RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SANTE - Du diagnostic à la programmation - Une approche étape par étape
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RENFORCEMENT DU SYSTEME DE SANTE
Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
HSS - From diagnosis to programming- A step by step approach Page 1
FRANCE
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RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Renforcement du système de santé
Du diagnostic à la programmation
Une approche étape par étape
Département Scientifique et Technique
Secteur Nutrition Santé
Action Contre la Faim - International
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 3
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4 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Contexte
Dans la poursuite de l'objectif d'assurer l'accès au traitement de la malnutrition aiguë sévère
(MAS) à ceux dans le besoin, ACF a, ces dernières années, revisité sa façon de travailler ainsi que
sa perception de la place de la nutrition dans le domaine de la santé et « par ricochet » celle de la
santé dans l'organisation. La couverture universelle du traitement de la MAS ne peut être atteinte
qu’en assurant la disponibilité et l'accès au traitement à tous les niveaux du système de santé (y
compris au niveau communautaire). La MAS doit être considérée comme une maladie devant être
intégrée et incorporée comme une composante à part entière du paquet minimum de santé, ce qui
met en évidence la nécessité de revoir les approches de mise en œuvre existantes afin de les
rendre de plus en plus horizontales, axées sur les processus plutôt que verticales, basées sur un
seul et unique modèle.
Dans de nombreux pays, les programmes visant à traiter la MAS relèvent maintenant de la
responsabilité et de la direction du Ministère de la Santé et des autorités sous-nationales. Cela
favorise la mise en place du traitement de la MAS dans le système de santé car il est intégré
comme une composante du paquet des soins de santé de base.
Une meilleure compréhension des obstacles (ou goulot d’étranglements) pour accéder à la prise
en charge de la MAS (PCMA)
Depuis quelques années, la communauté internationale évalue activement la couverture des
services de prise en charge à base communautaire de la MAS. Récemment, le réseau crée pour
mener ce type d’évaluation, le Coverage Monitoring Network – CMN en anglais a étudié les facteurs
influençant l'accès à la prise en charge et a publié un rapport sur le sujet. (Chloe Puett et al ‘Access
for All Volume 2 What Factors influence access to community-based treatment of Severe acute
malnutrition’, CMN- 2013.)
Cinq des goulots d’étranglement les plus fréquemment observés étaient:
1. Un manque de connaissances sur la maladie
2. Un manque de connaissance du programme
3. Des coûts d'opportunité élevés
4. La distance séparant le foyer ou la communauté du site de prestation des services
5. Un rejet précédent
La plupart des obstacles identifiés sont communs à tous les services de santé et l'amélioration de
l'accès "doit commencer par l’amélioration des aspects fondamentaux de la prestation des services".
Les conclusions suggèrent également que l'intégration de la prise en charge de la MAS dans les
services du Ministère de la Santé semble avoir négligé un élément essentiel du modèle de la PCMA :
la sensibilisation a été largement ignorée.
Des efforts importants doivent maintenant être réalisés tant dans le renforcement de la disponibilité
des services que dans l'amélioration de la demande / de l’accès, principalement grâce à la
sensibilisation et la mobilisation des communautés.
Expériences dans la lutte à grande échelle contre les maladies
En examinant la MAS comme une maladie responsable d’un important nombre de décès d’enfant de
moins de 5 ans chaque année (un million selon le UN joint statement on CMAM-2007), nous
pouvons apprendre des expériences menées par les initiatives globales en santé développés dans les
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 5
années 2000 mises en place à grande échelle et ciblant des maladies spécifiques. GAVI (pour la vaccination), le PEPFAR (pour le VIH/SIDA) et le Fonds mondial (pour le VIH, le paludisme et la tuberculose)1, ont appliqué, à leurs premiers stades, une approche "basée sur la maladie / verticale". Une approche verticale ou basée sur la maladie propose des interventions portant sur des problèmes de santé spécifiques menées grâce à des services de santé spécifiques qui ne sont pas entièrement intégrés dans les systèmes de santé. Cette approche, si elle a d’abord permis de mettre l’accent sur ces maladies et de focaliser l’attention des décideurs, a aussi montré ses limites. En effet, la plupart des pays concernés souffraient globalement d’une fragilité de leur système de santé, luttant en permanence pour fonctionner efficacement et pour offrir une disponibilité de soins de qualité standard. Au milieu des années 2000, il a été reconnu que la situation d'un système de santé était intrinsèquement liée à la réussite des initiatives globales de santé (Global Health Initiatives – GHI an anglais). Les systèmes