Énergie + - NOTICE D'INFORMATION - Complémentaire Santé - Bienvenue sur Néoliane.Extranet
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Énergie + Complémentaire Santé NOTICE D’INFORMATION valant Dispositions Générales + Conditions Générales d'Assistance IMA Assurances
LES POINTS FORTS D’ÉNERGIE +
UNE PRISE EN CHARGE DE VOS SOINS HOSPITALIERS ADAPTÉE UN PRODUIT MODULABLE GRÂCE AUX RENFORTS
• Jusqu’à 250%* des honoraires déclarés à la sécurité sociale dans le • Renforts « Confort » et « Mieux-être » permettant de compléter
cadre de l’OPTAM – OPTAM-CO** (200% hors OPTAM) l’offre standard
• Forfait journalier pour la chambre particulière (de 40 € à 60 €) • Renforts cumulables, avec un tarif unique peu importe l'âge de
l'adhérent
UNE COUVERTURE COMPLÈTE POUR LES SOINS DE SANTÉ COURANTS PAS DE FORMALITÉS D’ADHÉSION
• Prise en charge des médicaments à service médical rendu faible • Pas de délai d’attente ni de formalités médicales
(ex. vignettes oranges)
• Pas de segmentation ANI / HANI, et donc aucun document
• Prise en charge jusqu’à 175% des consultations de médecins complémentaire demandé pour une adhésion HANI
spécialistes adhérent à l'OPTAM et l'OPTAM-CO**
* En pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
** Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique
2 2
TABLEAU DES GARANTIES
Néoliane Énergie +
Souscription possible jusqu’à 75 ans inclus à l’adhésion
Les tableaux de prestations comprennent le remboursement du Régime Obligatoire et sont exprimés en % de la base de remboursement des
Régimes Obligatoires (RO). Les montants exprimés en euros s’entendent en complément du Régime Obligatoire d’assurance maladie, par assuré.
HOSPITALISATION (1) (2) ÉNÉRGIE 1 ÉNÉRGIE 2 ÉNÉRGIE 3 ÉNÉRGIE 4
Forfait journalier hospitalier (3)
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjour 100 % 100 % 100 % 100 %
Honoraires
Pour les practiciens adhérents à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO* 100 % 130 % 170 % 250 %
Pour les practiciens non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 150 % 200 %
Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques (y compris en médecine de ville) OUI OUI OUI OUI
Chambre particulière (4)
- 40 € / jour 50 € /jour 60 € /jour
Frais de transport sanitaire (ambulance, taxi conventionné - Hors SMUR) (5) 100 % 100 % 100 % 100 %
DENTAIRE (6)
À partir du 1er janvier 2020 - Réforme 100% Santé
Zéro reste à charge sur une sélection d’équipements**
Soins et prothèses 100% Santé - Panier 100% Santé**
Soins
Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire 100 % 100 % 100 % 100 %
Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale - par semestre de traitement et par bénéficiaire (7)
100 % 100 % 100 % 100 %
Prothèses - Panier Honoraires Maîtrisés ou Libres
Prothèses dentaires et Inlay-Core remboursés par la Sécurité Sociale 100 % 130 % 170 % 200 %
Supplément sur dents visibles (incisives et canines, premières prémolaires) pour les prothèses
- 25 € 25 € 50 €
remboursées
Plafond dentaire (hors soins dentaires et orthodontie) - par an et par bénéficiaire - 300 € 400 € 500 €
BONUS FIDÉLITÉ À compter de la 3e année d’adhésion et suivantes - 500 € 600 € 700 €
OPTIQUE (8)
À partir du 1er janvier 2020 - Réforme 100% Santé
Zéro reste à charge sur une sélection d’équipements**
Équipements 100% Santé - (Classe A - Panier 100% Santé)**
Monture et verres (Équipement de la Classe B - Panier Libre)*** :
Équipement avec 2 verres simples 52 € 52 € 100 € 100 €
Équipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe 126 € 126 € 126 € 126 €
Équipement avec 1 verre simple et 1 verre très complexe 126 € 126 € 146 € 146 €
Équipement avec 2 verres complexes 200 € 200 € 200 € 200 €
Équipement avec 2 verres très complexes 200 € 200 € 240 € 240 €
Équipement avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe 200 € 200 € 220 € 220 €
Dont monture au sein de l’équipement limitée à : 40 € 40 € 40 € 40 €
Lentilles prescrites remboursées par la Sécurité Sociale 100 % 100 % 100 % 100 %
Prestation d’adaptation des verres par l’opticien 100 % 100 % 100 % 100 %
SOINS COURANTS
Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale 100 % 100 % 100 % 100 %
Honoraires médicaux
Consultations et visites médicales par médecins généralistes et spécialistes :
Pour les practiciens généralistes adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 125 %
Pour les practiciens généralistes non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 105 %
Pour les practiciens spécialistes adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 175 %
Pour les practiciens spécialistes non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 155 %
Actes d’imagerie et d’échographie :
Pour les practiciens adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 125 %
Pour les practiciens non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 100 %
Actes techniques médicaux
Pour les practiciens adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 125 %
Pour les practiciens non adhérents à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO* 100 % 100 % 100 % 100 %
Honoraires paramédicaux 100 % 100 % 100 % 100 %
3
SOINS COURANTS ÉNÉRGIE 1 ÉNÉRGIE 2 ÉNÉRGIE 3 ÉNÉRGIE 4
Analyses et examens de laboratoire 100 % 100 % 100 % 100 %
Matériel médical
Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et optique 100 % 100 % 100 % 150 %
AIDES AUDITIVES ou «ÉQUIPEMENT» par oreille (9)
À partir du 1er janvier 2021 - Réforme 100% Santé
Zéro reste à charge sur une sélection d’équipements**
Équipements 100% Santé - (Classe I - Panier 100% Santé)**
Aides auditives de la Classe II par oreille et par bénéficiaire 100 % 100 % 100 % 150 %
Piles et entretien - par bénéficiaire 100 % 100 % 100 % 150 %
SERVICES
