COVID 19 INSERM U 1142 - LIMICS - JF Gehanno Service de médecine du travail & Centre de ressource de pathologie professionnelle, CHU de Rouen - SMSTN
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COVID 19
JF Gehanno
Service de médecine du travail & Centre de ressource
de pathologie professionnelle, CHU de Rouen
INSERM U 1142 - LIMICS
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 1
https://covidtracker.fr/
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 2
https://covidtracker.fr/covidtracker-world/ JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 3
LE VIRUS
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 4
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 5
LA MALADIE
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 6
Incubation
• 2-14 j
• Médiane 5j, 97,5% < 11,5j (Wiersinga, JAMA 2020)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 7
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 8
Wiersinga, JAMA 2020 JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 9
Wiersinga, JAMA 2020 JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 10
Effect of SARS-CoV-2 infection on organs in different parts of the body. (Clockwise) Virus enters through the olfactory bulb causing an
inflammatory response leading to a cytokine storm. This may cause anosmia and encephalitis. Upon entry into the eyes, the virus can spread
through tear and mediate spreading via nasolacrimal system to other organs of the body and may cause conjunctivitis in the eyes. Entry of
virus into the heart through the blood, can cause the formation of a necrotic lipid. When the lipid ruptures it can cause blood clots leading to
myocardial infraction. In the kidney, the virus enters the proximal tubules and podocytes via the ACE2 receptors. After entry, it causes
deposition of extracellular matrix causing fibrosis, diuresis and proliferation of kidney cells leading to acute kidney injury. In the liver, the virus
activates kupffer cells mediating an inflammatory response. This causes activation of the hepatic skellate cells and hepatocytes resulting in
roptosis and fibrosis derived injury. In the lungs, the virus causes damage to the walls of the alveolar cells, this results in the formation of
debris. The debris accumulated in the walls of the alveolar cells causing thickening and results in lung distress and damage. This causes
shortness of breath the commonly displayed symptom in COVID-19
Balachandar, Science of the Total Environment 729 (2020) 139021 JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 11Anosmie / Agueusie
• Fréquente : 64-80% des patients (Wiersinga, JAMA 2020)
• Nombreux récepteurs ACE2 dans la muqueuse nasale
• Principalement olfactive (peu atteinte sens
sucré/salé/acide/amer)
• Durée : +/- 2 semaines mais parfois plus long
• Pas d’imagerie sauf si atteinte sinusienne suspectée
• Traitement : sentir rose, citron, eucalyptus 20s chacun
• 2x/j pendant 3 mois
• Attention :
• Détecteurs de fumée
• Dates de péremption aliments
• Seuil de détection olfactif des polluants professionnels
Whitcroft, JAMA 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 12Asymptomatiques
• 20-50%
• 50% des transmissions seraient liées à des sujets
asymptomatiques (ou non encore symptomatiques)
• Début de l’excrétion virale 48-72h avant symptômes
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 13Pronostic
• formes bénignes : 81%
• Formes sévères : 14%
• Formes très sévères : 5%
• Mortalité de 2,3% (grippe= 0,3%)
• Mortalité liée à l‘age
• Enfants : syndrome proche du Kawasaki
• 2/100 000 chez les moins de 21 ans
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 14Séquelles – COVID long
• Complications (dans les premières semaines)
• Rechute ?
• Intervalle libre parfois
• à plusieurs mois
• Séquelles
• COVID long (plus de 3 mois ?)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 15Fréquence
• Etude LIFEN (non publiée), France
• 1841 patients non passés en réanimation
• 44% avaient encore des symptômes à 5 mois
• >= 2 symptômes pour 80% d’entre eux
• Impact important dans 15% des cas
• Etude Italienne : 179 patients suivis à 2 mois (Carfi, JAMA 9 July 2020)
• 87% ont encore au moins 1 symptôme
• Troubles de type dysautonomiques ?
• Facteurs prédictifs ?
