Contextuelle du Collège royal - Percer le brouillard du secteur des soins de santé : analyse
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Percer le brouillard du secteur
des soins de santé : analyse
contextuelle du Collège royal
Édition du
Printemps 2014
14
Introduction La présente analyse contextuelle est un document évolutif. Elle fait la synthèse des événements, des données et d’autres renseignements importants relatifs aux politiques en matière de santé qui ont été diffusés principalement en 2013. Conformément aux éditions précédentes, ce document de référence présente un aperçu national des indicateurs clés et des tendances dans les quatre domaines suivants : • Contexte sociodémographique; • Contexte politique; • Contexte économique; • Rendement du système de soins de santé : accès, qualité et ressources humaines de la santé. Nous espérons que cette synthèse se révélera une source utile de l’information qui a touché notre système de soins de santé en 2013. Des renseignements provenant de versions précédentes du rapport et jugés pertinents ont également été retenus. Nous encourageons les Associés et tout autre lecteur à communiquer avec nous à politiquesdelasante@collegeroyal.ca pour nous faire part de commentaires, de questions ou de suggestions de sujets à intégrer aux versions futures de cette analyse contextuelle. L’équipe de recherche, d’analyse et de rédaction Arun Shrichand, analyste principal des politiques de la santé Danielle Fréchette, directrice exécutive Bureau de l’innovation des systèmes de santé et des relations externes
Contexte sociodémographique
Conditions de santé
Les maladies chroniques au Canada
Les maladies chroniques sont les principales causes de décès dans le monde,
comptant pour 63 % des décès à l’échelle planétaire 1. L’impact brut de ces maladies
sur les décès et l’invalidité est amplifié au Canada aussi. Les maladies chroniques
dominantes telles que les cancers, le diabète, les accidents vasculaires cérébraux et
les maladies respiratoires ont représenté 72 % des décès en 2008 2 et, dans le cadre
d’une enquête menée en 2011, 56 % des Canadiens âgés de 12 ans et plus ont
déclaré être atteints d’au moins une des maladies chroniques les plus répandues 3.
Graphique 1: Principales causes de décès au Canada, 2011
Autres
30%
Cancers
30%
Maladies Maladies
cardiaques et chroniques des
accidents voies
vasculaires respiratoires
cérébraux inférieures
25% 5%
Diabète
3%
Source : Statistique Canada, Blessures
Maladie
Principales causes de décès, 2014 d'Alzheimer
involontaires
4%
2.60%
Cancer
Le cancer est la principale cause de décès au Canada. Les estimations indiquent
187 600 nouveaux cas de cancer et 75 500 décès attribuables au cancer au Canada
pour 2013 4. On prévoit que les taux de mortalité seront plus élevés chez les hommes
que chez les femmes, avec 51 % des cas menant à des décès chez les hommes,
comparativement à 49 % chez les femmes 5.
1
Graphique 2 : Nombre de cas estimés pour 100 000 habitants,
par province, par sexe, Canada, 2013
1000
Femmes Hommes
900
Cas pour 100 000 habitants
800
3 3 3
700 3 3
3 3 7 8 7 3
3 3 9 4
600 3 6 7 0 0 7
3 5 4 5 4
2 6 9 1
500 9 7 7
400
300 4 4 4 4 5
4 4 4 4 4 4
6 9 7 9 0
200 0 1 0 2 3 3
2 1 2 0 0
2 5 6 8 5 7
100
0
C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. Qué. N.-B. N.-É. Î.-P.-É. T.-N.-L. CDA
Source : Société canadienne du cancer, Statistiques canadiennes sur le cancer, 2013
Graphique 3 : Estimation des nouveaux cas et décès,
principaux cancers, Canada, 2013
30,000
25,500
25,000 23,600 24,000 23,900
20,200
20,000
15,000
9,200
10,000
5,100
5,000 3,900
0
Prostate Poumon Sein Colorectal
Source : Société canadienne du cancer, Statistiques canadiennes
sur le cancer, 2013
Total des nouveaux cas Décès
Plus de la moitié (52 %) des cas nouvellement diagnostiqués ont été des cancers du
poumon, du côlon ou du rectum, de la prostate et du sein 6. Les cas de cancer du
poumon comptaient pour un peu plus du quart de tous les décès attribuables au
cancer 7. Le cancer de la prostate est celui le plus souvent diagnostiqué chez les
hommes canadiens, et le cancer du sein est celui le plus souvent diagnostiqué chez
les femmes au pays 8. Dans l’ensemble, les taux de mortalité attribuables au cancer
ont baissé au cours des derniers 20 ans. Ainsi, on remarque une diminution
2
considérable du nombre de décès attribuables au cancer du poumon, au cancer
colorectal et au cancer de la prostate chez les hommes, et au cancer du sein, au
cancer du col de l’utérus et au cancer des ovaires chez les femmes. Les taux
d’incidence ont toutefois augmenté au cours de la même période pour certains
cancers, dont les cancers du foie et de la thyroïde 9.
Maladies cardiovasculaires
En dépit de la régression considérable du taux de maladies coronariennes et
d’accidents vasculaires cérébraux enregistrée au cours des dix dernières années
(40 %) 10, les maladies cardiovasculaires demeurent l’une des principales causes de
décès chez les Canadiens. Statistique Canada indique qu’en 2009, les maladies
cardiovasculaires étaient responsables de plus de 68 342 décès 11. Un total de
315 000 Canadiens ont déclaré souffrir des effets d’un accident vasculaire cérébral
qui demeure la principale cause d’hospitalisation, représentant 38 341 cas 12.
