LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE DE TYPE 1: PRÉVENTION ET TRAITEMENTS - Josée Leroux-Stewart, MD, MSc, CSPQ, FRCPC Endocrinologue Clinique médicale ...
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LES COMPLICATIONS DU DIABÈTE DE TYPE 1: PRÉVENTION ET TRAITEMENTS Josée Leroux-Stewart, MD, MSc, CSPQ, FRCPC Endocrinologue Clinique médicale Angus 6 mai 2018
CONFLITS D’INTÉRÊTS • Honoraires pour des conférences : Novo Nordisk, Sanofi, AstraZeneca, Merck • Honoraires pour des comités consultatifs: Novo Nordisk
OBJECTIFS
• revoir les maladies auto-immunes associées
• revoir les complications microvasculaires
• revoir les complications macrovasculaires
• Fréquence, symptômes, dépistage, traitement
LES MALADIES AUTO-IMMUNES • Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune = production d’anticorps • Il y a un donc un risque augmenté de production d’autres anticorps • Ces anticorps identifient un de nos organes comme étant une « bactérie », une menace • Ils vont donc s’attaquer à cet organe et le rendre non fonctionnel (hypo) ou trop fonctionnel (hyper) • Même si les anticorps sont présents dans la prise de sang, on ne va pas nécessairement développer la maladie, mais il faut rester à l’affût, car risque augmenté
LES MALADIES AUTO-IMMUNES
• Hypothyroïdie auto-immune
• Maladie d’Hashimoto
• Présence d’anticorps anti-TPO
• Diagnostiquée chez 15% à 30% des
personnes avec le db1
• Symptômes:
• Fatigue, prise de poids, avoir froid, constipation,
peau sèche, cheveux cassants, peau orangée,
goitre (augmentation de la taille de la thyroïde)
Barker JM. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1210–17
Kordonouri O, Arch Dis Child 2005;90:411–14.
LES MALADIES AUTO-IMMUNES
L’HYPOTHYROÏDIE
• Dépistage:
• Prise de sang: TSH (Thyroid Stimulating Hormone) et
anticorps anti-TPO
• Au diagnostic du diabète, puis aux 2 ans
• Si anticorps + : TSH aux 6-12 mois
• Diagnostic: TSH haute et hormones T3 et T4 basses
• Traitement:
• Un comprimé par jour de Synthroid, à vie
• Aucun effet secondaire avec la bonne dose
• Prise de sang environ annuelle par la suite
LES MALADIES AUTO-IMMUNES
L’HYPOTHYROÏDIE
• ** Si prise de synthroid:
• Ne pas prendre avec du lait, calcium ni fer
• Pas de multivitamines en même temps
• Toujours à jeun, avec de l’eau
• Si oublie un jour, vous pouvez en prendre deux le
lendemain
• La dose reste souvent la même pendant des
années mais peut changer si prise ou perte de
poids ou si prise d’hormones (oestrogène)
LES MALADIES AUTO-IMMUNES
• Hyperthyroïdie auto-immune
• Maladie de Graves
• Anticorps anti-récepteur TSH ou TSI (thyroid
stimulating immunoglobulin)
• Beaucoup plus rare (environ 1% des personnes
avec db1)
Leong KSI Postgrad Med J. 1999;75(886):467
Dost A Horm Res Paediatr. 2015;84(3):190-8LES MALADIES AUTO-IMMUNES
HYPERTHYROIDIE
• Symptômes:
• ‘’comme si vous courez le marathon sur place’’
• tremblements, palpitations cardiaque, sudation, perte de
poids, fatigue, diarrhée, goitre
• problèmes oculaires (yeux secs, rouges, qui sortent de
l’orbite!)
• Diagnostic:
• TSH basse et hormones T3 et T4 augmentées
• Traitement:
• comprimés de tapazole ou traitement définitif à l’iode qui
‘’brûle’’ la thyroïde, puis nécessité de prendre du
synthroidLES MALADIES AUTO-IMMUNES
• L’insuffisance surrénalienne
• Maladie d’Addison. Diagnostic rare.
