Glomérulonéphrites post-infectieuses - Plus ça change, moins c'est la même chose Alain Meyrier
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Glomérulonéphrites post-infectieuses
Plus ça change, moins c'est la même chose
Alain Meyrier
Hôpital Broussais-HEGP
Paris
Rappel historique
(Evolution des idées)
• 1852: Samuel Wilks Cases of Bright's disease, with remarks
(GN de la scarlatine. Les "corps malpighiens" apparaissent congestifs)
• 1910: Löhlein. Endocardites. "Glomérulonéphrite embolique"
• 1914: Volhardt & Fahr: "Embolies bactériennes glomérulaires"
• 1961: Jennings & Earle (JCI): description biopsique de la GNA
• 1961-1963: C'est le Streptocoque hémolytique du groupe A. Le
pronostic est bon
• 1963: McCluskey & Baldwin: l'évolution à long terme n'est pas toujours
favorable
• 1963 --- 1976: Passage de la forme aiguë à la chronicité
• La GNA n'est pas toujours streptococcique et ne guérit pas toujours
• 2009: Tout est dans tout et réciproquement• Le même agent pathogène donner lieu à des glomérulopathies différentes • La même glomérulopathie peut être due à des agents pathogènes différents
Physiopathologie (1) Induction, dépendant d'un antigène (2) Transduction, caractérisée par des dépôts d'immunoglobulines (3) Médiation. Comporte nombre de cytokines provenant de monocytes et macrophages, des cellules mésangiales, des plaquettes, et des cellules endotheliales, dont les fractions C5a et C3a du complément, l'interféron-γ et l'interleukine 2 (IL-2) Batsford S et al. Is the nephritogenic antigen in post-streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin B (SPE B) or GAPDH? Kidney Int 2006; 68:1120-1129 Nephritis-associated plasmin receptor, a group A streptococcal antigen identified as a glyceraldehyde phosphate dehydrogenase (GAPDH), and the cationic cysteine proteinase exotoxin B (SPE B) have been detected in the glomeruli of patients with acute GN following group A streptococcal infection. An antibody response to the latter was present. It is likely that these antigens, and especially SPE B have a pathogenic role in patients with acute poststreptococcal GN
The Current Spectrum of Infectious Glomerulonephritis
Experience with 76 patients and review of the literature
JJ Montseny, A Meyrier, D Kleinknecht & P Callard
Medicine, 74:63-73, 1995
• 1976-1993: 76 pts (55 m, 21 f) 48 ± 17 ans (15-83)
• Bobigny (AM) et Montreuil (DK)
• 76/1657 biopsies pour un syndrome néphrotique ou néphritique
• Exclusions: HIV, HBV, HCV, amylose, GN antérieure
• Européens: 56 (74%), Maghrébins 18 (24%), Malien 1, Asiatique 1
41/76 immunodéprimés (54 %)
• Alcooliques: 23/41 (30%) dont 6/23 cirrhotiques
• Diabétiques: 6/18 (30%)
• Drogues IV: 5/18 (27,8%)
• BPCO: 6/18 (30%)
• Tuberculose: 1/18 (5,5%)Conditions d'inclusion
en tant que "post-infectieux"
• Foyer ou syndrome infectieux
• Récent (aigu) ou certain (chronique)
• Biopsie compatible avec des lésions d'origine infectieuse (C3)
• Pas de maladie systémique
• Pas ou très peu d'IgA
Trois critères au moins pour inclureL'infection d'origine
• Appareil respiratoire: 28%
• Peau: 25%
• Broncho-pulmonaire/pleural: 18%
• Dentaire: 13%
• Endocardite: 13%
• Ascite infectée, ostéoarthrite, méningite, foyer
urologique, valve atrio-ventriculaire, aplasie médullaire,
diarrhée fébrile: 1 chacun
MULTIPLES: 25%Les foyers habituels
• ORL
• Dentaires (Gram + et Gram –)
• Pleuro-pulmonaires
• Cutanés
• Drogues IV
• Ascite infectée
Souvent deux ou trois ensembleTrois types de GN post-infectieuses
Endocapillaires Extracapillaires MPGN
44 (58%) 26 (34%) 6 (8%)
• xxx
Immunodéprimés 41 % Immunodéprimés 42 % Immunodéprimés 50 %
PBR: Délai: 10 ± 16 j PBR: Délai: 14 ± 17 j PBR: Délai: 9 mois
ORL: 38 % ORL: 15 % ORL: 0 %
Peau: 25 % Peau: 27 % Peau: 17 %
Pneumo: 14 % Pneumo: 21 % Pneumo: 33 %
Valve: 7 % Valve: 27 % Valve: 0 %
Dents: 16 % Dents: 11,5 % Dents: 0 %
JJ Montseny & al Medicine 1995Trois types de présentation clinique • Syndrome néphritique aigu, retardé de 10 -20 j par rapport au foyer déclenchant, hypocomplémentémique, d'évolution spontanément favorable • Glomérulonéphrite rapidement progressive • Glomérulonéphrite chronique
Trois types de présentation clinique
Syndrome néphritique aigu, retardé de 10 -20 j par rapport au foyer
déclenchant, d'évolution spontanément favorable
Tout ici est faux
• Formes latentes, connues depuis toujours ("albumino-cytologiques") avec
les mêmes lésions florides de GN endocapillaire
• Foyer initial datant de plusieurs mois
• Evolution précocement défavorable: le complément reste bas, l'histologie
montre l'apparition de croissants ou d'une GNMP
• Evolution tardive vers une GN chronique après des années silencieusesCas clinique • Algérien de 14 ans • Hématurie pendant des semaines • 4 mois plus tard transféré à Bobigny • Syndrome néphritique aigu • Amygdales infectées • PBR: GNA floride, endocapillaire pure • Refus de soins et repart en Algérie • Décédé d'IRC
AUTRE CAS CLINIQUE. HOMME DE 40 ANS
1ère PBR: GNA endocapillaire post-streptococcique
2e PBR: persistance des lésions. Hypocomplémentémie persistante
3e PBR: apparition de croissants. Syndrome néphrotique. Ins. Rénale.