Les réponses de 464 883 Canadiens qui ont participé à l’enquête sur la santé dans
les collectivités canadiennes de 2003 à 2011 ont été analysées en fonction de l’indice
de santé du Cardiovascular Health in Ambulatory Care Research Team (CANHEART),
une mesure de la santé optimale du cœur. Maclagan et coll. ont constaté que,
d’après l’indice de santé du CANHEART (basé sur les comportements et les facteurs
sanitaires qui exercent un effet sur la santé du cœur), moins de 10 % des adultes et
20 % des jeunes satisfont aux critères d’une santé cardiovasculaire idéale. Les
chercheurs ont mentionné la tendance croissante vers le surpoids et l’obésité,
l’hypertension ainsi que le diabète comme principaux facteurs d’influence de ces
résultats 13.
Diabète
Statistique Canada rapporte qu’en 2012, 1,9 million de Canadiens âgés de 12 ans et
plus ont déclaré être atteints de diabète 14. Les taux de prévalence du diabète ont
connu une croissance stupéfiante de 70 % entre 1998-1999 et 2008-2009, la hausse
la plus forte ayant été enregistrée chez les adultes âgés de 35 à 44 ans 15.
Un nombre substantiel de diabétiques sont enclins à souffrir d’autres maladies
chroniques. Plus du tiers des Canadiens adultes diabétiques ont déclaré deux ou trois
autres maladies chroniques graves. Les diabétiques risquent également trois fois plus
d’être hospitalisés à cause d’une maladie cardiovasculaire que les non-diabétiques. Il
n’est peut-être pas étonnant que, bien que seulement 3,1 % de tous les décès au
Canada soient exclusivement attribués au diabète, près de 30 % de toutes les
personnes décédées en 2008-2009 aient été atteintes de diabète et d’autres
maladies 16.
Les taux d’incidence et de mortalité actuels donnent à penser que le nombre de
diabétiques au Canada atteindra 3,7 millions d’ici 2018–19.
3
Graphique 4 : Prévalence standardisée selon l'âge et le nombre
de cas de diabète diagnostiqués, population âgée d'un an et
plus, Canada, 1998/1999 à 2008/2009
1 400 000 0.06
1 200 000 0.05
1 000 000
0.04
800 000
0.03
600 000
Nombre de
femmes 0.02
400 000
Nombre
200 000 d'hommes 0.01
0 0
Cas Prévalence
Source : Organisation mondiale de la santé, Maladies non transmissibles, profils
Blessures
Les lésions corporelles représentent la principale cause de décès chez les enfants et
les jeunes adultes. En 2007, les lésions intentionnelles, notamment les suicides, ont
compté pour près du quart de tous les décès associés à des blessures. Plus de quatre
millions de Canadiens âgés de 12 ans et plus ont subi des blessures limitant leurs
activités. Les chutes ont été la principale cause de blessures en 2009–2010, et plus
de la moitié des personnes âgées et des adolescents ont déclaré des blessures cette
année-là. Près de la moitié de la totalité des blessures chez les adultes en âge de
travailler (soit les adultes âgés de 20 à 64 ans) étaient associées à la pratique de
sports et à des accidents de travail 17.
Graphique 5 : Causes de mortalité liées à
une blessure, 2007 Le Collège royal a mis sur pied le
Comité consultatif sur le contrôle
Homicides
et la réduction des blessures.
Empoisonne 3%
Parmi les membres du
ment
comité, on compte des
9%
médecins spécialistes du
sujet. Le Comité offrira
Suicides
des conseils et des
24%
recommandations sur la
réduction des blessures et
Chutes
proposera des mesures de
18%
contrôle pour lesquelles le
Collège royal pourra
exercer une influence et
Décès liés au jouer un rôle en vertu de
transport son mandat.
21 %
Source : Statistique Canada, Blessures au Canada, 2011
4Maladies mentales
L’Organisation mondiale de la santé estime que plus du quart de la population
mondiale sera atteinte d’une ou de plusieurs maladies mentales au cours de sa vie.
En ce qui a trait à la prévalence, les maladies mentales
touchent sans aucun doute la population canadienne de La médecine spécialisée doit
continuer à viser l’amélioration de la
façon semblable aux principales maladies chroniques 18. prestation des soins de santé à tous
On signale annuellement que plus d’un million de les Canadiens, y compris ceux
Canadiens vivent un épisode dépressif important 19. souffrant de maladies mentales. Il
Dans l’édition de 2012 de l’Enquête sur la santé dans s’agit d’un engagement que le
Collège royal prend au sérieux. Il
les collectivités canadiennes, 2,8 millions de Canadiens travaille en partenariat avec la
âgés de 15 ans et plus, soit 10,1 % de la population, Commission de la santé mentale du
ont fait état de symptômes correspondant à au moins Canada, l’Association des
un des troubles mentaux ou troubles liés à l’utilisation psychiatres du Canada et le Collège
des médecins de famille du Canada
de substances suivants : épisode dépressif majeur, pour explorer des approches
trouble bipolaire, trouble d’anxiété généralisée, abus destinées à appuyer les cliniciens
d’alcool ou dépendance à l’alcool, abus de cannabis ou dans la prestation de soins de santé
dépendance au cannabis, et abus d’autres drogues ou optimaux aux patients souffrant de
troubles mentaux. Les compétences
dépendance à d’autres drogues 20. fondamentales en santé mentale
récemment approuvées établissent
Diverses études épidémiologiques ont fait état de taux les bases de collaborations futures.
de dépression majeure plus élevés chez les femmes, les
jeunes adultes, les gens qui avaient déjà été mariés (veufs, séparés ou divorcés) et
les personnes à faible revenu 21. Le milieu de travail suscite également des
inquiétudes à l’égard de la santé mentale; la Commission de la santé mentale du
Canada estime que près du tiers de toutes les réclamations d’invalidité à court et
long terme sont attribuables à des troubles mentaux. Qui plus est, la Commission
révèle que le coût des problèmes de santé mentale en milieu de travail s’élève à
20 milliards de dollars, soit près de 40 % du fardeau économique annuel total causé
par la maladie mentale 22.
