GENERALI ACCIDENTS DE LA VIE - DISPOSITIONS GÉNÉRALES
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DISPOSITIONS GÉNÉRALES GENERALI ACCIDENTS DE LA VIE
Sommaire
Introduction ................................................................................................................................................................................................................ 3
Glossaire .................................................................................................................................................................................................................... 3
Objet du contrat .................................................................................................................................................................................................... 5
Période de garantie .............................................................................................................................................................................................. 5
Les événements garantis ...................................................................................................................................................................................... 5
Les accidents de la vie privée ............................................................................................................................................................................ 5
Les accidents subis lors d’événements exceptionnels ...................................................................................................................................... 5
Les accidents dus à des attentats, des actes de terrorisme, des infractions ou à des agressions .................................................................. 5
Les accidents médicaux ...................................................................................................................................................................................... 5
Les préjudices indemnisés .................................................................................................................................................................................... 6
Le principe d’indemnisation ................................................................................................................................................................................ 6
Les préjudices indemnisables.............................................................................................................................................................................. 6
Les limites de garantie .......................................................................................................................................................................................... 6
Les plafonds de garantie .................................................................................................................................................................................... 6
Les indemnisations minimales............................................................................................................................................................................ 7
L’étendue territoriale de la garantie.................................................................................................................................................................... 7
Exclusions .................................................................................................................................................................................................................... 7
Exclusions communes à l’ensemble des garanties d’assurance ...................................................................................................................... 7
Exclusions spécifique à la garantie décès ............................................................................................................................................................ 7
Le sinistre .................................................................................................................................................................................................................. 8
Vos obligations ........................................................................................................................................................................................................ 8
Que devez-vous faire en cas de sinistre ? .......................................................................................................................................................... 8
Quels renseignements devez-vous nous faire parvenir ? .................................................................................................................................. 8
Procédure d’évaluation des postes de préjudices indemnisables .................................................................................................................. 8
L’expertise médicale et contrôle ........................................................................................................................................................................ 8
Le déroulement de l’expertise médicale .......................................................................................................................................................... 8
En cas de désaccord ............................................................................................................................................................................................ 9
La détermination des indemnités ...................................................................................................................................................................... 9
Quand et comment est payée l’indemnité ? ...................................................................................................................................................... 9
Offre d’indemnisation ........................................................................................................................................................................................ 9
Subrogation .............................................................................................................................................................................................................. 10
Les garanties juridiques ...................................................................................................................................................................................... 10
Domaines d’intervention ...................................................................................................................................................................................... 10
Exclusions et Conditions de la garantie................................................................................................................................................................ 11
Étendue de la garantie financière ........................................................................................................................................................................ 11
Fonctionnement de la garantie ............................................................................................................................................................................ 12
Convention d’Assistance Generali Accidents de la Vie .......................................................................................................................... 15
La souscription du contrat ...................................................................................................................................................................................... 15
Règles à observer en cas d’assistance .................................................................................................................................................................. 15
Article 1 – Définitions.............................................................................................................................................................................................. 15
Article 2 – Conditions de mise en œuvre des garanties .................................................................................................................................... 15
Article 3 – Étendue territoriale .............................................................................................................................................................................. 16
Article 4 – Prise d’effet, durée de validité des garanties et renouvellement ................................................................................................ 16
Article 5 – Conditions relatives aux prestations « Assistance à domicile » .................................................................................................... 16
Article 6 – Prestations en cas d’accident de la vie .............................................................................................................................................. 16
Article 7 – Dispositions générales ........................................................................................................................................................................ 19
GA2X22G - Février 2012 1Sommaire
La vie du contrat ...................................................................................................................................................................................................... 19
La souscription du contrat ...................................................................................................................................................................................... 19
La cotisation ............................................................................................................................................................................................................ 20
Adaptation des garanties et de la cotisation ...................................................................................................................................................... 21
Pour combien de temps sommes-nous liés ?...................................................................................................................................................... 21
Dispositions diverses .............................................................................................................................................................................................. 23
2 GA2X22G - Février 2012Introduction
Votre contrat Generali Accidents de la Vie se compose des deux > Assistance
éléments suivants :
Les prestations d’assistance sont fournies par EUROP ASSISTANCE France,
Les présentes Dispositions Générales Société Anonyme au capital de 23 601 857 euros, entreprise régie par le
Elles indiquent le fonctionnement de votre contrat, le contenu des Code des assurances, immatriculé au registre du commerce et des sociétés
garanties ainsi que les exclusions. de Nanterre sous le numéro 451 366 405, sise 1 promenade de la Bonnette,
92230 Gennevilliers.
Les Dispositions Particulières
Elles comportent les éléments personnels de votre contrat, vos déclarations > Réglementation
et les garanties que vous avez souscrites.
Le contrat Generali Accidents de la Vie est soumis au droit français et
Ce contrat a été conçu pour vous protéger dans le cas où vous seriez notamment au Code des assurances qui protège vos droits et les nôtres.
victime de dommages corporels à la suite d’un événement accidentel
survenu dans le cadre de votre vie privée.