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 16Symptômes pendant / après
Italie (Carfi, JAMA 9 July 2020) France (Salmon, J Inf dec 2020)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 17Séquelles neurologique
• Fréquence des symptômes à distance (Salmon, 2020)
• Troubles sensitifs
• Céphalées
• Troubles de la concentration, neuro-cognitifs
• Bradypsychies, trouble de l’attention
• Troubles de la mémoire immédiate
• Troubles de la concentration
• Variation thermique
• Examens complémentaires
• IRM cérébrales parfois perturbées
• Peu contributif
• EMG normaux
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 18Séquelles cardiaque
• Atteinte aigüe (myocardites, troubles du rythme..)
• 3 mois de repos si myocardite + holter ECG et FEVG
• Etude autopsique 39 cas (Linder, JAMA Cardiology 2020)
• Décès par pneumonie (90%)
• Virus présent dans le cœur : 62%
• Atteinte inflammatoire
• Etude sur 100 patients guéris (Puntmann, JAMA Cardiology 2020)
• À 71j du diagnostique
• 78% avec atteinte à l’IRM
• 76% élévation de la troponine
• 22% atteinte péricardique
• Sensations d’oppression thoracique
• Syndrome d’hyperventilation
• Myocardites
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 19Séquelles respiratoires
• Etude à Bichat sur 50 patients avec atteinte respiratoire sans SDRA
(Frija-Masson, ERJ 2020)
• 50% d’anomalies aux tests à 30j
• syndrome restrictif et/ou diminution de la diffusion.
• 26% baisse du TLCO
• Aucune corrélation retrouvée avec l’atteinte initiale
• Lésions de fibrose persistante (Yu et al ; Korean Journal of Radiology 2020)
• Rare dans la cohorte d’Amiens (Andréjack, personnal communication)
• Images en verre dépoli :
• 50% des patients post réanimation à 3 mois dans cohorte d’Amiens
• Persistance des lésions à 3 mois mais amélioration à 6 mois
• Intérêt de la réhabilitation respiratoire précoce dans le post-covid
(Liu et al, Complementary therapies in clinical practice 2020)
• Guide de la SPLF (Andréjak et al, Rev Mal Respir 2020)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 20Physiopathologie
• Persistance virale
• On retrouve de l’ARN viral dans la muqueuse olfactive à distance (De
Melo, 2020)
• Réponse immune inadaptée sur terrain génétique particulier
• Femmes > hommes, fréquence élevée des allergiques / autoimmunes
• Syndrome de fatigue chronique
• 27% des patients après le SARS (Lam, Arch Int Med 2015)
• Troubles psychosomatiques ou somatoformes
• Stress post traumatique
• Apport du soutient psychologique
• Réinfection ?
Source : D Salmon
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 21Séquelles psychiatriques
• Etudes discordantes chez les survivants
(https://doi.org/10.1101/2020.05.19.20103788)
• anxiété (13,0-94,4%),
• dépression (11,0-50,5%),
• syndrome de stress post traumatique (1,2- 96,2%)
• morbidité psychiatrique (49,1-90,3%).
• Pas d’augmentation des suicides … pour l’instant
• Impact du confinement
• Fatigue chronique ++ (https://doi.org/10.1101/2020.05.08.20031666)
• Impact chez les soignants
• Pas forcément de première ligne
• Impact du télétravail
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 22JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 23
Un enjeux fort
• Associations de patients
• Désinsertion professionnelle à craindre
• Rechute induite par la reprise du travail
• Pas de recommandation harmonisée de prise en charge
• Saisine de la HAS (réponse rapide attendue)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 24Personnes à risque
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 25Mortalité : impact de l’âge
Clift, BMJ 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 26Impact de l’âge
Verity et al. Lancet Infect Dis 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 27Facteurs de risque
• L’âge ++ (augmentation exponentielle après 50 ans)
• l’obésité (IMC >30 ), particulièrement chez les plus jeunes,
• la BPCO et l’insuffisance respiratoire,
• l’hypertension artérielle compliquée,
• l’insuffisance cardiaque,
• le diabète (de type 1 et de type 2),
• l’insuffisance rénale chronique,
• les cancers et maladies hématologiques malignes actifs et de moins
de 3 ans,
• le fait d’avoir une transplantation d’organe solide ou de cellules
souches hématopoïétiques,
• la trisomie 21
• Les immunodépressions (maladie, corticoïdes,
immunosuppresseurs)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 28Fréquence des facteurs de risques
HAS 27/11/20
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 29Reco SFMT 6/4/20 : immunodépression
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 30Immunomodulateurs : tableau 1
classe DCI et noms commerciaux Exemples
d’indications
interferon Beta AVONEX®, PLEGRIDY®, REBIF®, BETAFERON®, EXTAVIA® SEP
acetate de glatiramer COPAXONE®, GLATIRAMER MYLAN® SEP
anti-TNF infliximab (RÉMICADE® et biosimilaires), étanercept RI ; MICI ; Pso ;
(ENBREL® et biosimilaires), adalimumab (HUMIRA® et uvéites
biosimilaires), golimumab (SIMPONI®), certolizumab
(CIMZIA®), ...