Tiers payant national Viamedis - Remboursement automatisés (télétransmission) Dispense de l’avance des frais auprès des professionnels de santé
Services d'assistance IMA (aide à domicile, présence d'un proche au chevet, garde des animaux...) Bénéficiez de l’assistance dès la date d’effet de votre contrat santé
RENFORT CONFORT (OPTIONNEL)
Hospitalisation - Lit accompagnant (10)
15 € / jour
Médecines naturelles
Ostéopathe, Chiropracteur, Acupuncteur, Tabacologue, Psychologue, Psychomotricien, Homéopathe, 25 € / séance, limité à 3 séances / an
Diététicien, Aptitude à la pratique d’un sport, Etiopathe, Mésothérapeute et Pédicure/ Podologue
Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale (11) Forfait 60 € / an
Chirurgie réfractive ou implants multifocaux Forfait 200 € / an
Dentaire non remboursé par la Sécurité Sociale Forfait supplémentaire 100 € / an
Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale Forfait supplémentaire 200 € / semestre
Prévention (vaccins, sevrage tabagique) Forfait 30 € / an
RENFORT MIEUX-ÊTRE (OPTIONNEL)
Forfait prothèses auditives (9) 300 € / an
Forfait handicap (Fauteuil roulant, autres prothèses) 300 € / an
Forfait cure thermale 200 € / an
Forfait optique 50 €
Les prestations sont exprimées remboursement de la Sécurité sociale inclus, par bénéficiaire, lorsque Quatrem intervient.
Les informations présentes dans les renvois sont extraites des Conditions générales, elles ne sauraient s’y substituer.
(1) En Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Psychiatrie - Hors Chirurgie esthétique.
(2) En établissement non conventionné, la prise charge est limitée au ticket modérateur.
(3) Hors établissements médico-sociaux (Maison d’Accueil Spécialisé, maison de retraite, EHPAD) tels que définis à l’Article L174-6 du Code de la Sécurité sociale et à l’Article L312-1
du Code de l’action sociale et des familles)
(4) Hors établissements non conventionnés. La prise en charge est limitée à 60 jours par an pour les séjours en psychiatrie.
(5) SMUR : Service médical d’urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d’assurer les premiers soins et le transport
d’un malade dans un service hospitalier.
(6) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales.
(7) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d’un semestre de traitement.
(8) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définies aux Conditions générales. La fréquence de remboursement pour un équipement optique
(1 monture + 2 verres) est tous les deux ans pour les plus de 16 ans et tous les ans chez les moins de 16 ans, avec possibilité de renouvellement anticipé en cas d’évolution de la vue.
La périodicité de deux ans ou d’un an est appréciée à compter de la date d’acquisition du précédent équipement optique pris en charge par le contrat. Conformément à la réforme 100%
Santé, le panier «100% Santé» prévoit des verres et des montures aux prix limités (30€ pour les montures), sans reste à charge pour les assurés (équipements 100% Santé de classe A).
Les assurés peuvent toujours choisir des équipements différents, aux prix libres (équipements de classe B). Dans ce deuxième cas, le remboursement des montures sera plafonné à 100€.
L’assuré peut choisir des équipements mixtes : des verres sans reste à charge (classe A) avec des montures de prix libre (classe B, remboursement plafonné à 100€) ou inversement.
Les verres simples, complexes ou très complexes sont définis par les codes LPP de la nomenclature Sécurité sociale.
(9) Limitation à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité Sociale. La fréquence de remboursement pour un équipement par oreille est
tous les quatre ans
(10) Hors établissements non conventionné.
(11) Les lentilles prescrites « remboursées » et « non remboursées » ne sont pas cumulatives. Le forfait est versé pour l’une ou l’autre des prestations.
*OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique. En adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent
à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l’Option Pratique
Tarifaire Maîtrise (OPTAM) et à l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie Obstétrique (OPTAM-CO) : http://annuairesante.ameli.fr/
**Tels que définis réglementairement. Les paniers 100% Santé entreront en vigueur au 1er janvier 2020 pour le panier optique et une partie du panier dentaire et au 1er janvier 2021 pour
les aides auditives et l’ensemble du panier dentaire.
Retrouvez plus de précisions sur les équipements 100% Santé sur la page suivante. Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements
en dentaire, optique et pour les aides auditives. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des équipements compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le niveau de garanties
que vous avez choisi.
*** Verre « simple » : il s’agit d’un verre unifocal qui corrige une myopie jusqu’à -6, une hypermétropie jusqu’à +6 ou une astigmatie entre -4 et +4.
Verre « complexe » : il s’agit soit d’un verre unifocal qui corrige une myopie au-delà de -6, une hypermétropie au-delà de +6 ou une astigmatie au-delà de -4 ou +4, soit d’un verre
multifocal ou progressif.
Verre « très complexe » : il s’agit soit d’un verre multifocal ou progressif qui corrige une myopie ou une hypermétropie au-delà de -4 ou +4, soit d’un verre progressif ou multifocal qui
corrige une myopie ou une hypermétropie au-delà de -8 ou +8 accompagnée d’une astigmatie.
4Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection
d’équipements en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers 100% Santé seront
pris en charge intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé. Si vous ne
souhaitez pas bénéficier des équipements compris dans ces paniers, les remboursements se
feront selon le niveau de garanties que vous avez choisi.
