Problématique Urologique en Gériatrie Capacité de Gériatrie - Dr Boris DELAUNAY Département d'Urologie - CHU Toulouse
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+ Problématique Urologique en Gériatrie Capacité de Gériatrie Dr Boris DELAUNAY Département d’Urologie - CHU Toulouse
+ Plan n Rétention aigue d’urine / HBP n Incontinence urinaire n Infections urinaires n Cystite récidivante de la femme
+ Introduction n Problèmes urologiques du sujet âgé = fréquents n Troubles mictionnels au premier plan +++ n Rétention aiguë (et chronique) urinaire n Incontinence urinaire n Savoir différencier : n Vieillissement physiologique de l’appareil urinaire chez le sujet âgé (surveiller – traiter ?) n Vieillissement pathologique de l’appareil urinaire chez le sujet âgé (prendre en charge++) n Facteurs précipitants fréquents en plus du vieillissement vésico-sphinctérien
+ Le vieillissement de l’appareil urinaire n Vieillissement du rein (Diminution du DFG - Perte du pouvoir de concentration - Modification sécrétion nycthémérale d’ADH - Augmentation volume diurèse nocturne) n Vieillissement de la vessie (Diminution contractilité - Diminution capacité vésicale - Diminution sensibilité - Hyperactivité) n Vieillissement de la prostate chez l’homme (Augmentation du volume) n Vieillissement cérébral (Diminution sensation de soif - Pathologies neuro- dégénératives …) n Vieillissement de l’appareil locomoteur
+ Généralités n Très fréquente chez le sujet âgé (> 10%) n Urgence diagnostique et thérapeutique : n Risque vital par : n Insuffisance rénale aiguë n Sepsis… n Risque de rétention chronique ultérieure par « claquage » du détrusor n Symptomatologie parfois complexe : n Absence de douleur – Fuites (par regorgement) – Agitation – Confusion – Agressivité – Comportement inhabituel…
+ Etiologies n Obstruction n Neurologique n HBP/Prostatite n SEP – PK – Trauma n Caillotage/Tumeur médullaire… vésicale n Cancer prostate n Diabète n Sténose/Trauma de n Ethylisme chronique l’urètre n Fonctionnel n Sténose méatique / Phimosis n Vessie claquée n Lithiase vésicale n Fécalome n Corps étranger urétral n Médicaments (Alpha- n Prolapsus urogénital stimulants – anticholinergiques – parasympathicolytiques – n Tumeur gynécologique morphiniques – psychotropes…) Facteurs déclenchants ? (Immobilisation – Constipation – Infection – Anesthésie – Xie…)
+ Cas clinique n Mr X, 85 ans, a été hospitalisé en orthopédie pour une fracture du col du fémur. Traité par clou gamma il y a 24 H. n ATCD : HTA – Stents coronaires n Traitement : Hyperium - Kardegic n RAU à J1 post opératoire. n On vous appelle pour la conduite à tenir… Que faites-vous ?
+ Cas clinique n Drainage urinaire : n En urgence n Par les voies naturelles : sonde vésicale n Par voie percutanée : cathéter sus-pubien
+ Sondage vésical n Différents types de sondes (Foley – Béquillée – Double courant…), de différents diamètres (Charrière)
+ Sondage vésical n +/- utilisation du mandrin de Freudenberg
+ Sondage vésical n Asepsie rigoureuse – Système clos n Lubrification de l’urètre ++ n Gonfler ballonnet avec de l’eau stérile (EPPI - pas de sérum physiologique) n Contre-indications : n Prostatite n Suspicion de traumatisme de l’urètre (trauma bassin) n +/- de sténose de l’urètre
+ Cathétérisme sus-pubien n Antisepsie cutanée n S’assurer de l’existence d’un globe vésical (risque perforation intestinale…) n Anesthésie locale et incision cutanée punctiforme n Fixation ++ n Contre-indications : n Suspicion de tumeur vésicale / Hématurie n Trouble de l’hémostase – AVK – AAP… n +/- Pontage vasculaire croisé – cicatrice de laparotomie (repérage écho préalable)
+ Cas clinique Que surveiller après le drainage vésical ?
