REHABILITATION EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE - Journée d'enseignement ESRA France - 25 Janvier 2014
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REHABILITATION EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
Journée d’enseignement ESRA France – 25 Janvier 2014
Dr Bertrand ABBAL - Chef de Clinique - Bloc orthopédie Lapeyronie
CHU MONTPELLIER
Long-term Consequences of Anesthetic Management Daniel I. Sessler M.D. Department of Outcomes Research, The Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio.
QCM 1 : En comparaison avec la
PCA Morphine intraveineuse
(A) L’ALR diminue de manière significative la douleur à la mobilisation.
(B) L’ALR permet une récupération plus rapide des amplitudes articulaires.
(C) L’ALR diminue le nombre de jours d’hospitalisation et/ou en centre de rééducation.
(D) L’ALR périmédullaire est supérieure à l’ALR périphérique en terme de réhabilitation
post-opératoire.
(E) L’ALR périphérique présente moins d’effets secondaires.
Repos Mvt
Nombre de jour en centre de rééducation
PCA morphine 50 ( 30 - 80 )
Epidural (EA) 37 ( 30 - 45 )
Cathéter (CPB) 40 ( 31 - 60 )
à
Diminu/on
de
la
douleur
à
Augmenta/on
de
l’amplitude
ar/culaire
à
Diminu/on
du
nombre
de
jours
en
centre
de
rééduca/on
ILFELD et coll - Anesthesiology 2008 ILFELD et coll - Pain 2010
Après 4 jours de ropivacaïne sur cathéter fémoral, dans Après 4 jours de ropivacaïne sur cathéter fémoral, dans cet
un centre, la médiane (25th-75th percentiles) des 3 essai multicentrique, la médiane (25th-75th percentiles)
critères de décharge était atteinte à 25h (21-47) des 3 critères de décharge était atteinte à 47h (29-69)
comparé à 71h (46-89) dans le groupe placebo. comparé à 62h (45-79) dans le groupe placebo.
Gain de 46h Gain de 15h
AU REPOS A LA MARCHE
APD IV
Bien que l’APD ait des avantages
QCM 2 : Quelles sont les réponses
exactes ?
Dans la PTH,
(A) La reprise d’une déambulation précoce ne diminue pas le risque de complications
thromboemboliques.
(B) La réalisation d’un bloc lombaire par voie postérieure permet une diminution de
la morphine post-opératoire.
(C) De faibles doses de morphine permettent un contrôle de la douleur aiguë
post-opératoire.
(D) L’utilisation d’une APD en comparaison à l’infiltration articulaire et péri-articulaire
majore la durée d’hospitalisation.
(E) L’infiltration péri-articulaire versus placebo permet une diminution de la douleur
aiguë post opératoire dans les 8 premières heures post-opératoire.Douleur aiguë post-opératoire
PCA Morphine > PCB
FNB > PCBConsommation de Morphine PCA Morphine et FNB > PCB (H0-H4)
APD : Ropivacaïne 2mg/ml et Morphine 5µg/ml. Débit de perfusion 4ml/h adapté à l’analgésie du territoire chirurgical par palier de 2ml/h. Bolus de 4ml/15min avec max 2 boli/h. Injection intra-articulaire : Infiltration du site chirurgical par une solution associant 100ml de ropi 2mg/ml + 1ml de kétorolac 30mg/ml + 0,5ml d’épinéphrine 1mg/ml. Infiltration intra et péri-articulaire avec 50ml et infiltration des tissus sous-cutanés avec les 50ml restant. Mise en place d’un cathéter intra-articulaire de 20 gauges. Env 10h après la chirurgie, injection de 20ml de ropi 7.5mg/ml + 1ml de kétorolac 30mg/ml + 0,5ml d’épinéphrine 1mg/ml puis ablation du cathéter.
QCM 3 : Quelles sont les réponses
exactes ?
Dans la PTG, en comparaison :
(A) A la PCA Morphine IV, l’ALR diminue la douleur post-opératoire et la durée
d’hospitalisation.
(B) A une injection fémorale unique, le cathéter fémoral diminue la durée d’hospitalisation.
(C) A une injection fémorale unique, le cathéter fémoral procure une meilleure analgésie à la
mobilisation et au repos.
(D) A la morphine intrathécale, l’infiltration articulaire et péri-articulaire du genou procure
une meilleure analgésie.