1er janvier 2020 1er janvier 2021
Zéro reste à charge sur l’ensemble du Zéro reste à charge sur l’ensemble du
panier optique (1) panier dentaire (2)
Zéro reste à charge sur une partie du
panier dentaire (2) Zéro reste à charge sur l’ensemble du
(prothèses fixes uniquement) panier aides auditives (3)
Une baisse du reste à charge moyen
de 250 € par aide auditive
ZOOM SUR LES PANIERS DE SOINS « 100% SANTÉ »
OPTIQUE - Classe A DENTAIRE - Panier 100% Santé AIDES AUDITIVES - Classe I
Zéro reste à charge Zéro reste à charge Zéro reste à charge
Verres pour tous respectant les normes Couronnes : Équipements de qualité
européennes • Céramiques monolithiques et céramo- Tous les types d’appareils sont concernés :
Des verres (amincis, antireflet et anti-rayure) et métalliques sur les dents visibles (incisives, Contour d’oreille classique, contour à écouteur
traitant l’ensemble des troubles visuels canines et 1ère prémolaires) déporté, intra-auriculaire
Prix limite de vente selon le type de verres • Céramiques monolithiques zircones (incisives et
canines) Les caractéristiques :
Montures respectant les normes • Métalliques (pour toutes les dents)
européennes 4 ans de garantie
Pour les adultes (17 modèles - 2 coloris) Inlay-Core et couronnes transitoires 30 jours minimum d’essai avant achat
Pour les enfants (10 modèles - 2 coloris) 12 canaux de réglage
Bridges :
Prix limite de vente des montures : 30€
• Céramo-métalliques sur les dents visibles Au moins 3 des options techniques suivantes :
(incisives et canines) système anti-acouphène, connectivité sans
ÉQUIPEMENT MIXTE : fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation
• Full Zircon et métalliques (pour toutes les dents)
VERRES SANS RESTE À CHARGE + MONTURE À TARIFS LIBRES binaurale, bande passante élargie ≥ 6000 Hz,
OU Prothèses amovibles à base de résine fonction apprentissage de sonie, dispositif anti-
MONTURE SANS RESTE À CHARGE + VERRES À TARIFS LIBRES (à partir du 01/01/2021) réverbération
5EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
Ces exemples sont conformes aux engagements UNOCAM signés le 14 février
2019. Les calculs effectués sont en fonction de la base de remboursement de la
Sécurité Sociale en vigueur au 01/01/2020.
Les exemples de remboursements ci-dessous n’ont pas de valeur contractuelle. Ils
s’adressent à un bénéficiaire adulte résidant en France métropolitaine, respectant le
parcours de soins coordonné et non exonéré du ticket modérateur (donc non pris en
charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire).
HOSPITALISATION ÉNERGIE 1 ÉNERGIE 2 ÉNERGIE 3 ÉNERGIE 4
DÉPENSE 20 € 20 € 20 € 20 €
REMBOURSEMENT DU RO 0€ 0€ 0€ 0€
Forfait journalier hospitalier
REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 20 € 20 € 20 € 20 €
RESTE À CHARGE 0€ 0€ 0€ 0€
DÉPENSE 355 € 355 € 355 € 355 €
Honoraires du chirurgien avec
dépassements honoraires REMBOURSEMENT DU RO 247,70 € 247,70 € 247,70 € 247,70 €
maîtrisés (adhérent OPTAM ou
OPTAM-CO) pour une opération REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 24 € 105,51 € 107,30 € 107,30 €
chirurgicale de la cataracte RESTE À CHARGE 83,30 € 1,79 € 0€ 0€
DÉPENSE 431 € 431 € 431 € 431 €
Honoraires du chirurgien avec
dépassements honoraires REMBOURSEMENT DU RO 247,70 € 247,70 € 247,70 € 247,70 €
libres (non adhérent OPTAM ou
OPTAM-CO) pour une opération REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 24 € 24 € 159,85 € 183,30 €
chirurgicale de la cataracte RESTE À CHARGE 159,30 € 159,30 € 23,45 € 0€
DENTAIRE ÉNERGIE 1 ÉNERGIE 2 ÉNERGIE 3 ÉNERGIE 4
DÉPENSE 28,92 € 28,92 € 28,92 € 28,92 €
REMBOURSEMENT DU RO 20,24 € 20,24 € 20,24 € 20,24 €
Détartrage
REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 8,68 € 8,68 € 8,68 € 8,68 €
RESTE À CHARGE 0€ 0€ 0€ 0€
DÉPENSE 538,70 € 538,70 € 538,70 € 538,70 €
Couronne céramo-métallique sur
REMBOURSEMENT DU RO 84 € 84 € 84 € 84 €
deuxièmes prémolaires* REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 36 € 72 € 120 € 156 €
RESTE À CHARGE 418,70 € 382,70 € 334,70 € 298,70 €
DÉPENSE 538,70 € 538,70 € 538,70 € 538,70 €
Couronne céramo-métallique sur
REMBOURSEMENT DU RO 75,25 € 75,25 € 75,25 € 75,25 €
molaires REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 32,25 € 64,50 € 107,50 € 139,75 €
RESTE À CHARGE 431,20 € 398,95 € 355,95 € 323,70 €
DÉPENSE 500 € 500 € 500 € 500 €
Couronne céramo-métallique REMBOURSEMENT DU RO 84 € 84 € 84 € 84 €
sur incisive, canine et 1ères
prémolaire REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 416 € 416 € 416 € 416 €
RESTE À CHARGE 0€ 0€ 0€ 0€
6EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS
OPTIQUE ÉNERGIE 1 ÉNERGIE 2 ÉNERGIE 3 ÉNERGIE 4
DÉPENSE 125 € 125 € 125 € 125 €
Équipement optique de classe A REMBOURSEMENT DU RO 22,50 € 22,50 € 22,50 € 22,50 €