anti-IL1 anakinra (KINERET ®), canakinumab (ILARIS®) RI ; maladie
périodique
anti-R.IL6 tocilizumab (ROACTEMRA®), sarilumab (KEVZARA®) RI
anti-IL17 secukinumab (COSENTYX®), ixékizumab (TALTZ®), RI ; Pso
BRODALUMAB (KYNTHEUM®)
anti-IL23 ustékinumab (STELARA®), guselkumab (TREMFYA®), MICI ; RI ; PSO
rizankizumab (SKYRIZI®)
CTLA4 -IG abatacept (ORENCIA®) RI
anti-JAK kinases tofacitinib (XELJANZ®), baricitinib (OLUMIANT®) RI ; MICI
Anti-PDE4 apremilast (OTEZLA®) RI ; PSO
Leflunomide léflunomide (ARAVA®) RI
Méthotrexate Par exemple : I-MET®, METOJECT®, NORDIMET® RI, Pso, MICI
(dose ≤25mg/sem)
RI : Rhumatismes Inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique) ; Pso : psoriasis ;
SEP : sclérose en plaques (et autres pathologies demyélinisantes) ; autres MAI (lupus, granulomatoses avec polyangéite et polyangéite
microscopique, ...) ; MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : maladie de Crohn et rectocolite hémorragique)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 31Immunosupresseurs : tableau 2
A. Biothérapies à effet immuno-suppresseur (exemples)
classe DCI et noms commerciaux Exemples d’indications
Anti-CD20 (Lc B) rituximab (MABTHERA®, RITUXAN® et RI ; autres MAI (et
biosimilaires) hémopathies lymphoïdes)
Ocrelizumab (OCREVUS®) SEP
Agents immunosuppresseurs sélectifs natalizumab (TYSABRI®) SEP
fingolimod (GILENYA®) SEP
alemtuzumab (LEMTRADA®), SEP
B. Autre thérapeutique potentiellement immunosuppressive
teriflunomide (AUBAGIO®) SEP
C. Pour mémoire, autres thérapeutiques immunosuppressives (dont certaines susceptibles d’être prescrites
au décours de ces mêmes pathologies). DCI et exemples de noms commerciaux
Azathioprine et 6 mercaptopurine (IMUREL®, PURINETHOL®), mycophénolate mofétil (CELLCEPT®),
cyclophosphamide (ENDOXAN®), mitoxantrone (ELSEP®), dimethylfumarate (TECFIDERA®)*, tacrolimus
(TACROLIMUS®), ciclosporine (Néoral®)
La corticothérapie générale prescrite à 10 mg/jour ou plus de façon prolongée (> 2 semaines) est considérée
comme ayant un effet immunodépresseur ; il en est de même des bolus de corticoïdes dans les 10 jours
suivants.
* molécule ayant été associée à des lymphopénies et infections opportunistes
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 32Asthme (Asthma Control Test)
Au cours des 4 dernières semaines, Tout le temps La plupart Quelques Rarement Jamais
votre asthme vous a-t-il empêché(e) de du temps fois
pratiquer vos activités au travail, à
l’école/université ou chez vous? 1 2
3 4 5
Au cours des 4 dernières semaines, Plus d’1 fois 1 fois par 3 à 6 fois par 1 ou 2 fois Jamais
avez-vous été essoufflé(e) ? par jour jour semaine par semaine
1 2 3 4 5
Au cours des 4 dernières semaines, les 4 nuits ou 2 à 3 nuits 1 nuit par Juste 1 ou 2 Jamais
symptômes de l’asthme (sifflements plus par par semaine fois
dans la poitrine, toux, essoufflement, semaine semaine
oppression ou douleur dans la poitrine)
vous ont-ils réveillé(e) la nuit ou plus 1 2 3 4 5
tôt que d’habitude le matin?
