4.2 Variables dépendantes ............................................................................................... 18
2.5 Approche statistique ............................................................................................. 19
2.5.1 Définition des variables indépendantes ...................................................................... 19
2.5.2 Définition des variables dépendantes ......................................................................... 19
2.5.3 Formation du tableau descriptif des caractéristiques des femmes souffrant d’infertilité
inexpliquée selon le résultat du questionnaire HADS .......................................................... 20
2.5.4 Construction du modèle prédictif de régression logistique multiple ............................ 20
2.6 Considération particulière ..................................................................................... 21
2.6.1 Considération éthique ................................................................................................. 21
2.6.2 Considération financière ............................................................................................. 21
CHAPITRE III ......................................................................................................... 22
PSYCHOLOGICAL DISTRESS IS HIGHLY PREVALENT IN WOMEN WITH
UNEXPLAINED INFERTILITY ....................................................................................... 22
UNE ÉTUDE DESCRIPTIVE SUR LES TROUBLES ANXIEUX ET DÉPRESSIFS CHEZ
LES FEMMES SOUFFRANT D’INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE ...................................... 22
iv3.1 Résumé ................................................................................................................ 22
3.2 Summary .............................................................................................................. 23
3.3 Introduction ........................................................................................................... 24
3.4 Materials and methods ......................................................................................... 24
3.5 Results .................................................................................................................. 26
3.6 Discussion ............................................................................................................ 27
3.7 Conclusion ............................................................................................................ 29
3.8 Acknowledgements ............................................................................................... 29
3.9 References ........................................................................................................... 29
DISCUSSION GÉNÉRALE .................................................................................... 33
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................... 41
ANNEXE ................................................................................................................. 47
ANNEXE 1. QUESTIONNAIRE ...................................................................................................... 47
vLISTE DES TABLEAUX
Table 1 : Patients’ characteristics based on diagnostic criteria for anxio-depressive
disorder (Defined as HADS ≥8) ............................................................................................... 31
Table 2 : Levels of stress, prevalence of anxiety and depressive symptoms and
negative impact on relationship ................................................................................................ 32
viABRÉVIATIONS
AUC : indice de l’aire sous la courbe
BAI : Beck Anxiety Inventory
BDI : Beck Depression Inventory
CHU : centre hospitalier universitaire
CHUL : centre hospitalier de l’université Laval
CIDIS : Composite International Diagnostic Interview-Simplified
DASS : Depression Anxiety Stress Scales
ECR : essai clinique randomisé
FIV : fécondation in vitro
GHQ : General Health Questionnaire
HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale
ICSI : injection intra-cytoplasmique de sperme
IIU : insémination intra-utérine
IMC : indice de masse corporelle
MINI : Mini-International Neuropsychiatric Interview
RS : revue systématique
SF-36 : Short-Form 36
STAI : Spielberg State Trait Anxiety
TPA : traitement en procréation assistée
VIH : virus de l’immunodéficence
viiÀ mon père, qui m’a toujours
dit : « Lorsqu’on veut, on peut ! ».
viiiAVANT-PROPOS
Ce travail est le fruit de ma maitrise en épidémiologie. Celui-ci consiste en mon
mémoire avec insertion d’article traitant des symptômes anxio-dépressifs chez les
femmes souffrant d’infertilité inexpliquée. Au cours des derniers mois, j’ai participé
à l’élaboration du questionnaire, fait les démarches nécessaires afin d’obtenir
l’approbation du comité d’éthique du CHU de Québec, soutenu et été disponible
pour le personnel médical afin d’assurer le recrutement des patientes, réalisé les
analyses statistiques pour enfin être le principal auteur de ce mémoire. Mon article
intitulé : « Psychological distress is highly prevalent in women with unexplained
infertility » qui est inséré dans ce mémoire, est la version soumise en mars 2019
au Infertility & Sterility journal.
Ce travail a été supervisé par ma directrice de recherche, Dre Sarah Maheux-
Lacroix et ma co-directrice, Dre Sylvie Dodin. Un sincère merci à ces deux femmes
qui ont consacré du temps pour moi et m’ont appuyée, conseillée et partagée des
connaissances qui m’ont permis de réaliser et terminer ce projet avec brio.
Évidemment, je dois souligner la collaboration du personnel, les infirmières ainsi
que les gynécologues, à la clinique de fertilité au CHUL qui ont permis le
déroulement fluide du recrutement des patientes.
Un clin d’œil à ma bonne amie et collègue résidente, Stéphanie Dufour, en qui je
suis très reconnaissante d’avoir apporté sa touche linguistique et qui m’a aidé dans
l’écriture de mon article en anglais.