de santé faibles présentaient des goulots d'étranglement pour l’atteinte des objectifs de ces initiatives, et à l'inverse, les GHI, en utilisant une approche verticale, étaient susceptibles de surcharger le système, ayant ainsi un effet défavorable voir délétère sur lui. Au cours des dernières années, la communauté internationale en nutrition a dû faire face à des défis et des questions similaires à ceux des GHI dans le cadre de l’intégration de la MAS. Une tendance mondiale vers des approches horizontales et vers le renforcement des systèmes de santé (RSS) La communauté internationale a pris conscience des effets potentiellement contre-productifs de l'approche verticale et a commencé à se tourner vers des schémas horizontaux. Afin de mettre en œuvre des approches horizontales, les systèmes de santé doivent être renforcés. Les outils et guides proposés en matière de renforcement des systèmes de santé (RSS) sont relativement comme celui définissant 6 piliers développé par l'OMS en 2005. En outre, c'est seulement au cours de la 62e Assemblée Mondiale de la Santé en 2009 qu’une résolution sur les soins de santé primaires, comprenant le renforcement des systèmes de santé, a été adoptée. Un nouveau rôle pour les ONG internationales: aborder la nutrition dans la santé En raison de la forte implication des ONG internationales dans le développement du modèle de la PCMA, l'approche jusqu’ici proposée était très verticale. L'objectif couvrant la prise en charge de la MAS pour les ONG internationales s’est désormais élargi: il n’est plus ni suffisant ni pertinent de simplement fournir directement les soins curatifs mais plutôt de s'assurer que le traitement est et restera régulièrement disponible et accessible sur le long terme dans le cadre des services de routine. En d'autres termes, quand un enfant fréquente un établissement de santé ou est visité par un agent de santé communautaire, son PB sera systématiquement dépisté dans le cadre du processus de consultation de base (signes et symptômes de la maladie). Aujourd'hui il devient essentiel d'examiner le cadre du renforcement des systèmes de santé (RSS) comme une nouvelle opportunité, et de s'adapter en conséquence. Cet accent mis sur le renforcement de la disponibilité des services ne devrait toutefois pas minimiser l'effort essentiel et complémentaire qui doit être consenti pour repenser la prestation des services, en simplifiant et décentralisant davantage les paquets minimum de santé, en les proposant au cœur de la communauté. Sensibiliser et mobiliser la communauté pour améliorer les comportements de recours à la santé doit par ailleurs faire partie de l'approche globale proposée dans ce document. 1 Vers le milieu des années 1990, une approche axée sur la technologie a émergé dans le développement de la santé et a été soutenue par un important bailleur de fonds pour la santé mondiale, la Fondation Gates. D'importantes ressources financières ont été accordées à des initiatives visant des maladies spécifiques. En conséquence, plusieurs initiatives de santé mondiales (GHI) sont apparues, les plus importantes étant l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) en 2000, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial) en 2002 et le plan d'urgence du président des États-Unis pour le SIDA (PEPFAR) en 2003. 6 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Objectif/But de l’approche
Ce manuel décrit une approche étape par étape pour évaluer le système de santé et la communauté
et pour programmer des interventions au niveau du district. Le but de l'évaluation est d'obtenir un
aperçu du système de santé et de la structure de la communauté ainsi que de comprendre leurs
forces et leurs faiblesses (diagnostic), afin de déterminer les actions prioritaires nécessaires à
l’élaboration d'une stratégie de renforcement du système de santé et de la communauté (phase de
programmation).
Les éléments clés de l’approche
Notions clés
Une approche axée sur les processus: Utilisez ce qui est existant / ne pas réinventer
la roue
Le partenariat est la clé du succès, mais aussi le défi
Penser horizontal et/ou diagonal, mais pas vertical
Une approche axée sur les processus
Ce manuel propose un processus, pas un modèle. Qu'est-ce que cela signifie concrètement?
Dans la plupart des pays des méthodes et outils d'évaluation, de diagnostic et de programmation
sont déjà en place ou en cours de test. Malheureusement, très souvent, ces efforts ne s’inscrivent
pas dans un processus plus large et inclusif commençant avec le diagnostic et conduisant à une
programmation conjointe.
Il est très important de ne pas réinventer la roue et de ne pas remplacer tout ce qui a été accompli,
mais plutôt d'intégrer et d'adapter les outils existants à l'approche étape par étape proposée dans
ce manuel.
Cette approche étape par étape devrait aider les praticiens dans le domaine à identifier les étapes
clés nécessaires pour effectuer un diagnostic et une programmation de qualité, et à articuler ces
étapes avec ce qui est déjà existant (si c’est un outil de diagnostic ou un questionnaire, ou s'il s'agit
d'une plate-forme de programmation au niveau du district).
