Problématique Urologique en Gériatrie Capacité de Gériatrie - Dr Boris DELAUNAY Département d'Urologie - CHU Toulouse
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Problématique Urologique en Gériatrie
Capacité de Gériatrie
Dr Boris DELAUNAY
Département d’Urologie - CHU Toulouse
+
Plan
n Rétention aigue d’urine / HBP
n Incontinence urinaire
n Infections urinaires
n Cystite récidivante de la femme
+
Introduction
n Problèmes urologiques du sujet âgé = fréquents
n Troubles mictionnels au premier plan +++
n Rétention aiguë (et chronique) urinaire
n Incontinence urinaire
n Savoir différencier :
n Vieillissement physiologique de l’appareil urinaire chez le sujet
âgé (surveiller – traiter ?)
n Vieillissement pathologique de l’appareil urinaire chez le sujet
âgé (prendre en charge++)
n Facteurs précipitants fréquents en plus du vieillissement
vésico-sphinctérien
+
Le vieillissement de l’appareil urinaire
n Vieillissement du rein (Diminution du DFG - Perte du pouvoir de
concentration - Modification sécrétion nycthémérale d’ADH -
Augmentation volume diurèse nocturne)
n Vieillissement de la vessie (Diminution contractilité - Diminution capacité
vésicale - Diminution sensibilité - Hyperactivité)
n Vieillissement de la prostate chez l’homme (Augmentation du volume)
n Vieillissement cérébral (Diminution sensation de soif - Pathologies neuro-
dégénératives …)
n Vieillissement de l’appareil locomoteur
+ RETENTION AIGUË D’URINE Hypertrophie bénigne de prostate
+
Généralités
n Très fréquente chez le sujet âgé (> 10%)
n Urgence diagnostique et thérapeutique :
n Risque vital par :
n Insuffisance rénale aiguë
n Sepsis…
n Risque de rétention chronique ultérieure par « claquage » du
détrusor
n Symptomatologie parfois complexe :
n Absence de douleur – Fuites (par regorgement) – Agitation –
Confusion – Agressivité – Comportement inhabituel…
+
Etiologies
n Obstruction n Neurologique
n HBP/Prostatite n SEP – PK – Trauma
n Caillotage/Tumeur médullaire…
vésicale
n Cancer prostate
n Diabète
n Sténose/Trauma de n Ethylisme chronique
l’urètre n Fonctionnel
n Sténose méatique /
Phimosis n Vessie claquée
n Lithiase vésicale n Fécalome
n Corps étranger urétral n Médicaments (Alpha-
n Prolapsus urogénital stimulants – anticholinergiques
– parasympathicolytiques –
n Tumeur gynécologique morphiniques –
psychotropes…)
Facteurs déclenchants ?
(Immobilisation – Constipation – Infection – Anesthésie – Xie…)
+
Cas clinique
n Mr X, 85 ans, a été hospitalisé en orthopédie pour une
fracture du col du fémur. Traité par clou gamma il y a 24 H.
n ATCD : HTA – Stents coronaires
n Traitement : Hyperium - Kardegic
n RAU à J1 post opératoire.
n On vous appelle pour la conduite à tenir…
Que faites-vous ?