Finalement, grâce ma famille et mes amis, j’ai réussi à relever ce défi
parallèlement à ma résidence en gynécologie-obstétrique tout en gardant le
sourire !
ixINTRODUCTION
L’infertilité se définit comme l’incapacité de concevoir après un an de relations
sexuelles non protégées à une fréquence raisonnable [1]. Environ un couple sur
six au Canada est touché par l’infertilité [2]. Plus encore, cette statistique tend à
augmenter au fil des années, les couples décidant de fonder leur famille à un âge
plus avancé. Il existe plusieurs causes à l’infertilité, celles-ci peuvent être d’origine
féminine ou masculine. De façon simpliste, lorsque les examens d’investigation
sont négatifs et/ou normaux, l’infertilité est dite inexpliquée [1] et jusqu’à un tiers
des couples infertiles au Canada peuvent recevoir ce diagnostic [2].
Dans la littérature, plusieurs études soulignent la présence significative de
symptômes anxieux et dépressifs chez les femmes infertiles. Plusieurs facteurs
pourraient y être associés tels que l’âge, le contexte socio-économique, la durée
de l’infertilité, l’échec antérieure à des traitements en procréation assistée, etc.
Toutefois, peu d’études se sont attardées aux symptômes de nature psychologique
chez les femmes souffrant spécifiquement d’infertilité inexpliquée, pour lesquelles
la cause de l’infertilité demeure inconnue et aucun traitement ciblé n’existe pouvant
possiblement menée à une détresse psychologique plus importante.
Ce travail de recherche consiste en une étude descriptive nichée dans un essai
clinique et a pour objectif de décrire les symptômes anxio-dépressifs chez les
femmes souffrant d’infertilité inexpliquée ainsi que d’identifier les facteurs
prédicteurs de cette détresse psychologique et ce, via le questionnaire validé en
français «Hospital Anxiety and Depression Scale »(HADS). Selon notre hypothèse
les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée présenteraient une haute prévalence
de symptômes anxio-dépressifs. Notre étude permettra d’identifier des facteurs qui
nous aideront à mieux cibler les femmes à risque. Les résultats de ce travail de
recherche pourront éventuellement servir à offrir un meilleur soutien à ces femmes
et d’offrir des soins optimaux aux couples traversant cette étape difficile.
1CHAPITRE I
PROBLÉMATIQUE ET ÉTAT DES CONNAISSANCES
1. 1 Infertilité
Une grossesse réussie requière une séquence complexe d’évènements tels que
l’ovulation, la captation de l’ovule par la trompe de Fallope, la fécondation, le
transport de l’ovule fécondé au niveau de l’utérus et l’implantation dans la cavité
utérine. Selon les études, généralement, 20-25% des femmes réussiront à
concevoir après un mois d’essai, 50% après trois mois, 75% après six mois et 85%
après un an [1] [3].
Une qualité médiocre ou un nombre insuffisant de spermatozoïdes peut être
responsable d’une infertilité. L’homme est à l’origine de la problématique dans
environ 30% des cas et la femme dans environ 40% des cas, la balance étant due
à une infertilité mixte ou inexpliquée. l’infertilité féminine serait principalement
secondaire à une dysfonction ovulatoire ou tubaire, une anomalie utérine ou de
l’endométriose [1].
1.1.1 Infertilité inexpliquée
Environ 10% des couples au Canada souffrent d’infertilité inexpliquée [3]. La
prévalence de l’infertilité inexpliquée dépend de la nature des investigations faites
et/ou omises ainsi que de la qualité de celles-ci. Les recommandations cliniques
les plus récentes suggèrent de poser le diagnostic lorsque la cavité utérine est
normale, les trompes utérines sont perméables, aucune anomalie n’est notée au
spermogramme et les ovulations sont régulières [1].
21.2 Infertilité au Canada
Selon Statistique Canada, le nombre de couple affecté par l’infertilité a doublé
depuis les années 1980. En effet, la prévalence de l’infertilité au Canada s’est
modifiée ces dernières années. En 1984, les chercheurs de « Canadian Fertility
Survey » [4] ont estimé à 5.4 % le nombre de femmes âgées entre 18 et 44 ans
mariées ou liées par conjoint de fait qui ne réussissaient pas à devenir enceinte
après douze mois d’essai sans contraception. Puis, en 1992, « The Royal
Commission on New Reproductive Technologies »[5] a estimé la prévalence de ce
groupe à 8,5 %.
