Imagerie Médicale et oncologie - Oncolie
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Imagerie Médicale
et oncologie
Dominique ROTA BETAIN
Cadre du pôle imagerie
CHRU Besançon
Utilisation des rayonnements en
médecine
• Imagerie Médicale
– Radiologie :
générale, interventionnelle, scanner (TDM), écho,
IRM
– Médecine Nucléaire
scintigraphies, TEP TDM, radiothérapie métabolique
• Radiothérapie interne vectorisée (RIV)
= traitement des pathologies cancéreuses par
irradiation externe et/ou interne
• Radioprotection
Oncolie 18/01/2018
Imagerie : radiologie conventionnelle
Rayons X
Oncolie 18/01/2018
Radiologie conventionnelle
Rayons X
Oncolie 18/01/2018
Imagerie : scanner
tomodensitométrie (TDM)
Rayons X
Oncolie 18/01/2018
Scanographie
• Un scanner (tomodensitométrie) est un appareil
d'imagerie à rayons X qui permet l'étude de
structures anatomiques en 3D
• L’apport de l’informatique et du traitement numérisé
des images a abouti à la mise au point de la
tomodensitométrie (ou scanner) en 1972.
• Le scanner permet d’obtenir des images
tridimensionnelles des organes ou des tissus (os,
muscles ou vaisseaux) sous forme d’un ensemble de
coupes.
Oncolie 18/01/2018
Scanographie
Système de référence en anatomie
Plan médian ou plan sagittal
Plan axial ou transversal
Plan coronal ou frontal
Oncolie 18/01/2018
Scanographie
Applications :
• Scanner thoracique, abdominal, pelvien
• Lésions osseuses, pathologies vasculaires
• Réalisé également avec injection de produit de contraste
Avantages
• Bonne résolution spatiale
• Examen rapide, non invasif
Inconvénients
• Examen irradiant (la dose efficace de radiation pour cette procédure est
d’environ 10 mSv, ce qui correspond à ce qu’une personne reçoit en moyenne par le
rayonnement naturel en trois ans )
• La multiplication d'examens peut-être néfaste
• Précaution pour la femme en âge de procréer
Oncolie 18/01/2018
Scanographie
• Coupes saggitales
Oncolie 18/01/2018
Scanographie
Coupe tomodensitométrique du cerveau
effectuée sans injection intraveineuse de
produit de contraste iodé:
Le sang est spontanément hyperdense
(saignement aigu) :
Hématome extra-dural.
Flèche : Il s'agit d'une accumulation
traumatique de sang entre l'os crânien et
la dure-mère (une des composantes des
méninges).
1, Cavité orbitaire droite.
2, Sinus frontal.
3, Cavité orbitaire gauche.
4, Lobe temporal gauche.
Oncolie 18/01/2018Scanographie
En jouant sur les niveaux de gris (fenêtre)
des images fournies par le scanner,
l'hématome extra-dural devient encore plus
visible ( flèches ).
Oncolie 18/01/2018Tomodensitométrie (TDM)
Rayons X
Oncolie 18/01/2018Gestes Interventionnels sous scanner
Radiofréquences pulmonaire, hépatique, rénale, mammaire…
Biopsies d’un organe cible, d’une lésion osseuse…
Ponctions ,
Drainages d’une collection
Infiltrations
Cimentoplastie…
Intérêt : meilleur positionnement
grâce à l’imagerie 3D
Oncolie 18/01/2018Imagerie : échographie
Ultra-sons
Oncolie 18/01/2018Imagerie : échographie
• Ultra-sons : Echographie
Oncolie 18/01/2018Échographie
• Réalisation de l’examen
– L'échographie abdominale
• Conseiller un régime sans résidus afin de limiter les gaz coliques
qui peuvent gêner la propagation des ultrasons.
• A jeun au moins 6 heures avant l'examen, en particulier pour
obtenir une réplétion de la vésicule.
– L'échographie pelvienne
• Boire 1 litre d'eau une heure avant l'examen : vessie pleine pour
la femme ; vessie en semi-réplétion pour l'homme.
• Ne pas uriner avant l'examen.
• Patient porteur d'une sonde urinaire : clamper la sonde une heure
avant l'examen.
– Les autres échographies
• Pas de préparations spécifiques.
Oncolie 18/01/2018Échographie
Échographie vasculaire (Doppler)
Oncolie 18/01/2018Échographie
• Échographie cardiaque
Oncolie 18/01/2018Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie 18/01/2018Imagerie : IRM
Magnétisme,
RMN
Oncolie 18/01/2018IRM
• L'Imagerie par résonnance magnétique permet
d'avoir une vue en 2D ou 3D d'une partie du corps,
notamment du cerveau. Elle est basée sur le principe
de la Résonnance magnétique nucléaire (RMN).
