RESEAU INTERMED MEDIATION ET COORDINATION SANTE - En résidences sociales Adoma et OPHIS
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RESEAU INTERMED
MEDIATION ET COORDINATION SANTE
En résidences sociales Adoma et OPHIS
De l’agglomération clermontoise
Puy-de-Dôme
Bilan d’activité
Année 2018
Mai 2019
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 1
Une action réalisée avec le soutien financier de : Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 2
SOMMAIRE
INTRODUCTION : RAPPEL DES OBJECTIFS ET DU PERIMETRE D’INTERVENTION. ................... 4
Rappel des objectifs........................................................................................................................................ 4
Axes d’intervention :....................................................................................................................................... 5
I. LES BENEFICIAIRES AU 31 DECEMBRE 2018 ............................................................................... 6
a) La gestion globale des dossiers .............................................................................................................. 6
b) Des accompagnements individuels qui s’inscrivent dans la durée ........................................................... 9
c) Vignette clinique ................................................................................................................................... 9
d) Analyse des 76 bénéficiaires ................................................................................................................ 10
II. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS ET RESULTATS ...................13
a) Les médiations / coordinations ............................................................................................................ 13
b) Vignette clinique ................................................................................................................................. 15
c) Les résultats ........................................................................................................................................ 18
III. DISPOSITIF PASSERELLE – UN DISPOSITIF INNOVANT DE LUTTE CONTRE LE NON
RECOURS .......................................................................................................................................................21
IV. PARTICIPATION AUX TRAVAUX INTERINSTITUTIONNELS....................................................22
a) Groupe Santé Précarité........................................................................................................................ 22
b) Un travail avec l’AGSGV63 ................................................................................................................... 22
c) Programme territorial de santé mentale .............................................................................................. 22
V. PERSPECTIVES 2019.........................................................................................................................23
VI. CONCLUSION .......................................................................................................................................24
VII. ANNEXES ..............................................................................................................................................25
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 3
INTRODUCTION : Rappel des objectifs et du périmètre d’intervention.
Le Réseau Intermed est implanté sur l’agglomération clermontoise depuis mai 2014.
Son activité initialement dédiée aux résidents Adoma, (du FTM de Cébazat et de la résidence sociale
de Clermont-Ferrand), a été étendue aux résidents du service logement accompagné de l’OPHIS (ex
Altic) Jusqu’au 31 décembre 2018.
Le Réseau Intermed a été dès le début financé par l’ARS, la DRJSCS, la Carsat et les Fonds Européens
(FAMI). Il s’est construit sur la base d’un partenariat avec le CH. Ste-Marie qui a accepté de mettre à
disposition d’Intermed deux postes à mi-temps tenus par deux infirmiers expérimentés,
notamment dans le secteur de la psychiatrie : Jean-Michel VANELLY et Marie-Anne MORIEN.
L’ancrage des infirmiers de médiation/coordination santé d’Intermed au sein d’un établissement
spécialisé en psychiatrie représente un atout important du fait de leur compétence spécifique face
aux problématiques complexes des publics concernés. Cependant, leurs expériences variées ne se
limitent pas à ce champ et c’est donc avec une palette de compétences qu’ils abordent leur
intervention.
Aucune vacance de poste n’a été déplorée cette année.
L’équipe est encadrée depuis, le 4 septembre 2017 par Pierre-Alain CARRE, en tant que
coordinateur territorial pour le secteur Auvergne - Loire.
L’année s’est terminée par la notification de la direction de l’OPHIS de leur souhait de mettre fin à
notre partenariat. Un courrier réponse a été adressé par la Direction d’Intermed assorti d’un point
exhaustif des situations encore accompagnées et notamment tout au long de l’année 2018.
Nous avons malheureusement dû interrompre le travail engagé auprès de certains résidents, malgré
leurs inquiétudes exprimées. Certaines situations complexes de maintien à domicile ont été ciblées
pour permettre un relai d’accompagnement (dont les modalités n’étaient pas définies).
(ARS en copie).
Rappel des objectifs
Intermed met en œuvre une mission de médiation et de coordination santé avec pour objectifs de :
- (Ré) intégrer dans le parcours de soins les résidents Adoma et Ophis, âgés ou non, isolés et
particulièrement vulnérables ;
- Favoriser le soutien à domicile pour les résidents âgés entrés/entrant en dépendance (voir
dispositif passerelle).
- Favoriser la reprise de lien social pour les personnes exclues, en situation d’auto exclusion
notamment.
- Favoriser la prise en compte des problématiques des résidents Adoma et OPHIS par les
dispositifs institutionnels d’accès aux soins, à la santé et aux droits du territoire.
Rappel de la définition de la mission d’Intermed
Nous parlons de « médiation santé-sociale » pour « toute
action impliquant une interface et/ou une coordination
avec et entre les publics logés, les partenaires médico-
sociaux, les professionnels et dispositifs de santé et d’accès
aux droits sociaux, dans le but de promouvoir la santé et
l’effectivité des droits d’une personne.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 4
La pratique de la « médiation santé-sociale » s’inscrit au carrefour des relations entre la santé, la
souffrance psychique et le lien social. Elle vise l’accès et l’adaptation du droit commun au regard
de ces problématiques.
Intermed s’adresse aux résidents Adoma et Ophis les plus fragiles, les plus vulnérables et isolés,
quelque soit leur âge et leur nationalité, leur pathologie et leur problématique psycho-
sociale.