• Anticorps anti 21 hydroxylase
• Symptômes:
• fatigue, perte d’appétit, perte de poids, nausées,
basse pression, hypoglycémies répétées
inexplicables
• Dépistage:
• seulement si symptômes. Dosage sanguin du cortisol
matinal (normal >250)
• Traitement:
• des comprimés de cortef deux fois par jour, à vieLES MALADIES AUTO-IMMUNES
• Maladie cœliaque
• Intolérance au gluten
• Anticorps anti-transglutaminase
• Retrouvée chez 4% à 9% des enfants db1
• Symptômes:
• fatigue, anémie, hypoglycémies répétées inexplicables,
diarrhée, perte de poids, douleur abdominale
• Dépistage:
• seulement si symptômes évocateurs
• Traitement:
• diète sans gluten Barker JM J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1210–17LES COMPLICATIONS
MICROVASCULAIRES
•Rétinopathie diabétique
•Néphropathie diabétique
•Neuropathie diabétiqueRÉTINOPATHIE • Le sucre élevé se colle à la rétine de l’oeil et l’irrite. • La rétine se défend en créant de nouveaux vaisseaux sanguins. • Danger: • Ces vaisseaux peuvent éclater soudainement. • On peut en devenir aveugle! https://www.centreophtalmo.com/maladies/retinopathie-diabetique/
RÉTINOPATHIE
• Symptômes:
• Le plus souvent, ne donne pas de symptômes!
• Il ne faut donc pas attendre d’avoir des symptômes
pour consulter
• Symptômes dans les phases avancées (vision floue,
corps flottants, perte visuelle)
• **Le diabète débalancé peut affecter la vision (vision
floue), mais ceci est transitoire et sans dangerRÉTINOPATHIE
• Dépistage:
• Enfants ≥15 ans avec le diabète >5 ans :
• Examen de la rétine (après dilatation de la pupille
avec gouttes. Indolore, mais vision floue pendant
quelques heures par après)
• Une fois par année, à chaque année, à vie
• Après quelques années et selon l’ophtalmologiste,
l’examen peut être espacé aux 2 ans si toujours
normalRÉTINOPATHIE
• Traitement/Prévention:
• Le contrôle du diabète
• Depuis que la prise en charge globale du diabète s’est
améliorée, la rétinopathie grave est moins fréquente
• Si on compare des patients d’une cohorte de 2007-2011
vs 1980-1996: après 20 ans de rétinopathie, 18% des
patients avaient une forme sévère ’’vision-threatening’’
versus 43% des patients, respectivement.
• Le contrôle de la pression artérielle
• Traitement laser, injection intraoculaire de thérapies anti-
vegf, chirurgie/vitrectomie
LeCaire TJ. Diabetes Care. 2013;36(3):631
http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Ch30-Retinopathy.pdfNÉPHROPATHIE • Le rein (comme une éponge) filtre le sang plusieurs fois par jour pour éliminer les déchets dans l’urine et garder les nutriments comme les protéines dans le sang. • Si le taux de sucre est souvent élevé, le rein devient irrité par le sucre qui est continuellement filtré. L’éponge devient moins étanche et laisse passer des protéines dans l’urine. • microalbuminurie
NÉPHROPATHIE
• Prévalence de la microalbuminurie (albumine
augmentée dans l’urine):
• Après 8 ans de diabète, prévalence de 5.8%
• Après 15 ans de diabète, prévalence de 20-30%
Orchard TJ. Diabetes. 1990;39(9):1116.
Newman DJ. Health Technol Assess. 2005;9(30):iii.
Dabelea D. JAMA 2017;317:825– 35
Stanton RC. Am J Kidney Dis. 2014 Feb;63(2 Suppl 2):S3-21.• Dépistage:
NÉPHROPATHIE
• Enfants >12 ans avec le diabète depuis >5 ans:
• Dosage du Ratio Albumine/Créatinine urinaire (RAC),
par analyse d’urine matinale (pour les adultes, peut
être fait à n’importe quel moment de la journée).