• Contrairement à d'autres techniques d'imagerie
médicale, l'IRM n'est pas invasive (quelques
indications d'injection de produit de contraste -
Gadolinium) et n'irradie pas.
• Contre-indications : pacemaker, corps étrangers
métalliques.
Oncolie 18/01/2018IRM
IRM du cerveau, coupe axiale
1, Troisième ventricule. 2, Scissure latérale (de Sylvius). 3, Commissure
antérieure. 4, Epiphyse (glande pinéale). 5, Plexus choroïde (dans atrium).
6, Sillon calcarin.
Oncolie 18/01/2018IRM
IRM du cerveau, coupe coronale,
1, Pédoncule cérébelleux moyen. 2, Sillon latéral de Sylvius. 3, Insula.
4, Fornix. 5, Pédoncule cérébral.
Oncolie 18/01/2018Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
Oncolie 18/01/2018Radiologie vasculaire et interventionnelle
Rayons X
Oncolie 18/01/2018Médecine Nucléaire
Rayons γ
Oncolie 18/01/2018Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
Rayons γ
Oncolie 18/01/2018Scintigraphie
• Radioélément : élément radioactif que l’on peut
administrer soit seul, ou fixer sur une molécule
• Molécule vectrice : molécule chimique ou
humaine qui est métabolisée par l’organe ciblé
• Traceur : couple radioélément + molécule vectrice
spécifique de l’organe et permet d’étudier son
devenir dans cet organe
Oncolie 18/01/2018La scintigraphie
des cavités cardiaques
– Permet de mesurer la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG)
– Indications principales :
• Bilan initial, surveillance des cardiopathies dilatées
(primitives ou secondaires)
• Suivi des chimiothérapies cardiotoxiques
Oncolie 18/01/2018 Base physiologique :
– La FEVG est le reflet de la « fonction pompe »
= calcul de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche (FEVG) au repos.
Traceur : Sérum albumine Humaine 99mTc
20 mCi soit 740 MBq
Aspects techniques : l’acquisition des images
se réalise en oblique antérieur gauche pour
bien dégager les 2 ventricules, elle se réalise
synchronisé à ECG et sur de nombreux cycles
cardiaques.
Oncolie 18/01/2018Acquisition synchronisée avec le signal ECG
CHU BREST
cycle cycle
1 2
D D
Oncolie 18/01/2018Pour le patient :
• Inutile d’être à jeun
• Durée de l’examen : 30 à 45 mn
• Aucune précaution, ni préparation
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen
radiologique (Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels
de soins si le patient est dépendant
Oncolie 18/01/2018FEVG normale Oncolie 18/01/2018
FEVG altérée par la
chimiothérapie
Oncolie 18/01/2018La scintigraphie osseuse
• En cancérologie, la scintigraphie osseuse
est le premier examen prescrit à la
recherche de métastases osseuses
(prostate, sein, bronches…)
• En rhumatologie et orthopédie, elle est le
plus souvent prescrite en cas de douleurs
inexpliquées par la radiologie
• Infections ostéoarticulaires
Oncolie 18/01/2018La scintigraphie osseuse
• Bases physiopathologiques : le traceur est un
phosphonate marqué au 99m Tc,
– IVD, circulation dans le sang
– captation par les ostéoblastes en fonction du
débit sanguin et du métabolisme osseux.
• Traceur : Phosphonate de 99mTc
» 20 mCi pour 70 kg soit 740 MBq pour
70 kg
Oncolie 18/01/2018Pour le patient
• Inutile d’être à jeun
• Durée totale de l’examen : 3 h
• Acquisition d’images longues (20 à 30mn)
• Examen en plusieurs phases :
– IV
– Clichés précoces si besoin
– Clichés tardifs
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un
examen radiologique (Radioprotection des
personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les
personnels de soins si le patient est
dépendant
Oncolie 18/01/2018Médecine Nucléaire :
scintigraphie, gamma-caméra
Rayons γ
Oncolie 18/01/2018Scintigraphie osseuse
• Cancer de la
prostate
Oncolie 18/01/2018Fixations
multiples
Au niveau du genou gauche :
réaction osseuse du à la pose
d’une prothèse
Hyperfixation du bassin : atteinte
pagettique
Fixation anormale sur le myocarde
(Infarctus ?, calcifications
péricardiques
Oncolie 18/01/2018Cas de la technique du
ganglion sentinelle
But :
• Permettre une étude anatomopathologique plus fine
sur un petit nombre de ganglions prélevés lors d’une
chirurgie.
