Governance pour l'équité dans les systèmes de santé - Descriptif de programme 2011-2016
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Governance pour l’équité dans les systèmes de
santé
Descriptif de programme 2011–2016
Politiques de santé mondiale
Division des programmes
Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
Table des matières
LISTE DES SIGLES .................................................................................................................................................... 2
RÉSUMÉ ................................................................................................................................................................. 3
1. CONTEXTE..................................................................................................................................................... 5
A. OBSTACLES AU DÉVELOPPEMENT ET ANALYSE SITUATIONNELLE .......................................................................... 5
B. À PROPOS DU PROGRAMME .................................................................................................................................. 9
2. DÉMARCHE ................................................................................................................................................. 14
A. OBJECTIF .............................................................................................................................................................. 14
B. INCIDENCES ......................................................................................................................................................... 14
3. STRATÉGIE EN MATIÈRE DE PROGRAMMATION ......................................................................................... 20
4. PRIORITÉS PAR RÉGION .............................................................................................................................. 23
5. CONCLUSION .............................................................................................................................................. 24
6. RÉFÉRENCES ............................................................................................................................................... 25
Remarque : Le présent aperçu est une traduction de la version abrégée du descriptif du programme,
Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé, lequel a été approuvé par le Conseil des
gouverneurs du CRDI en juin 2011.
1Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
Liste des sigles
ACDI Agence canadienne de développement international
BRACO Bureau régional de l’Afrique occidentale et centrale
CRDI Centre de recherches pour le développement international
DDC Direction du développement et de la coopération de la Suisse
DIS Division des initiatives spéciales
GES programme Gouvernance, équité et santé (ancien nom du
programme GESS)
GESS programme Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé
ICII-2 Initiative canadienne d’immunisation internationale, phase 2
NEHSI initiative Données probantes et systèmes de santé au Nigeria
OMD objectifs du Millénaire pour le développement
OMS Organisation mondiale de la santé
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
PFR-PRI pays à faible revenu et pays à revenu intermédiaire
TIC technologies de l’information et de la communication
TIC-D domaine de programme Technologies de l’information et de la
communication au service du développement
2Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
Résumé
L’amélioration de la santé des populations des pays à faible revenu et des pays à
revenu intermédiaire (PFR-PRI) exige que l’on s’attaque de manière cohérente aux
causes profondes du piètre état de santé. Pour ce faire, il est primordial de mettre en
place des systèmes de santé vigoureux et équitables qui garantissent la promotion de
la santé ainsi que la prévention et le traitement des maladies au tout premier niveau de
soins. Ayant reconnu l’existence de nombreux liens entre la santé et le développement,
le programme Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé (GESS) a fait
oeuvre de pionnier en ce qui concerne le renforcement de la gouvernance favorisant
l’équité dans les systèmes de santé afin d’améliorer la santé des populations des
PFR-PRI.
Tablant sur ses solides assises et ses réalisations antérieures, le programme GESS
entend, au cours de sa troisième phase d’activités, qui s’inscrit dans le cycle de
programmation 2011-2016 du CRDI, affûter son analyse de la gouvernance et de
l’équité pour comprendre les liens qui existent entre les différents éléments et aspects
des systèmes de santé. Il appliquera de façon systématique les trois principes qui
orientent ses activités – le principe de gouvernance, le principe d’équité et le principe
d’intégralité du système – pour s’assurer que l’on s’attaque aux problèmes
fondamentaux que posent les processus décisionnels, l’affectation des ressources et
les rapports de force au sein des systèmes en vue d’améliorer la santé. Le programme
accordera aussi une attention particulière aux soins primaires tout en envisageant dans
leur intégralité la gouvernance et le fonctionnement des systèmes de santé. Il étudiera
également les liens entre l’offre et la demande afin d’améliorer l’accès aux soins et de
remédier aux iniquités.
La stratégie du programme GESS s’articule autour de quatre incidences intimement
reliées qui s’appuieront continuellement les unes les autres jusqu’à ce que l’objectif
général du programme – renforcer l’équité dans les systèmes de santé et contribuer à
une meilleure santé pour tous – ait été atteint :
le renforcement des capacités afin de créer une masse critique de chercheurs et
d’établissements de PFR-PRI;
la constitution d’un fonds de connaissances sur des méthodologies de recherche
novatrices et rigoureuses;
la production d’un corpus de connaissances et de constatations de recherche
fondées sur des données probantes;
l’exercice d’une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de
recherche et les priorités en matière de financement en vue de renforcer les
systèmes de santé.