• Une analyse d’urine normale par bandelette n’est pas suffisante pour
détecter les stades précoces
• Valeur normaleNÉPHROPATHIE
• Danger:
• La néphropathie peut progresser jusqu’à la dialyse si
non traitée
• Traitement :
• La néphropathie peut se stabiliser, s’améliorer et
même disparaitre si prise en charge adéquatement
• Le traitement numéro 1: Contrôler le diabète
• Contrôler la pression artérielle
• Cesser le tabac
Holl RW. Diabetes Care. 1998;21(5):787.
http://guidelines.diabetes.ca/NÉPHROPATHIE
• Débuter un médicament: IECA (inhibiteur de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine) ou ARA
(antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II)
• Exemples fréquents: ramipril/altace, coversyl,
valsartan, losartan, candesartan, olmetec, mavik, etc
• Attention peut faire monter le potassium et la
créatinine (bilan à faire qq sem apres l’avoir
commencé)
• Effet 2r: baisser la pression (qui est souvent un effet
voulu!)
• Effet 2r potentiel, rare: la toux
• À cesser pré-conception
• À cesser les journées de ‘’maladies’’NEUROPATHIE • Polyneuropathie sensitivomotrice symétrique distale • Neuropathie du système nerveux autonome • Mononeuropathie
NEUROPATHIE
• Polyneuropathie sensitivomotrice symétrique distale
• L’atteinte la plus commune, surtout sensitive
• après 10 ans de diabète, présente chez 40% à 50%
des patients
• Souvent synonyme de Neuropathie Diabétique
• Perte progressive de la ‘’sensibilité’’ des pieds, qui
remonte les deux jambes de façon symétrique,
jusqu’aux mollets, puis les mains
Martin CLDiabetes Care 2014;37:31–8
Diabetes Control and Complications Trial Research GroupN Engl J Med 1993;329:977–86.POLYNEUROPATHIE SENSITIVOMOTRICE
SYMÉTRIQUE DISTALE
• Danger:
• la démarche devient altérée, les points de pressions
changent, on ressent de moins en moins les petites
blessures...le risque de plaie augmente grandement.
• **Les plaies:
• Multifactoriel
• Atteinte neuropathique
• Atteinte vasculaire
• Le sang (les cellules immunitaires) se rend moins bien à la plaie
• Les bactéries adorent le sucre, alors si le diabète est élevé...POLYNEUROPATHIE
SENSITIVOMOTRICE SYMÉTRIQUE
DISTALE
• Symptômes:
• débutent souvent la nuit, mais peuvent être
présents 24h
• engourdissements, chocs électriques,
élancements, crampes, douleurs, sensation de
brûlure aux pieds, avoir l’impression de marcher sur
des nuagesPOLYNEUROPATHIE
SENSITIVOMOTRICE SYMÉTRIQUE
• Dépistage:
DISTALE
• Enfants ≥15ans avec le diabète depuis >5 ans
• aborder la question. Si symptômes: à dépister
• Adultes: annuellement
• Diminution de la sensibilité vibratoire ou du toucher fin
• peut passer inaperçue pendant des années
• Traitement:
• Optimiser le contrôle du diabète, de la pression, du
cholestérol
• Cesser le tabac
• Médicaments
• Lyrica (pregabalin), Cymbalta (duloxetine)http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Ch31-Neuropathy.pdf
POLYNEUROPATHIE
SENSITIVOMOTRICE SYMÉTRIQUE
DISTALE
• Pour éviter les plaies:
• Bien laver (éviter eau trop chaude) et sécher les pieds
• Bien hydrater la peau (appliquer crème avant de se coucher)
pour éviter les fissures
• Ne pas marcher nus pieds
• Demander de l’aide pour la coupe d’ongles (infirmière,
podiatre)
• Traiter l’infection fongique des ongles (onychomycose) et le
pied d’athlète (tinea pedis)
• Prévalence: 2-13% population générale vs 35% population diabétique
• Infections tenaces!