• Limite la pratique du curage ganglionnaire élargi
(invalidant).
• Meilleure prise en charge des faibles envahissements
ganglionnaires.
• Pas d’allergie (par rapport au bleu de méthylène)
Oncolie 18/01/2018Cas de la technique du
ganglion sentinelle
• Le ganglion sentinelle = 1er ganglion drainant le
territoire lymphatique d’une tumeur
– EOA sein
– Mélanome malin
– K ORL
• Injection sous cutané du MRP (traceur technétié
lipophile, capté par le système lymphatique) en péri-
tumoral
Oncolie 18/01/2018Cas de la recherche du
ganglion sentinelle
• Recherche du 1er ganglion visible
• Cliché et repérage à la peau à l’aide d’un
feutre dermatologique.
• chirurgie du lendemain : exérèse guidée à
l’aide d’une sonde de comptage externe
Oncolie 18/01/2018Technique du ganglion sentinelle
Oncolie 18/01/2018Technique du ganglion sentinelle
sonde de comptage externe
Oncolie 18/01/2018Médecine Nucléaire :
TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie 18/01/2018TEP-TDM
• Le TEP fait partie au même titre que la scintigraphie
des explorations fonctionnelles de médecine
nucléaire
• Signification du sigle :
- TEP pour tomographie par émission de positons
-TDM pour tomodensitométrie (scanner)
- Autres appellations : TEP-SCAN,
PET-SCAN
Oncolie 18/01/2018• Traceur :
– 18 FDG = 18 fluoro désoxy glucose
– 10 mCi pour 60kg de poids soit 370 MBq
C’est un sucre marqué au fluor
Base physiologique :
Surconsommation de glucose par les cellules
malignes,
A la différence du sucre, le FDG restera bloqué à
l’intérieur de la cellule.
c’est, cette surconsommation que la
tomographie par émission de positons tentera
de détecter.
Oncolie 18/01/2018Pour le patient
• Impératif d’être à jeun depuis 6h00 avant l’examen
• Arrêt de perfusion de glucosé 24 h00 avant l’examen
• Durée totale de l’examen : 3 h
– Injection + isolement 1h
– Acquisition 25 mn
– Reconstruction des images : 15 mn
• Contre indication : la femme enceinte
• Eviter de prévoir cet examen avant un examen radiologique
(Radioprotection des personnels)
• Voir les fiches de radioprotection pour les personnels de
soins si le patient est dépendant
Oncolie 18/01/2018TEP-TDM Maladie de Hodgkin
Oncolie 18/01/2018Médecine Nucléaire : TEP-TDM
Positons, β+
Oncolie 18/01/2018Radiothérapie métabolique
• La radiothérapie métabolique est une
discipline de la Médecine Nucléaire, elle
utilise des radioéléments à des fins de
destruction cellulaire
• Base physiologique : utilisation du
tropisme de la molécule vectrice pour
l’organe à traité, associé à un radioélément
dont le rayonnement et de faible parcours
Oncolie 18/01/2018Zévalin©
• Zévalin© est un anticorps monoclonal
marqué à l’Ytrium 90
• Utilisation : préconisé dans le traitement
des patients adultes atteints d’un
Lymphome Non Hodgkinien, à cellule B
CD20+, de type folliculaire, en rechute ou
réfractaire au traitement par rituximab.