L’assureur des garanties d’assurance, juridiques et d’assistance est Generali
> Autorité de contrôle
Iard, SA au capital de 59 493 77 €, entreprise régie par le Code des assu-
L’autorité chargée du contrôle de l’entreprise d’assurance qui accorde les
rances, immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 552 062 663 et ayant
garanties prévues par le présent contrat, est :
son siège au 7 boulevard Haussmann - 75009 Paris, société appartenant au
Groupe Generali immatriculé au registre italien des sociétés d’assurance l’Autorité de Contrôle Prudentiel
sous le numéro 026. 61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 09
> Garanties juridiques
Les garanties de protection juridique sont gérés par L’ÉQUITÉ, Société
anonyme au capital de 18 469 320 euros, entreprise régie par le Code des
assurances, B 522 084 697 RCS Paris - 7 boulevard Haussmann - 75442 Paris
Cedex 09, société appartenant au Groupe Generali immatriculé au registre
italien des sociétés d’assurances sous le numéro 026, ou toute société qui
s’y substituerait.
Glossaire
ATTEINTE À L’INTÉGRITÉ PHYSIQUE ET PSYCHIQUE
A
Réduction définitive, du potentiel physique, psychosensoriel et/ou intel-
lectuel appréciée médicalement à la date de consolidation en comparant
ASSURÉ l’état de la victime subsistant après l’accident à son état de santé antérieur
à l’accident.
Les personnes assurées par le contrat sont, selon la formule indiquée
sur vos Dispositions Particulières :
• Formule « Solo »
- vous-même, que vous soyez célibataire, veuf, divorcé ou séparé B
de corps ou de fait ;
• Formule « Famille » BARÈME DROIT COMMUN
- vous-même,
- votre conjoint non séparé de corps ou de fait, Barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité, publié par « Le
ou la personne vivant maritalement avec vous, Concours Médical », dans sa parution la plus récente à la date de l’éva-
ou votre partenaire dans le cadre du Pacte Civil de Solidarité luation du taux d’incapacité, pour établir le taux d’invalidité fonctionnelle
(PACS), dont est atteinte la victime d’un accident, indépendamment de toute réper-
et, s'ils sont fiscalement à charge, cussion professionnelle.
- vos enfants légitimes, naturels ou adoptifs, ceux de votre
conjoint, ceux de la personne vivant maritalement avec vous, BÉNÉFICIAIRE DES PRESTATIONS D’ASSISTANCE
- les enfants bénéficiant d’une aide financière mise à votre charge Tout Assuré tel que défini ci-dessus, domicilié en France métropolitaine
par décision de justice. ou Principauté de Monaco.
Limitations à la qualité d'assuré
BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE DÉCÈS
• tenant au lieu de résidence
Les Personnes assurées désignées ci-dessus ne peuvent être garanties Toute personne physique justifiant, du fait d’une relation non professio-
par le présent contrat qu'à la condition d'avoir leur résidence principale nelle, avoir subi un préjudice d'affection ou une perte de revenus du fait
en France, à moins qu'il ne s'agisse d'enfants effectuant des études du décès d’un Assuré, à l’exception des personnes ayant causé volontai-
à l'étranger. rement les dommages à celui-ci.
• tenant à l'âge de l'assuré
Si l'âge d'un assuré est supérieur à 65 ans au jour de la souscription
du contrat, la qualité de personne assurée cesse de lui être acquise
au plus tard à la première échéance anniversaire du contrat qui suit
ses 75 ans.
GA2X22G - Février 2012 3Glossaire
C M
CONSOLIDATION MALADIE
La consolidation est la date à partir de laquelle l’état de santé d’un assuré Toute altération pathologique de la santé constatée par une autorité
est reconnu compte tenu des connaissances médicales et scientifiques médicale compétente et n'ayant pour origine ni un accident, ni le fait
comme ne pouvant plus être amélioré par traitement. volontaire de l'Assuré ou d'un tiers.
Les infarctus, les hernies, les lumbagos, les sciatiques, les chocs émo-
tionnels et les grossesses à caractère pathologique sont considérés comme
D des maladies.
DÉFICIT FONCTIONNEL PERMANENT
Incidences de l’incapacité permanente partielle sur les fonctions du
N
corps humain de la victime hors de ses activités professionnelles éven-
tuelles, notamment atteintes à ses fonctions physiologiques, souffrances NOUS
physiques et psychiques permanentes, perte de qualité de vie, troubles
dans les conditions d’existence au quotidien, perte d’autonomie. Generali Iard ou ses délégataires de gestion.
DOMMAGES CORPORELS
Toute atteinte physique subie par une personne.
P
PASS
E
Plafond annuel de la Sécurité Sociale revalorisé chaque année.
ÉCHÉANCE PRINCIPALE
Date qui marque le début d’une période annuelle d’assurance. Elle figure
S
aux Dispositions Particulières.
SEUIL D’INCAPACITÉ PERMANENTE
F Taux d’incapacité au-dessous duquel nous n’intervenons pas.