+
Cas clinique
n Interrogatoire (ATCD…)
n Examen clinique (Globe vésical – TR – OGE…)
+
Cas clinique
n Drainage urinaire :
n En urgence
n Par les voies naturelles : sonde vésicale
n Par voie percutanée : cathéter sus-pubien+
Sondage vésical
n Différents
types de sondes (Foley – Béquillée – Double
courant…), de différents diamètres (Charrière)+
Sondage vésical
n +/- utilisation du mandrin de Freudenberg+
Sondage vésical
n Asepsie rigoureuse – Système clos
n Lubrification de l’urètre ++
n Gonfler
ballonnet avec de l’eau stérile (EPPI - pas de
sérum physiologique)
n Contre-indications :
n Prostatite
n Suspicion de traumatisme de l’urètre (trauma bassin)
n +/- de sténose de l’urètre+
Cathétérisme sus-pubien
n Antisepsie cutanée
n S’assurer de l’existence d’un globe vésical (risque perforation
intestinale…)
n Anesthésie locale et incision cutanée punctiforme
n Fixation ++
n Contre-indications :
n Suspicion de tumeur vésicale / Hématurie
n Trouble de l’hémostase – AVK – AAP…
n +/- Pontage vasculaire croisé – cicatrice de laparotomie (repérage
écho préalable)+
Cas clinique
Que surveiller après le drainage vésical ?+
Complications
n Complications immédiates du drainage vésical :
n Hémorragie a vacuo : si vidange trop rapide
n Clamper SV à 400-500 cc
n Syndrome de levée d’obstacle : augmentation transitoire de la
diurèse provoquant une déshydratation en l’absence de
compensation adaptée
n Surveiller la reprise de diurèse
n Noter le volume d'urine contenu dans la vessie
n Elément pronostique de reprise de miction (risque vessie
claquée si > 900 cc)+
Cas clinique
On récupère 400cc. En pratique, que fait-on ?
n 2 possibilités :
n Tentative de sevrage de SV précoce (car volume peu
élevé à 400cc)
n Resonder si échec…
n Tentative de sevrage à distance
n Dans les 2 cas :
n Intérêt d’un traitement médical (α-)
n Intérêt d’un bilan à distance
n Prise en charge des facteurs favorisants (transit –
mobilisation…)+
Traitements médicamenteux
n Phytothérapie :
n Permixon – Tadenan
n Pas d’effets secondaires
n Efficace+
Traitements médicamenteux
n Alpha-bloquants :
n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)
n Délai d’action court
n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de
l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…+
Traitements médicamenteux
n Alpha-bloquants :
n Alfuzosine – Tamsulosine … (Xatral – Omexel – Mecir…)
n Délai d’action court
n ES : HypoTA ortho – Vertiges – Risque de chute – Tbles de
l’éjaculation – Tbles de l’accomodation…
n Silodosine (Urorec – Silodyx) :
n Uro-sélectifs +++
n Diminue risque HypoTA
n Adaptés au sujet âgé+
Traitements médicamenteux
n Inhibiteurs de la 5 alpha reductase
n Finastéride (Chibro-Proscar) – Dutaséride (Avodart)
n Délai d’action long (3 à 6 mois)
n Diminution volume prostatique (25-30%)
n ES : baisse libido et volume éjaculat – dysfonction érectile
– gynécomastie…
n Diminution du PSA de 50% environ+
Traitements médicamenteux
n Association envisageable :
n Alpha-bloquants + I5AR (Combodart)
n Améliore légèrement l’efficacité mais potentialise les
effets secondaires
n Savoirattendre une efficacité optimale du
traitement+
Traitements médicamenteux
n IPDE5
n Mécanisme d’action:
n Augmentent le NO dans le muscle lisse
n Relaxation fibres musculaires lisses (vessie et prostate)
n Autre mécanismes…?
n Efficacité identique à alpha-bloquants
n AMM uniquement pour le Cialis 5 mg en prise
quotidienne
n CI : dérivés nitrés
n Pas de remboursement
n Intérêt si DE associée+
Cas clinique
n On essaie de sevrer le patient de sa sonde vésicale au bout
de 48h après l’avoir mis sous Mecir.
n Mr X. n’a pas repris de mictions spontanées. Une sonde
vésicale est remise en place.
Quelle est la suite de la prise en charge ?+
Cas clinique
n Programmer le bilan vésico-prostatique à distance
afin de laisser le temps à la vessie de récupérer
n 1 mois environ
n En hôpital de jour
n + nouvelle tentative de sevrage de SV + RPM
n Bladderscan : outil diagnostic et de suivi simple,
non invasif et informatif.+
Bilan vésico-prostatique
n Fibroscopie urétro-vésicale
n Simple
n Informative ++ (urètre – prostate – vessie)
n Nécessité ECBU stérile+
Bilan vésico-prostatique
n Echographie prostatique endo-rectale
n Volume prostatique
n Lobe médian+
Bilan vésico-prostatique
n Bilan uro-dynamique / Test à l’eau glacée
n A discuter au cas par cas
n Notamment en fonction troubles cognitifs du patient car
nécessite son adhésion+
Cas clinique
n Entre temps on vous recontacte car il existe d’importantes
fuites autour de la sonde vésicale.