Au cours des 4 dernières semaines, 3 fois ou plus 1 ou 2 fois 2 ou 3 fois 1 fois ou Jamais
combien de fois avez-vous utilisé votre par jour par jour par semaine moins par
inhalateur/aérosol-doseur de secours ? semaine
1 2 3 4 5
Comment évalueriez-vous votre Pas maîtrisé Très peu Un peu Bien Totalement
maîtrise de l’asthme au cours des 4 du tout maîtrisé maîtrisé Maîtrisé maîtrisé
dernières semaines ?
1 2 3 4 5
Score ACT < 20 à critère conduisant à éviter l’exposition
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 33Reco SFMT Professionnels exerçant en milieu de soins et
travailleurs assimilés, présentant un asthme
Score ACT < 20
NON à tous les items Respect possible des
Mais pas de respect OU mesures de
possible des mesures de protection adéquates
protection adéquates Asthme justifiant
une association
CSI/ LABA
dépassant la dose
quotidienne de CSI
(tableau n°1) ou au
moins trois
médicaments
OU
Traitement
OUI corticoïde oral NON
et/ou
biothérapie
OU
Antécédent
d’intubation ou
de séjour en
soins intensifs
Eviter affectation dans les pour asthme Activités de soins possibles,
secteurs à haute densité (< 5 ans)
virale, services dédiés aux cas avec les mêmes précautions
graves de COVID, ou aux cas que les autres travailleurs
OU (mesures barrières, port de
non graves mais avec
réalisation de procédures masque adapté selon secteur
Exacerbation de d’affectation)
exposantes l’asthme de
ACT: asthma control test www.asthmacontroltest.com; moins de 6 mois
CSI: cortico-stéroïde inhalé; LABA: Beta2mimétique de longue durée d’action
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 34Grossesse
• Femmes enceinte plus souvent hospitalisées en réanimation
• Impact des comorbidité (diabète, obésité)
• Accouchement prématuré : OR=3,03, (IC95% 1,16-7,85)
• Risque de foetopathie : non décrit
• Transmission verticale : risque très faible
• Contact peau à peau & allaitement possibles
• Donc
• Risque au 3eme trimestre
• Au 1er et 2eme trimestre si comorbidités
Avis HCSP 6 oct 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 35LES TESTS
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 36Approche clinique
• Aucun élément pathognomonique
• Anosmie + agueusie sans ATCD ORL (Tattevin, Lancer Inf Dis 2020):
• Sensibilité 42%
• Spécificité 95%
• Scanner :
• 86% des patients avec anomalies (Guan, NEJM 2020;382;18)
• Mais 15% sans !
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 37Cinétique des marqueurs virologiques au cours de l’infection à SARS-CoV-2
Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 9 juin 2020;323(22):2249-51.
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 38Avis HAS 18 juin 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 39Apport sérologie
Avis HAS 1er mai 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 40Tests rapides
• Tests sur prélèvement nasopharyngé
• Performances disparates (étude APHP sur 6 tests antigénique)
• Bonne spécificité
• NG biotech : Se 38,9% pour RT-PCR avec Ct < 33
• Abbott, Biosynex : Se proche de 60%
• 87-96% pour RT-PCR avec Ct< 25
• Bonne détection des plus contagieux
• Tests salivaires intégrés (EasyCov) (HAS 28/11/20)
• Technique RT-LAMP
• Peu de données chez asymptomatiques
• Symptomatiques : Se 84%, Sp 92% (8% de faux positifs)
• Confirmer un test + par RT-PCR sur prélèvement salivaire
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 41Immunité
• Réponse humorale : pic IgG et IgA à J14 (plus tard si peu
symptomatique)
• 6% des patients ne développent pas d’Ac neutralisant
• Décroit rapidement
• Vaccin MERS-CoV : diminution de 90% des Ac neutralisants à 1 an
• Réponse immune cellulaire
• Retrouvée même en l’absence de réponse humorale
• Réactivité croisée avec d’autres coronavirus décrite
• Réponse Th17 délétère
• Rôle parfois délétère : ADE (antibody dependant
enhancement)
• Augmentation de l’infection des macrophages
• Mutation D614G : plus transmissible mais plus sensible aux Ac
neutralisants in vivo ?