Afin que les incidences attendues se traduisent par des changements concrets, le
programme GESS intégrera à toutes ses activités un cadre d’apprentissage global. Il
atténuera ainsi le risque d’appuyer des activités et des projets cloisonnés et prévoira le
temps et les ressources nécessaires à l’exécution d’une réflexion et d’une synthèse
tenant compte des questions transversales que sont les sexospécificités, les
technologies de l’information et de la communication (TIC) et la gouvernance mondiale.
Privilégiant une démarche systémique, le programme concentrera ses activités dans les
3Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
champs d’intervention que sont le financement de la santé, les systèmes d’information
sur la santé et la cybersanté, tous mettant les soins primaires à l’avant-plan. Également
privilégiée par le programme GESS, la collaboration est essentielle à la constitution du
champ de recherche qu’est la gouvernance favorisant l’équité dans les systèmes de
santé, car elle assure la cohérence des méthodes, pratiques et mesures adoptées.
C’est uniquement en créant une masse critique de chercheurs, d’établissements et de
décideurs de PFR-PRI que le programme pourra renforcer l’équité dans les systèmes
de santé et ainsi contribuer à une meilleure santé pour tous.
4Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
1. Contexte
A. Obstacles au développement et analyse situationnelle
La santé et le développement sont étroitement liés. Comme le suggère Amartya Sen
(19991), les dispositions prises par la société pour améliorer la santé font partie des
possibilités d’avancement social, l’une des cinq libertés interdépendantes qui sont
essentielles au développement. Ces dispositions sont les politiques, les activités et les
structures administratives mises en place pour constituer un système de santé assurant
la promotion de la santé ainsi que la prévention et le traitement des maladies. Comme
ces dispositions reposent sur des personnes et leurs interactions, les systèmes de
santé sont, par définition, dynamiques, changeants et capables d’adaptation
(Gilson, 2010; van Olmen et coll., 2010). C’est sur les bases fondamentales jetées par
la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948) et la Déclaration d’Alma-Ata sur
les soins de santé primaires (1978) qu’est fondé l’objet même des systèmes de
santé : assurer la santé. La première reconnaît que la santé est un droit humain
fondamental et la seconde réitère le caractère essentiel des soins de santé primaires et
le devoir de l’État au regard du renforcement des systèmes de santé.
Bien que les avancées en science médicale et la révolution technologique augmentent
la probabilité que la santé mondiale s’améliore, le fossé se creuse en matière de santé
entre les pays industrialisés et les pays en développement ainsi qu’entre différents
groupes de mêmes pays. Il est crucial de réduire les iniquités en santé et au sein des
systèmes de santé, car celles-ci sont systématiques, évitables et la cause de disparités
injustes, et elles influent sur la santé, sur l’accès aux services de santé et sur les
conditions qui favorisent la santé. La réduction de ces iniquités passe par la
gouvernance, c’est-à-dire les institutions et processus qui déterminent le lieu et le mode
d’affectation des ressources.
Par exemple, les décès liés à des maladies pouvant être évitées grâce à un vaccin,
comme la polio, persistent dans les PFR-PRI en dépit des avancées en matière de
technologie et de développement. On peut soutenir que le fait de s’être concentré sur la
lutte contre cette maladie plutôt que sur le renforcement des systèmes de santé dans
les pays où elle perdure a entravé les progrès. Il en va de même pour d’autres maladies
pouvant être évitées grâce à un vaccin. Bien que la couverture vaccinale mondiale soit
estimée à environ 80 %, un examen de la situation aux échelons national et
infranational révèle des taux de loin inférieurs à ceux requis2.
Il suffit d’examiner les rapports sur la mortalité maternelle et sur le VIH/sida pour
constater les défis à relever au chapitre de la gouvernance favorisant l’équité.
Aujourd’hui encore, 358 000 femmes environ meurent chaque année des suites d’une
1
Selon Amartya Sen (1999), il existe cinq libertés : i) les libertés politiques; ii) les structures économiques; iii) les possibilités
d’avancement social; iv) les garanties de transparence; v) la protection sociale. Chacun de ces droits et possibilités contribue aux
aptitudes générales des êtres humains.
2
Par exemple, l’enquête démographique et de santé menée au Nigeria en 2008, dont le rapport a été rendu public en 2009, montre
que, dans l’ensemble, 23 % seulement des enfants nigérians de 12 à 23 mois ont reçus tous les vaccins recommandés. À l’échelle
des États, le taux de vaccination est encore plus faible, et dans un État du nord-est du pays, il n’est que de 1 %. Les vaccins
recommandés sont le BCG, le vaccin contre la rougeole et les trois doses du vaccin contre la polio et les trois doses du vaccin
contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (à l’exception de la dose du vaccin contre la polio administrée à la naissance).
5Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
grossesse ou d’un accouchement. Presque 90 % de ces décès se produisent en
Afrique subsaharienne ou en Asie du Sud (OMS, 2010a). En dépit des progrès réalisés
dans la lutte contre l’épidémie de VIH/sida, l’écart entre le nombre de personnes qui
auraient besoin de traitements et la quantité de ressources disponibles demeure
considérable. Cet écart est particulièrement flagrant en Afrique subsaharienne, où se
concentrent 68 % de la charge de morbidité imputable au VIH/sida et ce sont
principalement les femmes qui sont atteintes. Faute de programmes de prévention
adéquats, le taux de nouvelles infections augmente. Le Rapport ONUSIDA sur
l’épidémie mondiale de sida (2010) s’appuie sur une nouvelle vision, parvenir à zéro
nouvelle infection (The Lancet, 2010), et recommande à cet effet que l’on tienne compte
des inégalités sexospécifiques et sociales. Les maladies non transmissibles comme le
cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète, qui constituent également une
menace pour le développement, touchent elles aussi un nombre disproportionné de
femmes.
La fragmentation des systèmes de santé, l’inefficacité des politiques de réforme de la
santé, la corruption, le manque de coordination et d’efficacité dans les investissements
des bailleurs de fonds et dans l’apport d’aide, de même que l’octroi de ressources
insuffisantes ou inadéquates au secteur de la santé, sont tous des problèmes de
gouvernance à l’origine d’un piètre état de santé (Sanders et coll., 2005). En outre,
l’absence de mesures de protection sociale et de plans de paiement anticipé et le
recours au paiement direct des frais médicaux, faute d’autre solution, appauvrissent
souvent les ménages. Chaque année en effet, plus de 100 millions de personnes
s’enlisent dans la pauvreté parce qu’elles doivent engager des frais médicaux
astronomiques (OMS, 2010b).
L’évaluation de la situation au regard des objectifs du Millénaire pour le développement
(OMD) permet de constater que l’on a néanmoins réalisé des progrès, même s’ils sont
inégaux. De plus, les gouvernements, les bailleurs de fonds et les organisations
internationales reconnaissent de plus en plus la nécessité de se concentrer sur le
renforcement des systèmes de santé plutôt que sur la lutte contre des maladies
données.
Les éléments qui constituent les systèmes de santé, les liens fonctionnels et structuraux
qui existent entre ces éléments et à l’intérieur des systèmes de même que les
stratégies optimales qu’il faut mettre en oeuvre pour renforcer l’équité dans les
systèmes de santé font continuellement l’objet de débats. L’accent mis sur les différents
éléments que sont les services de santé, les maladies et les technologies – pris
individuellement – a donné lieu à des programmations verticales (axées sur la lutte
contre des maladies particulières comme la diarrhée ou portant sur des questions
précises comme les programmes d’immunisation) et à la fragmentation des systèmes
de santé. Des interventions comme la distribution et l’utilisation efficace de
moustiquaires pour réduire la prévalence du paludisme ou la prestation de soins
obstétriques d’urgence, par exemple, ne peuvent être déployées en vase clos, car elles
s’inscrivent dans un contexte politique, économique, social et technique précis. Les
liens entre l’éducation et la santé revêtent aussi une importance cruciale, surtout en ce
qui a trait à l’éducation des filles et à la santé maternelle et infantile.
Le manque d’analyses de la répartition des pouvoirs et des intérêts en jeu dans les
systèmes de santé ne fait qu’aggraver cette situation. En misant sur la gouvernance
6Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
favorisant l’équité dans les systèmes de santé, on obtient un tout supérieur à la somme
de ses parties. Il est alors possible d’analyser les problèmes fondamentaux et de se
pencher sur leurs liens réciproques et sur les divers échelons auxquels ils se
manifestent. La notion de système est ainsi réintégrée à la recherche sur les systèmes
de santé. La recherche de solutions à ces problèmes fondamentaux est difficile, exige
du temps et nécessite que l’on tienne compte du contexte. Pourtant, seule une telle
approche globale permet d’assurer la viabilité des systèmes de santé. Les lacunes
observées et les débats qui ont cours font ressortir la nécessité d’encourager la
cohérence entre les chercheurs, les établissements et d’autres parties prenantes, tant
au chapitre de l’élaboration de méthodologies, de la production d’un corpus de
connaissances et de constatations de recherche fondées sur des données probantes
que de l’exercice d’une influence sur les politiques et les pratiques en vue de renforcer
l’équité dans les systèmes de santé.