• Crème 2 fois par jour pour 3 mois minimum. Bien laver draps, souliers,
etc.NEUROPATHIE DU SYSTÈME NERVEUX
AUTONOME
• Neuropathie du système cardiovasculaire
• Neuropathie du système sudoripare
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Neuropathie du système génito-urinaire
• Neuropathie du système neuroendocrinienNEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système cardiovasculaire
• Tachycardie de repos:
• Le coeur bas plus vite que la normale et devient moins variable pendant
l’exercice (peut rendre l’exercice plus difficile, essoufflement plus facile)
• Hypotension orthostatique:
• Baisse de la pression artérielle de ≥20 mmHg systolique ou ≥10 mmHg
diastolique dans les 3 minutes après avoir passé de la position assise à
debout. Risque de chute. Symptômes d’étourdissements/tête
légère/corps flottants visuels.
• exclure cause médicamenteuse et hormonale (insuf surrénalienne!)
• Tachycardie posturale:
• Le coeur bas plus vite quand on passe de la position assise à debout,
sans baisse de la pression. Symptômes de tête légère, étourdissements.
Freeman R. Handb Clin Neurol. 2014;126:63.
Freeman RAuton Neurosci. 2011 Apr;161(1-2):46-8NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système sudoripare
• Les glandes sudoripares distales (mains et pieds) sont
atteintes
• Diminution de la sudation distale
• Peau plus sèche, peau qui pique, ongles cassants
• Augmentation de la sudation plus centrale: risque
d’hyperthermie
• Éviter des environnements trop chauds
Fealey RD. Mayo Clin Proc. 1989;64(6):617
Tesfaye S. Diabetes Care. 2010;33(10):2285NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Reflux gastroœsophagien:
• par dysfonction du sphincter inférieur de l’oesophage
• **l’hyperglycémie cause une relaxation transitoire du
sphincter
• secondaire à la gastroparésie (l’estomac reste plein, la
nourriture remonte par l’oesophage)
• Symptômes:
• brûlement d'estomac, douleur à la poitrine, régurgitation, goût amer
en bouche, toux chronique (surtout matinale)
• Traitement:
• éviter les aliments déclencheurs (café, piment, chocolat)
• médicaments anti-acide (pantoloc, nexium, dexilant)
Rayner CK, Diabetes Care. 2001;24(2):371.NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Diarrhée chronique (rare)
• par motilité anormale de l’intestin grêle et du côlon
• sans douleur
• versus le côlon irritable qui est souvent douloureux
• peut arriver la nuit
• peut être épisodique, entrecoupé de périodes normales ou
même de constipation
• toujours exclure la maladie cœliaque ou autres causes de
diarrhées (infection, hyperthyroïdie, maladie inflammatoire
de l’intestin, etc)
• si aucune cause trouvée, peut être soulagée par le
loperamide (imodium) Von der Ohe MR, Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7(8):730.NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Gastroparésie
• L’estomac devient paresseux, se vide plus lentement
• Prévalence:
• Après 10 ans de db1: 5% des personnes auront une gastroparésie
• 30% à 50% des personnes avec db1 globalement ont un
ralentissement de la vidange gastrique
• Symptômes: nausée, vomissement, perte d’appétit, douleur
abdominale, constipation
Horowitz M, Diabet Med. 2002;19(3):177.
Choung RS, Am J Gastroenterol. 2012 Jan;107(1):82-8.
Mearin F, Eur J Gastroenterol Hepatol. 1995;7(8):717.