Le partenariat est la clé du succès, mais aussi le défi
Une stratégie de renforcement du système de santé ne peut être développée que si tous les acteurs
sont impliqués. L'approche étape par étape proposée ici doit être développée en partenariat et
coordination avec tous les acteurs santé du district et sous la direction du bureau de santé du
district. C’est une condition sine qua non. Aucun acteur intervenant au niveau du district n’a la
légitimité pour proposer un tel procédé seul. (Reportez-vous à L’essentiel - nutrition et santé, P 180
- "L'approche systémique")
Impliquer tous les acteurs et obtenir un fort leadership des autorités sanitaires du district est
clairement le plus grand défi de l'approche proposée, néanmoins réussir à construire ou à renforcer
le partenariat et la coordination peut être considéré comme un premier résultat et une réussite car
cela permettra, sur le long terme, d'accroître les synergies.
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 7Dernier point, mais non des moindres, les usagers des services de santé et les communautés doivent être représentés dans les discussions et les ateliers clés tout au long du processus. Penser horizontal et / ou diagonal, mais pas vertical Ce manuel favorise un diagnostic et un processus de programmation horizontal. Qu'est-ce que cela signifie concrètement? Les services de santé (préventifs et curatifs) peuvent être fournis en utilisant deux modes d’action: horizontal et vertical. Dans le cas du mode horizontal, les services sont fournis par les systèmes de santé financés par des fonds publics et sont communément appelés les soins de santé primaires. Le mode vertical de prestation des services de santé implique un ciblage sélectif d’interventions spécifiques (visant une maladie par exemple) qui ne sont pas entièrement intégrés dans les systèmes de santé. L'approche diagonale tente d'améliorer les résultats spécifiques liés à une maladie à travers le renforcement des systèmes de santé et la promotion d’un paquet global (mécanisme horizontal). L’approche diagonale concilie la nécessité de conserver certaines fonctions spécialisées, tout en reconnaissant que les programmes et leur mise à l’échelle nécessitent des systèmes de santé plus solides. Le processus et les outils proposés ici ont été développés dans «l'esprit» de cette approche diagonale. Le premier accent est mis sur le diagnostic de l'ensemble du système (horizontal), et des éléments supplémentaires sont proposés pour la prise en charge de la MAS comme une orientation secondaire possible (diagonal). Selon la spécialité des intervenants, toute autre prise en charge d’une autre maladie pourrait également être ajoutée. 8 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Présentation générale de l’approche
La méthodologie proposée pour les étapes du diagnostic est une combinaison des deux approches
suivantes: une méthode mise au point par le Dr Camille Eric Kouam et utilisée par ACF au Bangladesh
en 2010, et un outil d’évaluation développée par Anne Berton-Rafael et l'UNICEF en 2011. La
méthodologie proposée pour l'étape de programmation est basée sur un article écrit par Peter
Hailey et Daniel Tewoldeberha “Suggested New Design Framework for CMAM Programming” (ENN
Field exchange 39)2. L'approche pour la programmation suit également la logique promue dans le
guide de l'OMS publié en 2011: “District Planning Tool for Maternal and Newborn Health Strategy
Implementation -A practical tool for strengthening Health Management System”3.
Autres méthodes
Comme indiqué précédemment, il existe différentes méthodes d'évaluation du système de santé et
différentes approches de programmation4. Ce document propose un processus standard promu par
ACF. Il doit être considéré comme un guide pour la mise en œuvre de ce processus, plutôt qu’une
méthode obligatoire et des outils à utiliser. Si les outils existent déjà dans le district et / ou le pays où
vous travaillez, il est important de voir d'abord comment cette approche étape par étape peut
compléter les outils et méthodes existants et comment les articuler.
Les 6 étapes essentielles
Etape 1: Phase de préparation
Etape 2: Collecte d’informations secondaires
Etape 3: Collecte d’informations primaires Diagnostic
Etape 4: l’Atelier
Etape 5: Analyse et priorisation
Etape 6: Programmation
Programmation
Le diagnostic est censé fournir des informations détaillées sur les forces et faiblesses du système de
santé en ce qui concerne les six piliers du système de santé définis par l'OMS à savoir: i) la
gouvernance et le leadership; ii) le financement; iii) la prestation des services; iv) les ressources
humaines pour la santé; v) l'approvisionnement, et vi) le système d'information sanitaire.
Étant donné que la participation communautaire est une caractéristique clé pour le succès de la
prestation des services, l'évaluation fournit également des informations sur la capacité de la
communauté à être impliquée dans le service, selon les neuf «domaines» de la capacité de la
communauté5,, à savoir i) la participation; ii) le leadership; iii ) les réseaux sociaux et inter-
organisationnels iv) le rôle de l'aide extérieure; v) l’interrogation / la réflexion critique; vi) la
mobilisation des ressources; vii) les compétences, les connaissances et l'apprentissage; viii)
Relations avec les autres, et ix) la gestion du programme.
2
http://fex.ennonline.net/39/suggested
3
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241500975_eng.pdf
4
En annexe 1 vous trouverez un résumé des méthodes d’évaluation existantes.