Axes d’intervention :
- Rencontrer les personnes en difficulté de santé et en souffrance psycho-sociale ;
- Repérer les freins pour permettre leur accès aux droits et aux soins ;
- Mobiliser les professionnels des champs sanitaire, social et médico-social ;
- Coordonner les interventions et assurer une veille pour lutter contre les ruptures de soins ;
- Conduire des actions de prévention ;
Ci-dessous les caractéristiques des publics logés en résidences sociales et FTM Adoma sur
l’agglomération clermontoise en 2018 :
Nb total % Nb migrants hors
Nb de femmes Nb de + de 60 ans
de d’évolution UE âgés de + 60
Et ratio et ratio
résidents /2017 ans et ratio
8,4% vs 44 vs
89 vs
Adoma 224 -9% 19 5,6% en 40% 52 en 20%
105
2017 2017
La clientèle Adoma continue de diminuer (- 9% cette année et – 11% l’année précédente).
Elle poursuit également son évolution vers un public d’âge médian en grande précarité (60% cette
année) et qui se féminise.
Les chiffres ne nous ont pas été communiqués par l’OPHIS cette année.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 5
I. LES BENEFICIAIRES AU 31 DECEMBRE 2018
a) La gestion globale des dossiers
1) Un total de 76 personnes suivies en 2018
Total dossiers suivis Dont Dossiers Dossiers en Dossiers
Situation à fin 2018
ouverts veille clôturés
Dont
Nb total de
2018 %/2017 2018 2017 2018 2017 2018 2017 dossiers
dossiers
actifs
Adoma 55 66 -17% 9 17 4 11 13 13 42 (vs 53) 38
Ophis 21 27 -22% 4 8 0 5 21 9 0 (vs 18) 0
TOTAL 76 93 -18% 13 25 4 16 34 22 42 (vs 71) 38
Le nombre total des bénéficiaires d’Intermed affiche une baisse de 18% par rapport à 2017.
Soulignons le nombre important de dossiers clôturés cette année : 34 dont 21 chez l’OPHIS puisque
la mission devait se terminer.
Chez ADOMA, du fait du moindre nombre de dossiers ouverts cette année mais un nombre identique
de dossiers clôturés, l’année se termine sur 42 dossiers suivis dont 38 dossiers actifs soit 90%. Ces
situations constituent un noyau dense de situations a priori complexes.
Ø Impact :
Chez Adoma, Intermed a touché 24,6 % de la clientèle vs 27 % en 2017 ;
Ainsi, la diminution de la clientèle est importante mais la part touchée de cette clientèle est plutôt
stable. Ceci appuie donc le point précédent.
L’action du réseau Intermed poursuit sa diffusion indirecte à travers un faisceau de rencontres
informelles et d’un repérage par certains résidents, rendu possible par la présence régulière sur les
sites d’intervention.
Ce point est notamment vérifié sur le site des Peupliers à Cébazat. La proximité physique entre le
personnel Intermed et le personnel des trois activités Adoma permet d’envisager un
développement de l’intervention (cf. perspectives).2
2
Le site Adoma des Peupliers accueille désormais 3 activités : une activité FTM (celle ciblée par la
diminution évoquée ci dessus), une activité ASILE, et une activité Hébergement d’urgence.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 6
2) Analyse des dossiers mis en veille et clôturés
- 3 dossiers mis en veille en 2018 vs 17 en 2017. Ci dessous la répartition des motifs
Motifs
2018 2017
Prises en charge effectives 3
Regain d’autonomie 7
Aller retour au pays 1
Réticences 3 6
3 14
- 34 dossiers clôturés en 2018 : vs 27 en 2017. Ci dessous la répartition des motifs :
Motifs
2018 2017
Prise en charge effectives 3 1
Regains d’autonomie 1 1
Retours au pays 0 6
Départs 4 7
Refus 2 1
Décès 3 6
Fin de mission 20
33 27
Les 20 clôtures de l’intitulé « fin de mission » correspondent à la fin de mission OPHIS.
Dans ce contexte, certaines précisions s’imposent :
Ces 20 clôtures incluent des situations de suivis actifs mais aussi de veille, quelle que soit son
intensité. Sur 21 dossiers, 15 bénéficiaient d’un accompagnement (actif + veille active). Les 6
autres relevaient d’une vigilance moins intense.
De plus, un toilettage actif ayant déjà été entrepris en 2017, l’année 2018 montre un nombre de
mise en veille faible. Ce point corrobore l’hypothèse d’un noyau de situations bénéficiant d’un
accompagnement dans la durée, de manière active.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 7
3) Graphique représentant le suivi sur l’année :
4) Une répartition des dossiers par site qui montre une baisse assez nette sur Les
Peupliers à Cébazat
2018 Rappel 2017
Le site des Peupliers à Cébazat a vu le nombre de bénéficiaires baisser de 28 à 20 et celui de
l’Arverne de 38 à 35. La baisse est moindre sur le deuxième site, du fait de son statut de Résidence
Sociale qui impose un mouvement de clientèle plus important.3
Pour Adoma, en général, cette baisse est nuancée par les situations non suivies mais néanmoins
connues, pour lesquelles nous restons vigilants, sur la base d’échanges réguliers avec les
Responsables de résidences.
3 Démarche active de recherche de parcours logement voulu par le texte régissant ce type d’habitat.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 8
b) Des accompagnements individuels qui s’inscrivent dans la durée
Graphique présentant le statut des dossiers suivant leur année d’ouverture.