+ Complications n Complications immédiates du drainage vésical : n Hémorragie a vacuo : si vidange trop rapide n Clamper SV à 400-500 cc n Syndrome de levée d’obstacle : augmentation transitoire de la diurèse provoquant une déshydratation en l’absence de compensation adaptée n Surveiller la reprise de diurèse n Noter le volume d'urine contenu dans la vessie n Elément pronostique de reprise de miction (risque vessie claquée si > 900 cc)
+ Cas clinique On récupère 400cc. En pratique, que fait-on ? n 2 possibilités : n Tentative de sevrage de SV précoce (car volume peu élevé à 400cc) n Resonder si échec… n Tentative de sevrage à distance n Dans les 2 cas : n Intérêt d’un traitement médical (α-) n Intérêt d’un bilan à distance n Prise en charge des facteurs favorisants (transit – mobilisation…)
+ Traitements médicamenteux n Phytothérapie : n Permixon – Tadenan n Pas d’effets secondaires n Efficace
+ Traitements médicamenteux n Alpha-bloquants : n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…) n Délai d’action court n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…
+ Traitements médicamenteux n Alpha-bloquants : n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…) n Délai d’action court n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de l’éjaculation – Tbles de l’accomodation… n Silodosine (Urorec – Silodyx) : n Uro-sélectifs +++ n Diminue risque HypoTA n Adaptés au sujet âgé
+ Traitements médicamenteux n Inhibiteurs de la 5 alpha reductase n Finastéride (Chibro-Proscar) – Dutaséride (Avodart) n Délai d’action long (3 à 6 mois) n Diminution volume prostatique (25-30%) n ES : baisse libido et volume éjaculat – dysfonction érectile – gynécomastie… n Diminution du PSA de 50% environ
+ Traitements médicamenteux n Association envisageable : n Alpha-bloquants + I5AR (Combodart) n Améliore légèrement l’efficacité mais potentialise les effets secondaires n Savoirattendre une efficacité optimale du traitement
+ Traitements médicamenteux n IPDE5 n Mécanisme d’action: n Augmentent le NO dans le muscle lisse n Relaxation fibres musculaires lisses (vessie et prostate) n Autre mécanismes…? n Efficacité identique à alpha-bloquants n AMM uniquement pour le Cialis 5 mg en prise quotidienne n CI : dérivés nitrés n Pas de remboursement n Intérêt si DE associée
+ Cas clinique n On essaie de sevrer le patient de sa sonde vésicale au bout de 48h après l’avoir mis sous Mecir. n Mr X. n’a pas repris de mictions spontanées. Une sonde vésicale est remise en place. Quelle est la suite de la prise en charge ?
+ Cas clinique n Programmer le bilan vésico-prostatique à distance afin de laisser le temps à la vessie de récupérer n 1 mois environ n En hôpital de jour n + nouvelle tentative de sevrage de SV + RPM n Bladderscan : outil diagnostic et de suivi simple, non invasif et informatif.
+ Bilan vésico-prostatique n Fibroscopie urétro-vésicale n Simple n Informative ++ (urètre – prostate – vessie) n Nécessité ECBU stérile
+ Bilan vésico-prostatique n Echographie prostatique endo-rectale n Volume prostatique n Lobe médian
+ Bilan vésico-prostatique n Bilan uro-dynamique / Test à l’eau glacée n A discuter au cas par cas n Notamment en fonction troubles cognitifs du patient car nécessite son adhésion
+ Cas clinique n Entre temps on vous recontacte car il existe d’importantes fuites autour de la sonde vésicale. Que peut-on évoquer et que faire ?
+ Cas clinique n Sonde vésicale en place ? Bouchée ? n Test perméabilité n Repositionner ? n Spasmes vésicaux n Anticholinergiques n (Infection ?)
+ Complications des sondes vésicales n Spasmes vésicaux : n Fréquents n Douleurs intermittentes (≈ crampes) n Fuites urinaires pendant les douleurs n = intolérance SV avec contractions réflexes dlreuses n CAT : n Vérifier perméabilité et bon positionnement SV n Anticholinergiques (Ceris – Vesicare – Ditropan) Symptôme mal connu responsable de manipulations inutiles (fuites et douleurs ≠ SV bouchée)
+ Complications des sondes vésicales n Traumatismes au sondage : n Urétrorragie +/- douleur (sonde en place ?) n Ablation SV et pose nouvelle SV (gros calibre – pas de double courant) n Sonde arrachée : n Urétrorragie n Resonder ? n Sur-gonfler le ballonnet
+ Complications des sondes vésicales n Hématurie : n Favorisée par SV qui est un corps étranger irritant n Favorisée par traumatismes – déplacements SV – anticoagulants et antiagrégants plaquettaire… n Souvent peu sévère : hydratation ++ n Explorer si importante ou prolongée
+ Complications des sondes vésicales n Ulcérations méat / gland / urètre : n Soins locaux n Cystostomie ?