Les technologies en reproduction assistée au Canada ont grandement évoluées
dans les années 1990 à 2000. En effet, à la suite de ces avancées, une étude [6] a
permis d’évaluer la prévalence d’infertilité en 2012, où 11 à 16% des couples
(variation selon la définition de l’infertilité choisie) présentaient ce problème.
De façon plus précise, voici la dernière version datant de 2009-2010 des données
quant à l’infertilité au Canada selon Statistique Canada [7]:
! 77 % des couples de sexe opposé, dans lesquels la femme était âgée de 18
à 44 ans, ont tenté de concevoir un enfant à un moment donné de leur
relation,
! parmi ces couples, 55 % des femmes étaient âgées de 35 à 44 ans,
! 73 % des femmes avaient un grade ou un diplôme d'études
postsecondaires,
! environ 15 % de ces couples (à peu près 380 000 couples) ont déclaré avoir
eu recours à de l'aide médicale à la conception.
Plusieurs facteurs expliqueraient l’augmentation de la prévalence de l’infertilité au
fil des années [6]. D’abord, le contexte social des pays industrialisés favorise une
tendance à repousser le moment où les couples décident d’avoir des enfants. Par
exemple, en 1984, 3% des femmes âgées de 35 ans ou plus ont accouché de leur
premier enfant alors qu’en 2008, cette statistique augmentait à 11%[7].
Malheureusement, il a clairement été documenté que la fertilité de la femme
3diminue après l’âge de 35 ans, [7]. D’autres facteurs contribueraient à la
prévalence croissante de l’infertilité dont l’augmentation de l’obésité, de la
consommation d’alcool et de l’exposition aux infections du tractus génital
(chlamydia trachomatis et neisseria gonorrhea).
1.3 Les traitements de l’infertilité inexpliquée se limitent à la fécondation in
vitro
L’’infertilité inexpliquée demeure sans cause identifiée, les traitements
normalement offerts en clinique de fertilité ciblant la dysfonction ovulatoire,
l’infertilité mâle et l’occlusion tubaire sont alors utilisés de façon empirique pour
cette condition. Des revues systématiques (RS) d’essais cliniques randomisés
avec méta-analyse ont évalué l’efficacité (augmentation des naissances vivantes
ou grossesses) de ces traitements pour l’infertilité inexpliquée.
Selon les résultats d’une première méta-analyse Cochrane publiée en 2010, la
stimulation de l’ovulation à l’aide de citrate de clomifène n’est pas supérieure
à l’absence de traitement ou au placebo (grossesse, RC 1,03; IC à 95% 0,64 à
1,66, p=0,91, 2 ECR, n=458)[8]. De plus, elle est associée à un risque élevé de
grossesses multiples (7% de jumeaux) [9]. Plus encore, les auteurs d’une revue
Cochrane plus récente arrivent à la conclusion que les inséminations intra-
utérines (IIU) ne sont pas supérieures à l’absence de traitement [10] (14 ECR,
n=1867), qu’elles soient combinées [8, 10] ou non [10] à la stimulation de
l’ovulation par citrate de clomifène. En contrepartie, la stimulation ovarienne à
l’aide de gonadotrophines couplée aux IIU est plus efficace que les IIU seules
(RC 2,02; IC à 95% 1,18 à 3,61, 3 ECR[11-13], n=370)[10], mais associée à un
risque de grossesses multiples très élevé (39%)[14]. La fécondation in vitro (FIV)
est supérieure à l’absence de traitement. En effet, la proportion de naissances
vivantes est de 46% dans le groupe soumis à un cycle de FIV comparativement à
4% dans le groupe soumis à 3 mois sans traitement (RC 22,00; IC à 95% 2,56 à
189,37, 1 ECR[15], n=51)[16].
4À la suite de ces résultats, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) recommandent de cesser l’utilisation de citrate de clomifène et d’IIU et de ne plus avoir recours aux gonadotrophines en dehors d’un protocole de FIV [17, 18]. Le seul traitement actuellement recommandé est la FIV, et ce, un an après avoir posé le diagnostic d’infertilité inexpliquée, les couples ayant alors expérimenté un minimum de deux ans d’infertilité[17]. Ceci tient compte de la nature agressive du traitement de FIV et les chances de grossesse spontanée (1 à 3% par mois)[19]. Toutefois, cette période de traitement expectatif est moins bien acceptée par les femmes que la réalisation d’IIU (96% vs 80%, respectivement, P
Au Québec, l’accès à la FIV a varié beaucoup au cours de ces dernières années.