Parmi les initiatives de développement d’une
approche nationale visant la promotion et la
prévention en santé, les gouvernements fédéral,
provinciaux et territoriaux (sauf le Québec) ont
conjointement établi un cadre pour traiter de
Facteurs de risque l’obésité infantile. La mise à jour de ce cadre
présenterait cependant quelques difficultés. L’ICIS et
l’Agence de la santé publique font remarquer que
Obésité
l’information sur les interventions efficaces est
insuffisante, soulignant que : « Relativement peu
L’Organisation mondiale de la santé souligne d’interventions en matière de prévention et de prise
que le surpoids et l’obésité représentent le en charge de l’obésité au sein de la population,
notamment les approches visant les politiques
cinquième facteur de risque de mortalité en
publiques ciblant les grands facteurs
importance à l’échelle mondiale. De plus, environnementaux, ont été évaluées
l’obésité constitue un important facteur de systématiquement quant à leur efficacité et à leur
risque pour de nombreuses maladies dont les rapport coût-efficacité. La nécessité de pousser les
recherches est particulièrement urgente en ce qui
maladies cardiovasculaires, le diabète, les
concerne la prévention de l’obésité, pour laquelle les
troubles musculo-squelettiques et certains preuves d’efficacité sont limitées à un petit nombre
cancers. L’obésité infantile est également d’études ». (Agence de la santé publique du Canada,
associée à des difficultés respiratoires Obésité au Canada, p. 34)
Freiner l’obésité juvénile : Cadre d’action fédéral,
aggravées, au risque de fracture, à
provincial et territorial pour la promotion du poids
l’hypertension, aux troubles cardiovasculaires santé. Ce document peut être consulté en ligne à
l’adresse http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-ps/hl-
mvs/framework-cadre/intro-fra.php.
5et à des difficultés psychologiques. À l’échelle planétaire, environ un milliard et demi
d’adultes présentaient une surcharge pondérale, et près de 500 millions de
personnes étaient obèses en 2008 23.
La prépondérance de l’obésité est également observée au Canada. Lors de la
conduite d’une revue de diverses enquêtes menées au Canada entre 1985 et 2011,
Twells, Gregory, Reddington et Midodzi ont constaté que les taux d’obésité ont triplé
durant cette période. D’après une analyse de régression linéaire, les auteurs
prévoient qu’environ 21 % de la population adulte sera obèse d’ici 2019 24.
À l’échelle provinciale, l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de
Statistique Canada signale que le Nouveau-Brunswick occupait le premier rang avec
une prévalence d’obésité de 28 %, et que la Colombie-Britannique se situait en
dernière place avec un taux de 14,1 %. Comme l’indique le graphique ci-dessous,
l’ensemble des provinces et territoires, à l’exception du Yukon, a connu une
croissance des déclarations des cas d’obésité au cours de la dernière décennie.
Graphique 6 : Prévelance en % d'obésité auto-déclarée, par
province, 2003, 2012, Canada
30%
2003
28.0%
25% 2012
26.4%
26.3%
26.10%
25.4%
25.1%
22.5%
% de la population
20%
19.9%
18.8%
18.4%
18.3%
17.2%
15%
14.1%
10%
5%
20.8%
21.3%
20.4%
20.6%
14.1%
15.2%
18.7%
20.3%
15.9%
11.9%
21.3%
22.6%
21.4%
0%
Source : Statistique Canada, Profil d'indicateurs de la santé, 2013
Tabagisme
Les campagnes de lutte contre le tabagisme peuvent être considérées comme une
réussite dans le domaine de la santé publique au Canada. Des lois efficaces et
d’autres mesures d’intervention ont été mises en application aux paliers fédéral,
provincial et territorial 25, et un nombre croissant de domiciles et de milieux de travail
sont devenus des espaces sans fumée 26.
Seulement 16 % des 15 ans et plus ont déclaré être fumeurs, ce qui constitue un
taux exceptionnellement bas jusqu’alors sans précédent au Canada 27. Le Canada
affiche l’un des taux de tabagisme les plus faibles parmi les pays de l’OCDE 28,
6comme les États-Unis dont 28 % de la population adulte âgée de 18 ans et plus a
déclaré fumer la cigarette en 2012 29.
Aujourd’hui, le tabagisme demeure néanmoins un facteur de risque important pour la
santé des Canadiens. Il s’agit du principal facteur de risque de maladies respiratoires
telles que les maladies pulmonaires obstructives chroniques, l’asthme et le cancer du
poumon 30. En fait, on établit des corrélations entre les taux de tabagisme
traditionnellement élevés au Québec et au Canada atlantique, et les taux de
prévalence actuellement élevés du cancer du poumon dans ces deux régions 31.
Des chemins différents
Parallèlement à la décroissance des taux de tabagisme, la prévalence de l’obésité et du
surpoids au Canada a connu une très forte augmentation au cours des dix dernières années.
Graphique 7 : Obésité et taux de tabagisme, 2003-2012,
25%
Canada
20%
% de la population
15%
10% Fumeurs actuels < 15 ans
Obésité auto-déclarée, adultes
5%
0%
2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Source : Statistique Canada, Profil d'indicateurs de la santé, 2012. Santé Canada, Enquête de
surveillance de l'usage du tabac au Canada, 2012.
Hypertension
L’hypertension constitue le principal risque de mortalité à l’échelle mondiale 32, étant
liée à un vaste éventail de problèmes artériels (p. ex., l’anévrisme), cardiaques (la
coronaropathie, l’insuffisance cardiaque, etc.), cérébraux (AVC, démence, etc.) et
rénaux (insuffisance rénale, cicatrisation rénale, etc.) 33. Parmi les Canadiens de
12 ans et plus, 17,6 % ont signalé souffrir d’hypertension artérielle en 2011.