5
Grâce à un examen de la littérature pertinente avec une référence particulière aux domaines de la santé, des sciences sociales et de
l'éducation, les auteurs ont identifié, interprété, testé et validé neuf «domaines» qui décrivent la capacité de la communauté. (voir annexe
2)
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 9La phase de programmation est censée appuyer l’élaboration de stratégies globales visant à renforcer le système de santé en se basant sur le diagnostic initial. La phase de programmation n’a pas seulement pour but de renforcer le système de santé, mais elle tient aussi compte de ce qui doit être fait sur le court terme pour répondre aux besoins de la population, et des actions spécifiques qui doivent être mises en place pour gérer des crise prévisibles, ou des épidémies. Tous les outils présentés dans ce manuel sont disponibles en version électronique. 10 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Timing
Les 5 premières étapes liées au diagnostic peuvent être effectués:
dans la phase initiale avant de concevoir une stratégie d'intégration, ou
Pour le suivi / évaluation d'une stratégie de renforcement du système de santé en cours.
Dans ce dernier cas, le but est de mettre en évidence des catalyseurs ainsi que des obstacles au
progrès, mais aussi de définir des stratégies appropriées pour remédier à ces obstacles.
La dernière étape (programmation), même si elle implique avant tout le développement d'une
stratégie pluriannuelle, peut être effectuée sur une base régulière (une fois par an / tous les 2 ou 3
ans) selon par exemple le choix des autorités de santé, ou les mécanismes de programmation
existants ou encore selon les mécanismes de budgétisation.
Durée
Les étapes de diagnostic (évaluation à la fois du système de santé et de la communauté) peuvent
prendre un minimum de 8 semaines, de la phase de préparation à la rédaction du rapport
préliminaire et à l'étape de définition des priorités (tableau ci-dessous). Ce délai est une estimation
du nombre minimum de jours requis sur la base de l'expérience de l'étude de faisabilité CMAM
menée au Bangladesh en 2010. Cela peut prendre plus de temps dans d'autres contextes. La période
de temps peut varier en fonction de la pro-activité des partenaires et des difficultés rencontrées lors
de la phase de préparation, mais également en fonction de la taille et des capacités de l'équipe
d'évaluation, de la portée de l'évaluation, et de la zone couverte.
Aperçu du nombre minimum de jours requis pour effectuer un diagnostic RSS.
Phases de l’approche Niveaux Durée/nombre de jours
Etape 1: Phase de préparation National et district 2 à 3 semaines
Etape 2: Collecte d’informations Du National au district 5 – 7 jours
secondaires
Etape 3: Collecte et analyse District 2 à 3 semaines
d’informations primaires
Observations directes District 2 – 3 jours
Entretiens individuels Du National au district 4 – 5 jours
Focus Group Discussions District 2 jours
Analyse 2 – 3 jours
Etape 4: Atelier District 5 jours
Phase de préparation District 2 jours
Atelier District 2 - 3 jours
Etape 5: Analyse et priorisation District 2 - 3 jours
Etape 6: Programmation Du National au district 5 jours
Phase de préparation District 2 jours
Atelier District 2 - 3 jours
Rédaction du rapport 2 - 3 jours
Total 8- 10 semaines
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 1112 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Etape 1: Phase de préparation
Constitution du partenariat
Il est absolument essentiel que les parties prenantes importantes soient activement impliquées
dans le processus de conceptualisation, de planification et de réalisation de l’approche, idéalement
avec le Ministère de la Santé en tant que leader du processus. Ces parties prenantes sont les
organisations impliquées dans les services de SMNI (Santé Maternelle Néonatale et Infantile) et leurs
mises en œuvre dans le district. Ils comprennent les décideurs politiques, le Ministère de la Santé,
les donateurs, les agences des Nations Unies, les ONG et les organisations de la société civile. C’est
essentiel pour la transparence et l’appropriation du processus d'intégration depuis le début.
Un comité de pilotage sera créé avec les principaux intervenants et interviendra pour chaque
élément de la phase de préparation décrite ci-dessous et tout au long du processus.
La phase de préparation consistera à:
Former le comité de pilotage
Collecter les outils et les méthodes déjà en place au niveau du district ou proposée au
niveau national (concernant des phases de diagnostic et de programmation)
Adapter à chaque étape s’ils existent les outils et les méthodes identifiés, sinon adapter
les outils proposés dans ce manuel au contexte
Définir les zones qui seront évaluées
Etablir le budget et obtenir une autorisation formelle du Ministère de la Santé
Lister les informations secondaires qui seront nécessaires, les personnes qui seront
interrogées et les centres de santé qui seront évalués
Sélectionner/recruter et former l'équipe d'évaluation (Traducteur(s), collecteur(s) de
données, transcripteur(s) de données) sur les objectifs et la méthodologie de
l'évaluation)
Préparer l'équipement et les besoins logistiques pour la période de l’évaluation
Préparer et valider le plan de déplacement/mouvement
Suivi du partenariat, de la coordination
Il est essentiel de comprendre dès le départ que l'aspect de partenariat sera le plus grand défi de
toute l'approche. Cet aspect doit être surveillé régulièrement et une charte de partenariat (avec des
principes clés de partenariat) pourrait être élaborée par le comité de pilotage.