(montures + verres) de verres
unifocaux REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 102,50 € 102,50 € 102,50 € 102,50 €
RESTE À CHARGE 0€ 0€ 0€ 0€
DÉPENSE 345 € 345 € 345 € 345 €
Équipement optique de classe B REMBOURSEMENT DU RO 0,09 € 0,09 € 0,09 € 0,09 €
(montures + verres) de verres
unifocaux REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 52 € 52 € 100 € 100 €
RESTE À CHARGE 292,91 € 292,91 € 244,91 € 244,91 €
ÉNERGIE 1 ÉNERGIE 2 ÉNERGIE 3 ÉNERGIE 4
AIDES AUDITIVES
DÉPENSE 1100 € 1100 € 1100 € 1100 €
Aides auditives de classe I par REMBOURSEMENT DU RO 210 € 210 € 210 € 210 €
oreille (À compter du 01/01/2021) REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 890 € 890 € 890 € 890 €
RESTE À CHARGE 0€ 0€ 0€ 0€
DÉPENSE 1 476 € 1 476 € 1 476 € 1 476 €
Aides auditives de classe II par REMBOURSEMENT DU RO 210 € 210 € 210 € 210 €
oreille (À partir du 01/01/2020)* REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 140 € 140 € 140 € 315 €
RESTE À CHARGE 1 126 € 1 126 € 1 126 € 951 €
SOINS COURANTS ÉNERGIE 1 ÉNERGIE 2 ÉNERGIE 3 ÉNERGIE 4
DÉPENSE 25 € 25 € 25 € 25 €
Consultation d’un médecin traitant REMBOURSEMENT DU RO 16,50 € 16,50 € 16,50 € 16,50 €
généraliste sans dépassement
d’honoraires REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 €
RESTE À CHARGE** 1€ 1€ 1€ 1€
DÉPENSE 30 € 30 € 30 € 30 €
Consultation d’un médecin
spécialiste en gynécologie sans
REMBOURSEMENT DU RO 20 € 20 € 20 € 20 €
dépassement d’honoraires REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 9€ 9€ 9€ 9€
adhérent OPTAM/OPTAM-CO
RESTE À CHARGE** 1€ 1€ 1€ 1€
DÉPENSE 44 € 44 € 44 € 44 €
Consultation d’un médecin
spécialiste en gynécologie REMBOURSEMENT DU RO 20 € 20 € 20 € 20 €
avec dépassement d’honoraires
maîtrisés adhérent OPTAM/ REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 9€ 9€ 9€ 23 €
OPTAM-CO RESTE À CHARGE** 15 € 15 € 15 € 1€
DÉPENSE 56 € 56 € 56 € 56 €
Consultation d’un médecin
spécialiste en gynécologie avec
REMBOURSEMENT DU RO 15,10 € 15,10 € 15,10 € 15,10 €
dépassement d’honoraires libres REMBOURSEMENT NÉOLIANE ÉNERGIE + 6,90 € 6,90 € 6,90 € 19,55 €
non adhérent OPTAM/OPTAM-CO
RESTE À CHARGE** 34 € 34 € 34 € 21,35 €
* Conformément à la réforme du 100 % Santé, la base de remboursement des couronnes céramo-métalliques sur deuxièmes prémolaires passera dès le 01/01/2020 de 107,50 € à 120 € et celle des aides auditives de
300 € à 350 €. Dès le 01/01/2021, la base de remboursement des aides auditives passera à 400 €.
** Le reste à charge inclut la participation forfaitaire à payer par l’assuré de 1€ déduit des remboursements du Régime Obligatoire.
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Jusqu’à 5 par téléphone et/ou 3 en face
Soutien psychologique : entretien(s) avec un psychologue clinicien
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EN CAS D’ACCIDENT OU MALADIE SOUDAINE ET IMPRÉVUE ENTRAINANT UNE IMMOBILISATION IMPRÉVUE ET IMMÉDIATE
Livraison de médicaments Jusqu’à 2 par an
EN CAS D’ACCIDENT OU MALADIE SOUDAINE ET IMPRÉVUE ENTRAINANT UNE HOSPITALISATION IMPRÉVUE ( plus de 3 jours)
Aide à domicile Jusqu’à 8H sur 10 J
Billet A/R
Présence d’un proche au chevet
+ 2 nuits (50€ / nuit)
Prise en charge des animaux Prise en charge sur 15 J
EN CAS DE CHIMIO/RADIOTHÉRAPIE
Aide à domicile 10H sur la durée du protocole de soins
EN CAS DE DÉCÈS
Avance de fonds Jusqu’à 2000 €
Aide à la recherche d’un prestataire funéraire •
1 intervention de
Accompagnement suite décès : aide psychologique, démarches administratives…
4H maximum sur un an
8Statuts constitutifs
Association GPST Le 10 juillet 2012
Modifiés par l’Assemblée Générale mixte du 27 juin 2014
38-40, avenue des Champs-Élysées – 75008 Paris
TITRE I Article 7. Fonctionnement du Conseil d’Administration Article 13. Procès-verbal
Formation - Dénomination - Durée - Objet Le Conseil se réunit sur convocation du Président chaque fois que celui-ci
le juge utile ou sur demande de la moitié des Administrateurs et au moins
Il est tenu une feuille de présence à l’Assemblée.
Les délibérations de l’Assemblée sont constatées par des procès-verbaux
Composition - Siège Social une fois par an. inscrits sur un registre spécial et signés par le Président et un membre du
Il peut désigner un Secrétaire Général de l’Association et un ou plusieurs Conseil. Les copies ou extraits de ces procès-verbaux sont signés par
Conseillers Techniques en vue de réunir toute documentation relative à la le Président du Conseil ou par deux Administrateurs. Ils sont tenus à la
Article 1. Constitution réalisation technique de l’objet de l’Association. disposition des adhérents au siège de l’Association, pour consultation, sous
Le Secrétaire Général et les Conseillers Techniques assistent aux réunions condition de justifier de sa qualité d’adhérent.