Que peut-on évoquer et que faire ?+
Cas clinique
n Sonde vésicale en place ? Bouchée ?
n Test perméabilité
n Repositionner ?
n Spasmes vésicaux
n Anticholinergiques
n (Infection ?)+
Complications des sondes vésicales
n Spasmes vésicaux :
n Fréquents
n Douleurs intermittentes (≈ crampes)
n Fuites urinaires pendant les douleurs
n = intolérance SV avec contractions réflexes dlreuses
n CAT :
n Vérifier perméabilité et bon positionnement SV
n Anticholinergiques (Ceris – Vesicare – Ditropan)
Symptôme mal connu responsable de manipulations
inutiles (fuites et douleurs ≠ SV bouchée)+
Complications des sondes vésicales
n Traumatismes au sondage :
n Urétrorragie +/- douleur (sonde en place ?)
n Ablation SV et pose nouvelle SV (gros calibre – pas de
double courant)
n Sonde arrachée :
n Urétrorragie
n Resonder ?
n Sur-gonfler le ballonnet+
Complications des sondes vésicales
n Hématurie :
n Favorisée par SV qui est un corps étranger irritant
n Favorisée par traumatismes – déplacements SV –
anticoagulants et antiagrégants plaquettaire…
n Souvent peu sévère : hydratation ++
n Explorer si importante ou prolongée+
Complications des sondes vésicales
n Ulcérations méat / gland / urètre :
n Soins locaux
n Cystostomie ?+
Complications des sondes vésicales
n Paraphimosis :
n Impossibilité de recalotter le gland
n Prévention ++++
Complications des sondes vésicales+
Complications des sondes vésicales
n Infection / Colonisation :
n Toute SV est colonisée (5 à 10% par jour soit 100% à 1
mois)
n Colonisation (urines tbles, malodorantes, BU+) ≠ infection
(fièvre)
n Pas d’ECBU « de contrôle » systématique
n Ne pas traiter colonisation (sauf en période péri-opératoire
ou si symptômes)
n Changer SV tous les 1 mois ?+
Cas clinique
n Hospitalisation de jour :
n Sevrage SV : mictions de 150 cc (sous alpha-bloquant) pour
RPM de 250 cc
n Fibroscopie : urètre antérieur libre – prostate obstructive
avec petit lobe médian – vessie de lutte
n Echographie prostatique : Prostate de 55g sans lésion
suspecte
n Test à l’eau glacée : vessie normo-réactive
Que proposer ?+
Cas clinique
n2 possibilités :
n Reposer SV et ajouter I5AR – Nouvelle tentative de sevrage
à 1 mois
n Traitement chirurgical d’emblée
n Le traitement dépend de 3 facteurs essentiels :
n Demande et motivation du patient
n Degré de compréhension et de coopération
n Bénéfice/risque pour le patient+
Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique monopôlaire :
n Traitement de référence
n Hospitalisation de 3 à 6 jours
n Utilisation de glycocolle : risque TURP syndrome (HypoNa)
n Nécessité arrêter AAP et anticoagulants
n Efficace +++
Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique bipôlaire :
n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient
au générateur
n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)
n Pas de durée limitée de résection
n Intérêt chez patient fragile
n Possible sous Kardegic+
Chirurgie de l’HBP
n Résection endoscopique bipôlaire :
n Le courant passe du générateur au résecteur puis revient
au générateur
n Pas de glycocolle (pas de TURP sd)
n Pas de durée limitée de résection
n Intérêt chez patient fragile
n Possible sous Kardegic
n Vaporisation bipôlaire
n Idem RTUP bipôlaire mais pas de copeaux de résection et
diminue risque saignement+
Chirurgie de l’HBP
n Photovaporisation au laser (Greenlight) :
n Vaporisation thermique de la prostate par ondes laser
n Diminue durée de sondage (24-48h)
n Diminue saignement
n Faisable sous AAP et anticoagulants+
Chirurgie de l’HBP
n Enucléation au laser Holmium (HoLEP)
n Enucléation de l’adénome et fragmentation intravésicale+
Chirurgie de l’HBP
n Autres alternatives :
n TUNA (thermothérapie)
n Adénomectomie par voie haute…+
Chirurgie de l’HBP
n Urolift+
Cas clinique
n En cas de contre-indication chirurgicale ou
anesthésique pour ce patient, que peut-on
proposer ?