Risques
Déséquilibre des pouvoirs: les ONG internationales ont souvent tendance à imposer
leurs idées aux autorités sanitaires locales, aux OSC (Organisations de la Société Civile)
ou aux ONG locales et cette lutte de pouvoir peut également se produire entre les
organismes des Nations Unies et les ONG internationales.
Neutralité: Il y aura tout au long du processus un risque pour l'ensemble des acteurs
d’influencer le diagnostic en fonction de l’image qu’ils veulent, ou ne veulent pas,
renvoyer ou en fonction de ce qu’ils veulent, ou ne veulent pas, se voir proposer de faire
à un stade ultérieur.
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 1314 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Etape 2: Collecte des données secondaires
Les informations secondaires sont des informations qui existent déjà.
L'équipe d'évaluation recueillera des documents officiels (à la fois des documents publiés et de la
littérature grise) obtenus auprès d'informateurs clés du gouvernement et du MS, des donateurs, des
agences des Nations Unies et des ONG, et sur des sites internet officiels. Ces documents fournissent
un aperçu du contexte ainsi que des informations sur le système de santé, la situation nutritionnelle
et sanitaire actuelle. Ils fournissent aussi des informations sur des politiques, des programmes et/ou
des interventions passés, actuels et prévus par les principaux acteurs. Ces informations sont
recueillies du niveau national au niveau du district, et il n'est pas nécessaire d’avoir tout collecté
avant de commencer la collecte d’informations primaires. Le processus peut se poursuivre jusqu'aux
étapes d'analyse et de rédaction du rapport. Les données recueillies devraient fournir des
informations pertinentes sur chacun des piliers du système de santé et sur les « domaines » de la
capacité de la communauté. Des informations complémentaires seront obtenues grâce à la collecte
de données primaires.
Un tableau (Annexe 3) donne un aperçu des documents à examiner par pilier, et les indicateurs /
informations associées, pour évaluer le système de santé.
Pour l'évaluation de la communauté, les principaux documents à étudier incluent (la liste n'est pas
exhaustive) :
1) La politique et la stratégie de santé communautaire
2) Les interventions communautaires en cours pour la santé et la nutrition de la mère et de
l’enfant
3) La structure administrative de la communauté
4) Les documents et articles sur les causes des maladies et de la malnutrition dans le district /
pays
5) Les mécanismes de gestion des interventions communautaires (SMI, la PCIME, ANJE, CCM,
etc)
Un tableau (Annexe 4) présente des indicateurs / informations qui doivent être identifiés par
« domaines » de capacité pour l'évaluation de la communauté.
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 1516 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape
Etape 3: Collecte des données primaires
Les informations primaires sont des informations nouvelles qui doivent être recueillies.
L'équipe d'évaluation recueille de nouvelles données sur les six piliers et sur les 9 domaines de
capacité de la communauté, grâce à trois techniques différentes de collecte de données:
L'observation directe,
Les entretiens individuels,
Les focus group discussions.
Observation directe
L’observation est principalement utilisée pour évaluer les infrastructures de santé au niveau du district, en
particulier en ce qui concerne les six piliers. Le questionnaire combiné à la check-list en annexe 5 donne un
aperçu des éléments à observer. Cela peut être adapté et utilisé en fonction du contexte de chaque district
de santé. Idéalement, tous les centres de santé du district doivent être évalués afin d'obtenir une image
complète de la situation du système de santé local. Dans le cas où cela n'est pas possible au moins 10% à
15% des centres de santé doit être observés, en respectant les règles classiques d'évaluation (les centres de
santé sélectionnés doivent être autant que possible "représentatifs" des différents centres de santé du
district)
Un outil pour l’observation directe ou check-list est proposé en annexe 5.
Entretiens individuels
Les entretiens individuels semi-structurés sont utilisés pour recueillir des données primaires auprès
des informateurs clés. Ce sont des questions ouvertes préparées à l'avance pour orienter la
discussion. Le style de l'entrevue est une conversation, et les personnes interrogées sont
encouragées à dire ce qu'elles pensent sur une question donnée. Elles sont également encouragées
à soulever des questions qu'elles veulent aborder dans la cadre de la discussion. La procédure de
sélection des participants à l'entrevue est la technique en boule de neige6. Les entretiens sont
menés jusqu'à saturation de l'information, ce qui se produit lorsque de nouveaux entretiens
n'ajoutent plus rien aux conclusions précédentes ou répètent ce qui a déjà été trouvé dans les
entretiens précédents. Les séances d'entrevue sont enregistrées ou bien les réponses aux questions
sont transcrites. La discussion devrait durer un maximum d'une heure.