HAS, 25 nov 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 42Réinfections
• Décrites avec d’autres coronavirus
• < 10 réinfections clairement documentées avec SARS-CoV-2
• Virus différents lors des deux épisodes infectieux
• Un portage prolongé n’est pas une réinfection
• PCR négatives par intermittence
• Sujets plutôt jeunes non immunodéprimés.
• Raisons ?
• absence de réponse adaptative initiale ?
• perte de la protection immunitaire comme c’est le cas avec les
coronavirus banals ?
• sélection de variants viraux résistants à cette réponse ?
HAS, 25 nov 2020; ECDC 21/9/20
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 43LA TRANSMISSION
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 44Durée de contagiosité
• Charge virale asymptomatiques parfois élevée (Lee, JAMA aout 2020)
• Détection du virus par RT-PCR : J-3 à J+6
• Jusqu’à 6 semaines après symptômes
• Virus viable ?
• Etude sur 379 patients (Jaafar, Clin. Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am., sept. 2020)
• 87,6% la première semaine
• 9,6% la 2eme semaine
• 2,8% la 3eme semaine
• -> 10j si forme modérée et 20j si forme grave (avis HCSP)
• Impact de la Ct
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 45Probabilité d’isoler le virus en culture cellulaire par modélisation à partir de 3
études (N= 1 048 échantillons). Les zones colorées représentent les valeurs de
IC95 (Walsh et al. J Infect, oct. 2020)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 46JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 47
Caractérisation des émissions
• Mesures expérimentales peu nombreuses & anciennes
• Duguid, 1946; Loudon & Roberts, 1967
• Génération possible d’aérosols viraux par des personnes
infectées
• Eternuement : 106 particules de 0,5 à 16 µm (Gerone, 1966 ; Tang,
2006)
• Toux : 103 à 104 particules (0,5 ->30 µm)
• Parler pendant 5 mn : 3000 particules
• Respiration simple 10 à 104 particules /l d’air expiré (Fabian et
al., 2008)
• forte disparité selon les individus (Edwards et al., 2004)
• diamètre < 1 µm (Fabian et al., 2008 ; Morawska et al., 2008)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 48Travaux de Wells, 1934
• Calcul du taux d’évaporation d’une gouttelette en fonction de
• la taille
• la distance
• Gouttelette > 100 µm sédimente
• Droplet
• Gouttelette < 100 µm s’évapore complètement avant 1 m
• reste en suspension
• « Droplet nuclei »
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 49Transmission gouttelettes ?
1m
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 50Travaux de Xie
• Définition d’une « grosse » gouttelette selon l’hygrométrie
• 0% : 125 µm
• 50% : 100 µm
• 70% : 85 µm
• 90% : 60 µm
• Distance parcourue par une « droplet »
• Eternuement (vélocité 50 m/s) : 6m
• Toux (vélocité 10 m/s) : 2m
• Parole (vélocité 1 m/s) : 1m
• Plus de notion de 1 ou 2 m.
• Entrée dans la chambre en milieu hospitalier
Xie, Indoor Air 2007
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 51Comportement des particules liquidiennes
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 52• https://www.youtube.com/watch?v=9Mkb4TMT_Cc
• https://www.tu.berlin/en/research/themenportal-
forschen/2020/mai/the-risk-of-infection-is-in-the-air/
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc2007800
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 53Figure: Size Distribution of Exhaled Microdroplets and Resulting Viral Emissions During Regular Breathing. Left
panel: The typical exhaled microdroplet concentration used as input for the simulation. Right panel: The
modeled viral emission per breath for typical (orange), high, and low (whiskers) emitters. dN/dlogDp/cm3 is the
number concentration normalized by the aerosol size-bin width.
https://scoeh.ch/en/only-few-emit-sufficient-virus-to-be-infectious-via-aerosols-but-this-is-still-bad-news/
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 54Transmission aérosol du SARS-CoV-2 ?