SOUSCRIPTEUR
FRAIS D’ASSISTANCE D’UNE TIERCE PERSONNE
La personne physique qui souscrit le contrat pour son compte et/ou le
Frais liés à l’incapacité permanente de la victime assurée se trouvant, compte d’autrui.
en raison de la perte de son autonomie, dans l’obligation de faire appel
à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires
de la vie courante.
V
FRANCHISE RELATIVE D’INCAPACITÉ PERMANENTE
Taux d’incapacité au-dessus duquel nous intervenons. VOUS
Selon les cas, l’Assuré ou le souscripteur.
I
INCAPACITÉ PERMANENTE
Perte définitive de la capacité de travail ou d'exercer une activité. Elle
peut être partielle ou totale. Elle s’exprime en pourcentage.
4 GA2X22G - Février 2012Objet du contrat
Période de garantie
Pour chaque personne assurée, la période de garantie débute au plus • soit par l'atteinte de la limite d'âge prévue au paragraphe
tôt lors de la prise d'effet du contrat et au plus tard lors de l'acquisition « Limitations à la qualité d'assuré » de la rubrique « Assuré » du
de la qualité de personne assurée. Glossaire,
Elle prend fin par l'intervention du premier des évènements suivants • soit par la résiliation du contrat, quelle qu'en soit la cause.
relatif à la personne assurée :
• soit par la perte de la qualité de personne assurée,
Les événements garantis
Sous réserve que l’accident (fait générateur) ayant provoqué des dommages Tous les sports pratiqués en qualité d’amateur non rémunéré (qu'il s'agisse
corporels se soit produit pendant la période de garantie de l'Assuré, le de sports aériens, mécaniques, sous-marins, de combat, ou autres), à
présent contrat couvre les accidents corporels mentionnés ci-après. titre personnel ou dans un club (avec ou sans délivrance d’une licence
sportive), de façon régulière ou occasionnelle, sont couverts par le contrat
Est considéré comme accident toute action, réaction ou résistance d’un dès lors qu'ils ne relèvent pas des exclusions.
élément extérieur à l’Assuré et résultant d’un événement soudain, imprévu et
qui est extérieur à ce dernier ou, s’il n’est pas extérieur, qui est involontaire.
> Les accidents subis lors d’événements exceptionnels
Est considéré comme accidentel tout dommage résultant d'un accident.
Ne sont pas considérés comme accidentels les dommages causés inten- Ces événements exceptionnels sont notamment les catastrophes naturelles
tionnellement par l’Assuré ou résultant de son état de santé antérieur. et technologiques, les émeutes et mouvements populaires.
Est considérée comme corporelle toute atteinte de l'assuré qui entraîne
son décès ou son incapacité. > Les accidents dus à des attentats, actes de terrorisme,
Sont également considérés comme des dommages corporels les dom- infractions et agressions
mages résultant de :
Les conséquences subies par l'assuré suite à un attentat, acte de terrorisme,
• l’électrocution, l’hydrocution, la noyade, une infraction ou une agression (tels que définis réglementairement) dès
lors que l'assuré victime n'a pas pris part intentionnellement à ceux-ci.
• les gelures, les insolations, ou l’asphyxie survenant par suite d’un élé-
ment extérieur,
• l’empoisonnement, l’intoxication due à l’absorption par erreur de subs- > Les accidents médicaux
tances vénéneuses ou corrosives ou d’aliments avariés.
Aux termes du présent contrat, sont considérée comme accident médical
Les lésions internes, telles que hernies, accidents cardio-vasculaires, sont les conséquences anormales, dommageables pour la santé de l'Assuré,
assimilées à des atteintes corporelles garanties à la condition qu’elles indépendantes de son état antérieur et de l'évolution de l'affection en
résultent d’un choc provoqué par un agent extérieur à l’Assuré. cause, d'actes chirurgicaux, de prévention, de diagnostic, d’exploration ou
de traitements pratiqués par des médecins et auxiliaires médicaux ou par
des praticiens autorisés à exercer par la réglementation du pays dans
> Les accidents de la vie privée lequel a lieu l'acte, lorsque cet acte est assimilable à ceux référencés
dans la nomenclature générale des actes professionnels.
Il s’agit des accidents survenus à l’occasion de toutes activités autres que
professionnelles ou rémunérées, toutes fonctions autres que publiques, Les infections nosocomiales, définies comme celles apparaissant au cours
électives ou syndicales et plus précisément d'activités d’activités domes- ou à la suite d'une hospitalisation et qui étaient absentes lors de l'admission
tiques, touristiques, scolaires, de loisirs ou sportives exercées dans ce dans l'établissement de soins, sont également considérées comme des
cadre et ne faisant pas l'objet d'une exclusion . accidents médicaux.
Sont également garantis les accidents dont vous pourriez être victime en Le contrat couvre les dommages dont la première manifestation est inter-
tant que piéton ou en qualité de conducteur d’une bicyclette, d’un fauteuil venue entre le jour de prise d’effet du contrat et sa résiliation, pour tout
roulant ou d’une tondeuse autoportée. accident médical dont le fait générateur est postérieur au 1er janvier 2000.