Pour l'évaluation du système de santé, sont interrogés les personnes impliquées dans les services
de SMNI au niveau des districts. Cela comprend les décideurs politiques, les bailleurs de fonds, les
partenaires de mise en œuvre pour la santé et la nutrition, des agents de santé et de nutrition. Des
questions liées aux différents piliers sont abordées pendant les entretiens.
Des guides d’entretien sont proposés en annexe 6 et 7.
Pour l'évaluation de la communauté, les participants aux entretiens comprennent les autorités
administratives locales, ainsi que les leaders tels que, les enseignants de l'école, les chefs religieux
ou les anciens. Les groupes communautaires devraient également être interrogés. Des questions
liées aux différents «domaines» de capacité sont posées aux participants.
Un guide d'entretien est proposé en annexe 8
6
L’échantillonnage en boule de neige est une technique d'échantillonnage non probabiliste où les sujets d'étude existants
recrutent les futurs sujets parmi leurs connaissances. Le groupe de l'échantillon semble grandir comme une boule de neige,
et au fur et à mesure que l'échantillon se construit, suffisamment de données sont recueillies.
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 17Focus Group Discussions (FGD)
Les FGD sont effectués lors de l'évaluation de la communauté. Les participants ciblés sont des
travailleurs bénévoles de santé communautaire, les agents de santé communautaires (ASC) du
gouvernement et des ONG, ainsi que les parents des enfants de moins de cinq ans. Ainsi, au moins
trois FGD devraient être menés dans chaque district évalués. Chaque groupe doit être composé de 6
à 12 personnes et être hétérogène (avec les deux sexes représentés lorsque c’est culturellement
accepté) et les différents groupes d'âge doivent être représentés, avec des milieux et des
perspectives différentes. Des guides de FGD sont également préparés à l'avance abordant chaque
domaine de la capacité de la communauté. Les séances de groupe de discussion ont lieu dans la
langue locale, si nécessaire, avec l'aide d'un traducteur, et elles sont enregistrées, ou les réponses
sont écrites. Afin de limiter le biais lié au contrôle social, chaque participant doit être encouragé et
motivé pour donner honnêtement son avis sur chaque sujet abordé. Les questions en annexe 9
donnent des informations sur ce qui pourrait orienter les discussions.
Un guide pour les FGD est proposé en annexe 9
Analyse des données (étape préliminaire)
Les données recueillies au travers des check-lists d’observations sont entrés dans des feuilles Excel
pour calculer les fréquences. Certains résultats qui pourraient être obtenus à partir d’un calcul
quantitatif sur Excel sont:
la cartographie des centres de santé
la classification des centres de santé selon le type de services de santé et de nutrition offerts
la couverture des centres de santé
le pourcentage de personnel disponible par rapport au nombre attendu (taux de vacance)
le personnel nécessaire pour la bonne gestion du nombre attendu de cas MAS
le pourcentage des établissements géographiquement accessibles
le pourcentage des centres de santé appliquant correctement les normes de qualité
le pourcentage des établissements de santé ayant du matériel en bon état de
fonctionnement pour la prise en charge de la santé materno-infantile
le pourcentage des établissements de santé ayant du matériel en bon état de
fonctionnement pour la prise en charge hospitalière et ambulatoire de la malnutrition aiguë
le pourcentage des centres de santé fourni régulièrement en médicaments
le pourcentage des centres de santé fourni régulièrement en aliments thérapeutiques
le taux d'achèvement des rapports
le pourcentage des patients bénéficiant d’un suivi régulier grâce à des outils de surveillance,
etc
Les notes recoltées lors des entretiens et des FGD sont résumés pour chaque thème d'étude (pilier
ou "domaine" de capacité) en forces, faiblesses, opportunités et menaces (SWOT), accompagnés
des parties pertinentes des documents examinés et des résultats quantitatifs.
18 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étapeEtape 4: Atelier
L'atelier est l'une des étapes les plus importantes de tout le processus. Il permettra à tous les
partenaires non seulement de participer à la collecte des données, mais aussi de commenter et de
vérifier les données recueillies au cours des étapes 2 et 3.
Un outil «d’auto-évaluation» (sous la forme d’un tableau de bord) sera utilisé lors d'un atelier
spécifique. Il permettra des discussions ouvertes avec toutes les parties prenantes. Cet atelier peut
être géré en 3 à 5 jours (selon le contexte) et doit être préparé dès l'étape 1.