Traitement palliatif ?+
Prise en charge palliative
n Sonde vésicale à demeure
n Avec toutes les complications que cela implique…
n Cathéter sus-pubien / Cystostomie définitive
n Bonne alternative à la SV – Mieux toléré – Pas de traumatisme
urétral – Test de clampage possible…
n Auto/Hétéro-sondage
n Idéale mais souvent difficile à mettre en œuvre…
n Endoprothèses urétrales d’incontinentation
n Geste simple et peu traumatique – port d’un étui pénien ou d’une
protection+
INCONTINENCE URINAIRE+
Généralités
n Fréquente chez le sujet âgé – Augmente avec l’âge
n Prédominance féminine
n Prévalence :
n 30% des plus de 65 ans
n Jusqu’à 70% des sujets âgés vivant en institution
n Sous-diagnostiquée / Sous-traitée
n Handicap +++ (social – psy)
n Etroitement lié à la dépendance (altère qualité de vie et
favorise isolement social – expose aux sd gériatriques
comme les chutes – cause d’entrée en institution ++)+
Différentes variétés d’incontinence
urinaire
n Incontinence urinaire à l’effort
n Femme +++
n Insuffisance sphinctérienne / hypermobilité col vésical
n Facteurs favorisants gériatriques (Carence oestrogénique –
Amyotrophie – Constipation ancienne)
n Incontinence urinaire par urgenturie
n Femme > Homme
n Volume mictionnel réduit / Contractions vésicales involontaires …
n Facteurs favorisants gériatriques (Carence hormonale -Adénome
prostate chez l’homme – Neuro par défaut inhibition vésicale)+
Différentes variétés d’incontinence
urinaire
n Mixte
n Effort + urgenturie
n Incontinence urinaire par rétention
n Mictions par regorgement
n Homme ++
n Par obstacle urétral ou atonie du détrusor+
Différentes variétés d’incontinence
urinaire
n Incontinence urinaire fonctionnelle :
n Secondaire à des facteurs liés
n Au patient lui-même
n À son environnement plus ou moins adapté
n Réduction capacité de marche
n Difficultés de communication
n Eloignement des dispositifs sanitaires
n Modification récente de l’environnement…+
Cas clinique
n Mme Y, 78 ans, présente depuis plusieurs années des fuites
urinaires. Il semble qu’initialement celles-ci survenaient
plutôt pour des efforts importants. Mais depuis quelques
semaines ces fuites se sont majorées survenant en
permanence, obligeant Mme Y à se précipiter aux toilettes.
Elle présente un antécédent d’hystérectomie et un
tabagisme actif.
Comment explorer cette incontinence ?+
Diagnostic
n Interrogatoire +++
n ATCD
n Clinique – Mode de survenue des fuites – Fréquence – Nombre
de protections/jour – Retentissement sur la vie sociale –
Permanente ou transitoire…
n Recherche de facteurs favorisants associés :
n Perte d’efficience corticale (AVC – sd confusionnel – dépression –
désordre métabolique – médicament…)
n Cause irritative (fécalome – corps étranger intravésical – tumeur
vésicale – infection urinaire…)
n Causes fonctionnelles et/ou environnementales+
Diagnostic
n Catalogue mictionnel :
n Analyse incontinence (type – importance – jour/nuit…)
n Apprécie évolution avant et après traitement
n Mais faisabilité ? (+/- intervention de l’entourage)
n Examen clinique :
n Atrophie post ménopause
n Fuites à la toux
n Tbles statique pelvienne
n Testing releveurs
n (Prostate chez l’homme – Globe ?)+
Diagnostic
n BU / ECBU systématique
n Bladder Scan
n Bilan uro-dynamique
n Selon contexte
n Nécessité patient motivé, coopérant et mobile
n Avant traitement chirurgical
n Fibroscopie urétro-vésicale
n Selon contexte+
Cas clinique
n Il s’agit d’une incontinence urinaire à l’effort associée à une
urgenturie de survenue récente, sans facteur favorisant
retrouvé.