• Produit :
– 15 MBq/Kg de poids si plaquettes > 150000
– 11 MBq/Kg de poids si plaquettes < 150000
Oncolie 18/01/2018Déroulement du traitement
• 1 ° phase : en Hématologie
– Perfusion de MABTHERA
• 2ème phase : en Médecine Nucléaire
– Injection lente
– Moins 1 heure après la fin de l’injection de MABTHERA
• Suite du traitement :
– Possibilité de frissons et augmentation de la
température
– Faire une NF régulièrement
– Aucune restriction de radioprotection
Oncolie 18/01/2018Cancer différencié de la thyroïde
• Nodule solide à l’écho, froid à la scintigraphie
99mTc
• Suspicion de K : ponction sous écho ou :
• Chirurgie : examen extemporané si positif
• Thyroïdectomie + analyse anatomo-pathologie
• caractérisation histologique et stadification
• Traitement du reliquat thyroïdien par
radiothérapie métabolique par 131 iode
Oncolie 18/01/2018Scintigraphie thyroïdienne
99mTc
Nodule froid
Oncolie 18/01/2018Radiopharmaceutique
• Spécialité radiopharmaceutique commercialisée
par un laboratoire privé
• Iode 131, activité : 100 mCi (3700 MBq)
• Sous la forme d’une gélule prête à l’emploi,
commandée spécialement pour un patient donné
à un jour donné (n° de lot pour traçabilité)
Oncolie 18/01/2018Résultats de la scintigraphie
post-traitement
• La fixation n’est pas spécifique
• Fixations physiologiques :
- reins et appareil urinaire
- bruit de fond sur tout l’organisme
• Artéfacts : fixations intestinales
• Résultats pathologiques : sous forme
d’hyperfixations cervicales ou diffuses
Oncolie 18/01/2018« balayage 131I »
Oncolie 18/01/2018Nouveau traitement
• XOFIGO : 223 RaCl2 (di-chlorure de radium
223)
• Traitement des métastases osseuses
Oncolie 18/01/2018XOFIGO
• Protocole :
– Traitement ambulatoire de 6 administrations
– Suivi biologique : avant pendant et après le
traitement
• NF plaquettes : risques de thrombopénie, leucopénie,
anémie…
Oncolie 18/01/2018Nouveau traitement (2)
• LUTATHERA : [177Lu]-DOTA0-Tyr3-octréotate
• LUTATHERA est indiqué chez l’adulte pour le traitement
des tumeurs neuroendocrines bien différenciées de l’intestin
moyen (jéjunum, iléon, appendice et partie ascendante du
côlon) au stade métastatique ou inopérable, surexprimant
des récepteurs de la somatostatine et dont l’indice de
prolifération Ki67 est inférieur ou égal à 20%.
• LUTATHERA est un radiopharmaceutique qui se fixe sur
les récepteurs de la somatostatine. Ce traitement ne peut
être utilisé qu’en cas d’échec des traitements par les
analogues retard non radiomarqués de la somatostatine.
Oncolie 18/01/2018LUTATHERA
• Avant de débuter le traitement par LUTATHERA :
– réalisation d’imagerie des récepteurs de la somatostatine
• scintigraphie octréoscan
• TEP- TDM
Pour confirmer leur surexpression dans le tissu tumoral.
• Protocole :
• 4 administrations de 7,4 GBq chacune
• Délais de 8 semaines entre 2 perfusions
• Perfusion lente de 20 à 25ml
• Administration d’un antiémétique 20 minutes avant
l’administration du LUTATERA
• Test de grossesse pour les femmes en âges de procréer
• Test biologiques
Oncolie 18/01/2018LUTATHERA
• Suivis du traitement :
– Examens biologiques : 3semaines avant, le jour même et
pendant toutes les 4 semaines jusqu’ à 3mois après la
dernière administration
– ALAT, ASAT, albuminémie, bilirubinémie et taux de
prothrombine,
– estimation de la clairance de la créatinine,
– hémoglobine, numération différentiée des leucocytes, et
nombre de plaquettes.
Oncolie 18/01/2018Gestion des risques :
la radioprotection
en service de soins
Oncolie 18/01/2018Risques ?
En sachant que, à Besancon :
exposition naturelle = 2,4 mSv / an
Oncolie 18/01/2018LES BASES REGLEMENTAIRES
DE LA RADIOPROTECTION
Recommandations internationales (AIEA, CIPR,…)
Directives Européennes (EURATOM):
-CE 96/29 de 1996: directive générale de RP
-CE 97/43 de 1997: protection des patients
Protection des patients:
Décret du 24 mars 2003
Protection des travailleurs:
Décret du 31 mars 2003
Code du travail
Oncolie 18/01/2018Radioprotection
▪ ALARA: As Low As Reasonable Achievable (« aussi
bas qu’il est raisonnablement possible »)
▪ Applicable aux travailleurs et au public
▪ Valeurs limites des doses efficaces:
▪ Travailleurs: 20 mSv/an catégorie A, 6mSv
catégorie B (corps entier)
▪ Femme enceinte 1 mSv au cours de la
grossesse
▪ Public : 1 mSv/an
Oncolie 18/01/2018Suivi des personnels
• Dosimétrie passive :
– Dosimètres
RPL Poitrine
TLD Poignet
TLD Bagues
Oncolie 18/01/2018Suivi des personnels
Dosimétrie opérationnelle :
Dosimètre poitrine
Borne ACT 3
Borne ACT 5
Oncolie 18/01/2018La radioprotection en pratique
• 2 cas :
– La radioprotection au bloc opératoire, en salle de
cardiologie interventionnelle, lors de la réalisation
d’une radiographie « au lit », en service de soins,
– La prise en charge d’un patient qui vient de
bénéficier d’une scintigraphie
Oncolie 18/01/2018Radioprotection au bloc opératoire :
Consignes de travail
• Anticiper, prévoir le matériel (tablier plombé,
dosimétrie passive et opérationnelle)
• Lors d’un « tir » (radioscopie, radiographie) :
– Distance (le plus loin possible)
– Jamais dans le faisceau primaire
– Limiter le temps d’exposition : temps de scopie,
nombre de radiographies, temps de présence auprès
du patient pendant les tirs
– Utiliser les écrans et les moyens de protection
individuels (tablier, cache thyroïde, lunette)
– Porter les dosimètres sous le tablier
Oncolie 18/01/2018Équipement des personnels :
Lunette plombée
Cache thyroïde
Tablier plombé
Dosimétrie poitrine sous tablier plombé
Dosimétrie d’extrémité
Oncolie 18/01/2018CAS : le patient « sort » de
Médecine Nucléaire
Bientraitance, continuité des soins et soins d’urgence
priment.