L’examen des processus de gouvernance joue un rôle important pour ce qui est de
déterminer si – et comment – la décentralisation, la délégation de pouvoirs et la
privatisation contribuent réellement à améliorer les services de santé sur les plans
qualitatif et quantitatif et du point de vue de l’équité. La prestation de services de santé
équitables repose sur des paramètres aussi variés que le financement, l’élaboration et
le déploiement; les paliers et structures décisionnels; et le contexte socioéconomique et
politique. Pour réduire les iniquités et renforcer les systèmes de santé, il faut d’abord
comprendre ces paramètres et leurs liens réciproques – les liens entre l’offre et la
demande – et faire le point sur les succès et échecs passés. Il importe également de
saisir l’influence qu’exercent les bailleurs de fonds et programmes d’aide étrangers sur
les processus nationaux et sur la viabilité des systèmes de santé.
Les soins de santé primaires – premier point de contact entre les personnes, les
familles et les collectivités et le système de santé national aux fins de la promotion de la
santé et de la prévention des maladies – constituent la pierre angulaire des systèmes
de santé solides et équitables. Les soins de santé primaires sont plus qu’un niveau de
soins : ils s’inscrivent dans une stratégie et une philosophie qui englobent les
dimensions sociopolitique, économique et biomédicale de la santé. On connaît
malheureusement encore peu de stratégies qui permettent de renforcer efficacement
les capacités des personnes, des établissements et des collectivités et de faire en sorte
qu’ils acquièrent les compétences et l’assurance voulues pour exercer une influence sur
les priorités des gouvernements des États et nationaux et pour obtenir qu’elles leur
octroient des ressources.
La majorité des systèmes de santé étant décentralisés, il est crucial d’appuyer la
recherche à l’échelle locale tout en tenant compte des liens qui existent avec les plus
hautes instances. Par exemple, bien qu’il soit possible d’améliorer des services de
prévention tels que l’immunisation à l’échelle locale, la viabilité de tels services dépend
en partie des décisions rendues par les gouvernements des États et nationaux en
matière d’affectation des ressources.
Le renforcement des capacités et des services à l’échelle locale est lié à l’amélioration
des mécanismes de financement de la santé, qui assure la redistribution des
ressources aux groupes les plus démunis, dont les besoins en matière de santé sont
plus importants.
7Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
Il n’y a pas de consensus sur les meilleures façons d’accélérer la mise en place d’un
système de santé universel, et la question est encore peu documentée. Il est donc
crucial de faire avancer les connaissances sur les mesures qui permettent de mobiliser
les ressources en santé dans les pays qui manquent de moyens et qui n’ont pas adopté
d’approche intégrée. Il faut notamment s’interroger sur la meilleure façon i) de recueillir
et d’utiliser les fonds de manière à répartir les risques pour assurer un accès universel à
des services de santé de qualité sans entraîner de fardeau financier pour les patients;
ii) de réglementer les mécanismes de financement privé ou de les intégrer aux
mécanismes de financement public afin d’en garantir l’équité. Il faut en outre se pencher
sur les stratégies visant à soutenir et à coordonner le financement national et de
sources externes afin de renforcer les systèmes de santé et d’assurer l’utilisation
optimale des ressources disponibles. L’étude approfondie de ces questions aidera les
pays à assurer l’universalité des soins de santé.
L’élaboration de politiques et de programmes de santé doit être fondée sur des
données probantes récentes, fiables et pertinentes qui devraient et peuvent être
fournies par les systèmes d’information sur la santé publics. Au lieu de renforcer les
systèmes d’information sur la santé existants, qui peuvent être rattachés aux
mécanismes de planification et de financement de l’État, la concentration des efforts sur
des éléments particuliers des systèmes d’information sur la santé a souvent donné lieu
à des systèmes parallèles. Le financement de la recherche sur le VIH/sida, par
exemple, a notamment entraîné la création de systèmes d’information distincts. Certes,
les bailleurs de fonds ont ainsi accès aux données dont ils ont besoin, mais le système
de santé, lui, s’en trouve fragmenté, ce qui a pour effet d’établir entre patients et
fournisseurs de services de santé des distinctions artificielles au regard des maladies.
Si les pays à revenu élevé n’appuient pas la création de tels systèmes parallèles,
pourquoi l’encourage-t-on dans les PFR-PRI ? Compte tenu de la rareté des
ressources, il importe de comprendre les contextes politiques qui sont propices à la
production d’information et ceux qui ne le sont pas, les sources d’information, les
capacités en matière de collecte et d’utilisation de données exactes et pertinentes et les
rapports entre les utilisateurs et les producteurs d’information sur la santé. À titre
d’exemple, la croissance rapide des réseaux favorisant la transmission de données et
les communications vocales, et ce, à faible coût, même dans les régions dépourvues de
ressources et dépendantes de la téléphonie mobile, peut à la fois faciliter et entraver la
diffusion et l’analyse de l’information sur la santé. En tirant profit de cet essor dans les
processus de développement, on s’assurera que des données probantes fiables et
pertinentes sont mises à disposition et utilisées pour éclairer pratiques et politiques.