En août 2010, le gouvernement provincial a mis en place Le programme québécois
de procréation assistée qui offrait la gratuité de toutes les activités médicales liées
à l’insémination artificielle ainsi qu’à trois cycles de fécondation in vitro (FIV). En
novembre 2015, le ministre de la santé présentait le projet de loi 20 visant à
modifier ce programme. Entre autres, le gouvernement ne rembourserait plus en
totalité la médication et les traitements de FIV. Seuls l’insémination artificielle et
les services de préservation de la fertilité pour certains cas particuliers seraient pris
en charge. Ce changement a fort probablement suscité d’importantes
préoccupations financières à de nombreux couples ayant une indication de FIV.
1.4 Détresse psychologique face à l’infertilité
Depuis plusieurs années, il est reconnu que l’infertilité a des conséquences
psychologiques importantes pour les couples. Selon une étude datant de 1987,
50% de ces couples considéraient l’infertilité comme l’expérience la plus
perturbante de leur vie [31]. Plus encore, selon les résultats d’une étude citée
dans « Harvard Mental Health Letter » et réalisée auprès de 488 femmes
américaines infertiles, l’intensité des symptômes de nature anxieuse et dépressive
rapportés par ces femmes à l’aide d’un questionnaire psychologique standard se
comparait à celle des femmes atteintes de cancer, de maladie cardiaque et du
virus d’immunodéficience humaine (VIH) [32] .
Les femmes infertiles seraient davantage affectées psychologiquement par ce
diagnostic que les hommes, et ce particulièrement en rapport avec la diminution de
la qualité de vie [33]. D’abord, la reproduction demeure une partie importante du
développement identitaire [34]. Ainsi, plusieurs manifestations psychologiques
peuvent être rapportées face aux troubles de fertilité. En effet, les femmes peuvent
exprimer de la confusion, de la colère, de la frustration, de la culpabilité, et souffrir
d’une perte d’estime de soi, et d’une perte de contrôle de leur propre destinée [35].
Parallèlement, l’infertilité serait responsable d’une grande isolation sociale. Cette
6situation résulterait d’une pression et d’un manque d’empathie provenant de la
famille et des amis ainsi que de l’évitement face aux femmes enceintes et des
couples accompagnés de leurs enfants en raison d’un sentiment important de
jalousie et d’envie [36].
Dans le but d’évaluer la prévalence des troubles psychiatriques chez les femmes
souffrant d’infertilité, des chercheurs [37] ont utilisé le questionnaire « HADS » afin
de documenter les troubles émotionnels. Ainsi, parmi les 112 femmes, 23 %
démontrait de l’anxiété et 5% des symptômes dépressifs. Cette étude témoigne de
la présence de traits anxio-dépressifs chez ces femmes et de la prévalence plus
importante des caractéristiques reliées à l’anxiété. Cette étude sera donc
davantage détaillée dans les prochains paragraphes.
1.4.1 Outils permettant l’évaluation des troubles anxio-dépressifs
Plusieurs approches existent pour documenter la souffrance psychologique et les
troubles anxio-dépressifs. La plupart de celles-ci ont été validées à l’aide
d’entrevues psychiatriques structurées utilisant les critères du DSM considéré
comme étant le « gold standard » [38-40]
Le questionnaire «Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)» a été conçu
par Zigmond and Snaith en 1983 afin d’identifier les individus souffrant de troubles
anxieux ou dépressifs. Ce questionnaire contient 14 questions, dont 7 questions
sont relatives à l’anxiété (HADS- A) et 7 sont relatives à la dépression (HADS-D).
Pour répondre à ce questionnaire, le participant doit se référer à son état
psychologique de la dernière semaine. Le HADS a la particularité d’isoler les
symptômes psychologiques et psychiatriques en excluant les manifestations
somatiques associées à l’anxiété et à la dépression telles que les étourdissements,
les céphalées, l’insomnie et la fatigue. Chaque question est cotée de 0 à 3 pour un
résultat final variant de 0 à 21. Plus le score est élevé, plus les symptômes sont
sévères et plus la probabilité d’un trouble anxieux ou dépressif est grande.