Dans tous les cas, la première manifestation des dommages doit avoir
été inconnue de l’Assuré ou du bénéficiaire avant la souscription du
contrat et la prise d’effet de la garantie.
GA2X22G - Février 2012 5Objet du contrat
Les préjudices indemnisés (suite)
> Le principe d’indemnisation corps humain de la victime hors de ses activités profession-
nelles éventuelles, notamment atteintes à ses fonctions
La garantie revêt un caractère indemnitaire. L'indemnisation est calculée physiologiques, souffrances physiques et psychiques perma-
conformément aux règles du droit commun. Elle vise à réparer les postes nentes, perte de qualité de vie, troubles dans les conditions
de préjudices prévus au chapitre « Les préjudices Indemnisables ». d’existence au quotidien, perte d’autonomie.
. préjudice esthétique, correspondant aux disgrâces physiques
consécutives à un accident et subsistant définitivement
> Les préjudices indemnisables après la consolidation des lésions,
. préjudice d’agrément, correspondant à l'impossibilité ou à
la difficulté définitive pour l'Assuré de poursuivre de manière
Les seuls postes de préjudices ci-après sont indemnisables dans la
aussi régulière et soutenue qu’avant l’accident, les activités
limite des plafonds de garantie prévus au chapitre « Les Limites de
sportives, artistiques, culturelles ou de loisirs pratiquées
garanties ».
antérieurement.
Ils sont évalués sur la base du Barème Droit Commun.
. préjudice sexuel.
1. En cas d’événement garanti entraînant une incapacité perma-
2 En cas d'événement garanti entraînant une incapacité permanente
nente de l’Assuré supérieure à la franchise relative d'incapacité
de l’Assuré inférieure ou égale à la franchise relative d'incapacité
permanente ou égale ou supérieure au seuil d’incapacité perma-
permanente ou inférieure au seuil d'incapacité permanente men-
nente mentionné aux Dispositions Particulières, les préjudices
tionné aux Dispositions Particulières, sont indemnisés les préjudices
suivants, médicalement justifiés, sont intégralement indemnisés :
non économiques suivants, dès lors que leur niveau est médicalement
• Les préjudices économiques permanents ; ils sont évalués selon les qualifié au moins de « modéré », c'est-à-dire est évalué à 3 ou plus sur
règles du droit commun et déterminés après consolidation des une échelle de 1 à 7 :
blessures :
• Temporaires, subis avant consolidation des blessures : souffrances
- Pertes de gains professionnels futurs, correspondant à la perte
endurées, consistant dans les douleurs physiques, psychiques ou
ou la diminution des revenus de l'Assuré, consécutive à son
morales subies du fait de l’accident et jusqu’à la date de consoli-
incapacité permanente partielle ou totale de travailler et résul-
dation des blessures,
tant soit de la perte de l’emploi antérieurement exercé, soit de
l’obligation d’exercer un emploi à temps partiel, sans tenir • Permanents, subis après consolidation des blessures : le préjudice
compte des frais de reclassement professionnel, de formation esthétique, correspondant aux disgrâces physiques consécutives à
ou de changement de poste. un accident et subsistant définitivement après la consolidation des
Est également considérée comme perte de gains professionnels lésions
futurs la perte de chance.
- Frais d’assistance d’une tierce personne, correspondant aux 3. En cas d'événement garanti entraînant le décès de l’Assuré :
frais engagés ou à engager par l'assuré afin de bénéficier de
l'assistance d'une tierce personne du fait d'une incapacité per- En cas de décès de l’Assuré directement imputable à un événement
manente entrainant une perte de son autonomie et la mettant garanti, et survenant immédiatement après l'accident garanti ou dans
dans l’obligation de faire appel à l’assistance d’une tierce per- le délai d’un an après celui-ci, nous versons au(x) bénéficiaire(s) une
sonne pour effectuer les actes ordinaires de la vie courante. indemnité, au titre :
- Frais d’aménagement du domicile et/ou du véhicule, corres- • de la perte de revenus des bénéficiaires, correspondant à la perte
pondant aux frais engagés par l'assuré afin d'aménager son ou la diminution de revenus exclusivement liée au décès de
domicile et/ou son véhicule du fait d'une incapacité perma- l’Assuré sans tenir compte des conséquences indirectes du décès
nente nécessitant de tels aménagements. sur les bénéficiaires,
• Les préjudices non économiques : • des frais d'obsèques et de sépulture assumés par les proches de la
- Temporaires, subis avant consolidation des blessures : souffrances victime à la suite de son décès et qui ont fait l’objet d’une facture,
endurées, consistant dans les douleurs physiques, psychiques
ou morales subies du fait de l’accident et jusqu’à la date de • du préjudice d'affection, correspondant aux souffrances affectives
consolidation des blessures, ressenties par le ou les bénéficiaires en raison du décès de
- Permanents, subis après consolidation des blessures : l’Assuré.