Ø 9 dossiers ouverts en 2014 sont toujours actifs à fin 2018.
Cette possibilité d’accompagnement des personnes vulnérables dans la durée est un des éléments
méthodologiques du Réseau Intermed.
Ø La durée moyenne de prise en charge par Intermed : 2 an et 4 mois (vs 1 an et 9 mois en
2017).
Durée maximale de prise en charge : 4 ans et 8 mois ;
Durée minimale : 1 mois.
c) Vignette clinique
Nous sommes intervenus auprès de Mr A, 56 ans, célibataire, sans emploi, bénéficiant du RSA, qui vit depuis
1990 en FTM.
En difficulté avec les démarches administratives, il sollicitait le plus souvent l’aide de la responsable de
résidence qui nous l’a adressé pour évaluation en Mars 2017.
C’est une personne isolée, peu encline aux relations sociales (peu d’échange avec les voisins, solitaire), qui
évoquera au détour d’une VAD des consommations d’alcool problématiques.
Nous avons ici un exemple typique de travail de médiation et coordination effectué par Intermed sur du
long terme :
En effet devant sa réticence et sa méfiance nous avons dû :
- Procéder à plusieurs rencontres afin de créer un lien de confiance.
- Se relayer voire changer de médiateur
- Mettre en place un partenariat serré avec la responsable de résidence, l’AS du département, les
intervenants de l’ISBA,
Et, croiser ensemble nos interventions en acceptant des actions qui ne rentrent pas à priori dans nos
missions :
Exemples : Actualiser son RSA sur internet avec notre portable, l’accompagner pour faire des photos
d’identité, l’aider à recharger son passe-bus à une borne, faire un courrier de demande d’acte de naissance à
la mairie…
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 9
Tout ceci a permis :
· La mise en place d’un médecin traitant.
· Le diagnostic d’un diabète et l’instauration d’un suivi médical trimestriel avec bilans sanguins.
· Un bilan de santé à l’ISBA (institut de santé Bourgogne Auvergne) avec consultations OPHTALMO et
dentaire débouchant sur appareil dentaire + lunettes.
· La stabilisation de sa situation administrative par une Mesure d’Action Sociale (AS du département)
· L’octroi de colis alimentaires
· Le renouvellement de sa CMU-C
· L’arrêt quasi total des consommations d’alcool
· Le lancement des démarches pour la récupération de son permis de conduire après plusieurs années de
retrait.
Pour cela nous avons dû faire preuve de beaucoup de patience, de respect, de bienveillance, adopter une
position basse (et non une position d’expert).
Les rencontres qui avaient lieu au départ dans les parties communes se sont déroulées ensuite au bureau ou
à son domicile sans difficulté, M. est devenu de plus en plus souriant, évoquant petit à petit des éléments de
sa vie passée.
Progressivement, il a stoppé de lui-même ses consommations d’alcool. Il a également choisi de mettre fin
aux colis alimentaires grâce à l’argent économisé par cet arrêt, et modifié son alimentation/diabète. Après
des premiers accompagnements, M. s’est rendu seul à certains de ses rendez-vous médicaux et
administratifs. En 2018, il a pu bénéficier de la réfection des peintures et sols de sa chambre et en a profité,
de lui-même, pour faire du tri et nettoyer les placards, fenêtres et volets.
Le fait d’« Aider à » plutôt que « faire à la place de » a pris ici tout son sens en permettant à Mr de retrouver
de la dignité, de se revaloriser et de reprendre une certaine autonomie.
Nous maintenons le maillage autour de Mr afin de l’accompagner autant que nécessaire dans ses démarches
administratives ainsi que dans l’élaboration et la réalisation de nouveaux projets.
d) Analyse des 76 bénéficiaires
Concernant le genre
Détail :
HOMMES FEMMES TOTAL
2018 2017 2018 2017
ADOMA 48 60 7 6 55
OPHIS 17 22 4 5 21
TOTAUX 65 82 11 11 76
Ø Les femmes représentent 14% de la file active vs 12% en 2017.
Concernant les âges
2018 2017
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 10Ø Les plus de 60 ans demeurent largement majoritaires (60%), Leur part a même augmenté
de 2 points par rapport à 2017.
Détail pour les migrants âgés:
+ de 60 ans Dont migrants âgés
2018 2017 2018 2016
ADOMA 32 36 13 15
OPHIS 14 18 13 17
TOTAUX 46 54 26 32
Ø Le nombre de migrants âgés a globalement baissé et suit le mouvement de mutation lente de
la clientèle des FTM et RS. Ils ont cependant représenté 34% de notre activité. Chez Adoma, ils ont
constitué 23.6% des bénéficiaires soit en légère sur-représentation par rapport à leur part au sein
de la clientèle Adoma (20%) Voir le « Zoom migrants âgés » en Annexe 4.
Nous tendons chez Adoma à connaitre (sans parler d’intervenir) une part conséquente des
Migrants âgés des résidences et ce pour plusieurs raisons :
· Une « automatisation » des partages d’informations (surtout sur l’Arverne).
· L’âge moyen augmentant, les problèmes de santé se taillent une place de choix dans le
quotidien des personnes.
· Notre présence physique sur les sites Adoma et la connaissance qu’ont les résidents de notre
présence fait tache d’huile.
Concernant les ressources
2018 2017
La part de Bénéficiaires de l’AAH/AT diminue au profit des retraites/ASPA. (Diminution de 6
points en 2018, faisant suite à une diminution de 9 points en 2017)
Ceci concorde :
- d’une part avec la part importante de personnes de + de 60 ans.