Il est créé une Association de prévoyance régie par la loi du 1er juillet 1901,
du Conseil d’Administration et du Bureau avec voix consultative .
les articles L141-7 et R141-1 à
R141-9 du Code des assurances et tous textes qui viendraient, le cas
Il peut délibérer quel que soit le nombre des membres présents. Les Article 14. Assemblée Générale Extraordinaire
décisions sont prises à la majorité des Administrateurs présents. En cas de
échéant à les modifier ou les compléter, ainsi que par les présents statuts et Sur l’avis du Conseil, ou sur la demande motivée, d’au moins 10 % des
partage, la voix du Président est prépondérante.
le cas échéant, son Règlement Intérieur. membres de l’Association, le Président du Conseil d’Administration est tenu
Les Administrateurs peuvent participer aux réunions du Conseil
Elle prend la dénomination de « GPST » (Groupement pour la Prévoyance de convoquer une Assemblée Générale Extraordinaire, dans le délai de deux
d’Administration par des moyens de visioconférence ou de
et la Santé pour Tous). mois à compter de la réception de la demande.
télécommunication dans les conditions précisées le cas échéant par le
Elle est constituée pour une durée illimitée. Règlement Intérieur. Ils sont alors réputés effectivement présents pour le L’Assemblée Générale Extraordinaire peut apporter, sur proposition
calcul du quorum et de la majorité. de son Bureau ou d’au moins 10 % des membres de l’Association, des
modifications aux Statuts. Elle peut également décider la prorogation,
Article 2. Objet Il est tenu procès-verbal des séances du Conseil d’Administration.
la fusion avec toute autre Association poursuivant un but analogue ou la
L’Association GPST a pour objet : dissolution.
d’étudier les questions relatives aux régimes de retraite et de prévoyance Article 8. Pouvoirs du Conseil d’Administration Les décisions devront être prises à la majorité des 2/3 des voix des membres
obligatoires et complémentaires par secteurs d’activité professionnelle Le Conseil d’Administration est investi des pouvoirs les plus étendus pour présents, représentés ou ayant voté par correspondance (y compris par voie
dont relèvent ses adhérents, personnes physiques et morales, de les décider toutes les opérations ayant pour but la réalisation de l’objet de électronique et par internet).
conseiller et de leur donner toutes les informations possibles, l’Association.
de souscrire, au profit de ses adhérents, des contrats collectifs d’assurance Le Conseil d’Administration signe avec un ou plusieurs assureurs tout Article 15. Assemblée Générale Ordinaire
auprès de tout organisme assureur, nouveau contrat d’assurance de groupe.
de promouvoir toutes les actions publiques ou collectives pouvant
Si l’Assemblée Générale a délégué au Conseil d’Administration, dans les Les décisions prises en Assemblée Générale Ordinaire sont adoptées à la
favoriser la réalisation de ses objectifs ou ayant un but ent rant dans le conditions de l’article 15, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants aux majorité simple des votants. Chaque membre dispose d’une voix.
contrats d’assurance, le Conseil d’Administration exerce ce pouvoir dans L’Assemblée Générale Ordinaire élit les Administrateurs. Elle approuve les
cadre de son objet social,
la limite de la délégation donnée par l’Assemblée Générale, et en cas de comptes de l’Association pour l’exercice écoulé au plus tard dans les six
Et ce par tous moyens et sans visées bénéficiaires.
signature d’un ou mois de sa clôture, c’est-à-dire au plus tard le 30 juin. Elle approuve le
montant qui a été fixé par le Conseil d’Administration pour les cotisations de
Article 3. Membres plusieurs avenants, il en fait rapport à la plus proche assemblée.
chacune des catégories de membres.
Le Conseil d’Administration établit chaque année un rapport sur le
L’Association se compose de plusieurs catégories de membres : fonctionnement des contrats souscrits par l’Association ; le rapport est tenu L’Assemblée Générale a seule qualité pour autoriser la signature d’un ou
a) les membres d’honneur choisis pour l’aide ou les conseils qu’ils peuvent à la disposition des adhérents. Le contenu de ce rapport est précisé par le de plusieurs avenants aux contrats d’assurance de groupe souscrits par
apporter à l’Association ; les demandes d’admission à ce titre seront Règlement Intérieur. l’Association. Elle peut toutefois déléguer au Conseil d’Administration,
soumises à l’agrément du Conseil d’Administration ; par une ou plusieurs résolutions et pour une durée qui ne peut excéder
b) les membres fondateurs, dont la liste initiale figure en Annexe des statuts, dix-huit mois, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants aux contrats
Article 9. Représentation en justice d’assurance dans des matières que la résolution définit. Le Conseil
qui ne paient pas de cotisation ;
c) et les membres adhérents, qui bénéficient des prestations de l’Association L’Association est représentée en justice et dans tous les actes de sa vie d’Administration exerce ce pouvoir dans la limite de la délégation prévue
et paient à ce titre une cotisation. civile par son Président ou un Vice-Président ou par toute personne habilitée à l’article 8.
Ces différentes catégories peuvent comporter des personnes physiques et à cet effet par le Conseil d’Administration.
des personnes morales. Article 16. Règlement Intérieur
La qualité de membre de l’Association s’acquiert par adhésion aux présents
Un règlement intérieur peut être établi et modifié par le Conseil
Statuts. Elle se perd par démission, décès, radiation sur décision du Conseil TITRE III d’Administration sous réserve de la ratification de la plus prochaine
d’Administration pour non règlement des cotisations ou pour motifs graves.