• Très débattue dans la littérature
• Eléments :
• Respirer émet de fines particules
• Les particules contiennent du virus
• Les fines particules restent en suspension dans l’air
• Elles disséminent à distance
• Mais importance de cette voie de transmission pour le SARS-CoV-2 ?
• Conséquences
• La distanciation physique n’est pas un palliatif au masque en intérieur
• Proposer un masque FFP2 systématique au contact d’un patient
• Pas uniquement si gestes générant des aérosols
• Position de la SFMT : principe de précaution
• Refusé par les hyginénistes : rapport bénéfice / risque
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 55Liu Y et al., Stability of SARS-CoV-2 on environmental surfaces and in human excreta, Journal of Hospital Infection, https://doi.org/10.1016/j.jhin.2020.10.021
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 56Professionnels à risque
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 57Risques extra-professionnels
• Contact familial : méta-analyse (Lei, J Infect. 2020 Aug 25)
• Taux d’attaque dans les foyers de 60 ans : 62%
• Adultes 4 fois plus susceptibles d’être atteint de la Covid-19 que les
enfant (OR = 3,67, IC 95% : 2,76-4,87, p < 0,001 )
• Restaurant : étude cas-témoins (Fisher, MMWR 2020)
• Risque en cas de fréquentation dans les 2 sem précédentes
• Restaurant : OR = 2,8 (IC à 95% = 1,9–4,3)
• Bar/café : OR = 3,9 (IC à 95% = 1,5 à 10,1)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 58Risques chez les soignants
• Contact
• Familial (extérieure)
• Collègues
• Prise en charge de patients
• Secteurs non-Covid (diagnostic)
• Facteurs de risque
• Gestes à risque d’aérosolisation
• Masques inappropriés ou mal-portés
• Temps de contact / soins rapprochés ?
• Facteurs protecteurs
• Mesures barrières
• Formation /information et suivi
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 59Facteurs de risque chez les soignants
• Etude cas témoins 1130 soignants (244+, 886 -)
• Prise en charge de patients sans AGP : OR 1,4 (1,04-1,9)
Lentz, ICHE 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 60Professions à risque
• Abattoirs (Allemagne, Portugal, US, France)
• USA Mai 2020, COVID-19 chez 9.1% des 112 616 travailleurs de
l’industrie de la viande/volaille (Waltenburg, MMWR 2020)
• 0,4 – 3% dans la population
• Température, humidité, hébergement
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 61Zhang, AJIM 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 62Marinaccio, OEM 2020 JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 63
Prévention
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 64Mesures de prévention
• Collectives
• Limiter les rassemblements
• Distance
• Ventilation
• Individuelles
• Hygiène des mains
• Masques
• Pour soi
• Pour les autres
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 65Effet des masques pour protéger les autres
Leung, Nature medicine may 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 66Mais différences entre masques
Visualization of droplet spread when a regular N95-rated mask is used to
impede the jet. (a) Prior to emulating a cough/sneeze, (b) 0.13 s after the
initiation of the emulated cough, (c) after 0.33 s, and (d) after 0.83 s.
Multimedia view: https://doi.org/10.1063/5.0022968.4
Verma et al., Phys. Fluids (2020); doi: 10.1063/5.0022968
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 67Brand B
Brand A
Visualization of droplet spread when a surgical
mask is used to block the jet. (a) Prior to
emulating a cough/sneeze, (b) 0.5 s after the
initiation of the emulated cough, (c) after 0.83
s, and (d) after 3.13 s. Multimedia view:
https://doi.org/10.1063/5.0022968.6
Verma et al., Phys. Fluids (2020); doi: 10.1063/5.0022968
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 68Il y a pire
Near-field view of the droplet spread when a face shield is used to impede the emerging
jet. (a) Prior to emulating a cough/sneeze, (b) 0.57 s after the initiation of the emulated
cough, (c) after 3.83 s, and (d) after 16.57 s. The ejected plume is illuminated by both a
vertical and a horizontal laser sheet. Droplets illuminated by the horizontal laser sheet can
be observed in (c) and (d). Multimedia view: https://doi.org/10.1063/5.0022968.1
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 69Impact du confinement
The Effective Reproduction Number (Rt) Estimates Based on Laboratory-
Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Cases in Wuhan, China
Inglesby, Jama May 2020
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 70Contact tracing
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 71Pour qui (SPF, 16/11/20)?