Pour bien comprendre les causes profondes du piètre état de santé et des systèmes de
santé dysfonctionnels et leurs liens réciproques, il importe d’examiner les questions de
gouvernance et d’équité. Dans le contexte d’intégration économique mondiale, la crise
économique et financière actuelle montre que les bouleversements comportent des
risques, mais offrent aussi des possibilités. D’une part, les budgets de l’aide étrangère
et de l’investissement extérieur des pays occidentaux riches subissent des pressions
considérables. D’autre part, un grand nombre de PFR-PRI continuent d’afficher des
taux de croissance encourageants et ont la volonté et la capacité financière d’investir
dans des secteurs sociaux comme la santé. Le défi, tant pour les chercheurs que pour
les responsables des politiques, consiste à faire en sorte que l’évolution du financement
de la santé entraîne une amélioration de la santé des populations.
8Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
Depuis son lancement en 2002, le programme GESS a fait la preuve qu’une approche
axée sur les systèmes et où l’analyse est fondée sur le principe de gouvernance et sur
le principe d’équité peut renforcer les systèmes de santé et y parvient. L’examen
externe de cette approche montre qu’il s’agit là du créneau qu’occupe le CRDI parmi le
nombre croissant de bailleurs de fonds dans le champ de la recherche sur les systèmes
de santé (Brown, Habte et Singh, 2010). Ces assises solides et l’objectif général de la
prochaine phase d’activités du programme sont conformes au Cadre stratégique
2010-2015 du CRDI, fondé sur l’engagement du Centre à favoriser le développement
équitable, et répondent à la nécessité d’envisager les systèmes dans leur intégralité
pour comprendre les causes profondes du piètre état de santé.
B. À propos du programme
La phase exploratoire (2002-2006) a été suivie d’une deuxième phase (2006-2011) au
cours de laquelle le programme GESS a soutenu des travaux de recherche axés sur la
gouvernance favorisant l’équité en vue de renforcer les systèmes de santé. Durant cette
deuxième phase, les incidences attendues étaient : 1) la prise en compte, dans les
débats sur les politiques de santé aux échelons local, national, régional et international,
du point de vue et du pouvoir des pays du Sud; 2) le renforcement de la capacité de
produire des connaissances sur les politiques, de les mettre en commun et de les
appliquer; 3) la modification des pratiques et des plans d’action afin d’améliorer la
prestation des services de santé, d’éclairer les politiques locales et nationales et de
transformer les pratiques des bailleurs de fonds.
La poursuite de ces incidences s’est traduite par l’exécution de travaux de recherche
qui ont permis d’optimiser le déploiement du traitement antirétroviral et les soins
infirmiers en Afrique du Sud, touchée par l’épidémie de VIH/sida, de même que la
couverture vaccinale3. Un soutien financier a également été accordé à des projets sur la
santé maternelle, car ceux-ci font ressortir l’incapacité des systèmes de santé de
s’attaquer aux causes évitables de mortalité et de morbidité. En Afrique de l’Ouest et en
Afrique de l’Est, la collecte et l’utilisation d’une information de meilleure qualité a permis
d’améliorer les soins offerts aux mères grâce à l’adoption de critères de renvoi des
dossiers et à l’optimisation des services de promotion de la santé4. En Inde et en
Éthiopie5, d’autres projets portant sur les problèmes de gouvernance au regard de la
santé maternelle ont permis de sensibiliser les décideurs à cette question. Des
initiatives visant à rendre les collectivités d’Amérique latine plus à même de participer
aux processus décisionnels à l’échelle locale ont influé sur la gouvernance pratiquée
dans les pays à l’étude et l’ont renforcée6.
3
Données tirées des projets suivants, financés par le programme GESS : Opinions communautaires du traitement aux
antirétroviraux en Afrique australe; Déploiement du traitement aux antirétroviraux par le secteur public dans la province de l’État
libre (Afrique du Sud) – phase II; Impact du VIH/sida sur la capacité de soins primaires des services de santé (Afrique du Sud).
4
Données tirées d’un projet ayant bénéficié d’une subvention à la recherche opérationnelle octroyée pendant la phase 2 de
l'Initiative canadienne d'immunisation internationale (ICII-2). Le projet a été mené en collaboration par les partenaires de l'Initiative
de recherche en santé mondiale (voir l’encadré 1).
5
Données tirées des projets suivants, financés par le programme GES : Établissement d’une coalition visant l’amélioration des
services de santé maternelle (Uttar Pradesh, Inde); Gouvernance, mortalité maternelle et systèmes de santé en Éthiopie – étude
pilote du programme INCLEN (International Clinical Epidemiology Network).