Traditionnellement, les femmes ont déclaré souffrir davantage d’hypertension que les
hommes. Cependant, au cours des dernières années, on remarque une convergence
entre les deux sexes 34.
Les états pathologiques, comme l’obésité, ont été associés à l’hypertension. En 2011,
32,4 % des Canadiens obèses ont déclaré avoir une tension artérielle élevée,
comparativement à 15,8 % chez les personnes non obèses 35.
7Indicateurs de santé – Éléments de comparaison
Le Conference Board du Canada, un organisme de recherche indépendant, publie un
rapport sur le rendement du Canada relativement à divers indicateurs
socioéconomiques comparés à l’échelle mondiale. Ce rapport, intitulé How Canada
Performs, évalue l’état de santé de la population au moyen d’un système de notation
A-B-C-D qui s’appuie sur le classement relatif du pays par rapport à d’autres pays
comparables cités dans le rapport.
Comme l’indique le tableau ci-dessous, le Canada occupe une place appréciable
(note A) par rapport aux autres pays en ce qui concerne l’état de santé autodéclaré,
les décès prématurés et la mortalité causée par des maladies du système
circulatoire. Cependant, pour ce qui est des indicateurs comme la mortalité infantile
et les décès attribués au cancer, au diabète et à des troubles musculo-squelettiques,
le Canada s’est vu décerner une note « C »; ces maladies devraient recevoir une plus
grande attention dans l’avenir.
Indicateurs de la santé : Comparaisons internationales
Canada Australie Danemark Finlande France Allemagne Pays-Bas Norvège Suède R.-U. É.-U.
Espérance
de vie B B D C B C B B B C D
État de
santé A A A B B B A A A A A
autodéclaré
Mortalité
prématurée A A B B B A A A A B D
Mortalité :
Cancer C A D A B B D B A C B
Mortalité :
Maladies du A A C D A D B B C C C
système
circulatoire
Mortalité :
Maladies B A C A A A C C A D C
respiratoires
Mortalité :
Diabète C B B A A B B A B A C
Mortalité :
Maladies du C C D B C A C B B D C
système
musculo-
squelettique
Mortalité :
Troubles B B D C B B D C C C C
mentaux
Mortalité
infantile C B A A B B B A A C D
Source : Conference Board of Canada, How Canada Performs, 2013
8Populations à risque
Personnes âgées
Malgré le fait que les personnes âgées au Canada vivent plus longtemps, la santé
physique et mentale de la population demeure un sujet de préoccupation. Le
graphique suivant met en évidence certains enjeux relatifs à la santé auxquels les
personnes âgées font face.
Préoccupations en matière de santé des personnes âgées
Trois Canadiens sur quatre 43 % de tous les nouveaux
de 65 ans et plus ont cas de cancer toucheront
déclaré souffrir d'au moins des personnes de 70 ans
une maladie chronique* et plus**
On prévoit que près de la
moitié des personnes
De 1998-1999 à 2008-
âgées vivant dans des
2009, les personnes âgées
établissements de soins de
de 60 à 64 ans ont connu
santé recevront un
la plus grande hausse de
diagnostic de dépression
cas de diabète***
ou en éprouveront les
symptômes****
* ICIS, Les soins de santé au Canada, 1.
** Société canadienne du cancer, Statistiques canadiennes sur le cancer 2013, 27.
*** Agence de la santé publique du Canada, Le diabète au Canada : Faits, 17.
**** Agence de la santé publique du Canada, Rapport sur l’état de la santé publique, 18
Au Canada, comme dans de nombreux autres pays, on assiste à un déplacement
notable de la population vers les groupes d’âge plus avancé. Le recensement
de 2011 révèle que les personnes âgées composaient 14,8 % de la population
en 2011, une augmentation de 13,7 % par rapport à 2006. Entre 2011 et 2031, la
plus importante cohorte de naissances du Canada, que l’on appelle la génération des
« baby-boomers » (personnes nées entre 1946 et 1965), atteindra l’âge de 65 ans.
Subséquemment, on s’attend à ce que la proportion de personnes âgées augmente
beaucoup plus rapidement 36.
Les répercussions de cette cohorte sur le système de soins de santé dans son
ensemble suscitent des inquiétudes. Selon les plus récentes données publiées
en 2013, les personnes âgées de 65 ans et plus, qui formaient environ 15 % de la
population totale en 2011, accaparaient 45 % de toutes les dépenses en soins de
santé enregistrées cette année-là 37. Alors que le vieillissement de la population prise
9dans son ensemble a entrainé une augmentation des coûts relativement modeste
(suscitant une croissance annuelle moyenne de seulement 0,9 %), les tendances
varient considérablement d’un bout à l’autre du pays : les effets de cette réalité sont
plus marqués dans les provinces atlantiques et au Québec, comparativement à
l’Ontario et l’Ouest canadien, par exemple 38.
Au sein de ce sous-ensemble de la population, Il deviendra très important
on devra accorder une attention particulière aux de suivre de près l’évolution
personnes âgées de 80 ans et plus en raison des
démographique au cours
coûts élevés des soins aux personnes en fin de
des années à venir. Le
vie et à celles qui sont atteintes de maladies
chroniques multiples (dont la prévalence est plus nombre croissant de
marquée parmi la population plus âgée) .
39 personnes âgées de 80 ans
En 2011, les dépenses par habitant des et plus s’est révélé être un
gouvernements provinciaux et territoriaux important facteur de
s’élevaient à 20 387 $ pour les personnes de l’augmentation des
80 ans et plus, comparativement à 6 431 $ pour dépenses dans le secteur de
40
les personnes âgées de 65 à 69 ans . Comme la santé.
l’indique le graphique ci-dessous, on s’attend à
ce que le nombre des personnes âgées de 80 ans et plus double au cours des
prochaines décennies.