. déficit fonctionnel permanent, correspondant aux incidences
de l’incapacité permanente partielle sur les fonctions du
Les limites de garantie
Les indemnités accordées au titre des différents postes de préjudices
Postes de Préjudices Maximum d'indemnisation
indemnisables sont calculées selon le principe indemnitaire dans les limites
ci-après. Pour l'ensemble des postes
1 000 000 €
de préjudices indemnisables
> Les plafonds de garantie dont
• frais d’aménagement 100 000 €
1. En cas d'événement garanti entraînant une incapacité permanente du domicile et/ou du véhicule
de l'Assuré supérieure à la franchise d'incapacité permanente ou 5 000 €
• frais funéraires
égale ou supérieure au seuil d'Incapacité permanente mentionné
aux Dispositions Particulière ou le décès de l'Assuré
Les plafonds ci-dessus sont indexés conformément au chapitre « Adap-
tation des garanties et de la cotisation - Indexation ».
6 GA2X22G - Février 2012Objet du contrat
Les limites de garantie (suite)
2. En cas d'événement garanti entraînant une incapacité perma- Le plafond d'indemnisation ci-dessus ne bénéficie par de l'indexation
nente de l'Assuré inférieure ou égale à la franchise d'incapacité prévue à l'article « Indexation » du Chapitre « Adaptation des
permanente ou inférieure au seuil d'Incapacité permanente men- Garanties et de la cotisation ».
tionné aux Dispositions Particulières
Postes de Préjudices Maximum d'indemnisation > Les indemnisations minimales
Pour chaque poste de préjudice
En cas de décès de l’Assuré, le montant total des sommes versées à
indemnisable (souffrances
6 000 € l’ensemble des bénéficiaires ne peut être inférieur à 45 000 euros
endurées et/ou préjudice
indexés conformément au chapitre « Adaptation des garanties et de la
esthétique)
cotisation - Indexation ».
L’étendue territoriale de la garantie
La garantie s’exerce : • lors de voyages et de séjours n’excédant pas une durée continue de
trois mois : dans tous autres pays du monde entier ;
• pour tous les événements garantis dans les pays suivants : en
France métropolitaine, dans les départements et territoires d’Outre-Mer, • pendant toute la durée des études ou des stages non rémunérés
dans les principautés d’Andorre et de Monaco, dans les pays membres que les enfants assurés effectuent à l’étranger : dans le monde
de l’Union Européenne, en Suisse, en Islande, au Liechtenstein, à entier.
Chypre, à Malte, à San Marin, au Vatican et en Norvège ;
Les exclusions
Les exclusions communes à l’ensemble des garanties d’assurance
Sont exclus les dommages corporels : • survenant alors que l’Assuré est sous l’emprise de stupéfiants
non prescrits médicalement de nature à modifier sont compor-
• intentionnellement causés ou provoqués par l’Assuré ou avec sa tement, sauf s’il est établi que l’accident est sans rapport avec
complicité ; cet état ;
• consécutifs à un pari ; • résultant de la conduite par l’Assuré d’un véhicule terrestre à
• résultant de la participation volontaire de l’Assuré à un crime, moteur autre qu’un fauteuil roulant électrique ou une tondeuse
un délit, à des actes de vandalisme, à des agressions, émeutes, autoportée ;
attentats, actes de terrorisme, à des mouvements populaires ou • subis par le(s) passager(s) d’un véhicule terrestre à moteur à
à une rixe sauf cas de légitime défense ou d’assistance à personne deux, trois ou quatre roues ;
en danger ;
• résultant d’expérimentations biomédicales ;
• subis à l’occasion d’activités professionnelles, d’activités rému-
nérées ou dans l’exercice de fonctions publiques, électives ou • occasionnés par la guerre civile ou étrangère ;
syndicales ;
• dus aux effets directs ou indirects d'explosion, de dégagement
• résultant de la pratique rémunérée de sports ou de la pratique de chaleur, d'irradiation, provenant de transmutations de noyaux
de sports à titre professionnel ; d'atomes ou de la radioactivité, ou de radiations provoquées par
l'accélération artificielle de particules.
• causés par des maladies, leurs suites et conséquences, n’ayant
pas pour origine un accident garanti ;
Exclusions spécifiques à la garantie décès
Sont exclus du bénéfice des garanties les bénéficiaires qui ont
intentionnellement provoqué l'évènement garanti ou participé à la
réalisation de celui-ci.
GA2X22G - Février 2012 7Le sinistre
Pour les sinistres relevant des garanties Protection Juridique et Assistance, l'ensemble des règles, y compris les délais et les modalités de décla-
ration sont indiqués dans les chapitres relatifs à ces garanties.
