DOSSIER D'INSCRIPTION HAUTS-DE-FRANCE 2022 - FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
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DOSSIER D’INSCRIPTION
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
HAUTS-DE-FRANCE 2022
IRFSS Hauts-de-France
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
crfp.hdf@croix-rouge.fr
MODALITES D’INSCRIPTION
Compléter la fiche d’inscription et joindre toutes les pièces demandées.
Inscription : Par courrier au plus tard 2 mois avant le début de la session choisie :
CRFP HdF Croix-Rouge
Route de Cambrai - 59187 DECHY
Dates :
CALAIS :
Lieu Sessions Dates de formation
Session 1 du 24/01 au 04/02/2022 COMPLET
Session 2 du 21/02 au 04/03/2022 COMPLET
Session 3 du 21/03 au 01/04/2022 COMPLET
Calais
Session 4 du 19/04 au 02/05/2022
Session 5 du 09/05 au 20/05/2022
Session 6 du 20/06 au 01/07/2022
AMIENS / LAMORLAYE / SAINT-QUENTIN / SOISSONS :
Lieu Sessions Dates de formation
Session 1 du 10/01 au 21/01/2022 COMPLET
Amiens Session 2 du 07/03 au 18/03/2022
Session 3 du 03/10 au 14/10/2022
Session 1 du 07/02 au 18/02/2022
Lamorlaye Session 2 du 04/04 au 15/04/2022
Session 3 du 05/12 au 16/12/2022
Session 1 du 17/01 au 28/01/2022 COMPLET
Session 2 du 14/03 au 25/03/2022
Saint-Quentin
Session 3 du 12/09 au 23/09/2022
Session 4 du 14/11 au 25/11/2022
Session 1 du 13/06 au 24/06/2022
Soissons
Session 2 du 10/10 au 21/10/2022
* Nous nous réservons le droit de modifier ces dates et de reporter les sessions.
ORGANISATION DE LA FORMATION
LIEUX DE FORMATION
AMIENS
CALAIS
LAMORLAYE
SAINT-QUENTIN
SOISSONS
NOMBRE DE PLACES
12 places / session
COÛT
Coût global : 950 €
Financement personnel : joindre le règlement à l’inscription
Financement CPF : Inscription sur Mon Compte Formation dès l’ouverture
des sessions par nos services 1 mois avant le début de la formation (notification par mail).
VALIDATION DE LA FORMATION
Délivrance d’un Certificat Auxiliaire Ambulancier selon les conditions requises ci-après :
Avoir validé l’ensemble des compétences liées à l’exercice du métier
Avoir validé l’AFGSU Niveau 2
Avoir participé à l’ensemble des modules
RENSEIGNEMENTS / INSCRIPTION
crfp.hdf@croix-rouge.fr
Dossier d’inscription à envoyer 2 mois maximum
avant le début de la session choisie
IRFSS Hauts-de-France
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
crfp.hdf@croix-rouge.fr
PROGRAMME DE LA FORMATION
CONTENU
OBJECTIFS
Les fondamentaux : Présentation de la formation, rôle et missions, véhicule de transport
PEDAGOGIQUES sanitaire et matériel, bilan et surveillance 14h
Module 1 : AFGSU Niveau 2 21h
Développer des Module 2 : Hygiène 7h
connaissances, un Module 3 : Manutention des malades 7h
comportement et des Module 4 : Code de la route, cartographie et conduite 7h
aptitudes afin d’acquérir Module 5 : Règlementation 7h
des compétences Evaluation : QCM et mise en situation professionnelle 7h
professionnelles TOTAL : 70h
Acquérir des capacités MÉTHODES PÉDAGOGIQUES
d’initiative, d’anticipation
et d’autonomie.
Enseignement basé sur une pédagogie active et participative intégrant des cours
magistraux, des travaux de groupe et des ateliers d’apprentissage pratiques.