- d’autre part avec les accompagnements de longue durée; certains suivis le sont sur une
tranche de vie étendue, incluant le passage à la retraite.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 11Concernant les nationalités
2018 Rappel 2017
Ø Une répartition stable par rapport à 2017.
Adoma Ophis
Concernant les problématiques
Sont saisies, non seulement les problématiques ayant initialement justifié l’ouverture d’un dossier,
mais aussi, les problématiques en évolution, telles que repérées et prises en compte dans le
parcours d’accompagnement, au fil de l’eau.
2018 2017
Ne sont pas indiquées les problématiques repérées mais non nécessairement « travaillées » en tant
que telles par les médiateurs santé, à l’instar des problématiques d’addictions qui bien souvent se
retrouvent chez 50% des bénéficiaires d’Intermed mais qui, là ne représentent que 9%.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 12II. INTERMED EN CHIFFRES : MEDIATIONS / COORDINATIONS et RESULTATS
a) Les médiations / coordinations
Ø Total des actes de médiation/coordination sur l’année : 1 404 contre 1 417 en 2017 : des
chiffres stables malgré un nombre de personnes suivies en baisse.
La moyenne de près de 18,5 actes par personne suivie (vs 15,2) pourrait indiquer la
complexification des situations (les situations plus spécifiques au FTM des peupliers de souffrance
médico-psycho-sociale, pour des personnes d’âge médian).
Ces actes de médiation/coordination se répartissant ainsi :
En direction des résidents : 671 (vs 627)
En direction des acteurs du champ sanitaire : 208 (vs 293)
En direction des acteurs du champ social et médico-social : 208 (vs 143)
En direction de l’environnement de la personne 317 (vs 354)
2018 Rappel 2017
ð Le nombre d’acts de médiation/coordination reste stable pour un nombre réduit de
personne qui peut s’expliquer par :
- Les cas complexes, chronophages et exigeant des actions multiples, à contrario de
l’accompagnement somatique simple.
- Une cotation plus précise des acts réalisés.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 13Coordinations dans le champ sanitaire :
2018 Rappel 2017
A noter toujours la forte prépondérance des coordinations avec la médecine de ville au sens large
« médecine + paramédicaux » – fondement de la méthodologie d’Intermed (50% des
coordinations sanitaires vs 52%). Précisons que l’accès aux médecins généralistes est facilité par
l’implantation et que le travail de proximité se fait surtout avec les infirmiers libéraux, comme en
témoigne le graphique.
Champ Sanitaire 2018 2017
Intermed 5 10
Médecine de ville 37 67
Paramédicaux 61 79
Secteur hospitalier 55 53
Equipes Mobiles 3 5
Santé mentale 31 27
Secours 3 2
Transports 5 30
Structures spécialisée 8 20
208 293
Ce qui suit s’appuie des éléments détaillés (résumés ci-dessus) dans l’annexe 2.
2018 a été marquée :
s Des relations de proximité avec les services hospitaliers, notamment pour améliorer la
préparation des sorties d’hospitalisation, point problématique récurrent.
s Des difficultés pour la prise de rendez-vous avec les médecins spécialistes. La quotation de
ce travail chronophage est d’ailleurs sous-coté.
s Les coordinations « intra-Intermed » sont probablement sous cotées également. Elles
s’imposent pourtant lors de concertations, de réflexions approfondies partagées au sein
du binôme d’infirmiers ou avec le coordinateur et sont le cœur de notre pratique.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 14b) Vignette clinique M. C, 83 ans, vit sur la résidence sociale depuis de nombreuses années. Sa femme et ses enfants vivent en Algérie ; il a une nièce qui habite dans le puy de dôme avec laquelle il n’a pas de contact. La première fois que je rencontre ce monsieur, c’est par l’intermédiaire de la responsable de résidence qui a été alertée par les autres résidents, inquiets de son état de santé. Je le rencontre immédiatement ; ses propos sont inadaptés, incohérents, confus. Ainsi, il ne reconnait plus le chemin de son appartement lorsque nous l’accompagnons chez lui. Devant la situation, je prends contact avec le SAMU qui acte une hospitalisation au CHRU, via un transport sanitaire. Ce sera la première d’une série qui en comportera trois sur une durée de quatre mois. Durant ce laps de temps, M. C fera plusieurs allers-retours entre le CHRU, une clinique et son domicile En conséquence, un travail relationnel sera réalisé par le réseau Intermed auprès des deux institutions, afin de mettre en lumière certains intervenants (CCAS, Responsable de résidence etc…), afin qu’une prise en charge adaptée soit mise en place à son retour au domicile. Malheureusement, dans 100% des cas, ses sorties n’ont jamais été programmées ni même annoncées. Et, c’est à chaque fois dans l’urgence, que j’ai dû organiser la prise en charge et solliciter l’intervention des différents professionnels (IDE libéral, aide à domicile, pharmacie, suivi médical, etc…). Et ce dans le meilleur des cas, car pour l’une d’elles, c’est par hasard que nous en avons eu connaissance, huit jours après… Bien évidemment, jamais un travail n’a pu être réalisé auprès de monsieur qui ne comprenait pas l’intérêt de bénéficier d’une intervention d’aide à domicile. On ne pouvait que constater par ailleurs la persistance des troubles cognitifs, avec un risque réel de mise en danger. Pour exemple : Un matin, vers 06 heures, il a été ramené par la police à la résidence qui l’a trouvé errant dans le quartier, avec pour seul vêtement une veste de costume dans laquelle il avait dans sa poche intérieure la totalité de ses économies en liquide, retirée quelques jours plus tôt à sa banque. Au final, quatre mois se sont écoulés depuis notre première intervention et nous nous trouvons devant la même problématique que lorsque j’ai rencontré ce monsieur. C’est en tout dernier recours que nous avons imaginé la mise en place d’une sauvegarde de justice pour qu’il soit au moins protégé sur un plan financier. L’assistante sociale du CCAS contactera une nouvelle fois sa famille en Algérie pour leur faire part de notre inquiétude et de la possible mise en place d’une mesure visant à le protéger. Finalement, c’est ce qui permettra de débloquer la situation, car dans les semaines qui suivirent, un membre de sa famille a fait le voyage en France afin de le rapatrier. Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 15
Coordinations dans le champ social et médico-social
2018 Rappel 2017
Champ Social et médico-social 2018 2017
Soutien à domicile 48 42
Dans le cadre des dispositifs 17 16
passerelles
Dans le cadre du droit commun 31 26
Mandataires judiciaires /MASP 23
23
Service sociaux et admin 132 73
Justice 5 5
208 143
· Le nombre et la part de coordinations avec les services sociaux augmentent. C’est la
conséquence d’une relation de travail de proximité avec deux acteurs : le CCAS (notamment
concernant les migrants âgés), et l’action sociale du département.