La qualité de membre adhérent se perd également à la fin de l’adhésion Assemblées générales ordinaires et Assemblée Générale.
aux contrats collectifs d’assurance à la suite d’une renonciation, d’un rachat
anticipé ou à l’échéance normale.
extraordinaires
La décision est rendue en dernier ressort par le Conseil d’Administration et TITRE IV
n’a pas à être motivée.
Chaque adhérent personne morale, s’il représente plusieurs assurés, sera
Article 10. Composition des Assemblées Ressources – Dépenses – Comptes
redevable d’autant de droits d’adhésions qu’il représente d’assurés. L’Assemblée Générale est constituée par les membres de l’Association
présents ou représentés.
Tout membre à jour de cotisation, personne physique ou personne morale, a Article 17. Ressources
Article 4. Siège social
le droit de prendre part aux Assemblées Générales et d’y voter. Les ressources de l’Association se composent :
Le Siège Social est fixé 38-40, avenue des Champs-Élysées – 75008 Paris. Il Pour l’exercice des droits de vote à l’Assemblée Générale, les adhérents des droits d’adhésion et cotisations annuelles versées par ses membres
peut être transféré en tout autre lieu sur décision du Conseil d’Administration, ont la faculté de donner mandat à un autre adhérent ou à leur conjoint, conformément aux décisions du Conseil d’Administration ;
qui est alors autorisé à modifier le présent article en conséquence. ou, si l’auteur de la convocation l’a prévu, de voter par correspondance, des subventions, ressources ou versements autorisés par les dispositions
notamment par voie électronique et par internet, selon les modalités prévues législatives ou réglementaires en vigueur ;
par le Règlement Intérieur. des sommes reçues en contrepartie de prestations fournies par
TITRE II Chaque adhérent dispose d’une voix. Les mandataires peuvent remettre l’Association ; et
les pouvoirs qui leur ont été conférés à d’autres mandataires ou adhérents. des revenus ou bénéfices sur réalisation des valeurs provenant de l’emploi
Administration Le nombre de pouvoirs dont un même adhérent peut disposer, ne peut de ses fonds.
dépasser 5 % des droits de vote.
Tous les pouvoirs en blanc retournés à l’Association donnent lieu à un vote Article 18. Dépenses
Article 5. Composition du Conseil d’Administration favorable à l’adoption des projets de résolution présentés ou agrées par le
Conseil d’Administration. Les dépenses de l’Association sont constituées, en dehors des frais
Le Conseil d’Administration se compose de 2 membres au moins et de 7 d’administration et de gestion, par :
Les mandataires disposent du droit de vote quel que soit le nombre de
membres au plus, tous élus par l’Assemblée Générale des adhérents. toutes les sommes destinées à faire face aux charges résultant de son
pouvoirs dont ils disposent.
En tout état de cause, plus de la moitié des membres du Conseil fonctionnement ;
d’Administration ne doivent pas détenir ou avoir détenu au cours des deux toutes sommes engagées pour la réalisation de son objet social et
années précédant leur désignation aucun intérêt ni aucun mandat dans Article 11. Convocation – Quorum
notamment les cotisations et subventions aux organismes poursuivant des
l’organisme d’assurance signataire du contrat d’assurance de groupe ni L’Assemblée Générale est convoquée par le président du Conseil buts en rapport avec cet objet social.
recevoir ou avoir reçu au cours de la même période aucune rétribution de la d’Administration, au moins une fois par an. Les dépenses sont engagées par le Président, par le Conseil d’Administration
part de ces mêmes organismes ou sociétés. Les adhérents devront se munir, pour participer à l’assemblée de leur ou par toute personne mandatée à cet effet par le Conseil d’Administration.
Ces Administrateurs peuvent être choisis parmi les membres de convocation ainsi que de tout document, notamment le pouvoir qui leur
l’Association ou en dehors et être soit des personnes physiques, soit des aura été adressé, justifiant du numéro de contrat d’assurance auquel ils ont Article 19. Comptes annuels
personnes morales qui désigneront leur représentant permanent. souscrit.
Les Administrateurs sont élus pour une durée de 5 ans et sont rééligibles. Le Conseil d’Administration est tenu de présenter au vote de l’assemblée Il est tenu une comptabilité faisant apparaître annuellement un compte
En cas de décès ou de démission d’un Administrateur en courant d’année, les projets de résolutions qui lui ont été communiqués soixante jours au d’exploitation générale et un Bilan.
il est pourvu à son remplacement provisoire par les soins du Conseil. Il est moins avant la date fixée pour la réunion de l’assemblée par le dixième des Si les recettes annuelles excèdent les dépenses, l’affectation de l’excédent,
procédé à son remplacement définitif par la plus prochaine Assemblée adhérents au moins, ou par cent adhérents si le dixième est supérieur à exclusive de toute distribution, est décidée par l’Assemblée Générale sur
Générale. Les pouvoirs des membres ainsi élus prennent fin à l’époque où cent. proposition du Conseil.
devrait normalement expirer le mandat des membres remplacés. La convocation aux assemblées générales est individuelle : cette Les comptes de l’Association peuvent être consultés à son Siège par
Les fonctions de membre du Conseil d’Administration sont gratuites. Elles convocation précède de trente jours au moins la date fixée pour la réunion tout groupe d’adhérents, représentant la moitié plus un des membres de
peuvent toutefois donner lieu à un remboursement des frais engagés dans de l’assemblée. l’Association, à jour de leur cotisation.