6
Résultats des projets suivants : Le cadre d'analyse de la gouvernance, une approche de recherche sur les systèmes de santé;
Renforcement de la gouvernance des systèmes de santé en Amérique latine, phase I.
9Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
En ce qui a trait au financement de la santé, les efforts du programme ont surtout porté
sur les iniquités qui font obstacle à l’universalité des services de santé. Les travaux de
recherche ont été notamment axés sur la production de données probantes visant à
modifier les politiques pour éliminer les frais médicaux en Amérique latine et dans les
Caraïbes ainsi qu’en Afrique. Les chercheurs subventionnés ont aussi apporté un
éclairage utile sur le plan international, plus particulièrement en contribuant au Rapport
sur la santé dans le monde 2010, qui
Encadré 1. La recherche : un puissant moyen
aborde la question de la couverture d’intervention – Améliorer la santé des enfants au moyen
santé universelle7 (OMS, 2010b). de la recherche sur les systèmes de santé : l’histoire de la
couverture vaccinale faussée
À l’occasion d’autres forums mondiaux
Les soins de santé primaires constituent une composante
comme le Forum ministériel mondial sur essentielle des systèmes de santé, et l’immunisation visant à
la recherche pour la santé, qui s’est protéger les enfants de maladies pouvant être évitées grâce à
déroulé à Bamako (2008), la un vaccin est un service de santé primaire primordial. Bien que
l’immunisation puisse sauver des vies et réussisse à le faire, la
Commission sur les déterminants disponibilité des vaccins ne se traduit pas nécessairement par
sociaux de la santé et le premier la vaccination de tous les enfants, ce qui vient fausser la
Symposium mondial sur la recherche couverture vaccinale. C’est l’une des principales constatations
relevées dans le cadre de la phase 2 de l’Initiative canadienne
sur les systèmes de santé (2010), le d’immunisation internationale (ICII-2), qui a aussi proposé des
programme a parrainé des chercheurs solutions locales pour rectifier les chiffres.
et des établissements des PFR-PRI
pour leur permettre d’échanger avec les Les six équipes de recherche d’Asie du Sud et d’Afrique de l’Ouest
subventionnées dans le cadre de l’ICII-2 se sont intéressées à la
participants et d’exercer sur eux une manière dont la recherche peut être un puissant moyen
influence en leur faisant part des d’intervention en vue d’accroître la couverture vaccinale (Mhatre et
résultats de leurs travaux. Ce résultat Schryer-Roy, 2009). Menés auprès des travailleurs de la santé,
des décideurs et des collectivités, les travaux ont débouché sur
est attribuable au renforcement des l’adoption de démarches novatrices visant à accroître les taux
capacités des personnes, des d'immunisation chez les groupes difficiles à atteindre. Les
chercheurs ont notamment organisé, à l’échelle des collectivités,
établissements et des réseaux, à une série d’échanges structurés sur les coûts et les avantages de
l’élaboration de cadres et de moyens l’immunisation afin de stimuler la demande. Ils ont aussi soutenu
techniques et à l’organisation de l’adoption de mesures de suivi exemplaires afin que s’améliore
l’approvisionnement en matériel d’immunisation et ont souligné
dialogues entre multiples intervenants. l’importance d’un leadership fort pour la création des conditions
nécessaires au bon fonctionnement des systèmes d’immunisation.
Même si l’on a déjà une idée des nombreux facteurs qui entravent
La deuxième phase a donné lieu à la l’élargissement de la couverture vaccinale, ce n’est qu’au moyen
formation de grands partenariats avec d’un processus de recherche envisageant les systèmes dans leur
intégralité que l’on pourra comprendre ces facteurs et y remédier.
des bailleurs de fonds. Par exemple, le Un tel processus implique l’examen des liens qui existent entre,
projet Données probantes et systèmes d’une part, les services de santé et les décideurs (l’offre) et, d’autre
de santé au Nigeria (NEHSI8) a mis à part, les collectivités (la demande) dans les systèmes de santé,
ainsi que la création de l’élan et des données probantes
profit les enseignements et l’expérience nécessaires pour influer sur les programmes et pratiques. L’appui
tirés du Projet d’interventions envers un tel processus de recherche constitue un moyen de
sauver la vie des enfants des pays en développement et de
essentielles en santé en Tanzanie renforcer durablement les capacités au sein de ces pays.