Quel(s) traitement(s) envisager en première intention?+
IU à l’effort
n Prise en charge de l’IUE :
n Hormonothérapie locale (colpotrophine, trophicrème…)
n Rééducation périnéale
n Patients motivés ayant de bonnes fonctions cognitives
n 2 à 3 séances / semaine
n Manuelle / électrostimulation / Biofeedback
n Efficace et amélioration rapide (dès 4°-5° séance)
n +/- entretien (Keat)+
IU par urgenturie
n Prise en charge de l’urgenturie :
n Anticholinergiques +++
n Indication si vessie hyperactive
n Ditropan – Ceris – Vesicare…
n Effets secondaires ++ (surtout chez sujet âgé)
n Rétention – Confusion – Sécheresse buccale – Constipation…
n Ceris et Vesicare mieux tolérés (ne passent pas la barrière
hémato-encéphalique) + Toviaz (Etude Sofia)
n Ceris à distance des repas (difficile chez sujet âgé)
n Surveillance étroite et réévaluation régulière
n Efficacité +++
Cas clinique
n Chez Mme Y :
n La rééducation n’a eu qu’une efficacité partielle avec persistance
de fuites pour des efforts importants
n Le traitement par Ceris était efficace mais non toléré
Que peut-on proposer à Mme Y ?+
IU à l’effort
2ème intention
n Prise en charge de l’IUE :
n Traitement chirurgical par bandelette sous urétrale
n Si manœuvre de Ulstem/Bonney positive
n TVT – TOT – TVT-O
n Après BUD
n Soutènement urétral par la bandelette
n Cure de prolapsus
n Ballonnets para-urétraux
n Sphincter artificiel…+
IU par urgenturie
2ème intention
n Prise en charge de l’urgenturie :
n Modification traitement médicamenteux +/-
n Stimulation tibiale postérieure (TENS)
n Electrostimulation nerf tibial post au niveau cheville (électrode
adhésive transcutanée 20min/j)
n Nerf mixte L4-S3
n Mode d’action :
n Inhibition centrale motoneurones vésicaux préganglionnaires
n Interactions sur interneurones segmentaires
n Action sur voies lemniscales de la colonne médiane dorsale
n Suppression phénomènes d’amplification centrale (noyau caudé)
n Simple – Efficace – Pas d’ES – Rares CI (pace-maker)+
Prise en charge de l’incontinence
fonctionnelle
n Stratégies de conduite systématique aux toilettes avec
mictions programmées
n Kiné mobilisatrice
n Adaptation de l’environnement aux capacités du patient
n Cette prise en charge comportementale :
n Peut être efficace
n Mais implique une surcharge de travail et une aide de l’entourage
du patient
n Rôle de la prévention ++++
Traitements palliatifs
n Port de protections
n Etui pénien chez l’homme
n En cas d’incontinence urinaire par regorgement :
n Sondage vésical à demeure / Cystostomie
n Hétéro-sondages
n Endoprothèse …
n Clamp de Cunningham / Uriclip+
INFECTIONS URINAIRES+
Cystite aiguë simple
n BU = seul examen paraclinique recommandé
n TTT 1ère intention :
n Fosfomycine-trometamol en dose unique
n TTT 2ème intention :
n Pivmecillinam pendant 5 jours
n TTT 3ème intention :
n Fluoroquinolone en prise unique
n Nitrufurantoïne pendant 5 jours
n Pas d’ECBU de contrôle+
Cystite aiguë à risque de complication
n ECBU en systématique
n TTT ATB différé adapté à l’antibiogramme +++ :
n Amoxicilline 7 jours
n Pivmecillinam 7 jours
n Nitrofurantoïne 7 jours
n Amoxicilline-acide clavulanique – cefixime pendant 7 jours -
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine) – TMP-SMX, pendant 5