(E) Au cathéter fémoral, l’infiltration locale articulaire du genou permet une diminution de la
consommation de morphine post opératoire.Douleur maximale à J0 / J1 / J2 / J3
Epargne morphinique J1 / J2 / J3
Satisfaction patient
Douleur au mouvement Durée d’hospitalisation
Bloc Fémoral : Injection de 20ml de ropivacaïne (10mg/ml) avec mise en place d’un cathéter périneural de 20-gauges à proximité du nerf fémoral. Mise en place d’une pompe avec de la ropivacaïne 2mg/ml sur le cathéter : 10ml/h pendant 48h. Possibilité d’injecter des bolus de 20ml/8h. Injection dans le drain intra-articulaire après fermeture de la peau de 4mg de morphine et 50mg de bupivacaïne (5mg/ml) Injection intra articulaire : Infiltration du site chirurgical par 150ml de ropivacaïne (2mg/ml), 1ml de kétorolac (30mg/ml) et 1ml d’épinéphrine (0,5mg/ml). Divisé en 3 seringues de 50ml. 100ml sont injectés après le ciment mais avant le polyéthylène avec 50ml dans la partie postérieure de la capsule articulaire et l’aire intercondylienne et 50ml à la partie antérieure de la capsule articulaire, les ligaments latéraux et le long du fémur et tibia. Mise en place d’un cathéter intra-articulaire de 20-gauges et injection dans les tissus sous-cutanés de 50ml après fermeture de la capsule. 2 boli réalisés : J0 (22h) et J1 (10h) de 20ml de ropivacaïne (10mg/ml), 1ml de kétorolac, 1ml d’épinéphrine dans le cathéter. Ablation après 2nd injection.
QCM 4 : Quelles sont les réponses
exactes ?
(A) La chirurgie orthopédique est la cause de douleur post-opératoire d’intensité modérée à
élevée.
(B) La réalisation d’une ALR est seule responsable du risque de chute en post-opératoire.
(C) La mise en place de protocoles d’évaluation et de prise en charge pluridisciplinaire des
patients est essentielle pour limiter les chutes après les PTH et PTG.
(D) Pour un même volume, la diminution des concentrations en AL diminue la survenue d’un
bloc moteur.
(E) Pour une même concentration d’AL, l’utilisation d’un mode d’administration par bolus
horaire diminue la survenue d’un bloc moteur en comparaison d’un débit basal horaire de
même volume.We implemented a policy that all pa/ents who receive LE PNB are evaluated by a physical therapist prior to discharge. Physical therapists review their home living environment (stairs, bathroom access, and family assistance), preopera/ve func/onal capacity, cogni/ve status and a sit-‐to-‐stand test along with their ability to ambulate. If evalua/on reveals high fall risk or inadequate home care, the pa/ent will be admiOed for overnight stay. ASRA 2008: A4 Edelman A. et al
.
Chaque
sujet
reçoit
sur
le
côté
dominant
après
randomisa9on
de
la
ropivacaïne
0,1%
:
-‐
Soit
Débit
basal
de
5ml/h
-‐
Soit
Injec9on
de
bolus
horaire
de
5ml/h
..
Le
côté
non
dominant
recevant
le
traitement
opposé.
QCM 5 : Quelles sont les réponses
exactes ?
La
mise
en
place
d’un
programme
périopératoire
adapté,
mul9disciplinaire
permet
:
(A)
De
diminuer
les
coûts
inhérents
à
la
mise
en
place
d’une
PTH.
(B)
De
diminuer
les
coûts
inhérents
à
la
mise
en
place
d’une
PTG.
(C)
Diminuer
la
durée
d’hospitalisa9on.
(D)
D’améliorer
la
reprise
d’ac9vité.
(E)
Dans
la
PTG,
par
une
préadapta9on
du
quadriceps,
d’améliorer
la
qualité
de
vie
post-‐opératoire
à
long
terme
(>3mois).
§
Current Accelerated Difference P value
‡
intervention intervention mean, CI
Unadjusted
Crude (n) 105 142
Mean (SD) 8.8 (3.0) 4.3 (1.8) 4.4 (3.8 – 5.0) < 0.001
Median (Range) 8 (4-21) 4 (2-11)
Stratified
THA, (n) 63 76
Mean (SD) 8.4 (3.3) 4.0 (1.7) 4.4 (3.5 – 5.3) < 0.001
Median 7 (4-21) 4 (2-11)
TKA, (n) 42 66
Mean (SD) 9.4 (2.4) 4.7 (1.7) 4.6 (3.8 – 5.4) < 0.001
Median 8.5 (6-15) 4 (2-11)
Adjusted difference
Crude (N = 247) 4.4 (3.8 – 5.0) < 0.001
Stratified
THA (n = 139) 4.3 (3.6 – 5.2) < 0.001
TKA (n = 108) 4.6 (3.8 – 5.5) < 0.001
* Total hip arthroplasty
†
Total knee arthroplasty« This ERP has been shown to be a comprehensive care plan for primary TKA that provides satisfactory post-operative analgesia allowing early safe ambulation and expedites discharge from hospital with no detriment to early rehabilitation, infection or complication rates. »
Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. Larsen K et al J Bone Joint Surg Am 2009
CONCLUSION Quel est le chemin de la réussite ?!
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