Graphique 8 : Projection démographique, personnes âgées
3.5
de 80 et plus (millions), 2016 - 2036
3 3.3
population (millions)
3.1
2.5
2.7
2 2.3
1.5 2.0
1.8
1.5 1.6
1
0.5
0
2016 2019 2022 2025 2028 2031 2034 2036
*Population estimée selon une croissance moyenne et les tendances migratoires historiques de 1981 à 2008.
Source : Statistique Canada, Projections démographiques pour le Canada, les provinces et les territoires, 2010.
Gardant à l’esprit ces changements démographiques, des experts comme Samir
Sinha, gériatre et expert-responsable de la Stratégie des soins aux personnes
âgées de l’Ontario, signalent que les soins hospitaliers doivent évoluer en
conséquence. Le Dr Sinha déclare que « notre modèle actuel de soins actifs... a
été élaboré il y a longtemps, à une époque où la plupart des adultes dépassaient
rarement l’âge de 65 ans... et n’étaient hospitalisés que pour un seul problème
de santé important 41. »
Il est nécessaire, à l’heure actuelle, d’intégrer des modèles novateurs de soins
gériatriques dans tout le continuum, dans les établissements de soins actifs ainsi que
dans les milieux de soins communautaires et continus. Les gouvernements fédéral,
provinciaux, territoriaux et municipaux (dont la participation à la fourniture de
services de soins de longue durée va croissant) devraient accorder une attention
10particulière à l’élaboration d’une stratégie pancanadienne future concernant les soins
aux personnes âgées.
Populations rurales
Les taux de mortalité des Canadiens des zones rurales sont élevés en raison de la
forte prévalence des maladies des systèmes circulatoire et respiratoire, des blessures
et du suicide 42. Des facteurs de risque élevés tels que le tabagisme, l’obésité et
l’hypertension 43 ont également été déclarés dans les zones rurales, et cela se traduit
par des risques accrus d’hospitalisation 44.
Des mises en garde s’imposent cependant, car des recherches révèlent que certaines
zones rurales, c’est-à-dire les zones d’influence métropolitaine (soit les municipalités
dont plus de 30 % des résidents se déplacent pour se rendre au travail dans un
noyau urbain 45) présentent une situation sanitaire plus favorable parce qu’elles sont
moins exposées que les zones urbaines à certains problèmes de santé 46.
Peuples autochtones
L’état de santé des peuples autochtones, qui représentaient près de 4,3 % de la
population canadienne totale en 2011, compte parmi les pires de toute population au
pays. Ces groupes sont aux prises avec un fardeau plus important de problèmes de
santé en ce qui a trait au développement de la petite enfance, à la santé maternelle,
à la santé communautaire, à la santé mentale, aux maladies chroniques et aux
maladies infectieuses 47.
La prévalence du diabète s’est révélée être considérablement supérieure chez les
membres des Premières Nations (17,2 %) vivant dans les réserves,
comparativement aux personnes non autochtones (5 %). Le taux d’infection au VIH
chez les Autochtones est supérieur d’un peu plus de trois fois et demie à celui de la
population non autochtone 48. Les taux de suicide et de dépression majeure sont
élevés, et plus du quart des Autochtones ont fait état de problèmes liés à
l’alcoolisme, tandis que le tiers ont été victimes d’agressions sexuelles dans leur
enfance 49. L’obésité est également plus présente dans la population autochtone. En
2007–2008, un quart des adultes autochtones vivant à l’extérieur des réserves
étaient obèses, comparativement à 17,4 % pour les adultes non autochtones 50. Une
étude menée en 2006 constatait que 39 % des Métis, 46 % des membres des
Premières Nations ne vivant pas dans les réserves et 68 % des Inuits étaient des
fumeurs quotidiens ou occasionnels, comparativement à 19 % de la population
canadienne en général. Un autochtone sur vingt est un ancien élève du système
oppresseur des pensionnats indiens; la plupart des familles et communautés
autochtones comptent au moins une de ces victimes, transmettant ces traumatismes
historiques d’une génération à la suivante 51.
Déterminants sociaux de la santé
L’état de santé des groupements de
Personnes à faible revenu population, comme les Autochtones et les
personnes à faible revenu, est grandement
Les groupes désavantagés sur le plan influencé par l’accès limité aux ressources
sociales, culturelles et économiques
socioéconomique présentent un état de
(situation davantage aggravée pour les
santé affaibli et déclarent des taux Autochtones en raison des vestiges
d’espérance de vie inférieurs 52 ainsi que des historiques de racisme et de colonialisme). Il
taux d’hospitalisation plus élevés pour des est essentiel de résoudre ces déterminants
sociaux de la santé pour atteindre l’équité en
affections telles que la maladie mentale, le
matière de santé et de mieux-être à l’échelle
individuelle, communautaire et provinciale.
11diabète, l’épilepsie, les maladies pulmonaires obstructives chroniques, l’asthme,
l’insuffisance cardiaque, l’œdème pulmonaire et l’hypertension 53. Les inégalités de
revenu grandissantes observées au Canada depuis la fin des années 1990 54 font
craindre que la répartition des richesses continue d’influer sur les résultats à long
terme en matière de santé.
À l’aide des données sur la mortalité provenant des recensements canadiens de 1991
à 2006, Tjepkema et Wilkins mettent en évidence la disparité de l’espérance de vie
chez les Canadiens autochtones et à faible revenu comparativement à l’ensemble de
la population. Comme l’illustrent les graphiques suivants, il existe une disproportion
considérable entre l’espérance de vie à l’âge de 25 ans pour les hommes et les
femmes appartenant au quintile de revenu le plus élevé et celle des personnes
d’ascendance autochtone et ayant un faible revenu.