7Une revue de littérature de 71 études [38] a permis d’évaluer la sensibilité et la
spécificité du questionnaire «Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)»
concernant les troubles anxieux et dépressifs. Toutes les études répertoriées
confirmaient les diagnostics psychiatriques via une entrevue diagnostique
structurée ou semi-structurée. En se basant sur le «Receiver Operating
Characteristic», les auteurs ont déterminé que chez les patients souffrant d’une
pathologie autre que le cancer (incluant les pathologies gynécologiques), un seuil
du HADS 8+ permettant la discrimination entre les cas et les non-cas de troubles
anxieux avec une sensibilité de 0,90 et une spécificité de 0,78. De même, un seuil
de 8+ permettait la discrimination entre les cas et les non-cas de troubles
dépressifs avec une sensibilité de 0,83 et une spécificité de 0,79. Les propriétés
psychométriques du questionnaire dans sa version canadienne française ont été
validées auprès de 3382 adultes volontaires habiletés à compléter le questionnaire
en français ou en anglais. Ces participants ont été recrutés via 64 cliniques
médicales et l’outil de référence était l’entrevue CIDIS. Un coefficient de Cronbach
de 0.82 pour les questions relatives à l’anxiété, de 0.83 pour les questions relatives
à la dépression et de 0.89 pour le questionnaire complet en version française ont
été obtenus, confirmant la validité de la traduction française.
D’autres outils ont été développés pour évaluer les conséquences psychologiques
d’un événement de la vie. Par exemple, le « General Health Questionnaire (GHQ)»
[39] permet de dépister de légers troubles psychiatriques à l’aide de questions
relatives à la dépression, l’anxiété et l’insomnie, la dysfonction sociale et la
somatisation. Ce questionnaire est un outil de dépistage général, mais peu
spécifique à la détresse anxio-dépressive. Une autre alternative est le « Spielberg
State Trait Anxiety (STAI) »[40]. En accord avec l’« American Psychological
Association », celui-ci permet d’identifier les personnes présentant des traits de
personnalité associés à l’anxiété ainsi que celles souffrant de symptômes anxieux
sans dépister l’état dépressif. Finalement, le « Beck Anxiety Inventory (BAI) » [41]
et le « Beck Depression Inventory (BDI) » [42] ne peuvent être utilisés que pour
des pathologies spécifiques, et le « Depression Anxiety Stress Scales (DASS) »
[43] a le désavantage d’être très exhaustif.
81.4.2 Troubles psychiatriques associés à l’infertilité
Comme décrit ci-haut, selon des études antérieures une proportion significative de
femmes infertiles souffrait d’une détresse psychologique à différents niveaux. Mais
qu’en est-il des troubles psychiatriques tels que la dépression majeure et les
troubles anxieux associés à l’infertilité ? Selon le DSM-V, la dépression majeur se
présente par une humeur dépressive, une diminution marquée de l’intérêt ou du
plaisir, un changement de poids ou d’appétit significatif en l’absence de régime,
des troubles du sommeil, de l’agitation ou un ralentissement psychomoteur, de la
fatigue ou une perte d’énergie, un sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
excessive ou inappropriée, une diminution de l’aptitude à penser ou à se
concentrer et des pensées de mort récurrentes [44]. À noter que les troubles de
l’humeur sont communs dans la population générale. Au Canada, la prévalence à
vie d’un épisode dépressif majeur est de 10,8% [45]. De plus, celui-ci est plus
fréquent chez la femme que chez l’homme [46]. Selon le DSM-V, ce trouble peut
être induit par une condition médicale diagnostiquée telle que l’infertilité [44].
Selon le DSM-V, le trouble d’anxiété généralisé se présente par de l’anxiété et des
soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps et
dont le contrôle est difficile [44]. Cet état est associé à des symptômes tels que
l’agitation ou la sensation d’être survolté ou à bout, la fatigabilité, les difficultés de
concentration ou trous de mémoire, l’irritabilité, les tensions musculaires et les
perturbations du sommeil (difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou
sommeil agité et non satisfaisant) [44]. À retenir que l’anxiété est une réponse
normale et adaptative face une menace contre l’organisme. L’épidémiologie du
trouble anxieux secondaire à une condition médicale varie selon le problème de
santé sous-jacent. Les manifestations sont aussi variables, mais les plus
fréquentes en ce qui concerne l’infertilité sont associées au trouble d’anxiété
généralisé [46].