+ Complications des sondes vésicales n Paraphimosis : n Impossibilité de recalotter le gland n Prévention +++
+ Complications des sondes vésicales
+ Complications des sondes vésicales n Infection / Colonisation : n Toute SV est colonisée (5 à 10% par jour soit 100% à 1 mois) n Colonisation (urines tbles, malodorantes, BU+) ≠ infection (fièvre) n Pas d’ECBU « de contrôle » systématique n Ne pas traiter colonisation (sauf en période péri-opératoire ou si symptômes) n Changer SV tous les 1 mois ?
+ Cas clinique n Hospitalisation de jour : n Sevrage SV : mictions de 150 cc (sous alpha-bloquant) pour RPM de 250 cc n Fibroscopie : urètre antérieur libre – prostate obstructive avec petit lobe médian – vessie de lutte n Echographie prostatique : Prostate de 55g sans lésion suspecte n Test à l’eau glacée : vessie normo-réactive Que proposer ?
+ Cas clinique n2 possibilités : n Reposer SV et ajouter I5AR – Nouvelle tentative de sevrage à 1 mois n Traitement chirurgical d’emblée n Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels : n Demande et motivation du patient n Degré de compréhension et de coopération n Bénéfice/risque pour le patient
+ Chirurgie de l’HBP n Résection endoscopique monopôlaire : n Traitement de référence n Hospitalisation de 3 à 6 jours n Utilisation de glycocolle : risque TURP syndrome (HypoNa) n Nécessité arrêter AAP et anticoagulants n Efficace ++
+ Chirurgie de l’HBP n Résection endoscopique bipôlaire : n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient au générateur n Pas de glycocolle (pas de TURP sd) n Pas de durée limitée de résection n Intérêt chez patient fragile n Possible sous Kardegic
+ Chirurgie de l’HBP n Résection endoscopique bipôlaire : n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient au générateur n Pas de glycocolle (pas de TURP sd) n Pas de durée limitée de résection n Intérêt chez patient fragile n Possible sous Kardegic n Vaporisation bipôlaire n Idem RTUP bipôlaire mais pas de copeaux de résection et diminue risque saignement
+ Chirurgie de l’HBP n Photovaporisation au laser (Greenlight) : n Vaporisation thermique de la prostate par ondes laser n Diminue durée de sondage (24-48h) n Diminue saignement n Faisable sous AAP et anticoagulants
+ Chirurgie de l’HBP n Enucléation au laser Holmium (HoLEP) n Enucléation de l’adénome et fragmentation intravésicale
+ Chirurgie de l’HBP n Autres alternatives : n TUNA (thermothérapie) n Adénomectomie par voie haute…
+ Chirurgie de l’HBP n Urolift
+ Cas clinique n En cas de contre-indication chirurgicale ou anesthésique pour ce patient, que peut-on proposer ? Traitement palliatif ?
+ Prise en charge palliative n Sonde vésicale à demeure n Avec toutes les complications que cela implique… n Cathéter sus-pubien / Cystostomie définitive n Bonne alternative à la SV – Mieux toléré – Pas de traumatisme urétral – Test de clampage possible… n Auto/Hétéro-sondage n Idéale mais souvent difficile à mettre en œuvre… n Endoprothèses urétrales d’incontinentation n Geste simple et peu traumatique – port d’un étui pénien ou d’une protection
+ INCONTINENCE URINAIRE
+ Généralités n Fréquente chez le sujet âgé – Augmente avec l’âge n Prédominance féminine n Prévalence : n 30% des plus de 65 ans n Jusqu’à 70% des sujets âgés vivant en institution n Sous-diagnostiquée / Sous-traitée n Handicap +++ (social – psy) n Etroitement lié à la dépendance (altère qualité de vie et favorise isolement social – expose aux sd gériatriques comme les chutes – cause d’entrée en institution ++)
+ Différentes variétés d’incontinence urinaire n Incontinence urinaire à l’effort n Femme +++ n Insuffisance sphinctérienne / hypermobilité col vésical n Facteurs favorisants gériatriques (Carence oestrogénique – Amyotrophie – Constipation ancienne) n Incontinence urinaire par urgenturie n Femme > Homme n Volume mictionnel réduit / Contractions vésicales involontaires … n Facteurs favorisants gériatriques (Carence hormonale -Adénome prostate chez l’homme – Neuro par défaut inhibition vésicale)
+ Différentes variétés d’incontinence urinaire n Mixte n Effort + urgenturie n Incontinence urinaire par rétention n Mictions par regorgement n Homme ++ n Par obstacle urétral ou atonie du détrusor
+ Différentes variétés d’incontinence urinaire n Incontinence urinaire fonctionnelle : n Secondaire à des facteurs liés n Au patient lui-même n À son environnement plus ou moins adapté n Réduction capacité de marche n Difficultés de communication n Eloignement des dispositifs sanitaires n Modification récente de l’environnement…
+ Cas clinique n Mme Y, 78 ans, présente depuis plusieurs années des fuites urinaires. Il semble qu’initialement celles-ci survenaient plutôt pour des efforts importants. Mais depuis quelques semaines ces fuites se sont majorées survenant en permanence, obligeant Mme Y à se précipiter aux toilettes. Elle présente un antécédent d’hystérectomie et un tabagisme actif. Comment explorer cette incontinence ?