l’intérêt de l’Association. D’autre part, le Conseil d’Administration peut Cette convocation pourra être transmise ainsi que l’ensemble des
décider d’allouer, dans les limites fixées par l’Assemblée Générale, des documents nécessaires par Internet à l’adresse e-mail que l’adhérent aura Article 20. Commissaires aux comptes
indemnités et avantages au titre de membre du conseil à ses administrateurs. communiqué à l’Association lorsqu’il sera invité à le faire. L’Assemblée Générale Ordinaire peut nommer, pour une durée de six
Le président du Conseil d’Administration informe chaque année l’Assemblée La convocation individuelle mentionne l’ordre du jour et contient les projets exercices, un ou plusieurs commissaires aux comptes titulaires et un ou
Générale du montant des indemnités et avantages alloués conformément à de résolutions présentés par le Conseil d’Administration ainsi que ceux plusieurs commissaires aux comptes suppléants.
l’alinéa précédent aux membres du Conseil d’Administration. communiqués dans les délais mentionnés au troisième alinéa. Le(s) commissaire(s) aux comptes exerce sa mission selon les normes et
Il informe également l’Assemblée Générale de toute rémunération versée Elle peut mentionner également la date à laquelle la seconde assemblée est règles de la profession. Il établit et présente chaque année à l’assemblée
par l’entreprise d’assurance à un ou à plusieurs membres du Conseil convoquée en l’absence de réunion du quorum exigé au dernier alinéa. Les générale appelée à statuer sur les comptes de l’exercice clos, un rapport
d’Administration et liée au montant de cotisations ou à l’encours des adhérents pourront s’informer de la tenue ou non de la seconde assemblée rendant compte de sa mission et certifiant la régularité et la sincérité des
contrats souscrits par l’Association. en téléphonant au numéro qui leur sera transmis ou en consultant le site comptes.
Tout Administrateur qui n’a pris aucune part aux travaux du Conseil internet.
d’Administration pendant un an pourra être considéré comme L’Assemblée Générale ne peut pas délibérer sur une question qui ne figurait
démissionnaire. pas à l’ordre du jour .
L’Assemblée Générale ne peut valablement délibérer que si mille adhérents TITRE V
Article 6. Membres du Bureau ou un trentième des adhérents au moins sont présents, représentés ou ont Dissolution – Divers
voté par correspondance (y compris par voie électronique et par internet).
Le Conseil d’Administration élit parmi ses membres ou ses représentants un Si, lors de la première convocation, l’assemblée n’a pas réuni ce quorum,
président qui est également le Président de l’Association. une seconde assemblée est convoquée. Elle délibère alors valablement quel
Il peut également désigner pour constituer le Bureau un ou deux Vice- Article 21. Dissolution de l’Association
que soit le nombre de ses adhérents présents, représentés ou ayant voté par
Présidents, un Secrétaire et un Trésorier, ces deux derniers pouvant être correspondance (y compris par voie électronique et par internet). En cas de dissolution volontaire ou forcée, l’Assemblée Générale, délibérant
choisis en dehors des Administrateurs. ainsi qu’il est dit ci-dessus, désigne un ou plusieurs commissaires chargés
Le Président réunit et préside le Conseil d’Administration et le Bureau. Il Article 12. Composition du bureau de l’Assemblée de la liquidation des biens de l’Association.
assure la gestion courante de l’Association, applique et fait appliquer les Cette Assemblée détermine souverainement les conditions dans lesquelles
décisions du Conseil d’Administration. Il peut déléguer, sur avis du Bureau,
Générale les membres de l’Association seront admis, s’il y a lieu, à reprendre tout ou
ses pouvoirs à un autre membre du Bureau. Le Bureau de l’Assemblée Générale est celui du Conseil d’Administration. partie de leurs apports et l’emploi qui sera fait de l’actif net, après paiement
Les attributions des membres du Bureau et le fonctionnement de ce dernier L’Assemblée Générale entend le rapport du Conseil d’Administration sur la des charges de l’Association et des frais de sa liquidation, conformément
sont déterminés par le Règlement Intérieur. situation morale et financière de l’Association. à la loi.
9NOTICE D'INFORMATION
VALANT DISPOSITIONS GÉNÉRALES N° 00NICEN1212_05/2020 / 0029782 00000 000
d’apprentissage ;
SOMMAIRE
o Qu’ils soient inscrits au Pôle emploi comme primo demandeur d’emploi ou
Lexique effectuent un stage préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré ;
o Quel que soit leur âge, qu’ils bénéficient d’une allocation prévue par la législation
Titre I Dispositions générales sociale en faveur des handicapés ou qu’ils soient titulaires de la carte d’invalidité
prévue par l’article L 241-3 du Code de l’action sociale et des familles, sous
1.1 Objet du contrat réserve que l’invalidité ait été reconnue avant leur 21ème anniversaire ou leur
1.2 Références légales 26ème anniversaire s’ils poursuivaient des études.
1.3 Contrat solidaire et responsable B - Et d’autre part :
1.4 Ajustement du contrat
1.5 Conditions et formalités d’adhésions au contrat •Q . u’ils bénéficient d’un régime de Sécurité sociale du fait de l’affiliation de
1.6 Modification de l’adhésion l’assuré, de son conjoint, de son partenaire de PACS, de son concubin ou d’une
1.7 Effet, durée et renouvellement de l’adhésion et des garanties affiliation personnelle ;
1.8 Renonciation ET
1.9 Bénéficiaires des garanties •Q . u’ils soient fiscalement à charge de l’assuré, c’est-à-dire pris en compte pour
1.10 Obligations des parties l’application du quotient familial ou qu’ils perçoivent une pension alimentaire que
1.11 Dispositions diverses l’assuré déduit fiscalement de son revenu global.
Bénéficiaires :
Titre II Cotisations Outre l’assuré, sont couverts, sous réserve qu’elles soient mentionnées au certificat
d’adhésion, que les cotisations correspondantes soient payées, les personnes
2.1 Assiette et montant de la cotisation ci-après, ayants droit au sens du contrat, sous réserve qu’elles répondent aux
2.2 Indexation définitions mentionnées ci-dessus :
2.3 Modalités de paiement
2.4 Défaut de paiement • Son conjoint ou son partenaire de PACS ou son concubin,
• Ses enfants à charge.