9Les auteurs de l’étude [37] de dépistage des symptômes anxio-dépressifs décrite
plus haut, ont également évalué la prévalence des troubles psychiatriques chez
ces femmes qui consultent dans une clinique de fertilité avant d’entreprendre un
traitement de fertilité. Ce diagnostic d’un trouble psychiatrique s’est effectué via
une entrevue avec un psychiatre selon le Mini-International Neuropsychiatric
Interview (MINI), une évaluation se rapprochant du « gold standard ». Cette étude
réalisée à Taiwan comprenait 112 participantes qui consultaient pour débuter un
traitement en procréation assistée. Les couples pouvaient ou non avoir déjà reçu
des traitements en fertilité. Les auteurs de cette étude ont observé une prévalence
de troubles psychiatriques de 40.2 %. Concernant les symptômes dépressifs,
17.0% et 9.8% des femmes infertiles ont reçu respectivement un diagnostic de
dysthymie et de trouble dépressif majeur. Concernant les symptômes d’anxiété,
28.6% avaient un trouble anxieux, dont 23.2% avaient un trouble d’anxiété
généralisé, ce dernier trouble étant celui avec la plus grande prévalence dans cette
étude. Malgré que cette étude ne se soit pas réalisée auprès de femmes nord-
américaines et que les différences culturelles puissent influencer la prévalence des
troubles anxio-dépressifs_, une grande force de cette étude relève de l’utilisation
d’outils validés et reconnus pour la mesure des symptômes anxio-dépressifs
(HADS) et des diagnostics [47, 48].
Une autre étude descriptive transversale [49], menée auprès de 50 couples
infertiles en Inde visait à vérifier la prévalence de la morbidité psychiatrique chez
cette population cible. Les couples, questionnés à l’aide du « General Health
Questionnaire » (GHQ-12) afin de dépister les problèmes psychologiques, ont
ensuite été rencontrés en consultation afin d’établir un diagnostic ou non de trouble
psychiatriques selon les critères du DSM IV. Une morbidité psychiatrique était près
de deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes avec une
prévalence de 54% et 26%, respectivement (p= 0.015). Plus spécifiquement, un
diagnostic de trouble dépressif majeur a été posé chez 18% des participantes et
un trouble de l’anxiété généralisée chez 16%. En terme de limite, il est possible
que les femmes avec troubles psychologiques aient été surreprésentées dans
10cette étude, le recrutement n’ayant pas seulement été fait en clinique de fertilité
mais aussi en clinique de psychiatrie.
1.4.3 Détresses psychologiques associées aux traitements de fertilité
Les traitements invasifs tels que la fécondation in vitro demeurent exigeants
émotionnellement [50]. Une étude longitudinale prospective italienne publiée en
2017 [51] a permis d’étudier les impacts sur la qualité de vie des traitements en
procréation assistée chez les couples infertiles. Ces chercheurs ont recruté 85
couples dans une clinique médicale spécialisée en techniques de procréation
assistée en attente d’un traitement de FIV ou d’injection intra-cytoplasmique de
sperme (ICSI). À noter que ces couples n’ont pas eu de suivi psychologique
particulier avant et pendant leurs traitements. Leur principal outil de mesure de la
qualité de vie était le questionnaire « Short-Form 36 » (SF-36) qui permet de
mesurer huit dimensions de la santé ; performance physique, responsabilités de la
vie quotidienne, douleur physique, santé générale, vitalité, fonctionnement social,
rôle émotionnel et santé mentale. Chaque participante a répondu à ce
questionnaire à trois moments du traitement (au début de la stimulation ovarienne,
au moment du retrait des ovocytes et 14 jours suivant le transfert des embryons).
Une réduction significative du score global du SF-36 a été observée au cours des
traitements de reproduction assistée, ce qui concordait avec leur hypothèse initiale
que ces traitements affectent de façon globale et significative la qualité de vie des
femmes dans leur quotidien. Plus spécifiquement, le résultat moyen pour cette
dimension est passé de 64,5 à 58 (p < 0,05). De plus, les hommes étaient moins
affectés que les femmes pendant ces procédures (p < 0.01) pour chacune des
catégories du SF-36.
Une revue systématique [52] de 26 études non expérimentales a également
permis une meilleure compréhension des réactions émotionnelles et des effets
psychologiques des traitements de procréation assistée sur les couples infertiles. Il
a été observé qu’autant les hommes que les femmes présentent un certain niveau
11d’anxiété avant d’entreprendre des traitements. Par la suite, ces inquiétudes
peuvent particulièrement s’exacerber chez la femme quant à l’appréhension des
procédures, à la douleur associée ainsi qu’au sentiment d’être perçu comme un
outil pour le futur embryon. Puis, le couple se met à vivre parallèlement à une
attente éternelle; l’attente de la fertilisation, le transfert des embryons et l’attente
du résultat du test de grossesse auquel est rattaché l’espoir immense d’une
grossesse éventuelle. Cette période où le couple n’a pas de contrôle sur l’issue de
la grossesse est marquée d’un sentiment d’impuissance important. Enfin, en cas
d’échec aux techniques de procréation assistée, les symptômes anxieux et surtout
dépressifs sont davantage marqués chez les couples, et ce particulièrement chez
la femme. Le deuil est souvent très long, et peut perdurer jusqu’à plus de trois ans
après les traitements.