+ Diagnostic n Interrogatoire +++ n ATCD n Clinique – Mode de survenue des fuites – Fréquence – Nombre de protections/jour – Retentissement sur la vie sociale – Permanente ou transitoire… n Recherche de facteurs favorisants associés : n Perte d’efficience corticale (AVC – sd confusionnel – dépression – désordre métabolique – médicament…) n Cause irritative (fécalome – corps étranger intravésical – tumeur vésicale – infection urinaire…) n Causes fonctionnelles et/ou environnementales
+ Diagnostic n Catalogue mictionnel : n Analyse incontinence (type – importance – jour/nuit…) n Apprécie évolution avant et après traitement n Mais faisabilité ? (+/- intervention de l’entourage) n Examen clinique : n Atrophie post ménopause n Fuites à la toux n Tbles statique pelvienne n Testing releveurs n (Prostate chez l’homme – Globe ?)
+ Diagnostic n BU / ECBU systématique n Bladder Scan n Bilan uro-dynamique n Selon contexte n Nécessité patient motivé, coopérant et mobile n Avant traitement chirurgical n Fibroscopie urétro-vésicale n Selon contexte
+ Cas clinique n Il s’agit d’une incontinence urinaire à l’effort associée à une urgenturie de survenue récente, sans facteur favorisant retrouvé. Quel(s) traitement(s) envisager en première intention?
+ IU à l’effort n Prise en charge de l’IUE : n Hormonothérapie locale (colpotrophine, trophicrème…) n Rééducation périnéale n Patients motivés ayant de bonnes fonctions cognitives n 2 à 3 séances / semaine n Manuelle / électrostimulation / Biofeedback n Efficace et amélioration rapide (dès 4°-5° séance) n +/- entretien (Keat)
+ IU par urgenturie n Prise en charge de l’urgenturie : n Anticholinergiques +++ n Indication si vessie hyperactive n Ditropan – Ceris – Vesicare… n Effets secondaires ++ (surtout chez sujet âgé) n Rétention – Confusion – Sécheresse buccale – Constipation… n Ceris et Vesicare mieux tolérés (ne passent pas la barrière hémato-encéphalique) + Toviaz (Etude Sofia) n Ceris à distance des repas (difficile chez sujet âgé) n Surveillance étroite et réévaluation régulière n Efficacité ++
+ Cas clinique n Chez Mme Y : n La rééducation n’a eu qu’une efficacité partielle avec persistance de fuites pour des efforts importants n Le traitement par Ceris était efficace mais non toléré Que peut-on proposer à Mme Y ?