Vos obligations
> Que devez-vous faire en cas de sinistre ? Dans cette déclaration, vous devez préciser :
• le lieu, les causes et circonstances de l’accident,
Vous devez :
• les conséquences connues ou supposées,
• nous informer de la survenance de l’événement assuré (sinistre)
dans les 5 jours ouvrés à partir du moment où vous en avez eu • les noms et adresses des témoins, s’il y a lieu,
connaissance.
et nous fournir :
En cas de décès, le ou les bénéficiaires doi(ven)t nous le déclarer dans
les 30 jours ouvrés de la date à laquelle ils en ont eu connaissance. • tous les documents nécessaires à l’évaluation des dommages et au
calcul des indemnités que nous pourrons être amenés à vous verser,
Si ces délais ne sont pas respectés, sauf cas fortuit ou de force
tels que les certificats médicaux dont vous disposez déjà et qui vous
majeure, la garantie ne sera pas acquise, si nous justifions que ce
seraient fournis par la suite ;
retard nous a causé un préjudice.
• en cas de décès : l’acte de décès, une fiche familiale d’état-civil, un
• nous signaler, dans les 10 jours suivant la déclaration de la surve-
certificat médical précisant la cause du décès et, si nous le deman-
nance de l’événement assuré, toutes autres assurances à caractère
dons, l’origine de cette cause, une copie du rapport de police ou de
indemnitaire qui peuvent permettre la réparation de tout ou partie
gendarmerie s'il en a été établi un.
des préjudices garantis par le présent contrat.
• nous transmettre dès réception tous avis, correspondances ou actes Sous peine de réduction du droit à indemnité proportionné au préju-
judiciaires se rapportant au sinistre. dice que ce manquement nous aurait causé, vous ou vos ayants droit
devrez nous fournir tous documents et vous soumettre à toute
expertise que nous solliciterons.
> Quels renseignements devez-vous nous faire parvenir ?
L’assuré ou le bénéficiaire d'une indemnité qui emploie ou produit
Vous pouvez nous déclarer le sinistre soit par écrit (de préférence par lettre intentionnellement des documents inexacts ou frauduleux sera déchu
recommandée), soit verbalement contre récépissé, au Siège de la Compa- de tout droit à garantie pour le sinistre dont il s’agit.
gnie ou chez l’intermédiaire de la Compagnie dont l’adresse figure aux
Dispositions Particulières.
Procédure d'évaluation des postes de préjudices indemnisables
Pour la détermination du taux d’incapacité permanente et des postes de En cas d'accident survenu hors de France, l'Assuré est tenu de faire élection
préjudices indemnisables au titre du présent contrat, il ne sera pas tenu de domicile en France pour toute contestation d'ordre médical ou pour
compte des conséquences d’un événement non garanti intervenu anté- toute action judiciaire survenant à l'occasion d'un sinistre.
rieurement ou postérieurement au sinistre.
L'organisation et le résultat de l'expertise ci-dessus ne préjugent pas
de l'application de la garantie ni du droit à indemnisation.
> Expertise médicale et contrôle
De convention expresse, l'assuré nous reconnaît le droit de subor-
L'appréciation des préjudices subis par l'Assuré sera effectuée, à nos frais donner la mise en jeu de la garantie au respect de la présente pro-
par un médecin de notre choix, chaque fois que cela est nécessaire afin cédure d'expertise.
d’évaluer le préjudice. Ce médecin doit avoir libre accès auprès de
l'Assuré et peut lui demander tout renseignement ou document qu’il juge En cas de refus de l'assuré, nous pourrons, de convention expresse,
utiles. Dans le cas où l'Assuré ne peut se déplacer, le médecin missionné lui opposer à la mise en jeu de la garantie.
doit avoir accès à son lieu de résidence.
Sauf opposition justifiée, l'Assuré ne saurait se prévaloir du secret médi- > Le déroulement de l’expertise médicale
cal pour refuser de répondre aux demandes de notre expert.
En cas d’incapacité permanente suite à un évènement garanti :
Sous peine de déchéance, l'Assuré devra lui communiquer ces infor-
mations, soit directement sous pli confidentiel soit par l'intermé- • Le taux d’incapacité subsistant après la consolidation des blessures est
diaire de son médecin, et se soumettre à toute expertise médicale évalué par un médecin expert suivant la procédure ci-dessus.
éventuelle. Outre une éventuelle vérification de la cause de l'accident et de son
caractère accidentel ainsi que l'évaluation des préjudices indemnisables,
L'Assuré doit toujours indiquer à l'assureur l'adresse où il peut être joint le médecin expert détermine si l’Assuré a, du fait de l'accident garanti,
et signaler tout changement d'adresse. besoin de l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes
essentiels de la vie courante. Il en fixe la durée et la nature.
8 GA2X22G - Février 2012Le sinistre
Procédure d'évaluation des postes de préjudices indemnisables (suite)
• Le médecin expert qualifie et quantifie les souffrances endurées (pretium Dans tous les cas, elles sont évaluées dans la limite des plafonds de
doloris) jusqu’à la date de consolidation des blessures et l'éventuel garantie prévus au chapitre Les limites de garantie.
préjudice esthétique.