· Le travail avec les tuteurs est stable dans les chiffres mais
nous questionne. C’est un des axes de travail 2019 pour
améliorer la fluidité de fonctionnement et de collaboration.
· Sur le point « soutien à domicile », on observe que malgré
le passage en droit commun de personnes antérieurement
aidées par le dispositif passerelle, les coordinations avec
les professionnels du soutien à domicile restent
nombreuses. Le passage de « relai » est long et le besoin de
coordonner les actions liées à l ‘entrée en dépendance et
de soutenir la personne sur le long terme dans cette
démarche, demeure indispensable et conséquent.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 16Coordinations dans le champ « environnement »
Tiers/Environnement 2018 2017
Bailleurs /service 292 347
logement/hébergement
Aidants (familles, amis, associations) 24 5
Acteurs Economiques (artisans, 1 2
banques)
317 354
2018 Rappel 2017
ð Le point significatif cette année est la place des aidants, notamment familiaux. Leur rôle n ‘est
pas toujours facile à cerner. Leurs objectifs non plus. L ‘adéquation entre les volontés familiales et
les volontés des personnes accompagnées n’est pas toujours claire. Ces acteurs restent cependant
pour Intermed des "relais" de choix, pour notre compréhension de la personne dans son histoire
ou comme vecteur de gain de confiance.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 17c) Les résultats
Par « résultat », nous entendons toute prise en charge, prise de relais, dossier ouvert ou réponse
effective à sollicitation. Ceci inclut, notamment, rendez-vous accordés, hospitalisations, mesures
d’aide à domicile, ouvertures de droits etc.….Il s’agit, certes, d’une donnée très globale mais qui, en
terme de ratio « coordinations/résultats », peut donner des indications précieuses d’évolution dans le
temps d’une dynamique de réseaux de proximité ou rendre compte de la complexité des
coordinations par champ ou secteur professionnel.
Nombre total pour l’année : 84 vs 52 résultats enregistrés en 2017, soit une hausse de
65,5% par rapport à 2017 et une moyenne de 16,7 actes de médiation/coordination
pour 1 résultat (vs 27,25 en 2017).
Pour information, la moyenne régionale est de 13.34 actes pour 1 résultat.
Champ sanitaire 50 (vs 37)
Champ social et médico-social 28 (vs 13)
Environnement 6 (vs 2)
2018 Rappel 2017
Commentaires généraux :
2016 2018
Nb d’actes 1250 1404
Nb de résultats 106 84
Ratio 11,79 16,7
Nous reprenons progressivement une trajectoire plus représentative avec des résultats en hausse
et un ratio qui s’approche de la moyenne régionale. Les résultats 2017 ont étés écartés. Les
chiffres correspondaient à une année charnière avec un travail sur les quotations.
Ce travail est amélioré sur cette année 2018 mais ne prend pas en compte les entraves, comme les
sorties d’hospitalisation non préparées qui sont nombreuses.
Le ratio actes/résultats reste élevé, confirmant l’hypothèse de la présence de situations plus
complexes.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 18Soulignons que les résultats secondaires, obtenus par des partenaires, à la suite d’une
intervention construite de notre part sur la durée4, ne sont pas cotés. C’est notre fonction de
médiation /coordination qui induit cela.
Ci-après, le détail des résultats par champ d’intervention :
Résultats dans le champ sanitaire :
2018 Rappel 2017
C’est la part des résultats enregistrés dans le secteur hospitalier qui a le plus progressé au
détriment de la part « médecine de vielle ».
Champ Sanitaire 2018 2017
Intermed 4
Médecine de ville 14 17
Paramédicaux 5 5
Secteur hospitalier 12 2
Equipes Mobiles 1
Santé mentale 3 3
Secours 4 0
Transports 6 7
Structures spécialisées 1 1
50 37
Commentaires
La médecine de ville fait moins de résultats, ce qui s’explique par le fait que de nombreuses
personnes suivies sont déjà en lien avec un médecin traitant (travail mené en 2017 notamment).