1.4.4 Facteurs de risques potentiels de la détresse psychologique associée à
l’infertilité inexpliquée
Différents facteurs peuvent aider à prédire ou augmenter le risque de développer
une détresse psychologique et des symptômes anxio-dépressifs. Ces facteurs
peuvent être classés comme suit ; facteurs socio-économiques, facteurs associés
aux habitudes de vie, facteurs relationnels et facteurs spécifiques à l’infertilité.
Facteurs socio-économiques
Dans le cadre d’une étude descriptive, des couples japonais [53] présentant de
l’infertilité d’étiologies différentes ont été questionnés quant à leur situation
psychologique, entre autres via le questionnaire HADS. L’un des objectifs de cette
étude était de documenter les facteurs associés à un score élevé à ce
questionnaire chez la femme. Parmi ces facteurs, seul un âge plus élevé (35-39 et
> 40 ans) était statistiquement associé à un score au HADS plus élevé. Quoique le
statut socio-économique n’aurait aucun lien avec un épisode dépressif majeur
sans égard au contexte de fertilité selon Kaplan [46], ce facteur pourrait avoir un
effet important sur les troubles de l’humeur et d’anxiété dans un contexte de
fertilité. Chez les couples infertiles en cours de traitement, les symptômes anxio-
12dépressifs pourraient être de plus faible intensité en présence d’un niveau socio-
économique plus élevé [54]. Cet élément est donc important à évaluer et plusieurs
paramètres peuvent permettre de le faire tels que le niveau d’éducation, la
situation occupationnelle et le revenu familial brut [54]. Finalement, bien que
les ouvrages théoriques ne présentent pas d’association statistiquement
significative entre l’ethnie et l’apparition de symptômes anxio-dépressifs [46],
d’autres travaux suggèrent qu’au contraire, l’ethnie pourrait avoir un important
impact sur la perception de l’infertilité et des symptômes associés vécus par
chaque individu [55].
Facteurs associés aux habitudes de vie
Certains troubles de l’humeur, dont font partie les épisodes dépressifs majeurs,
peuvent être associés à des troubles d’abus ou de dépendance à la consommation
de certaines substances [46]. Par exemple, certaines personnes plus vulnérables
aux symptômes anxieux ou dépressifs pourraient utiliser la cigarette dans le but de
mieux gérer leurs émotions, et ainsi même augmenter leur dépendance à la
nicotine [56]. Dans un autre ordre d’idée, des études ont rapporté que les
symptômes anxio-dépressifs étaient prévalents chez les gens souffrant de trouble
d’abus ou de dépendance à l’alcool selon une étude descriptive auprès de 93
patients [57] et certaines drogues selon une revue systématique avec méta-
analyse [58]. Même qu’une revue de littérature a soulevé la controverse quant à
l’effet de la caféine sur les troubles dépressifs majeurs [59]. Par conséquent, le
statut tabagique [56], la consommation d’alcool [57], de drogue [60] et de café
[59] devraient être évalués chez les femmes souffrant d’infertilité inexpliquée dans
le but de préciser un possible lien entre ces consommations et les symptômes
anxio-dépressifs. Finalement, toujours en lien avec les habitudes de vie, des
études supportent que la pratique d’activité physique ainsi que l’indice de
masse corporelle ont un impact sur la prévalence des symptômes anxio-
dépressifs [46] Plus spécifiquement, une étude française rétrospective auprès de
17237 adultes [61] a rapporté que les femmes obèses et avec surpoids
présentaient davantage de troubles psychiatriques dont la dépression majeure.
13Facteurs relationnels
Des livres de référence suggèrent que le manque de relations interpersonnelles
conjugales, familiales et amicales saines et aidantes se retrouvent plus souvent
chez les personnes souffrant de symptômes dépressifs [46] et par conséquent,
l’état civil ainsi que l’absence de support de la famille et des amis seront
considérés comme des facteurs prédicteurs.
Facteurs spécifiques à l’infertilité
Certains éléments à l’histoire gynécologique et de fertilité ont aussi été associés à
une plus grande détresse psychologique chez les femmes souffrant d’infertilité
inexpliquée tels qu’un antécédent d’avortement spontané [62], une durée
prolongée de l’infertilité [63], un échec aux traitements en procréation
assistée [64] et potentiellement la parité [65]. En effet, les femmes suivies en
fertilité qui présentent une fausse couche semblent être davantage affectées
psychologiquement que celles qui vivent le même type de situation à la suite d’une
conception naturelle selon une étude prospective auprès de 150 femmes [62]. De
plus, selon une étude descriptive [65], les femmes sans enfants semblent être
moins comblées et satisfaites par rapport à leur rôle maternel potentiel.