Collaborer avec les Une approche pratique par « mise en situation professionnelle simulée » se
équipes hospitalières et rapprochant des conditions réelles du métier.
pré hospitalières Un suivi pédagogique individualisé permet à chaque élève d’identifier ses difficultés,
de déterminer ses axes de progrès et d’évaluer sa progression.
Apprendre à gérer des L’équipe pédagogique met à disposition des élèves des ressources et des moyens
situations de stress ou de qui le guident dans son apprentissage.
communication difficiles
INTERVENANTS
Une équipe de professionnels pluridisciplinaires du domaine pré-hospitalier et
hospitalier.
PRE-REQUIS
Etre titulaire du permis de conduire définitif (période probatoire terminée avant
l’entrée en formation)
DUREE DE LA FORMATION
70 heures
LIEU DE LA FORMATION
Selon le site d’inscription (Amiens – Calais – Lamorlaye – Saint-Quentin – Soissons)
ÉVALUATION ET VALIDATION DE LA FORMATION
Le certificat de formation d’auxiliaire ambulancier est délivré aux candidats ayant suivi
et validé l’ensemble des compétences prévues dans le référentiel de formation.
*Ce programme est susceptible de changer suite à la réforme du DEA (entrée en vigueur au 01/01/2022).
La participation à l’ensemble des enseignements est obligatoire
IRFSS Hauts-de-France
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
crfp.hdf@croix-rouge.fr
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
Lieu : ………....…...……… Dates de session : ……….................……….
RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Nom : Nom de naissance :
Sexe : I___I (F pour Féminin – M pour Masculin)
Prénom :
Nationalité : ...........................................................................
Lieu de naissance : ...............................................................
Date de naissance : I___I___I I___I___I I___I___I___I___I
Département : I___I___I___I Pays :
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……….………………………………………......…............………….……………………………………………………………….
CP : ………………..…….Ville……………………………….........…………...……………………………………………...………
Téléphone : I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I
E-mail : …………………………….................…............…@….........…………………............................................………….
SITUATION PROFESSIONNELLE
Salarié(e) A la recherche d’un emploi
Numéro identifiant : …………………………………………..
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION
Personnel
CPF
(joindre la totalité du règlement à l’inscription)
Employeur : Organisme :
Raison sociale : ………………….....……........…………....…. Raison sociale : ………………………………………………
Adresse :……………………………………………….....………. Adresse : ………………………………………………………
……………………………………………….....………………….. ………………………………………………………………….
N°Siret :…………………………………….....…………………... Nom du responsable : …………………………………........
Nom du responsable :……………………….....…………......... Montant :……………….Décision notifiée le : ……………
Cette fiche est à renvoyer à l’institut dûment complétée, datée, signée avec les pièces mentionnées au verso.
Date et signature
IRFSS Hauts-de-France
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
crfp.hdf@croix-rouge.fr
Pièces à joindre au dossier
La fiche d’inscription complétée et signée
2 grandes enveloppes à vos nom et adresse (format 21 x 29,7 affranchies de 2 timbres)
Une photocopie de la carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport en cours de validité
Une photocopie de la carte de séjour pour les candidats de nationalité étrangère dont la validité doit
couvrir la totalité de la formation.
Une copie du permis de conduire définitif (recto-verso) (la période probatoire doit être terminée avant l’entrée
en formation).
Règlement : Pour les financements personnels, la totalité du montant de la formation soit 950 €
(Chèque à l’ordre de : CRFP Croix-Rouge HdF)
Dossier à envoyer 2 mois maximum
avant le début de la session choisie
A signaler que pour exercer la profession d’auxiliaire ambulancier,
il vous faudra fournir à votre futur employeur :
Le Cerfa « Permis de conduire – avis médical » (ci-joint) délivré par un médecin agréé ARS
après examen médical.
Liste des médecins agréés sur :
https://www.hauts-de-france.ars.sante.fr/liste-des-medecins-agrees-en-hauts-de-france
Le Cerfa vous sera demandé lors de votre demande d’attestation de conduite d’un véhicule
ambulance auprès de la préfecture.