+ IU à l’effort 2ème intention n Prise en charge de l’IUE : n Traitement chirurgical par bandelette sous urétrale n Si manœuvre de Ulstem/Bonney positive n TVT – TOT – TVT-O n Après BUD n Soutènement urétral par la bandelette n Cure de prolapsus n Ballonnets para-urétraux n Sphincter artificiel…
+ IU par urgenturie 2ème intention n Prise en charge de l’urgenturie : n Modification traitement médicamenteux +/- n Stimulation tibiale postérieure (TENS) n Electrostimulation nerf tibial post au niveau cheville (électrode adhésive transcutanée 20min/j) n Nerf mixte L4-S3 n Mode d’action : n Inhibition centrale motoneurones vésicaux préganglionnaires n Interactions sur interneurones segmentaires n Action sur voies lemniscales de la colonne médiane dorsale n Suppression phénomènes d’amplification centrale (noyau caudé) n Simple – Efficace – Pas d’ES – Rares CI (pace-maker)
+ Prise en charge de l’incontinence fonctionnelle n Stratégies de conduite systématique aux toilettes avec mictions programmées n Kiné mobilisatrice n Adaptation de l’environnement aux capacités du patient n Cette prise en charge comportementale : n Peut être efficace n Mais implique une surcharge de travail et une aide de l’entourage du patient n Rôle de la prévention +++
+ Traitements palliatifs n Port de protections n Etui pénien chez l’homme n En cas d’incontinence urinaire par regorgement : n Sondage vésical à demeure / Cystostomie n Hétéro-sondages n Endoprothèse … n Clamp de Cunningham / Uriclip
+ INFECTIONS URINAIRES
+ Cystite aiguë simple n BU = seul examen paraclinique recommandé n TTT 1ère intention : n Fosfomycine-trometamol en dose unique n TTT 2ème intention : n Pivmecillinam pendant 5 jours n TTT 3ème intention : n Fluoroquinolone en prise unique n Nitrufurantoïne pendant 5 jours n Pas d’ECBU de contrôle
+ Cystite aiguë à risque de complication n ECBU en systématique n TTT ATB différé adapté à l’antibiogramme +++ : n Amoxicilline 7 jours n Pivmecillinam 7 jours n Nitrofurantoïne 7 jours n Amoxicilline-acide clavulanique – cefixime pendant 7 jours - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) – TMP-SMX, pendant 5 jours n TTT ATB probabiliste (si impossible de différer) : n 1ère intention : Nitrofurantoïne n 2ème intention : Cefixime / Fluoroquinolones n Pas d’ECBU de contrôle
+ Infections urinaires du sujet âgé n Symptomatologie souvent frustre - Colonisation fréquente n Démarche diagnostique et thérapeutique : n Sujet < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried) n = idem cystite aiguë simple n Sujet > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried) n = considérer infection « à risque de complication »
+ CYSTITE RECIDIVANTE DE LA FEMME
+ Introduction n Fréquent +++ n Cystite récidivante = 4 crises ou plus sur 12 mois consécutifs n Prise en charge difficile n Germes = Escherichia Coli (75-90%), Entérocoques, Klebsielle, Pseudomonas…. n Mécanismes nombreux (Urètre court – Prolapsus – Mauvaise vidange vésicale – Diabète – Flux urinaire insuffisant – Facteurs génétiques – Rapports sexuels…)
+ Examens complémentaires n BU permet d’éliminer rapidement et facilement une IU par sa valeur prédictive négative élevée. n ECBU au moins une fois par an ou si évolution défavorable. n Autres examens complémentaires : n Normal 9 fois sur 10 n Aucun consensus. Mais attitude majoritaire se dégage : n Echographie en première intention n Puis en fonction clinique et résultat échographie (ASP – Fibro – UCRM…)
+ Ménopause et cystites récidivantes n La fréquence des infections du tractus urinaire augmente après la ménopause. La déplétion hormonale entraine : n Une diminution (voire disparition) flore vaginale résidente n Une augmentation du pH vaginal n Intérêt de la supplémentation hormonale? n Orale : aucune preuve sur plusieurs études sur large population n Vaginale : diminution fréquence infections (mais études avec faible population) n Relation entre trophicité pelvienne de la ménopause et cystites récidivantes incontestable
+ Règles hygiéno-diététiques n Hydratation++ pour diurèse d’au moins 2L/24H. Vidange vésicale régulière. n Rôle du transit intestinal ? Peu d’arguments scientifiques n Intérêt du lavage simple de la vulve n S’essuyer d’avant en arrière (2 publications récentes le prouvent) n Rôle des sous vêtements synthétiques ou trop moulants ? n Conclusion : la plupart des conseils classiques peuvent être considérés comme valides (ou tout du moins la qualité des preuves est supérieure à la contrainte qu’ils génèrent)
+ Traitement n Dans le cadre des cystites récidivantes, préférer traitement « long » de 5 à 7 jours. Plus efficace que traitement court ou traitement minute. n Plus efficace si débuté de façon précoce. n Efficacité prouvée de la canneberge ++ n Proanthocyanidine de type A (PAC) n Empêche adhésion à muqueuse vésicale n > 36 mg/j n 2 prises quotidiennes, pendant 3 mois à un an, voire plus.
+ Traitement n Intérêt de l’antibioprophylaxie prolongée de 6 mois minimum. n Différents protocoles d’efficacité semblable : n TMP 80mg – SMX 400mg : 1 cp/jour n Fosfomycine-Trometamol : 3 g tous les 7 jours n Intérêt de l’antibioprophylaxie post-coïtal si facteur factorisant clairement identifié (ATB idem dans les 2h précédant ou suivant le RS) n Intérêtde l’automédication chez patientes sélectionnées et éduquées.
+ MERCI DE VOTRE ATTENTION
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