En résumé, l’infertilité est un problème très prévalant affectant 28 % des hommes
et femmes essayant de procréer [2]. L’infertilité peut entraîner une détresse
psychologique importante chez les couples affectés. Des prévalences de troubles
anxieux et dépressifs allant jusqu’à 16% [49] et 23% [37], respectivement ont été
rapportées. Ces troubles psychiatriques semblent d’autant plus importants chez la
femme [49]. L’infertilité inexpliquée représente une condition particulière, où
aucune cause de l’infertilité n’est identifiée [1] et pour laquelle la FIV, coûteuse et
invasive, est actuellement l’unique option de traitement efficace et recommandée
[17]. Quoique cette population pourrait être plus susceptible de présenter une
détresse psychologique, peu de données sont disponibles dans la littérature quant
à la prévalence des troubles anxio-dépressifs dans le cas spécifique des femmes
14souffrant d’infertilité inexpliquée. Une meilleure connaissance de la prévalence de
ces troubles ainsi que des facteurs augmentant le risque de détresse
psychologique est primordial afin de permettre une meilleure reconnaissance et
d’offrir de meilleurs soins et soutien à ces femmes traversant une épreuve difficile.
15CHAPITRE II
MÉTHODOLOGIE
2.1 Devis d’étude, objectifs primaire et secondaire
Devis d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive transversale nichée dans un essai clinique
randomisé.
Objectif primaire
Décrire la prévalence des symptômes anxio-dépressifs chez les femmes souffrant
d’infertilité inexpliquée.
Objectif secondaire
Identifier les facteurs prédictifs des troubles anxio-dépressifs chez les femmes
souffrant d’infertilité inexpliquée.
2.2 Sélection et recrutement des patientes
Cette étude est nichée au sein d’un plus large ECR dont le but est d’évaluer
l’efficacité du lavage intra-utérin comme traitement de l’infertilité inexpliquée. Les
femmes intéressées et éligibles à ce projet étaient randomisées dans un groupe
« lavage utérin » ou « lavage vaginal », considéré comme le groupe contrôle.
L’étude descriptive de ce projet de maîtrise était effectuée auprès de toutes les
femmes ayant été randomisée lors de la première année de cet ECR, en
complétant les questionnaires décrits plus bas lors de l’évaluation initiale pré-
randomisation.
162.2.1 Critères d’inclusion et d’exclusion
Afin d’être éligibles à l’ECR et d’être inclues dans cette étude satellite, les femmes
devaient répondre aux critères d’inclusion suivants :
● Infertilité (primaire ou secondaire) d’une durée de ≥ 12 mois
● Être âgée entre 18 et 37 ans inclusivement
● Diagnostic d’infertilité inexpliquée avec investigations réalisées ≤ 36 mois:
○ Cycle régulier de 25 à 35 jours, tests d’ovulation positifs et/ou
progestérone ≥25 mmol/L
○ Spermogramme : numération ≥ 15×109/L et mobilité progressive ≥
32%
○ FSH ≤13 UI/l et/ou AMH ≥ 0,4 ng/mL
○ Cavité utérine normale (utérus arqué accepté)
○ Au moins une trompe perméable au test de perméabilité tubaire.
○ Les patientes étaient exclues si elles présentaient l’une des
caractéristiques suivantes :
■ Grossesse en cours
■ Obésité morbide IMC > 35
2.2.1 Recrutement et déroulement de l’étude
Après avoir informé le personnel médical (infirmières et médecin) du but du projet,
des critères de sélection et de son déroulement, le recrutement des patientes a
débuté en mai 2016 à la clinique de fertilité du centre hospitalier de l’université
Laval (CHUL) du CHU (Centre Hospitalier Universitaire) de Québec. À la suite de
la première visite médicale et des investigations initiales du bilan de fertilité, les
femmes éligibles étaient approchées par le personnel médical lors d’une visite de
suivi. Les femmes intéressées repartaient à maison avec une documentation
explicative ainsi que le formulaire de consentement et le questionnaire de collecte
de données (incluant des questions sur les antécédents personnels,
gynécologiques et obstétricaux ainsi que le questionnaire HADS) qu’elles
rapportaient complétés la journée de leur intervention prévue dans l’ECR. En effet,
les femmes consentantes devaient se présenter au CHUL la journée de leur test
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