Phases de l’approche Durée/nombre de jours
Etape 4: Atelier
Phase de préparation avec le comité de 2 jours
pilotage
Atelier - Notations 2 - 3 jours
Atelier - Session de visualization ½ jour à la fin de la notation
Atelier – Session pour obtenir un consensus Réunion sur ½ journée
Présentation de l’outil
L'outil est adapté à partir du cadre de l'UNICEF pour l'intégration de la prise en charge de la
malnutrition aiguë7. L'objectif principal de cet outil dans sa forme initiale était d’appuyer les pays
dans l'évaluation des obstacles et des goulots d'étranglement rencontré par le système de santé,
dans la planification des actions prioritaires pour éliminer ces goulots d'étranglement et pour guider
la mise à l’échelle durable de la prise en charge de la MAS au travers des soins de santé primaires.
L'outil «d’auto-évaluation» comprend des composants qui ont été initialement développés pour
trois niveaux: national / local et communautaire. L’approche étape par étape d’ACF a été
développée en priorité pour le niveau du district et portera donc uniquement sur les composants
suivants:
Une matrice de référence pour le niveau de district (tableur Excel en annexe 10)
Un outil visuel pour aider à résumer les principaux résultats de l’évaluation
Un outil de priorisation
Un outil de planification pour faciliter l'établissement des mesures prioritaires et le Suivi
& Evaluation.
Pour utiliser cet outil dans le cadre d'une approche plus globale de RSS, les critères initiaux de la
matrice ont été adaptés à une approche plus horizontale. Initialement la prise en charge de la MAS
était l'objectif principal. Dans la version modifiée, le paquet de base des services de santé sont
évalués (services SMNI). Il devrait dans tous les cas inclure la prise en charge de la MAS en fonction
du pays / contexte. La matrice de référence est conçue pour mesurer la référence initiale (baseline)
et les progrès dans les services de SMNI offerts par le Système de Santé (SS), selon les 6 piliers du
système de santé au niveau du district (un onglet par pilier dans la fiche Excel).
7
“Guidance on the framework of integration of management of acute malnutrition”, First version, September 2012, Anne
Berton-Rafael, UNICEF
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 19Préparation de l’atelier
Le comité de pilotage constitué lors de l'étape 1 du processus devrait de manière continue suivre,
diriger et coordonner l'auto-évaluation au travers de l'atelier.
Après les étapes 2 et 3 (collecte de des informations secondaires et primaires), les principales parties
prenantes seront invitées à participer à «l'exercice de notation" afin de fournir une autre série de
données primaires et de les trianguler avec celles déjà recueillies.
Il est important de laisser la possibilité à ceux qui ne faisaient pas partie du processus
initial de se joindre à la démarche à ce stade
Des représentants de la communauté et des utilisateurs du système de santé ne doivent
pas être oubliés dans le processus
Une fois que la révision du groupe des principaux intervenants est faite et avant que l'atelier ait lieu,
une réunion présidée par le comité de pilotage doit être organisée afin de:
Revoir les priorités de l'atelier, sa portée et le processus
Fournir en avance à tous les participants les documents clés et les informations recueillies
lors de l'étape 2 et 3: la méthodologie de l'évaluation, rapport sur les étapes 2 et 3 (avec des
liens vers les principales sources de données / sites internet identifiés). Un résumé des
résultats des étapes 2 et 3 sera nécessaire en particulier pour la visualisation des principales
conclusions (voir ci-dessous)
Définir le focus: Selon le contexte, la portée et l'objectif de l'évaluation globale, le comité
doit décider si l'auto-évaluation couvrira tous les piliers du système de santé ou seulement
certains d'entre eux. Il est recommandé de commencer avec tous les piliers si ce type
d’exercice de diagnostic n'a jamais été réalisé auparavant dans le district.
Revoir l’exactitude des indicateurs de référence pour chacun des piliers et insérer dans la
colonne « sources de données » les informations importantes recueillies au cours de l'étape 2
et 3 afin de guider le processus
Définir comment organiser l'atelier: l'évaluation peut être faite lors de grands ateliers et /
ou au travers d’une série de petites réunions où toutes les parties prenantes sont présentes.
Une combinaison de ces deux approches est la plus susceptible d'être efficace.
Préparer l’ordre du jour de l'atelier et la méthode d'animation
Il est essentiel qu’un ou plusieurs animateurs ou des personnes-ressources appuient les
ateliers et les réunions de groupe. Les animateurs doivent avoir une connaissance approfondie
de l'outil d'évaluation dans son ensemble, ainsi que des services de la SMNI, mais il doit être
considéré comme neutre par les participants.