(PIEST). Il montre comment la
recherche et le renforcement des
capacités peuvent favoriser une culture
7
Ces chercheurs ont mené les projets suivants : Élargissement de la protection sociale dans le domaine de la santé dans les pays
d'ALC : Rapprocher la recherche et la pratique, phase II; Le Réseau régional pour l’équité en santé en Afrique australe (Equinet –
réappropriation des ressources aux fins de la santé); L'assurance-maladie pour remédier aux iniquités en santé au Ghana, en
Afrique du Sud et en Tanzanie.
8
Financée à hauteur de 19 millions CAD et menée conjointement par le gouvernement du Nigeria, le CRDI et l’Agence canadienne
de développement international (ACDI), cette initiative a été lancée en juillet 2008 et se terminera en décembre 2015.
10Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
de planification fondée sur des données probantes pour améliorer les soins primaires.
Un partenariat avec la Direction du développement et de la coopération (DDC) de la
Suisse a permis au programme de diffuser les constatations de la recherche de
manière à exercer une influence encore plus grande sur les politiques et sur leur mise
en oeuvre (Barnett et coll., 2010).
Comme dans le cas d’autres programmes du CRDI, le personnel du programme GESS
a joué un rôle de facilitateur et de rassembleur. Les examinateurs externes ont
d’ailleurs souligné que le modèle de subvention à valeur ajoutée du CRDI était très
apprécié des bénéficiaires et qu’il assurait la prise en compte des réalités locales.
Enseignements tirés de la phase d’activités précédente
La deuxième phase d’activités du programme GESS a permis de mieux comprendre la
dynamique de la gouvernance et de l’équité et d’examiner en détail les diverses
composantes des systèmes de santé, dont le financement de la santé, les systèmes
d’information sur la santé et prestation des services. Les travaux financés ont mis en
lumière et confirmé les points clés suivants :
Le renforcement des capacités est au coeur de tous les projets financés par le
programme et s’effectue à divers échelons (personnes, établissements,
réseaux). Parmi les défis qui se posent à ce chapitre figurent la latitude
nécessaire pour renforcer les capacités des établissements, la réduction du
fossé Nord-Sud et la création d’une masse critique susceptible d’influer sur les
politiques et pratiques à l’échelle mondiale.
Dans la pratique, la gouvernance et l’équité sont des principes utiles pour
démontrer et gérer l’exclusion systématique et y remédier. Elles servent aussi de
fondement à l’examen des facteurs qui entravent l’accès des populations
vulnérables aux services et de ceux qui entraînent des iniquités dans la mise en
oeuvre de divers programmes et politiques et dans l’affectation des ressources.
Par exemple, les travaux visaient à mieux comprendre les iniquités afin d’abattre
les obstacles à la couverture santé universelle et à la protection sociale. Fort de
ces constatations, le programme intensifiera son soutien à l’élaboration de
méthodologies de recherche axées sur la gouvernance favorisant l’équité.
Afin d’améliorer la couverture santé et la qualité des services de santé, il est
essentiel de cerner les lacunes de la prestation des services, notamment au
chapitre de l’immunisation (voir l’encadré 1) et de la santé maternelle, et de
comprendre les liens qui existent entre ces lacunes et la gouvernance, les
capacités et le contexte dans lequel lesdits services sont offerts. Il importe donc
d’accroître le soutien à des travaux de recherche qui tiennent compte de
l’évolution des systèmes de santé afin de produire un corpus de connaissances
et de constatations de recherche fondées sur des données probantes en vue
d’améliorer la santé et les services de santé.
Il est important de comprendre les causes profondes du piètre état de santé et
leurs liens réciproques (voir l’encadré 2). En concentrant tous les efforts sur les
services, on ne tiendrait pas compte du fait que la santé maternelle et infantile se
situe au carrefour de la pauvreté et de la condition de la femme. Il en va de
même pour l’épidémie de VIH/sida : les travaux sur le sujet ont fait ressortir des
notions telles que l’incapacité de choisir, remettant ainsi en question l’hypothèse
11Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
selon laquelle tous les groupes de population ont le choix d’avoir recours ou non
à des stratégies de prévention classiques (Andersson, 2006). Pendant la
troisième phase d’activités du programme GESS, on privilégiera une démarche
fortement axée sur les soins de santé primaires et sur les causes profondes du
piètre état de santé.
De toute évidence, il est crucial de favoriser la réflexion et la synthèse au sein du
programme et d’assurer la convergence et la cohérence des activités. Les
enseignements tirés de la deuxième phase et les recommandations qui sont ressorties
de l’examen externe, en plus des consultations menées auprès de diverses parties
prenantes, sont venus éclairer le présent descriptif, qui s’inscrit dans le cycle de
programmation 2011-2016 du CRDI.