4e PBR: GNRP. Insuffisance rénale terminaleCas clinique • 67 ans • Prostatectomie pour adénome • Fièvre pendant un mois • Apparition d'un purpura des jambes • Souffle d'insuffisance mitrale • Créatinine 850 µmol/L • Biopsie rénale: GNRP • Dialyse • 4 h plus tard: coma profond, mort • Autopsie: rupture d'un anévrysme mycotique encéphalique • Endocardite mitrale à Entérocoque
Cas clinique • Immigré roumain de 50 ans • Acné ± infectée depuis toujours • Nombreux foyers d'infection dentaire • Tableau de GNC • PBR: GNMP • Evolution vers la dialyse
La GNMP de type I post-infectieuse d'évolution
favorable après éradication du foyer causal
Meilleur exemple: la GNMP des valves atrio-ventriculaires
• Environ 160 cas publiés
• Fièvre, arthralgies, consomption, anémie
• Anémie hémolytique, AAN, hypocomplémentémie,
cryoglobulines, facteur rhumatoïde
• Staph. epidermidis
• Ablation du matériel infecté: 50% de stabilisation ou
d'amélioration de la GNMPDeux terrains de prédilection
Alcoolique Diabétique
Keller CK & al. QJM, 87:97-102 1994
Haas M. Human Pathol 34:3-10, 2003
30 cas de GN post-infectieuses
17/30 alcooliques
Such lesions found in 83 specimens
Origine: dents 7, peau 4, abcès 2, pneumonie 2,
endocardite 1, inconnu 3 including 26 with a primary diagnosis
8/17 → Ins. Rénale terminale of postinfectious GN and 57 in which
it was an incidental finding
Montseny JJ & al Medicine74:63-73, 1995
IF: C3 in > 90%
76 cas de GN post-infectieuses
23/76 alcooliques (dont 6 cirrhotiques)
Origine: dents, peau, ascite, inconnu 23/57 (40%) exhibited
diabetic nephropathy,
L'alcoolique est immunodéprimé, a une either alone or
incidence d'hémocultures positives 7 fois plus in combination with another lesion
importante que dans la population non-éthylique
et 3 fois plus d'endocardites (Strep. pneumoniae
et entérobactéries)Haas M. Incidental healed postinfectious glomerulonephritis: a study of
1012 renal biopsy specimens examined by electron microscopy.
Human Pathol 34:3-10, 2003
• Biopsies examined for the presence of distinct subepithelial and
intramembranous deposits indicative of postinfectious infection
• Excluding clinical immune complex diseases
• Such lesions found in 83 specimens including 26 with a primary diagnosis
• of postinfectious GN and 57 in which it was an incidental finding
• IF: C3 in >90%
• 23/57 (40%) exhibited diabetic nephropathy, either alone or in combination
with another lesion
In summary incidental evidence of resolving or largely healed
postinfectious GN was found in 57/543 (up to 10.5%) of renal biopsy
specimens with a primary diagnosis of an immune complex-related
glomerular diseaseEléments de tendance pronostique
Plutôt meilleur Plutôt pire
• Origine ORL • Origine cutanée ou viscérale
• IF en "ciel étoilé" • Purpura
• Protéinurie < 1,5 G/24 h • Endocardite
• Eradication du (des) foyer(s) • IF en "guirlande"
infectieux • Croissants
• Pas de comorbidités • Age ("Senectus ipse morbus")
(dont l'âge et un état • Immunodépression
d'immunodépression)
• Créatinine > 250 µmol/L
• Syndrome néphrotique
• Foyer(s) persistant(s)Agents pathogènes à l'origine de GN postinfectieuses
Microbes Virus
Streptococcus Echovirus
Staphylococcus Adenovirus
Pneumococcus Enterovirus dont Cocksackie
Rubella
Enterobacteriaceae
Varicella
Salmonella
Parvovirus B 19
Meningococcus Mycoplasma pneumoniae
Brucella
Rickettsia
LegionellaMycoplasma Pneumoniae-Associated Nephritis in Children
Martin JM, Barbadora KA. Continued high caseload of rheumatic fever in western
Pennsylvania: Possible rheumatogenic emm types of Streptococcus pyogenes.