Facilitation/animation de l’atelier8
Certains participants peuvent ne pas être familiers avec certains aspects du paquet minimum de
santé, d'autres peuvent être plus spécialisés dans le traitement d’une pathologie ou centré sur un
pilier spécifique (par exemple, le pharmacien du district est susceptible d'être la meilleure personne
pour le pilier qui concerne l’approvisionnement en médicaments). En outre, permettre à tous de
s’exprimer sur chaque point inclus dans cet outil d'auto-évaluation serait très fastidieux. Par
8
Adapté de Assessment of IMSAM integration into the HS- Samburu central- April 2012, Anne Berton-Rafael, UNICEF
20 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étapeconséquent, il est généralement préférable de diviser les particpants en petits groupes qui peuvent
travailler successivement ou simultanément afin de parvenir à un consensus sur un sous-ensemble
d'éléments.
Néanmoins, à chaque fois que l'évaluation est menée par un sous-groupe de participants, des efforts
doivent être faits pour s'assurer qu’un retour et des débats à propos des résultats ait lieu. Cela sera
nécessaire pour atteindre l'objectif d'informer et de dégager un consensus entre toutes les parties
prenantes.
Comme indiqué précédemment, un ou plusieurs animateurs/modérateur doit animer les ateliers et
les réunions de groupe.
En plus d'aider à diriger les séances, l'animateur/modérateur doit:
Circuler parmi les petits groupes en aidant à éclaircir/préciser le sens de certains
éléments/indicateurs et en répondant aux questions
Favoriser l’application des principes d'impartialité, de rigueur scientifique, d'éthique
professionnelle, de transparence, de cohérence, d'efficacité, de coordination et de
collaboration
Encourager les participants à utiliser la colonne "source de données" dans la matrice
de référence pour éclairer le débat
L'animateur peut également expliquer comment les scores composites pour chaque aspect peuvent
être compilés et comment les résultats sont résumés dans le rapport d'évaluation.
A FAIRE / A NE PAS FAIRE
Il n'est pas recommandé de proposer l’outil comme un "questionnaire" à remplir
individuellement par les informateurs. Il est important que les groupes d’informateurs
discutent ensemble des éléments de l'évaluation. Même si les membres du groupe
finissent par noter des éléments différemment, ils vont apprendre au travers de la
discussion de groupe et les résultats refléteront un consensus sur la signification de
chaque indicateur;
Les personnes qui ne sont pas techniquement qualifiés pour évaluer un élément
donné ne devraient PAS noter l’indicateur;
Chaque groupe devrait être composé des principaux informateurs clés au regard du
domaine étudié avec un nombre maximum d'éléments à examiner pour un groupe ne
dépassant pas 60 indicateurs.
Le principal avantage d'une approche d'auto-évaluation est qu'il engage tous les partenaires dans
une expérience partagée d'apprentissage. Les animateurs peuvent apporter leur support afin
d’accélérer l'évaluation et rendre les conclusions plus comparables, mais il est important qu'ils
n'interfèrent pas avec le processus d’auto-découverte entre les parties prenantes du district.
L'auto-évaluation peut conduire à une véritable volonté d'améliorer de manière
significative le système de santé et la prise en charge de certaines maladies.
RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étape 21Notation des indicateurs de référence
La matrice de référence a été développée pour permettre une notation objective et
quantitative
Dans la matrice de référence, chaque pilier est détaillé par sous-fonctions et fournit des orientations
normatives pour l'utilisateur. Pour chaque sous-fonction, un ensemble de critères
internationalement reconnus permettra d'évaluer le niveau d'intégration et de mise en œuvre des
services de SMNI au sein de chaque pilier et d'identifier les principaux goulets d'étranglement.
En annexe 11, vous trouverez le nombre d’indicateurs de référence dans l'évaluation par pilier et
sous-fonctions.
Exemple de sous-fonctions
Gouvernance
1. Capacité d'évaluation / niveau d'information
2. Formulation politique et planification
3. Participation social et réactivité du système
4. Responsabilité
5. Réglementation
Pour chaque référence inclus dans l'outil, un éventail de scénarios possibles est fourni permettant
une évaluation objective et quantitative du score le plus élevé au score le plus bas:
(3) le score le plus élevé est attribué pour un scénario considéré comme Très
adéquat par rapport à une norme idéale
(2) pour un scénario considéré comme Adéquat
(1) pour un scénario comme Présent mais pas adéquate
Et (0), est attribué pour une situation considérée comme Pas du tout adéquate.
Les notes peuvent être accordées par des individus ou par des groupes. Il y a des espaces prévus
pour enregistrer les notes attribuées jusqu'à 3 personnes, avec un espace adjacent pour renseigner
des observations détaillées sur les principales lacunes, contraintes, solutions possibles et priorités
d'intervention.
Les expériences antérieures avec ce genre d'outil d'évaluation suggèrent qu'il est
important de saisir ces remarques qualitatives détaillées.
22 RSS – Du diagnostic à la programmation – Une approche étape par étapeVous pouvez aussi lire