Un certificat médical de non-contre-indication à la profession d’ambulancier, délivré par un
médecin agrée ARS (absence de problèmes locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible
avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d’un membre...).
Un certificat médical de vaccinations conforme à la réglementation en vigueur fixant les
conditions d’immunisation des professionnels de santé en France.
Le pass sanitaire avec un schéma vaccinal complet
Il est donc recommandé de vous mettre en règle avec les vaccinations obligatoires avant même le début
de votre formation. (Cf. Fiche de vaccination ci-jointe)
L’institut de formation CRFP HdF collecte des données personnelles vous concernant, elles sont utilisées par la Croix rouge française pour la
gestion du dossier administratif et pédagogique sur le fondement de son intérêt légitime. Elles ne sont en aucun cas cédées à des tiers à des fins
commerciales. Les destinataires sont les parties intéressées (CRf, Sous-traitants, Financeurs, …) et la CNIL en cas de contrôle et à la demande
de cette dernière. Ces données seront conservées le temps de la réalisation de la finalité précitée et conservées le cas échéant le temps de la
Durée d’Utilité Administrative.
Le responsable de traitement est le président de la CRf et par délégation son Directeur Général. Conformément au Règlement général sur
la protection des données personnelles (règlement UE n° 2016/679 du 27 avril 2016), vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de
portabilité, de suppression de vos données et d’un droit d’opposition pour motif légitime de limitation du traitement qui vous concerne. Vous
pouvez exercer vos droits en vous adressant à la Direction de l’IRFSS : qualite.irfss-hdf@croix-rouge.fr. En cas de difficulté, vous pouvez contacter
le Délégué à la protection des données personnelles, au siège de la CRf au 98 rue Didot -75014 Paris ou à l’adresse suivant : DPO@croix-rouge.fr.
Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).CERTIFICAT MEDICAL
D’APTITUDE
Fiche médicale à faire remplir par un médecin agréé et à remettre à l’Institut
Je soussigné(e), certifie que Madame / Monsieur…………………………………………………. ne présente aucun
problème locomoteur, psychique, aucun handicap incompatible avec la profession :
D’Infirmier(e) Diplômé d’Etat : IDE
D’Aide-Soignant : AS
D’Auxiliaire de Puériculture : AP
D’Ambulancier : AMBU
D’Auxiliaire Ambulancier : AA
Fait à ……………………………… Le ………………………
Cachet et Signature du médecin agréé :
Cachet du Médecin
NB : Ce certificat est valable 1 an, à compter de la date de la visite.Formulaire IRFSS HDF - Fiche médicale V5
Validé par F. Devillers
FICHE MEDICALE
IDE/AS/AP/AMBU/AA
A faire remplir complètement par un médecin agréé et à remettre à l’Institut
Madame/Monsieur …………………………………………né(e) le…………….…….…..……………
a reçu les vaccinations suivantes :
DATES (jour-mois-année)
NATURE DE LA
VACCINATION Prochain
1ère Inj. 2ème Inj. 3ème Inj. Rappel Rappel Rappel
Rappel prévu le
DTP :
Antidiphtérique
Antitétanique et
Anti-poliomyélitique
COQUELUCHE
1ère inj : 2ème inj : 3ème inj : Rappel éventuel :
Primo Vaccination
…………….. …………….. ………….. ………………
CONTROLE DE L’IMMUNISATION :
HEPATITE B
Dosage des anticorps Anti HBs, date ……………….. Résultat …………………….. UI/L
Anticorps Anti HBs > 100UI/l : Immunisation effective
Anticorps Anti HBs inférieur ou égal à 100UI/l : se référer à la règlementation en vigueur
VACCINATION SUSPENDUE
Conformément au décret N° 2019-149 du 27 février 2019
BCG
Modifiant le décret N° 2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif à l’obligation vaccinale
par le vaccin antituberculeux BCG
Vaccinations Obligatoires pour l’entrée en Institut conformément à l’Arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d'immunisation des
personnes mentionnées à l'article L. 3111-4 du code de la Santé Publique
Date :
Signature :
Cachet du Médecin
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