Russo A, J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(8):4489.NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Gastroparésie
• Peut causer une variabilité glycémique importante
• Hypoglycémies après les repas (l’insuline est absorbée, mais la
nourriture est encore prise dans l’estomac)
• Hyperglycémies tardives
• *L’hyperglycémie cause une gastroparésie transitoire
• *L’hypoglycémie cause une accélération de la vidange
gastrique
• Dépistage:
• Scintigraphie de vidange gastriquehttp://www.nucleanord.fr/informations-scintigraphie-de-vidange-gastrique-14.html
NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système gastro-intestinal
• Gastroparésie
• Traitement:
• Meilleur contrôle glycémique
• Petits repas faibles en gras
• Médicaments
• domperidone (motilium) (jusqu’à 10 mg trois fois par jour)
• attention à dose élevée peut être associée à des
arythmies cardiaque
• avec le temps il y a malheureusement une perte
d’efficacité
• metoclopramideNEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système génito-urinaire
• Divers symptômes peuvent être présents chez jusqu’à 50% des personnes
avec db1
• Dysfonction de la vessie:
• diminution de la sensation (vessie reste pleine plus longtemps, mictions
moins fréquentes, difficulté à vider complètement la vessie)
• *augmente le risque d’infection urinaire et d’incontinence urinaire
• 20% des ho, 38% fe rapportent des symptômes
• dépistage: consultation en urologie, échographie post-mictionnelle
• Traitement: tenter d’uriner selon un horaire fixe pour empêcher la
rétention Brown JS, Diabetes Care. 2005;28(1):177.
Van Den Eeden SK, Diabetes Care. 2009;32(4):664.
Sarma AV, Urology. 2009;73(6):1203
Kempler P, Diabetes Metab Res Rev. 2011;27(7):665.NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système génito-urinaire
• Dyspareunie: douleur lors des relations sexuelles
• Diminution de la lubrification vaginale (pire post ménopause)
• Traitement: plusieurs crèmes disponibles
• Dysfonction érectile
• Multifactorielle (atteinte neuropathique et vasculaire)
• Difficulté à produire une érection et/ou à maintenir l’érection
et/ou avec l’éjaculation.
• Éjaculation rétrograde fréquente
• Souvent manifestée par une urine blanchâtre post relation 2r
présence de sperme
Kempler P, Diabetes Metab Res Rev. 2011;27(7):665.NEUROPATHIE AUTONOME
• Neuropathie du système génito-urinaire
• Dysfonction érectile
• Traitement:
• éviter l’alcool
• éliminer cause hormonale (doser la testostérone)
• contrôler le diabète, la pression, le cholestérol
• référence en psychologie
• médicaments: cialis, viagras, levitra
• attention si maladie cardiaque connue
• c-i avec des médicaments comme le nitrate (patch de nitro)
• OSEZ EN PARLER NEUROPATHIE AUTONOME
• Anomalies pupillaires
• la pupille s’adapte moins bien à la noirceur
• peut rendre la conduite nocturne plus difficile
• Anomalies du système neuroendocrinien en réponse
à une hypoglycémie/hyperglycémie
• avec sécrétion anormale d’épinéphrine, d’adrénaline,
de cortisol, d’hormone de croissance, etc
• peut expliquer parfois pourquoi la glycémie peut être à 5
un matin puis 10 l’autre matin, même si la routine de vie
était identique d’une journée à l’autre
https://www.uptodate.com/contents/diabetic-autonomic-neuropathyLES COMPLICATIONS
MACROVASCULAIRES
• Accident vasculaire cérébral (AVC)
• Maladie cardiaque athérosclérotique
(MCAS)
• Maladie vasculaires athérosclérotique
(MVAS)LES COMPLICATIONS
MACROVASCULAIRES
• Lorsque le taux de glucose est élevé : le sucre devient collant
• Imaginez le sucre de table: dès qu’on le mélange à l’eau, il
devient collant.
• Nos doigts sont collants quand nous mangeons des gâteries!
• Le sucre colle donc dans les vaisseaux sanguins et dans les
organes
• Augmente le risque d’infarctus, d’avc, de blocage des artères des
jambes, d’amputation
• Le diabète ’’fait vieillir les vaisseaux sanguins’’ de 15 ans
Booth, G.L., et al., Lancet, 2006. 368(9529): p. 29-36.
http://guidelines.diabetes.ca/fullguidelinesLA MALADIE CARDIAQUE
• **Fréquente, sous-diagnostiquée
• Étude >8000 patients (db1 et db2)
• L’incidence cumulative de maladie cardiaque à
l’âge de 75 ans
• Hommes sans db: 30%
• Hommes avec db: 67%
• Femmes sans db: 16%
• Femmes avec db: 57%
• **20-50% des personnes diabétiques qui ont une
maladie cardiaque n’ont pas de symptômes!