4
Il est fréquent que de nombreuses médiations/ coordinations soient nécessaires pour lier une
personne à un acteur qui lui, réalisera un résultat.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 19Résultats dans le champ social et médico-social
2018 Rappel 2017
Champ Social et médico-social 2018 2017
Inclusions dispositifs passerelle 3 9
Passerelle dépendance 3 3
Passerelle prévention 6
Mesures d’aide à domicile de droit
8 0
commun
Mesures de protection 0 0
Accès aux droits 17 4
28 13
Commentaires
Comme prévu, nous aboutissons cette année à des résultats très encourageants en termes
d’accès aux plans d’aide de droit commun (aide à domicile).
A ce jour, il ne reste qu’une personne qui bénéficie de passerelle, plutôt d’ailleurs sur un
versant de vulnérabilité psycho-sociale que d’une entrée en dépendance. Cette situation sera
financée donc sur fonds propres Intermed.
Résultats dans l’environnement de la personne :
Champ Environnement 2018 2017
Logement spécialisé (accès) 1 2
Reprises de liens 4 0
Mobilisations d’aidants 1 0
6 2
L’item reprise de lien compte parmi les résultats à valoriser. Il s’agit de mise en lien entre des
personnes isolées et les services d’accompagnement à la vie sociale et loisirs du CCAS. Ces liaisons
ont été rendues possibles par des relations de confiance établies sur la durée.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 20III. DISPOSITIF PASSERELLE – UN DISPOSITIF INNOVANT DE LUTTE CONTRE LE NON
RECOURS
Mise en place opérationnelle du dispositif :
Le dispositif est opérationnel depuis plusieurs années et a fait ses preuves.
C’est la structure du CCAS de Clermont-Ferrand qui a été sélectionnée par appel d’offre du 22 mai
2015. Le CCAS de Clermont-Ferrand a passé un accord formel avec le CCAS de Cébazat pour que
leurs auxiliaires de vie puissent intervenir également sur Cébazat.
Dispositif « passerelle dépendance »
Finalité : Prévenir le « non recours », œuvrer pour permettre le maintien à domicile.
Principe : Intermed gère une enveloppe permettant de mettre en place quelques heures
d’interventions, à titre gratuit, pour des personnes âgées (Gir 4 en grande difficulté, dont les
besoins sont évalués par les infirmiers de médiation/coordination santé d’Intermed, mais qui
refusent les plans d’aide de droit commun pour diverses raisons d’ordre psychologique
(réticences face à des interventions ressenties comme intrusives), ou d’ordre financier (refus
d’assumer un reste à charge au détriment de l’envoi d’argent au pays).
Ce micro-dispositif a pour but :
· de répondre, dans de brefs délais, aux besoins d’une personne dont l’état de santé se
dégrade rapidement sans attendre la mise en œuvre d’un plan d’aide dont le
déclenchement peut prendre plusieurs semaines (avec les risques de rétractation de la
personne) ;
· de lui démontrer, par des interventions à titre d’essai, le bénéfice qu’il peut retirer de ces
aides, du point de vue de son mieux-être et confort de vie ;
· de se donner quelques mois pour lever les freins et réticences évoquées plus haut et
favoriser son adhésion à un plan d’aide de droit commun.
Public Cible :
· Les résidents Adoma et OPHIS âgés de plus de 60 ans entrés en dépendance, relevant
potentiellement de plans d’aide de droit commun : APA principalement, mais aussi PAP,
PCH, voire CESU) mais ayant fait montre de réticence.
Eléments de Bilan :
Ø 8 bénéficiaires au 31/12/2018 : contre 9 fin 2017, dont 3 inclusions en 2018. Parmi eux :
· 1 femme et 7 hommes,
· 4 personnes de nationalité hors UE sur 8 bénéficiaires,
· 3 aux Peupliers (Cébazat), 4 sur l’Arverne (Clermont) ; 1 personne logée en résidence
Ophis.
Ø Sorties du dispositif :
5 sorties :
· 2 PAP,
· 2 APA,
· 1 aide sociale.
Fin 2018, 3 résidents sont encore dans le dispositif (vs 5 à fin 2017), et à ce jour, un seul relai n’est
pas encore effectif (avril 2019).
Au total, 302,50 heures ont été réalisées, avec au maximum 84 heures pour une personne.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 21IV. PARTICIPATION AUX TRAVAUX INTERINSTITUTIONNELS
a) Groupe Santé Précarité
Le coordinateur Intermed co-anime ce groupe depuis le courant d’année 2018.
Le Réseau Intermed, ses médiateurs et son coordinateur participent aux rencontres plénières
avec l’ensemble des acteurs qui interviennent dans le domaine de la santé précarité ; l’objectif de
ces échanges étant de faire connaître les spécificités et les méthodologies de travail de chacun et
ainsi optimiser le travail de réseau.
Le GSP organise actuellement un deuxième évènement de type colloque qui vise à aider les
acteurs du territoire à se repérer dans les possibilités qui s’offrent à eux pour répondre aux
besoins et demandes du public en parcours de migration ou de demande d’asile, plus présents
actuellement.
Le GSP est en train de rénover un outil type « carnet de liaison médico-sociale », qui demandait à
être mis à jour et repensé.
b) Un travail avec l’AGSGV635
Intermed Participe à l’écriture du nouveau schéma départemental d’accueil et d’habitat des gens
du voyage, à travers des groupes thématiques.
c) Programme territorial de santé mentale
Participation à la conception et l’écriture du PTSM 2019.