• Contact à risque : toute personne
• Ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé ou probable ;
• Ayant eu un contact direct avec un cas, en face à face, à moins d’1
mètre, quelle que soit la durée (ex. conversation, repas, flirt,
accolades, embrassades). En revanche, des personnes croisées dans
l’espace public de manière fugace, même en l’absence de port de
masque, ne sont pas considérées comme des personnes-contacts à
risque ;
• Ayant prodigué ou reçu des actes d’hygiène ou de soins ;
• Ayant partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion, véhicule
personnel …) pendant au moins 15 minutes consécutives ou cumulées
sur 24h avec un cas ou étant resté en face à face avec un cas durant
plusieurs épisodes de toux ou d’éternuement ;
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 72Pour qui (SPF, 16/11/20)?
• En l’absence de mesures de protection efficaces pendant toute la
durée du contact :
• séparation physique isolant la personne-contact du cas confirmé en créant
deux espaces indépendants (vitre, Hygiaphone®);
• masque chirurgical ou FFP2 ou grand public en tissu fabriqué selon la
norme AFNOR SPEC S76-001 de catégorie 1 ou masque grand public en
tissu réutilisable possédant une fenêtre transparente homologué par la
Direction générale de l’armement, porté par le cas ou le contact ;
• masque grand public en tissu fabriqué selon la norme AFNOR SPEC S76-
001 de catégorie 2, ou pour lequel la catégorie AFNOR n’est pas connue,
porté par le cas et le contact;
• Ne sont pas considérés comme mesures de protection efficaces :
• une plaque de plexiglas posée sur un comptoir ;
• les masques en tissu « maison » ne répondant pas aux normes AFNOR
SPEC S76-001
• les visières en plastique transparent portées seules
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 73Comment ?
• Eviction 7j
• Sauf personnels ES / ESMS ou opérateur d’importance vitale
• Contact familial :
• réaliser le test le plus tôt possible,
• puis à 7 jours (J7) si le premier résultat est négatif ;
• Contact ponctuel :
• réaliser le test à J7 après la date d'exposition
• Quel test ?
• RT-PCR sur prélèvement naso-pharyngé
• Test antigénique sur prélèvement nasopharyngé (HAS 27/11/20)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 74LES VACCINS
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 75Callaway
https://www.nature.com/articles/d41586-020-01221-y
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 76Approche classique
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 77Vaccins à vecteur viral
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 78Vaccins à ADN / ARN
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 79Vaccins protéiques
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 80Stratégie vaccinale (HAS 27/11/20)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 81JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 82
PLACE DES SST
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 83Place des SST
• Prévention primaire
• Ventilation, organisation du travail
• EPI
• Vaccination
• Certificats d’isolement ?
• Prévention secondaire
• Dépistage précoce ?
• TROD à inscription dans SIDEP
• Contact tracing
• Prévention tertiaire
• Retour au travail des COVID +
• Place de la Ct ?
• Contagiosité faible si Ct > 33 (Avis SFM)
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 84Personnes vulnérables
• Decret du 10 novembre 2020 :
• Les personnes âgées de 65 ans et plus,
• Les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires, celles
ayant un diabète non équilibré, celles en obésité (IMC>30),
celles étant atteintes d’une immunodépression congénitale ou
acquise, celles atteintes d’une maladie complexe
(motoneurone, myasthénie, sclérose en plaque, maladie de
Parkinson etc.) ou d’une maladie rare
• Les femmes au troisième trimestre de leur grossesse.
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 85Personnes vulnérables
• Lorsque l’employeur a connaissance de ces situations, il doit :
• Organiser quand c’est possible leur télétravail ;
• En cas d’impossibilité, mettre en place les mesures de protection
renforcées du travail présentiel :
• bureau individuel ou limitation du risque (ex : écran de protection,
aménagement des horaires)
• vigilance particulière quant au respect des gestes barrière et port d’un masque
de type chirurgical ;
• absence, ou à défaut limitation du partage du poste de travail et nettoyage et
désinfection de ce dernier au moins en début et en fin de poste ;
• mode de déplacement domicile travail favorisant le respect des gestes
barrières, pouvant notamment s’appuyer sur une adaptation des horaires
d’arrivée et de départ.