Graphique 9 : Espérance de vie restante à 25 ans, hommes,
quintile de suffisance du revenu, éducation et ascendance
autochtone
Cohorte totale 52.6
Highest income 55.3
quintile
Métis 48.5
Quintile de revenus les 48.2
plus faibles
Indien non inscrit 48.1
Indien inscrit 46.9
42 44 46 48 50 52 54 56
Source: Statistique Canada. Tjepkema and Wilkins. Espérance de vie restante, 2011 Années restantes
Graphique 10 : Espérance de vie restant à 25 ans, femmes, quintile de
suffisance du revenu, éducation et ascendance autochtone
Cohorte totale 57.9
Highest income 59.9
quintile
Métis 52.5
Quintile de revenus 55
les plus faibles
Indien non inscrit 53.3
Indien inscrit 51.1
46 48 50 52 54 56 58 60
Source: Statistique Canada. Tjepkema and Wilkins. Espérance de vie restante, 2011 Années restantes
12Contexte politique
Budget fédéral canadien de 2014
Élu à la majorité, le gouvernement conservateur a fait adopter son budget de 2014
le 11 février 2014. Il a été qualifié de budget du type « gardons le cap », maintenant
les dépenses à 279 milliards de dollars pour 2014–2015, comparativement à
280 milliards pour l’exercice précédent 55,56.
Le gouvernement conservateur a indiqué que le budget a été structuré en fonction
de la réduction du déficit fédéral à 2,9 milliards de dollars en 2014–2015, et d’un
éventuel équilibre à un excédent de 6,4 milliards en 2015–2016. Divers médias 57
spéculent que cela sera probablement présenté comme preuve de responsabilité
financière durant la prochaine campagne électorale fédérale, prévue pour
l’automne 2015.
Dans l’optique des soins de santé, les faits saillants comprennent notamment :
• le Fonds d’investissement-santé pour les territoires : un investissement de
70 millions de dollars réparti sur trois ans destiné aux trois territoires
(Nunavut, Territoires du Nord-Ouest et Yukon) afin de réduire leur recours
aux réseaux de santé externes et au transport médical;
• exemption de taxe sur les produits et services et de taxe de vente
harmonisée pour les Canadiens qui reçoivent des services professionnels
d’acuponcteurs et de naturopathes, semblable aux modalités déjà en
vigueur en ce qui concerne d’autres fournisseurs de services de santé
comme les médecins, les dentistes, les infirmières, et les optométristes;
• financement accru (le montant précis de l’augmentation n’a pas été révélé)
pour le programme Nutrition Nord Canada qui offre des subventions aux
détaillants fournisseurs d’aliments sains aux collectivités isolées du Nord.
Le programme reçoit 60 millions de dollars par an depuis 2011;
• l’attribution de 44,9 millions de dollars à la stratégie nationale antidrogue.
Le budget signale que l’usage d’opiacées d’ordonnance s’est accru de
200 % depuis l’an 2000, et que la stratégie a été établie en réponse à
l’augmentation parallèle de l’abus de médicaments d’ordonnance observé
chez les Canadiens âgés de 15 ans et plus. Le budget énonce également
que « Ces fonds serviront à sensibiliser les consommateurs canadiens à
l’utilisation, à l’entreposage et à l’élimination sécuritaires de médicaments
sur ordonnance, à améliorer les services de prévention et de soins dans les
collectivités des Premières Nations, à accroître le nombre d’inspections afin
de minimiser le détournement de médicaments sur ordonnance des
pharmacies à des fins de vente illégale, ainsi qu’à améliorer les données de
surveillance sur l’utilisation abusive de médicaments sur ordonnance au
Canada 58 ».
13Fin de l’Accord fédéral-provincial-territorial de 2004 sur les
soins de santé
En décembre 2011, le gouvernement fédéral a
L’Accord de 2004 officialisait
annoncé de manière inattendue des changements
une entente de dix ans prise
considérables au Transfert canadien en matière de
entre les premiers ministres
santé, à la suite de l’expiration de l’Accord sur la santé
concernant une série
fédéral/provincial/territorial le 31 mars 2014. Il a
d’engagements visant à
communiqué qu’après l’exercice financier de 2016-
améliorer le système de soins
2017, l’augmentation annuelle automatique de 6 %
de santé du Canada. L’Accord
(que l’on désignait par le nom d’indexation annuelle)
établissait un plan de
du financement des soins de santé serait annulée. Les
financement que le
augmentations annuelles du Transfert canadien en
gouvernement fédéral
matière de santé seront plutôt effectuées en fonction
acceptait de transférer aux
du produit intérieur brut (PIB) nominal, avec une
gouvernements
garantie minimale de 3 %. Selon les tendances à long
provinciaux/territoriaux
terme, le ministère des Finances prévoit des
principalement par
augmentations annuelles de 4 % 59.
l’intermédiaire du Transfert
canadien en matière de santé.
En réaction, le Conseil de la fédération (CDF), un organisme mixte composé des
treize ministres de la Santé des provinces et des territoires, a déterminé qu’il devait
explorer les efforts de collaboration en vue de transformer la prestation de services
de soins de santé d’un bout à l’autre du pays. Le CDF a mis sur pied le groupe de
travail sur l’innovation en matière de santé, qui a publié en 2012 un rapport dans
lequel il était recommandé d’établir une approche pancanadienne pour les provinces
13et les territoires dans une myriade de domaines, dont des lignes directrices sur la
pratique clinique, des prix concurrentiels pour les drogues pharmaceutiques et des
modèles fondés sur des équipes dans les domaines touchant la santé des personnes
âgées et des Autochtones, ainsi que la santé mentale 60. Cependant, à la suite de la
publication de ce rapport, le groupe de travail a orienté ses efforts dans un seul
domaine, soit celui des drogues pharmaceutiques. Un prix fixe a été établi pour les
six médicaments génériques courants, ce qui a permis de réaliser des économies
annuelles d’une valeur de 100 millions de dollars pour les provinces et les territoires.