J Pediatr. Jul 2006;149(1):58-63 .
In a study published in 2006, Martin and
Barbadora showed that the disease remains a problem in
western Pennsylvania with 121 new cases from
1994-2003. Consistent with earlier reports, most patients
were children and most had carditis.
Extrapolation to the US population: ~ 3000 new cases
over 10 yearsDeclining Incidence of AGN
from 1970 through 1994
(Necker Hospital, Paris)
31
34
36
17
12
9
11
3 2 1Declining Incidence of Type I MPGN and Lobular GN
from 1970 through 1994
(Necker Hospital, Paris)
115
51
37
29 13 16
16
8 2 2Comparative frequency of membranoproliferative glomerulonephritis
(MPGN) in patients originating from France and from North Africa,
1971-76 and 1977-83 (Necker Hospital)Incidence of GN Diagnosed by Renal Biopsy
in Milan, Italy, 1972 through 1995
12 16 11.4
26
20
20 20.4
7
7 21
4.5
6
26
31
35.9
31
14
12
21 10 3
14
6 6.9Prévention 1) Eau et savon 2) Antibiotiques 3) Hygiène dentaire
La sécurité sociale met depuis quelques temps l'accent
sur la surconsommation d'antibiotiques dont la France
s'était faite la championne. Cela n'est pourtant pas
sans conséquence pour la santé de votre enfant...
Les antibiotiques, c'est pas automatique
Un constat inquiétant
Nous avons tendance à croire les antibiotiques
rapidement efficaces pour tout mais ils ne combattent pas
les maladies d'origine virale. En fait, ces médicaments
n'ont aucun effet dans plus de 70 % des cas.
Plus préoccupant, leur sur-consommation conduit
à une perte de leur efficacité face à des bactéries
qui apprennent progressivement à résister à leur action.
Ainsi, certaines maladies deviennent aujourd'hui
plus difficiles à guérir et pourraient ne plus être soignées du tout, demain.Cases of Acute Glomerulonephritis in Martinique
1979 - 199232 000 dialysés en France
• Hypothèse: si comme en 1970 1/3 étaient atteints de GNMP,
cela ferait 10 000 cas
• Prix annuel moyen d'une dialyse: 38 000 €
• Coût rapporté aux GNMP: 380 M €
• La baisse de 23,4% de la consommation d'antibiotiques a économisé 850 M €
• RAA+ GNC = ?Le Moing V, Lacassin F, Delahousse M, Duval X, Longuet P, Leport C, Vildé J-L.
Clinical Infectious Diseases, 1999; 28: 1057-1061
Use of Corticosteroids in Glomerulonephritis
Related to Infective Endocarditis:
Three Cases and Review
900
800 Lower normal values
700 of C3 serum levels
600 Serum creatinine
500 Upper normal values
400 of CIC blood levels
300 CIC blood levels
200 C3 serum levels
100
0Conclusions
• Les glomérulopathies post-infectieuses sont très fréquentes
• En Europe, mais pas nécessairement ailleurs, la GNA classique est en train
de disparaître au même rythme que la MPGN, suggérant fortement que la
seconde (dite "idiopathique") est une forme évolutive de la première
• Les foyers responsables sont multiples, souvent associés
• Les agents responsables sont divers, bactériens (dont le Staphylocoque)
• ou viraux
• Les alcooliques et les diabétiques forment une population à risque
• L'étude systématique de biopsies rénales montre la fréquence de l'origine
infectieuse passée inaperçue d'une GN à complexes immuns, volontiers
surajoutée à une GN d'autre nature, notamment diabétique
• Le traitement curatif est décevant. La prévention se base sur l'eau chaude
et le savon, les soins dentaires, les antibiotiques larga manu et la
modération des apports alcooliques
• La Sécurité Sociale n'a rien compris au problème de santé publique posé
par les GN post-infectieuses pas plus qu'au rhumatisme articulaire aigu.Vous pouvez aussi lire