• mise à disposition de masques de type chirurgical y compris pour les
transports.
• Si impossible : activité partielle sur la base d’un certificat médical
• Si désaccord sur le niveau de protection : avis du médecin du travail
Protocole national, 13 novembre
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 86HAS 9 oct 2020 : tests antigéniques
• Pour les personnes sans symptôme qui ne sont pas des
personnes-contacts,
• la HAS reconnait l’intérêt de l’utilisation des tests
antigéniques dans le cadre d’opérations de dépistage à large
échelle ciblant des populations au sein desquelles le risque
d'infection est plus important qu’en population générale.
• Cela peut recouvrir des populations qui vivent, étudient ou
travaillent dans des lieux confinés qui favorisent la
transmission du virus à un grand nombre de personnes
(universités, abattoirs, ...), avec un objectif de débusquer des
clusters ;
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 87Tests rapide ?
• « Au-delà des campagnes de dépistage organisées par les
autorités sanitaires et auxquelles les entreprises peuvent
participer, les employeurs peuvent, dans le respect des
conditions réglementaires, proposer à ceux de leurs salariés
qui sont volontaires, des actions de dépistage. A cette fin, la
liste des tests rapides autorisés et leurs conditions
d’utilisation ont été rendus disponibles par les autorités de
santé.
• Ces actions de dépistage doivent être intégralement financées
par l’employeur et réalisées dans des conditions garantissant
la bonne exécution de ces tests et la stricte préservation du
secret médical. En particulier, aucun résultat ne peut être
communiqué à l’employeur ou à ses préposés »
Protocole national, 13 novembre
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 88Source : Presance nov 2020. https://www.presanse.fr/wp-content/uploads/2020/11/qr_depistage_sarcov2_ssti.pdf
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 89Ordonnance du 2 décembre 2020
• Participation des SST à la lutte contre le COVID
• Diffusion, à l'attention des employeurs et des salariés, de messages de
prévention contre le risque de contagion ;
• Appui aux entreprises dans la définition et la mise en œuvre des mesures
de prévention adéquates contre ce risque et dans l'adaptation de leur
organisation de travail aux effets de la crise sanitaire ;
• Participation aux actions de dépistage et de vaccination définies par l'Etat.
• le médecin du travail peut prescrire et, le cas échéant, renouveler
un arrêt de travail en cas d'infection ou de suspicion d'infection à la
covid-19
• Le médecin du travail peut établir un certificat médical pour les
salariés vulnérables en vue de leur placement en activité partielle
• Le médecin du travail et, sous sa supervision, d'autres
professionnels de santé des services de santé au travail peuvent
prescrire et réaliser, dans des conditions et selon des modalités
précisées par décret, des tests de détection du SARS-CoV-2
• Applicable jusqu'au 16 avril 2021
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 90Ordonnance du 2 décembre 2020
• Report des visites (L. 4624-1, L. 4624-2, L. 4624-2-1 et L. 4625-
1-1 )
• VIP, SIR, salariés temporaires, CDD
• sauf lorsque le médecin du travail estime indispensable de maintenir
la visite
• Le report de la visite ne fait pas obstacle, le cas échéant, à l'embauche
ou à la reprise du travail
• Applicable aux visites médicales dont l'échéance intervient avant le 17
avril 2021
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 91FAQ
• Concernant les personnes vulnérables : pourraient elles
reprendre à temps partiel ? et quid du temps ou elles restent
à domicile ? est-ce envisageable ? en jours ? en heures ( si la
personne travaille par ex de 10 à 15 h pour éviter les
transports aux heures de pointe ?)
• Si le salarié doit reprendre en temps partiel, il faut un avis de la
médecine de santé au travail. L’activité partielle peut s’exprimer en
jour et également en heure.
• Activité partielle ou chômage partiel
• Le chômage partiel est l’ancienne dénomination maintenant c’est
l’activité partielle.
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 92MERCI DE VOTRE ATTENTION
Labor omnia vincit improbus
JF Gehanno - 9 décembre 2020 - 93Vous pouvez aussi lire