De plus, le CDF a annoncé qu’il tenait actuellement des négociations avec les
fournisseurs de médicaments de marque, dont l’aboutissement produirait des
économies annuelles se situant de 60 à 70 millions de dollars 61.
La décision du gouvernement fédéral de restructurer les transferts
intergouvernementaux est sans aucun doute appropriée. Des experts ont suggéré
que l’indexation automatique de 6 % de l’Accord de 2004 a encouragé des
« dépenses inflationnistes 62 ». Des organismes comme le Conseil canadien de la
santé, une agence nationale indépendante créée après les discussions sur l’accord en
2003, ont signalé qu’en dépit du fait que les engagements concernant les temps
d’attente étaient prometteurs, les progrès réalisés à l’égard de la gestion des
produits pharmaceutiques, des dossiers médicaux électroniques et de l’innovation en
santé étaient insuffisants. L’organisme a mentionné des niveaux de progrès inégaux
dans les provinces en ce qui concerne ces domaines et laisse entendre qu’un manque
de cibles concrètes établies durant l’accord a contribué à cette iniquité 63. Ces
préoccupations ont été reprises par le Comité sénatorial permanent des affaires
sociales, des sciences et de la technologie qui a déposé son rapport d’étape sur
l’Accord sur la santé de 2004 en mars 2012.
Nonobstant ces difficultés, les
changements qu’apporte le gouvernement
Même si un changement est
fédéral au Transfert canadien en matière bienvenu, la fin de l’Accord
de santé soulèvent un certain nombre de sur la santé de 2004 soulève
préoccupations. Par exemple, le Bureau de nombreuses questions en
du directeur parlementaire du budget ce qui concerne le fardeau
(DPB), qui présente des analyses
financières indépendantes au Parlement,
fiscal dont héritent les
a fait part d’inquiétudes dans son Rapport provinces et les territoires.
sur la viabilité financière, indiquant que
« la marge de manœuvre dégagée grâce
à la modification du facteur de relèvement du TCS se traduit par un transfert de
charge financière vers les provinces et les territoires et l’écart financier du secteur
PTLA (gouvernements provinciaux, territoriaux, locaux et autochtones) s’en trouve
accru, d’après les hypothèses de référence du DPB sur les dépenses 64 ». Le CDF
abondait dans le même sens, prévoyant que les gouvernements provinciaux et
territoriaux allaient perdre jusqu’à 36 milliards de dollars en financement du TCS sur
une période de dix ans en raison des modifications à l’indexation annuelle, ce qui les
laisserait dans une situation financière « moins viable 65 ».
Au-delà des modifications à l’indexation annuelle, il existe également des tensions
concernant la formule de transfert restructurée qui est utilisée dans le nouveau
modèle du TCS. Le modèle du TCS du gouvernement Martin était à caractère
redistributif et prenait en compte la capacité des provinces à hausser les revenus
d’impôts dans leurs modalités de financement. Par contraste, le modèle du TCS du
gouvernement Harper laisse tomber ces mesures de type « péréquation » et adopte
14une formule qui se fonde simplement sur le nombre d’habitants. À l’opposé de
l’indexation annuelle qui entrera en vigueur en 2017–2018, cette nouvelle formule
non fondée sur la péréquation est mise en œuvre en 2014–2015. Le graphique ci-
dessous met en évidence les différences en matière de distribution entre le TCS du
gouvernement Martin et celui de Harper en 2014–2015. D’après le TCS de Harper,
toutes les provinces recevraient 899 $ par habitant. Par conséquent la Colombie-
Britannique et Terre-Neuve-et-Labrador (qui recevaient une part plus substantielle
par habitant en vertu du TCS sous le gouvernement Martin) subiraient la plus grande
perte, soit 56 $ et 107 $ respectivement. Par ailleurs, la riche Alberta, qui recevait le
montant de transfert le plus bas à l’époque du gouvernement Martin, sera la seule
province dont le montant attribué à ses résidents sera bonifié, et cette augmentation
se chiffrera à 235 $ par habitant en vertu du TCS de Harper (954 millions de dollars
au total en termes absolus). Il n’est donc pas surprenant que cette divergence ait
causé l’ire des gouvernements de certaines provinces qui affirment que le modèle du
TCS de Harper ne reconnaît pas les différences au chapitre des coûts et des besoins
des populations (p. ex., l’existence d’une plus grande proportion de personnes âgées
dans des provinces comme l’Île-du-Prince-Édouard et la Colombie-Britannique 66), qui
sont uniques aux provinces respectives.
Graphique 12 : Impact distributionnel de la formule du TCS
TCS de Martin
des gouvernements de Harper et Martin, 2014–2015
TCS de Harper
1100
1000
900
$ per capita
800
700
600
500
C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. Qué. N.-B. N.-É. Î.-P.-É. T.-N.-L.
Source : Marchildon et Mou, The Conservative 10-year Canada
En effet, les enjeux concernant l’Accord sur la santé de 2004 mènent inévitablement
à la question déterminante à propos du rôle que devrait jouer le gouvernement
fédéral en matière de soins de santé. Le Collège royal est profondément convaincu
que le gouvernement fédéral doit jouer un rôle important. La décision du
gouvernement Harper de restructurer le TCS sans conditions rattachées au
financement (ce qui représentait également une faille dans le TCS compris dans
l’Accord de 2004 67 68) et l’absence générale d’orientation sur les réformes
,
fondamentales dont le système de santé canadien a besoin sont déconcertantes.