Le temps : minimiser son temps d’exposition : organisation,
La distance : s’éloigner si possible, reculer d’un pas
Le confinement des sources : (non dispersion), gestion des déchets
(urines : tirer 2 fois la chasse d’eau).
Limiter les contacts avec les femmes enceintes et les enfants en
bas âge
Utilisation de gants vinyle à usage unique, lavage des mains.
Oncolie 18/01/2018Réalisation de l’examen
2 a : Attente pour
1 Administration au permettre la fixation
patient du produit du produit
radioactif 2 b: boire mini 1,5l d’eau
2 c : passer aux toilettes
2 d : bien se laver les
mains
– 3 a : Acquisition des
images 4 Après examen le
– 3 b : Résultats patient doit :
(médecins) 4 a: boire mini 1,5l
d’eau
4 b : passer aux
toilettes
régulièrement
4d : bien se laver
les mains
Oncolie 18/01/2018Consignes
« service de soins »
Oncolie 18/01/2018Consignes de travail :
service de soins
Oncolie 18/01/2018Consignes de travail :
service de soins
Oncolie 18/01/2018Consignes de travail :
service de soins
Oncolie 18/01/2018Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -1 -
Suivre les consignes, si question : téléphoner en
médecine nucléaire (CHRUB : 68 986)
Problème : contamination par les liquides biologiques
Manipulation avec gants « vinyles » à usage unique
Protections hygiéniques, changes complets,
protections urinaires, Vomi Pack®, sacs à urines vides
Sac DASRI « à part », à l'écart en salle de toilette,
minimiser le volume (en vue du stockage ultérieur)
Oncolie 18/01/2018Protection de l’environnement :
gestion des déchets radioactifs -2 -
Respect de la durée de collecte
élimination directe sur la zone extérieure de
gestion des déchets radioactifs
J Minjoz :
étage – 3, chariot jaune vers atelier agencement
Extérieur « CHRUB » :
respecter la durée de stockage communiquée
Oncolie 18/01/2018Le patient et les visiteurs
• Juste après la scintigraphie :
– le patient évitera le contact
prolongé avec les enfants en bas
âge et les femmes enceintes
– Se tenir au pied du lit ….
– Mais …
Vu par le patient
Oncolie 18/01/2018Bibliographie
• AFPPE : http://www.afppe.net
• CHU BREST : https://www.chu-brest.fr/medecine-nucleaire-in-vivo
• ZIMMERMAN Richard. La médecine nucléaire, La radioactivité au service du diagnostic
et de la thérapie. Les Ulis : EDP SCIENCES, 2006, 166 p.
• RUBINSTEIN Michel, LAURENT Éric, STEGEN Marc. Médecine nucléaire, manuel pratique.
Bruxelles : DE BOECK UNIVERSITE,2000, 182 p.
• DILLENSEGER Jean-Philippe, MOERSCHEL Élisabeth. Guide des technologies de
l’imagerie médicale et de la radiothérapie, Quand la théorie éclaire la pratique. Issy-les-
Moulineaux : Masson, 2010, 389 p.
• JIMONET Christine, METIVIER Henri, coordonateurs. Personne compétente en
radioprotection : Principes de radioprotection - réglementation . Deuxième édition. CEA
INSTN . Les Ulis : EDP SCIENCES, 2009, 370 p.
• ROTA BETAIN Dominique. Cadre supérieur Pôle imagerie, PCR, responsable
radioprotection CHRU Besançon (parties radiologie et radioprotection)
Oncolie 18/01/2018Merci de votre écoute
Oncolie 18/01/2018 84Vous pouvez aussi lire