D.M., et al.. Circulation, 2006. 113(6): p. 791-8. Lloyd-Jones
http://guidelines.diabetes.ca/fullguidelinesWHO SHOULD BE SCREENED WITH AN
ECG?
Age >40 years
Duration of diabetes >15 years +
Age >30 years
End organ damage
Baseline resting
Microvascular ECG
Cardiovascular
>1 CVD risk factor(s) Repeat every 2
years
Age >40 years and planning to
undertake very vigorous or prolonged
exercise
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 24. Screening for the Presence of
Cardiovascular DiseaseWHO SHOULD HAVE STRESS TESTING AND/OR
FUNCTIONAL IMAGING TO SCREEN FOR CAD?
Typical or atypical Exercise ECG
cardiac symptoms stress testing
Associated diseases: If cannot exercise or
– PAD resting ECG
– Carotid bruits abnormality present:
– TIA – Pharmacologic stress
– Stroke echo
– Pharmacologic stress
nuclear imaging
Resting ECG
– Other imaging
abnormalities techniques depending of
(e.g. Q waves) local expertise
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 24.
Screening for the Presence of Cardiovascular Disease
PAD, peripheral arterial disease; TIA, transient ischemic attackLA MALADIE CARDIAQUE • Comment diminuer le risque de maladie cardiaque: • Optimiser le contrôle du diabète • Normaliser la pression artérielle • Traiter le cholestérol • Cesser le tabac • Viser un poids santé
HYPERTENSION ET CHOLESTÉROL
• Jusqu’à 16% des adolescents avec le db1 ont une hypertension
• Donc toute personne avec le db1 (même enfant) devrait se
faire prendre la pression 2 fois par année
• Pression normale pour une personne diabétique:HYPERTENSION ET CHOLESTÉROL
• Traitement du cholestérol: Modification des habitudes de vie
• Statines
• Lipitor=atorvastatin
• Crestor=rosuvastatin
• Pravachol=pravastatin
• Lescol=fluvastatin
• Zocor=simvastatin
• Peut donner (rare) des douleurs musculaires
• Prendre de la vitamine D!!!WHO SHOULD RECEIVE STATINS?
(REGARDLESS OF BASELINE LDL-C)
• Clinical CVD or
• Age ≥40 yrs
• Grade A, Level 1 for type 2 diabetes
• Grade D, Consensus for type 1 diabetes
• Microvascular complications or
• Diabetes >15 yrs duration and age >30 yr
• Grade D, Consensus for type 1 diabetes
• Warrants therapy based on the 2016
Canadian Cardiovascular Society Guidelines
for the Diagnosis and Treatment of
Dyslipidemia
Stop statins prior to conception
2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 23. Cardiovascular Protection in People with DiabetesLES TROUBLES PSYCHOLOGIQUES
• Cercle vicieux:
• Le diabète augmente le risque d’anxiété, de dépression,
troubles alimentaires
• Les troubles anxieux augmentent les taux de glycémies
• 10% des adolescentes db1 ont des troubles alimentaires vs
4% des adolescentes sans diabète
• N’hésitez pas à en discuter avec vos médecins
Jones JM, BMJ 2000;320:1563–6
Buchberger B, Psychoneuroendocrinology 2016;70:70–84.
http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/
Ch34-Type-1-Diabetes-in-Children-and-Adolescents.pdfEN RÉSUMÉ • Les complications du diabète sont multiples • Macrovasculaire • Microvasculaire • Psychologique • Apparition d’autres maladies auto-immunes • Il ne faut surtout pas se décourager!!! • Ces complications peuvent être évitées/stabiliséess avec une bonne prise en charge globale • Optimiser le contrôle des glycémies • Optimiser la pression artérielle, le cholestérol, le poids • Cesser le tabac • On est là pour vous aider, n’hésitez pas à en discuter avec vos médecins
MERCI!!! • Josée Leroux-Stewart • Endocrinologue • Clinique médicale Angus • 2815 rue Sherbrooke Est, suite 301, Montréal • Téléphone: 514 447 8047 • Télécopieur: 514 409 2864
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