Il donne un avis médical motivé sur les éléments relatifs aux troubles 1. En cas d'Aggravation de l'état de l'assuré victime d'une incapacité
fonctionnels constitutifs du préjudice d’agrément, s’il est établi qu’une permanente supérieure à la franchise relative d'incapacité per-
activité culturelle ou sportive dont la pratique n’est plus possible du manente ou au moins égale au seuil d’incapacité permanente
fait de l’accident, était exercée avant celui-ci de façon régulière et mentionnée aux Dispositions particulières et directement impu-
intense par l’Assuré. table à un événement garanti, de nature à modifier les conclusions
médicales initiales, celui-ci aura droit à un complément d’indemnisation
Lors de l’expertise médicale, l’Assuré peut se faire assister par un médecin correspondant à la différence entre l'indemnité précédemment accordée
de son choix dont les frais et honoraires resteront à votre charge exclusive. et l'indemnité, calculée selon les mêmes modalités que l'indemnité
initiale, correspondant aux préjudices déterminés après consolidation
de l'assuré suite à l'aggravation.
> En cas de désaccord Y compris en cas d'aggravation, le cumul des indemnisations succes-
sives ne peut pas dépasser le plafond de garantie prévu au Chapitre
En cas de désaccord sur les conclusions du médecin expert que nous « Les limites de garantie » au jour de l’accident.
avons désigné, le différend est soumis à une expertise amiable avant
tout recours à la voie judiciaire. 2. En cas de décès de l’Assuré
Chacun de nous choisit un médecin expert devant régler le différend. Les éventuels pertes de revenus et préjudices d’affection subis par
le(s) bénéficiaire(s) sont évalués conformément aux présent chapitre.
À défaut d’accord entre eux, ceux-ci s’adjoignent un troisième expert et Les frais d’obsèques et de sépulture réellement déboursés par les
tous trois opèrent en commun et à la majorité des voix. bénéficiaires pour les obsèques de l’Assuré décédé, sur présentation
des factures.
À défaut de nomination d'un expert par l'un d'entre nous dans les 15 jours
Si le décès de l'assuré ouvrant droit au paiement d'indemnités
de la mise en demeure par l'autre partie, ou à défaut d’accord entre les
survient après paiement de tout ou partie d'une indemnité au
médecins experts sur le nom du tiers expert, la désignation est effectuée
titre de l'incapacité permanente subie par l'assuré avant son
par le Président du Tribunal de Grande Instance du domicile de la victime.
décès et relevant du même fait générateur, les indemnités dues au
titre de la garantie décès seront versées déduction faite des sommes
Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux parties ou
déjà réglées au titre des préjudices subis. Si ces indemnités sont
d’une seulement, l’autre partie ayant été convoquée par lettre recom-
supérieures à celles qui auraient été dues au titre du décès, elles
mandée.
restent acquises aux bénéficiaires.
Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix.
3. Non-cumul des prestations
Chaque partie paie les frais et honoraires de son représentant. Nous vous indemnisons toujours sous déduction des prestations
versées par les organismes sociaux ou de tous tiers payeurs au titre
Les honoraires du tiers expert sont supportés à parts égales par les deux des postes de préjudices prise en charge par le présent contrat..
parties. Notre indemnisation ayant un caractère indemnitaire, elle ne se
cumule pas avec les autres prestations de caractère indemnitaire
perçues ou à percevoir par l'Assuré ou les bénéficiaires au titre
> La détermination des indemnités des mêmes chefs de préjudices, d'un tiers responsable et/ou de
son assureur, de tout tiers payeur ou d'un fonds de garantie et
Dans tous les cas, les indemnités sont évaluées en fonction du taux déter- notamment de l'Office national d'indemnisation des accidents
miné par expertise et par référence au Droit Commun, qui s'entend des médicaux (ONIAM), le Fonds de garantie des victimes des actes
règles applicables en France pour l’évaluation des préjudices corporels de terrorisme et d'autres infractions (FGTI) et le Fonds de garantie
selon le principe indemnitaire (et non forfaitaire) qui prend en compte la des assurances obligatoire, ou de tout autre organisme.
situation personnelle de l’assuré et/ou du bénéficiaire (sexe, âge, activité Vous vous engagez à porter à notre connaissance ces prestations
professionnelle, revenus, situation familiale, personnes à charge…) et se dès qu'elles sont notifiées par leur débiteur et qu’elles ont été
réfère aux indemnités habituellement allouées aux victimes par les tri- acceptées par vous. Elles viennent en déduction de l'indemnité
bunaux français. due et nous vous versons un complément s'il y a lieu.
Si nous avons déjà réglé l'indemnité due au titre du présent
contrat et quel celle-ci compensait intégralement votre préjudice,
les dispositions du chapitre « Subrogation » s'appliqueront.
Quand et comment est payée l’indemnité ?
> Offre d'indemnisation d'incapacité permanente ou sera au moins égale au seuil d’incapacité
permanente mentionné sur vos Dispositions Particulières, une offre provi-
Lorsque la garantie est acquise, et sous réserve que la victime ou les sionnelle vous sera faite dans le mois suivant la réception par nos soins
bénéficiaires nous aient communiqué l’état des prestations perçues ou à du rapport de l’expertise médicale.
percevoir dans ce délai, nous vous adresserons une offre définitive d'indem-
nisation dans un délai de trois mois suivant la date à laquelle nous avons C’est alors que vous pourrez opter pour le versement de tout ou partie de
été informés de la consolidation ou du décès de l’Assuré. la part d'indemnité destinée à compenser les conséquences de l'incapacité
permanente, à votre choix, sous forme de rente ou sous forme de capital.