Titre III Garanties frais médicaux et chirurgicaux Accident :
3.1 Objet de la garantie Toute atteinte à l’intégrité physique, non intentionnelle et provenant de l’action,
3.2 Prestations soudaine et imprévisible d’une cause extérieure à l’assuré.
3.3 Règlement des prestations Maladie :
Désigne toute altération de la santé constatée par une autorité médicale
compétente.
Maternité :
Etat de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de l’assurance
maternité.
LEXIQUE
Régime Obligatoire – RO
Dans le présent contrat les termes suivants sont utilisés :
Le régime général ou local (Alsace Moselle) dont dépend l’assuré et/ou son conjoint
Sauf disposition spécifique prévue à la garantie, les définitions ci-après s’entendent
ou son partenaire de PACS ou son concubin et/ou ses enfants à charge.
au jour de l’événement considéré :
Plafond Annuel de la Sécurité sociale :
L’assureur : Salaire de référence fixé annuellement par arrêté publié au journal officiel qui sert
QUATREM - SA au capital de 380 426 249 euros - régie par le Code des assurances au calcul des tranches de cotisations sociales. Sa valeur annuelle peut servir au
– 21 rue Laffitte 75009 Paris - 412 367 724 RCS Paris - Société du groupe Malakoff calcul de la cotisation due par l’assuré. Certaines prestations sont exprimées en
Humanis. pourcentage de sa valeur mensuelle. Son évolution est consultable à l’adresse
suivante : www.securite-sociale.fr
Le souscripteur :
L’Association GPST (Groupement pour la Prévoyance et la Santé pour Tous) Prestations en nature :
qui a conclu le contrat d’assurance avec l’assureur. Cette association est une Le remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais
association de la loi de 1901 dont le siège est situé 38-40, avenue des Champs- chirurgicaux, pharmaceutiques, etc) ou de service (séjour en établissement
Elysées – 75008 Paris. hospitalier) exposées par l’assuré.
L’adhérent : Parcours de soins :
La personne physique, résidant en La France métropolitaine, Guadeloupe, Passage par le médecin traitant choisi par l’assuré avant d’être orienté vers un
Martinique ou de la Réunion, membre de l’association GPST, répondant aux autre médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un
conditions d’adhésion objet de l’article 1.6.1 (Conditions d’adhésion au contrat), accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que,
adhérant au contrat. pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le
L’assuré : parcours de soins concerne les patients à partir de 16 ans.
L’adhérent admis à l’assurance sur qui repose le risque assuré. Participation forfaitaire (Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale) :
Le conjoint : Montant forfaitaire non remboursé par le régime obligatoire. Cette participation
forfaitaire, à la charge de l’assuré, concerne les consultations, les actes des
L’époux ou l’épouse de l’assuré non séparé de corps judiciairement. médecins et les actes biologiques.
Le partenaire : La participation forfaitaire n’est pas remboursée par l’assureur.
La personne liée à l’assuré par un Pacte Civil de Solidarité (PACS : contrat conclu Franchise (Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale) :
par deux personnes physiques majeures pour organiser leur vie commune au sens La franchise est une somme déduite des remboursements effectués par le régime
de l’article 515-1 du Code civil). obligatoire sur les frais pharmaceutiques, les actes des auxiliaires médicaux, les
Le concubin : frais de transports sanitaires à l’exception des transports d’urgence.
La franchise n’est pas remboursée par l’assureur Secteur conventionné :
La personne vivant en concubinage avec l’assuré sous réserve que l’assuré et son
concubin : L’ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre
leurs représentants et le régime obligatoire et pratiquant des tarifs contrôlés. A
• Soient libres de tout lien matrimonial c’est-à-dire célibataires, veufs ou divorcés ;
l’intérieur de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s’engagent
• N’aient pas conclu de PACS. à respecter les bases de remboursement du régime obligatoire.
Le concubinage est une union de fait caractérisée par une vie commune présentant Ceux du secteur 2 sont autorisés par convention à dépasser les bases de
un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes physiques majeures remboursements du régime obligatoire. Le ticket modérateur et le dépassement
qui vivent en couple. de la base de remboursement du régime obligatoire sont à la charge de l’assuré.
Les enfants à charge : Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée :
Sont considérés comme enfants à charge : ceux de l’assuré, de son conjoint,
Dispositifs prévus par une ou plusieurs conventions nationales signées par
à défaut, de son partenaire de PACS ou de son concubin tels que définis
l'UNOCAM et au moins une des organisations syndicales représentatives des
précédemment, sous réserve :
professionnels de santé, ayant pour objet la maitrise de leurs dépassements
A - D’une part : d’honoraires : Contrat d’Accès aux Soins (C.A.S.), Option de Pratique Tarifaire
• Qu’ils soient âgés de moins de 21 ans ; Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO spécialité chirurgicale ou de gynécologie-
•.Qu’ils soient âgés de moins de 26 ans sous réserve d’une des conditions obstétrique).
suivantes : Secteur non conventionné :
o Qu’ils poursuivent leurs études et ne disposent pas de ressources propres L’ensemble des professionnels de santé n’ayant pas adhéré à la convention passée
provenant d’une activité salariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers entre leurs représentants et le régime obligatoire et pratiquant des tarifs libres. Le
durant les études ou emplois rémunérés mensuellement moins de 55 % du SMIC; remboursement des actes par le régime obligatoire est alors effectué sur une base
10 o Qu’ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat minorée.Vous pouvez aussi lire