5
Association de gestion du schéma départemental des gens du voyage.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 22V. PERSPECTIVES 2019
A - Poursuivre la mission socle sur les deux sites d’Adoma.
Avec en projet :
· Réactiver une démarche de temps collectifs, en lien avec le CCAS notamment (migrants
âgés), pour la mise en œuvre d’action de sensibilisation aux possibilités dans le champ de
l’audition/ vision, par exemple.
· Finaliser une réflexion sur l’ouverture d’un temps d’accueil/ rencontre au sein de la
résidence de Cébazat, ouverts aux publics des trois missions du site.
· Mettre en œuvre un dispositif passerelle « handicap psycho-social » (si financement ARS)
B – Développer une mission Asile –Réfugiés
Le déploiement d’interventions sur le CADA Adoma des Peupliers de Cébazat auprès des
demandeurs d’asile hébergés est prévu à partir d’avril 2019.
L’action est modélisée à partir de l’expérience acquise par Intermed sur 4 autres départements
de la région depuis fin 2017. Nous accompagnons les demandeurs d’asile sur la durée voire au-
delà, après l’éventuelle obtention du statut, et après la sortie d’hébergement et l’accès à un
logement où qu’il se trouve sur le territoire, et ce en lien avec le PRIR 63 si nécessaire. Ce
continuum d’invention voulu par Intermed permet d’accompagner la transition souvent
éprouvante qui suit le départ du CADA au cours d’une période où le réfugié se retrouve souvent
seul, sans l’étayage et la présence d’un collectif auquel il était habitué.
C- Expérimenter des nouvelles missions (en fonction des financements obtenus
encore inconnus à ce jour).
Un déploiement territorial, en direction de personnes isolées et vulnérables logées dans le
diffus et sur saisine. Cette perspective fait suite à une réflexion partagée avec l’ARS et les
autres acteurs de la médiation santé du territoire. En fonction des modalités de déploiement,
une ouverture au public HUAS de Cébazat serait en réflexion.
D – Présenter/représenter le réseau INTERMED aux partenaires de proximité
· au service social du CCAS.
· au service social du CHU.
· à la clinique des grands prés (psychiatrie/gérontologie)
· au sein de l’AHSM (hôpital sainte marie.)
Et enfin, fêter les 10 ans d’Intermed le 13 juin 2019 en présence de nos partenaires
opérationnels et financiers !
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 23VI. CONCLUSION Nous venons de traverser une année charnière, marquée à la fois des perspectives encourageantes, mais aussi la fin de notre intervention auprès des résidents de l’OPHIS. Notre implantation sur le territoire se dessine, les contours se délimitent, en lien avec l’ARS notamment et les autres acteurs du territoire. Notant la mutation lente de notre file active, vers un nombre moindre de situations accompagnées, mais qui s’avèrent de plus en plus complexes, le réseau Intermed accompagne les mutations du territoire, des publics qui le composent, et propose de s’adapter en ouvrant sa méthode à d’autres contextes d’habitat. La méthodologie du réseau est efficace, stable bien qu’adaptative. L’ambition et l’exigence intangible reste la lutte contre le renoncement aux soins, le non recours, aux droits, la lutte contre l’isolement de la disqualification sociale. Ce travail s’inscrit dans le temps, auprès de publics dont l’âge, les problématiques et les réalités évoluent. Relier pour soigner, au delà de la formule, révèle les tendances parfois mortifères des individus en souffrance : le refus, le repli, l’abandon. Nous luttons quotidiennement contre cela pour tenter de permettre à chacune des personnes rencontrées de s’autoriser à s’inscrire dans le corps social. Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 24
VII. ANNEXES
1) annexe 1 : caractéristiques des 13 nouveaux dossiers ouverts en 2018
Les 13 nouveaux dossiers (vs 25 en 2017)
Répartition par résidences : 9 chez Adoma et 4 chez l’OPHIS
2018 Rappel 2017
Trois remarques :
- Le travail de proximité avec les RER permet d’éviter l’ouverture de dossiers pour lesquels
notre intervention n’est pas nécessaire. Les échanges et appuis conseils ont parfois la vertu
de donner un autre angle de lecture.
- Certains dossiers, connus de longue date et en veille, sont réactivés en cours d’année, à
mesure d’évènements le nécessitant.
- Et surtout, le turn over au sein des résidences est faible,
Concernant les âges et genre
2018 Rappel 2017
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 25Concernant les ressources
2018 Rappel 2017
Ø La part des bénéficiaires du RSA a augmenté. Les bénéficiaires de l’ASPA sont représentés
cette année, tant chez Adoma que chez l’OPHIS comme le montrent les schémas ci-dessous.