Dans le cas où la consolidation n’est pas intervenue avant l’expiration de
ce délai, mais si le médecin expert estime que l’incapacité permanente
directement imputable à l’accident garanti dépassera la franchise relative
GA2X22G - Février 2012 9Le sinistre
Quand et comment est payée l’indemnité ? (suite)
Selon le choix que vous aurez exprimé, tout ou partie de la part d’indem- L’indemnité est versée à l’Assuré victime ou, s’il s’agit d’un enfant mineur,
nité destinée à compenser les préjudices indemnisables donnera lieu au à ses représentants légaux sur un compte bloqué au nom de l’enfant.
versement soit d’une rente, soit du capital constitutif de celle-ci.
Si l'Assuré a déclaré bénéficier d'autres contrats d'assurance à caractère
Le paiement définitif des sommes convenues sera effectué dans un délai indemnitaire susceptibles de permettre réparation de tout ou partie
d'un mois à partir de la réception de votre acceptation de l'offre définitive, des postes de préjudices garantis par le présent contrat, les dispositions
sauf pour la part d’indemnité relative à l’incapacité permanente que vous du paragraphe « Assurances Cumulatives » du Chapitre « Dispositions
avez éventuellement choisi de percevoir sous forme de rente. Diverses » dans LA VIE DU CONTRAT s'appliqueront.
Subrogation
Conformément à la réglementation en vigueur, nous sommes subrogés, La garantie ne jouera plus en votre faveur ou celle des bénéficiaires
jusqu’à concurrence des indemnités versées, dans les droits et actions de si, de votre fait ou de leur fait, nous ne pouvons plus exercer ce
l’Assuré ou des bénéficiaires contre tout responsable de l’accident et son recours pour récupérer les indemnités déjà versées.
assureur à hauteur des sommes que nous avons versées au titre du présent
contrat.
Les garanties juridiques
Les garanties Juridiques sont gérés par L’Équité (désignée ci-après par • à vous proposer, si vous le souhaitez, notre assistance au plan amiable,
« nous »), 7 boulevard Haussmann, 75442 Paris Cedex 09 ou par toute en vue d’aboutir à la solution la plus conforme à vos intérêts,
société qui s’y substituerait.
• à participer financièrement, le cas échéant, et dans les conditions prévues
Lorsque vous êtes confronté à un litige garanti, et sous réserve des conditions à l’article « Garantie Financière », aux dépenses nécessaires à l’exercice
d’application exposées ci-après, nous nous engageons après examen du ou à la défense de vos droits, à l’amiable ou devant les juridictions
dossier : compétentes, la gestion et la direction du procès étant alors conjoin-
tement assurées par vous et votre Conseil.
• à vous donner notre avis sur la portée ou les conséquences de l’affaire
au regard de vos droits et obligations après examen du dossier en
cause,
Domaines d’intervention
Nous garantissons votre Protection Juridique au titre de votre vie privée > Défense de vos droits
dans le cadre limitatif des domaines d’intervention ci-après listés et à
l’exception des exclusions citées à l’article « Ce qui est exclu ». La garantie s’applique aux litiges vous opposant à un tiers, conséquence
directe ou indirecte d’un dommage corporel garanti par le contrat
« Generali Accidents de la Vie ».
> Service Conseils
À ce titre, nous prenons en charge la défense de vos intérêts dans le
Ce service est à votre disposition pour vous renseigner de 9 h à 18 h cadre de tout recours visant à la réparation pécuniaire d’un préjudice
(horaires de France métropolitaine), du lundi au vendredi, à l’exception que vous avez subi.
des jours fériés :
Lorsque les événements suivants sont consécutifs au seul accident
01 58 38 65 66 indemnisé au titre de votre contrat « Generali Accidents de la Vie », nous
(tarif normal de votre opérateur) prenons en charge les litiges vous opposant à :
Nous vous fournissons par téléphone, notre avis de principe sur toute • votre employeur dans le cadre d’un licenciement abusif,
question d’ordre juridique portant sur l’univers des accidents de la vie,
tels que définis dans les domaines d’intervention ci-après listés. • un assureur en cas de refus de celui-ci d’intervenir au titre de la
garantie « Décès - Incapacité - Invalidité » d’un contrat de prêt,
Nous nous efforçons de répondre immédiatement à votre demande. • un prestataire de service au titre de l’aménagement de vos biens
Toutefois, la réponse peut ne pas être immédiate lorsque des recherches consécutif à l’accident garanti,
documentaires sont nécessaires à son élaboration. Nous nous engageons
alors à vous rappeler dans les meilleurs délais. • à votre aide-ménagère ou votre jardinier employé suite à l’accident
et régulièrement déclaré auprès des organismes sociaux.
Cette prestation téléphonique ne peut faire l’objet d’échanges écrits.
10 GA2X22G - Février 2012Vous pouvez aussi lire