jours
n TTT ATB probabiliste (si impossible de différer) :
n 1ère intention : Nitrofurantoïne
n 2ème intention : Cefixime / Fluoroquinolones
n Pas d’ECBU de contrôle+
Infections urinaires du sujet âgé
n Symptomatologie souvent frustre - Colonisation
fréquente
n Démarche diagnostique et thérapeutique :
n Sujet < 75 ans, non fragile (< 3 critères de Fried)
n = idem cystite aiguë simple
n Sujet > 75 ans, ou > 65 ans et fragile (> 3 critères de Fried)
n = considérer infection « à risque de complication »+ CYSTITE RECIDIVANTE DE LA FEMME
+
Introduction
n Fréquent +++
n Cystite récidivante = 4 crises ou plus sur 12 mois consécutifs
n Prise en charge difficile
n Germes = Escherichia Coli (75-90%), Entérocoques, Klebsielle,
Pseudomonas….
n Mécanismes nombreux (Urètre court – Prolapsus – Mauvaise
vidange vésicale – Diabète – Flux urinaire insuffisant – Facteurs
génétiques – Rapports sexuels…)+
Examens complémentaires
n BU permet d’éliminer rapidement et facilement une IU par sa
valeur prédictive négative élevée.
n ECBU au moins une fois par an ou si évolution défavorable.
n Autres examens complémentaires :
n Normal 9 fois sur 10
n Aucun consensus. Mais attitude majoritaire se dégage :
n Echographie en première intention
n Puis en fonction clinique et résultat échographie (ASP – Fibro –
UCRM…)+
Ménopause et cystites récidivantes
n La
fréquence des infections du tractus urinaire
augmente après la ménopause. La déplétion
hormonale entraine :
n Une diminution (voire disparition) flore vaginale résidente
n Une augmentation du pH vaginal
n Intérêt de la supplémentation hormonale?
n Orale : aucune preuve sur plusieurs études sur large
population
n Vaginale : diminution fréquence infections (mais études
avec faible population)
n Relation entre trophicité pelvienne de la ménopause
et cystites récidivantes incontestable+
Règles hygiéno-diététiques
n Hydratation++ pour diurèse d’au moins 2L/24H. Vidange
vésicale régulière.
n Rôle du transit intestinal ? Peu d’arguments scientifiques
n Intérêt du lavage simple de la vulve
n S’essuyer d’avant en arrière (2 publications récentes le
prouvent)
n Rôle des sous vêtements synthétiques ou trop moulants ?
n Conclusion : la plupart des conseils classiques peuvent être
considérés comme valides (ou tout du moins la qualité des
preuves est supérieure à la contrainte qu’ils génèrent)+
Traitement
n Dans le cadre des cystites récidivantes, préférer
traitement « long » de 5 à 7 jours. Plus efficace que
traitement court ou traitement minute.
n Plus efficace si débuté de façon précoce.
n Efficacité prouvée de la canneberge ++
n Proanthocyanidine de type A (PAC)
n Empêche adhésion à muqueuse vésicale
n > 36 mg/j
n 2 prises quotidiennes, pendant 3 mois à un an, voire plus.+
Traitement
n Intérêt
de l’antibioprophylaxie prolongée de 6
mois minimum.
n Différents protocoles d’efficacité semblable :
n TMP 80mg – SMX 400mg : 1 cp/jour
n Fosfomycine-Trometamol : 3 g tous les 7 jours
n Intérêt
de l’antibioprophylaxie post-coïtal si
facteur factorisant clairement identifié (ATB idem
dans les 2h précédant ou suivant le RS)
n Intérêtde l’automédication chez patientes
sélectionnées et éduquées.+
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