Adoma Ophis
Concernant les nationalités
2018 Rappel 2017
Adoma Ophis
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 26Concernant les problématiques
2018 2017
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 272) annexe 2 : détail des coordinations
2018 2017
sanitaire 208 293
Intermed 5 10
Coordinatrices /autres Intermed 2
Infirmiers territoriaux 3
Médecine de ville 37 67
Généralistes 31 41
Soins bucco-dentaires 2
Spécialistes 4 25
Centres d’examen divers 1
Médecine hospitalière générale 55 53
HAD 6
Services hospitaliers 47 49
Urgences somatiques 2 4
Paramédicaux 61 79
IDE libéraux 49 62
Kiné 1 8
Paramédicaux autres 11 9
Santé mentale 34 30
CHS / cliniques psy 4 9
CMP / CATTP 11 7
Equipes mobiles psy / EMPP 3 5
Hôpital de jour psy 14 7
Psychiatre de ville 2 1
Urgences psy 1
Structures spécialisées et de prévention 8 20
Associations / réseaux spécialisés (soin) 2 8
Centres de bilan de santé /CES (CPAM) 2 3
Centres spécialisés /postcure /thérapeutique 3 4
Dépistages / CLAT / CDHS 1
PMI 2
SAVS / SAMSAH 2
SSR 1
Transport 5 30
Ambulances / VSL 4 29
Optibus / taxi 1 1
Secours 3 2
Pompiers 1 1
SAMU 2 1
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 28social 208 143 Dispositifs passerelles 17 16 Droits sociaux / ressources 12 3 CAF 1 CPAM (invalidité, pensions…) 8 Mutuelles 2 Autres 1 3 Justice 5 5 Police / gendarmerie 1 Bureau d’aide aux victimes / Cimade / Avocat 5 NR 4 Mesures de protection 23 23 Mandataires judiciaires (tuteurs / curateurs) 23 23 Services sociaux 119 67 CCAS 46 17 CHS / CMP 3 CPAM / CARSAT 14 6 Départements (AS de secteur) 42 19 Hôpitaux / cliniques 4 7 Services sociaux autres 1 12 Services sociaux spécialisés / associatifs 11 NR 1 3 Soutien à domicile (Services d'aides à domicile) 31 26 Structures administratives autres 1 3 Mairies 1 Autres (Trésor Public…) 3 environnement 317 354 Adoma / autres gestionnaires 272 328 Exploitation (RER, OM, cadres…) 270 320 RIS / IS 2 5 NR 3 Aidants 24 5 Associations 2 Famille/amis 20 1 Voisins 4 2 Logement : acteurs divers 20 19 Logement accompagné (PF, RS…) 11 12 Logement ordinaire (droit commun) 1 3 Service logement (parcours logement) 8 Services/entreprises 1 2 Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2018 29
3) Annexe 3 : détails des résultats
2018 2017
sanitaire 51 37
Equipes mobiles 1 0
Equipe mobile - Intervention 1
Intermed 4 2
Equipe Intermed -Soin relationnel établi 4 2
Médecine de ville 14 17
Médecins généralistes 11 8
Consultation réalisée (généraliste) 10 7
Désignation d'un médecin traitant 1 1
Médecins spécialistes -Consultations réalisées 3 2
Centres d’examen divers 5
Pharmaciens 2
Médecine hospitalière générale 12 2
Services hospitaliers / cliniques 10 2
Consultation réalisée (CH) 5 2
Hospitalisation 3
Sortie préparée (services hospitaliers) 2
Urgences somatiques -Admissions 2
Paramédicaux 5 5
IDE Libéraux -Prise en charge 3 1
Paramédicaux autres -Prise en charge 2 1
Santé mentale 3 3
CMP / CATTP 2
CHS / cliniques -Hospitalisation 2
SPDT / SPDRE 1 1
Secours 4 0
Pompiers -Intervention 2
SAMU -Intervention 1
SOS médecins -Intervention 1
Structures spécialisées et de prévention 1 1
Centres de bilan de santé /CES (CPAM) - Bilan de santé réalisé 1 1
Transports 6 7
Ambulances / VSL 3 7
Autres accompagnements 1
Optibus / Taxi 2
social 28 13
Couverture sociale obtenue 4
CMU-C 3
Mutuelle 1
Mesures de soutien à domicile de droit commun 8
APA -Plan d'aide obtenu 3
ARDH (Carsat) Plan d'aide obtenu 1
PAP (Carsat) Plan d'aide obtenu 3
NR 1
Passerelle dépendance 2 9
Passerelle psychosociale 1
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2017 30Ressources obtenues 2 AAH 1 RSA 1 Services sociaux/accompagnement 6 3 Assistant social -Accompagnement individualisé 6 3 Structures administratives autres 5 1 Démarches administratives abouties 3 1 Secours (CCAS, métropole, asso) -Aide exceptionnelle obtenue 1 Titre de séjour -Droits au séjour délivré 1 environnement 6 2 Acteurs du logement 1 2 Logement ordinaire droit commun -Accès logement 1 2 Aidants 1 Reprise de lien social/insertion 4 Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2017 31
4) Annexe 4 Intermed en chiffres : zoom sur les résidents de plus de 60 ans,
étrangers hors UE
s 6 ouvertures de dossiers (vs 22 en 2017),
s 14 dossiers clôturés (vs 11) :
o 12 « fin de mission » (OPHIS)
o 1 décès
o 1 prise en charge effective
Soit 26 dossiers suivis au cours de l’année contre 32 en 2017 (en baisse de 17,7%).
Remarque : 10 personnes ont plus de 80 ans soit 38,5%.
Ils représentent 34 % du total des dossiers suivis.
Sur les 26 dossiers, 12 étaient encore suivis à fin 2018.
Ainsi, Intermed a suivi 30% des migrants âgés logés chez Adoma.
Problématiques
Somatique : 45 (21 personnes) vs 50
Entrée en dépendance : 15 (13 personnes) vs 15
Addiction : 2 vs 2
Santé mentale (géronto-psy) : 6 vs 5
Problématiques psycho-soc : 5 vs 9
2018 2017
On observe une certaine stabilité dans la répartition des problématiques travaillées.
Intermed Auvergne: Bilan d’activité 2017 32Vous pouvez aussi lire