15La population canadienne a également
Les modifications au TCS soulèvent
lancé un appel pour obtenir davantage
également la question du rôle global
de leadership fédéral. Selon les
futur du gouvernement fédéral dans le
participants à un sondage mené par
domaine de la santé. Le Collège royal
The Strategic Counsel pour le compte
est profondément convaincu que le
de Santé Canada, le gouvernement
gouvernement fédéral doit jouer un
fédéral pourrait jouer un rôle dans un
rôle important. Vous pouvez prendre
grand nombre de domaines,
connaissance de diverses
notamment pour vérifier les systèmes
présentations que le Collège royal a
de soins de santé provinciaux, acheter
faites au gouvernement, dans
des médicaments en vrac, contrôler
lesquelles il réclame un observatoire
plus efficacement le marché des
national sur les ressources humaines
médicaments et accélérer l’intégration
de la santé, parmi d’autres initiatives
de médecins et d’autres professionnels
pancanadiennes à l’adresse
de la santé formés à l’étranger 69. (http://www.royalcollege.ca/portal/pa
Toutefois, jusqu’à maintenant, le ge/portal/rc/advocacy/submissions.)
gouvernement fédéral a fermement
résisté à ces appels, soulignant qu’il
pourra « jouer un rôle de leadership dans les secteurs qui relèvent clairement de sa
compétence 70 »
16Contexte économique
L’économie canadienne : vue d’ensemble
La Banque du Canada rapporte que l’économie canadienne a profité des
améliorations des marchés financiers mondiaux. On a observé une augmentation des
taux d’intérêt à long terme dans les économies avancées, et l’Europe s’est stabilisée
à la suite de la crise de la dette d’il y a quelques années. La Banque du Canada
souligne que les marchés intérieurs canadiens ont été relativement stables, puisque
les banques canadiennes ont maintenu l’accès aux marchés de financement à des
taux attrayants et ont conservé une bonne santé financière 71.
Variation annuelle en pourcentage
Indicateur
2000-2012 2013p 2014p 2015p
PIB réel 2,2 2,0 2,2 2,5
Taux de chômage (%) 7,1 7,1 7,0 6,8
millions de dollars
2000-2012 2011e 2012p 2013p
Solde budgétaire fédéral
-4,5 -16 -4,2 4,2
(milliards de $)
Soldes budgétaires
-1 924 -18 929 -16 000 -
provinciaux (millions de $)
Source : Groupe Banque Scotia, Prévisions mondiales actualisées, 2013
Néanmoins, la banque centrale prévient que
le Canada demeure vulnérable aux Même s’il ne faut pas s’en
pressions externes de la crise de l’euro, de alarmer immédiatement, les
la demande mondiale déficitaire et de la bouleversements de l’économie
conjoncture à faibles taux d’intérêt des mondiale pourraient avoir des
principales économies avancées. Sur le plan
effets sérieux sur l’économie
intérieur, par la hausse des prix et une
dette élevée, le marché de l’immobilier pose canadienne.
un risque à la stabilité du système financier
canadien pour l’avenir 72.
Dépenses en santé
Les dépenses totales au chapitre des soins de santé au Canada sont estimées à
205,9 milliards de dollars pour 2012, et on prévoit qu’elles atteindront
211,2 milliards de dollars en 2013. Le Canada a dépensé 5 902 $ par habitant
en 2012 et prévoit dépenser 5 988 $ par habitant en 2013 73.
17Graphique 13 : Dépenses totales de santé, Canada 1990-
2013
250,000.0
200,000.0
Dollars actuels
Milliards de $
Dollars constants (1997)
150,000.0
100,000.0
50,000.0
0.0
Source : ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 2013
En proportion du PIB, les dépenses totales en santé au Canada ont compté pour
11,3 % en 2012 et devraient avoisiner 11,2 % en 2013 74.
Graphique 14 : Total des dépenses de santé en pourcentage
du produit intérieur brut provincial/territorial, Canada,
2000-2013
14.0
11.6 11.6 11.4 11.3 11.2
12.0
10.4 10.5
Pourcentage
10.0 10.2 10.2 10.2 10.2
9.7
10.0 9.2
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 2013 Année
En comparaison avec d’autres pays, les statistiques de 2011 montrent que les
dépenses en santé du Canada en proportion du PIB ont été supérieures à celles du
Royaume-Uni et des pays scandinaves tels que la Suède, la Norvège et le Danemark.
Cependant, le contraste est nettement plus marqué avec les États-Unis qui ont
enregistré le ratio le plus élevé, soit 17,7 % 75.
18Graphique 15 : Total des dépenses de santé en % du PIB, par
pays, 2011
Norvège 9.3%
Royaume-Uni 9.4%
Suède 9.5%
Danemark 10.9%
Canada 11.2%
Allemagne 11.3%
France 11.6%
Pays-Bas 11.9%
États-Unis 17.7%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0%
Source: ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé, 2013
Dépenses des secteurs public et privé
La part des dépenses totales en santé des secteurs public et privé est demeurée
stable, maintenant une répartition proportionnelle d’environ 70-30 depuis 1997 76.
En 2013, on prévoit que le secteur public dépensera 148,2 milliards de dollars
(70,1 %) en soins de santé. Le secteur privé, qui comprend principalement les
dépenses en santé des ménages et des compagnies d’assurance privées,
représentera 63 milliards de dollars de débours. On prévoit que les taux de
croissance annuelle des dépenses du secteur privé augmenteront de 3,4 % et de
2,9 % en 2012 et 2013 respectivement, dépassant ainsi les taux de croissance
prévus pour le secteur public 77.
Affectation des fonds
Les hôpitaux demeurent la plus importante composante des dépenses en santé,
estimées à 62,6 milliards de dollars, soit 29,6 % des dépenses totales à ce poste
pour 2013 78. Les dépenses au titre des médicaments et des services médicaux se
classeront au deuxième rang, figurant pour 16,3 % et 14,8 % respectivement des
dépenses en soins de santé. À l’échelle nationale, les hôpitaux et les médecins ont
été financés surtout par le secteur public alors que les médicaments et les autres
professionnels de la santé ont été financés principalement par le secteur privé 79.
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