La voie à suivre
Tablant sur ses solides assises et ses réalisations antérieures, le programme GESS
fera oeuvre de pionnier en ce qui a trait au renforcement de la gouvernance favorisant
l’équité dans les systèmes de santé des PFR-PRI. Il poursuivra son objectif ultime, qui
consiste à renforcer l’équité dans les systèmes de santé et à contribuer à une
meilleure santé pour tous.
Tandis que la deuxième phase d’activités du programme visait l’application de la
« démarche GES » du point de vue de la gouvernance et de l’équité, la troisième phase
ira plus loin. L’expérience acquise au cours de la deuxième phase et les débats en
cours montrent la nécessité d’appliquer de façon explicite et systématique le principe de
gouvernance et le principe d’équité et de mettre en place un mécanisme appelé
« principes d’efficacité9 » pour s’assurer que les systèmes sont envisagés dans leur
intégralité. Une démarche axée sur les systèmes de santé plutôt que sur les points
d’insertion thématique habituels sera donc mise de l’avant. Le principe de gouvernance,
le principe d’équité et le principe d’intégralité du système guideront explicitement les
projets de recherche que finance le programme GESS afin d’obtenir les incidences
attendues.
La troisième phase d’activités du programme GESS sera fortement axée sur le
renforcement des systèmes de santé et, plus particulièrement, sur les stratégies de
gouvernance favorisant l’équité. Le programme s’efforcera d’améliorer les liens qui
existent entre entre les diverses composantes des systèmes de santé et s’intéressera
de près à la réduction en amont des disparités sociales et économiques. Cette
démarche se distingue de celle d’autres bailleurs de fonds qui mettent plutôt l’accent
sur des solutions miracles et sur des interventions ciblant des maladies données. La
concentration des efforts sur la gouvernance favorisant l’équité dans les systèmes de
santé permettra de s’attaquer aux problèmes fondamentaux que posent les processus
décisionnels, l’affectation des ressources et les rapports de force au sein des systèmes
en vue d’améliorer la santé. Comme il en sera question plus loin, l’application
systématique des trois principes d’efficacité constitue le mécanisme de choix pour
assurer la concentration des travaux sur cette question de même que la cohérence des
travaux.
9
Selon Patton (2011), les principes d’efficacité constituent un mécanisme d’orientation qu’il faut interpréter, appliquer et adapter en
fonction du contexte. Ils ne sont nullement normatifs.
12Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
La recherche portera donc sur les groupes qui n’ont pas accès ou n’ont qu’un accès
limité aux services de santé et qui ont besoin de soins de santé primaires. En mettant
l’accent sur les soins de santé primaires, on espère fournir des soins aux personnes
aux moments de leur vie où il est possible de prévenir la maladie, assurer la promotion
de la santé et abattre les obstacles qui entravent l’accès aux services de santé. On
renforcera aussi les capacités des fournisseurs de soins de santé primaires en tenant
compte de la gouvernance et du fonctionnement des systèmes de santé et en étudiant
les liens entre l’offre et la demande afin de réduire les iniquités sur le plan de l’accès.
Des mesures de prévention seront mises en place pour protéger les groupes les plus
vulnérables (au VIH/sida, à la morbidité maternelle, à la mortalité maternelle, aux décès
pouvant être évités grâce à la vaccination, etc.) Il faudra se pencher également sur les
interactions complexes entre les diverses composantes de la chaîne des soins ainsi
que sur les facteurs sociaux, sexospécifiques, raciaux et culturels qui expliquent les
iniquités. Les constatations des travaux financés pourraient entraîner non seulement la
modification des politiques budgétaires et des mécanismes et politiques de
gouvernance, mais aussi le renforcement des capacités des établissements.
Pour assurer la gouvernance
Encadré 2. Priorité aux solutions durables : mettre en
favorisant l’équité dans les systèmes lumière les défis que posent la mortalité et les
de santé, le programme GESS complications de santé chez la mère dans les États de
s’attachera à promouvoir et à synthétiser Bauchi et de Cross River, au Nigeria – Données probantes
et systèmes de santé au Nigeria (NEHSI)
des méthodologies de recherche qui
renforcent les systèmes de santé, par En partenariat avec le gouvernement du Nigeria et l’ACDI, le
exemple l’utilisation novatrice de programme GESS entend instaurer un système de soins de
santé primaires équitable, efficace et efficient dans deux États
méthodes mixtes (quantitatives et du Nigeria, Bauchi et Cross River. À la demande des
qualitatives), la recherche gouvernements des deux États, on s’est tout particulièrement
transdisciplinaire10, des méthodes concentré sur la santé maternelle. Chercheurs, travailleurs de
la santé et fonctionnaires ont constitué une solide assise de
portant directement sur les liens entre données sur les complications liées à la grossesse et à
l’offre et la demande afin d’améliorer la l’accouchement afin de cerner les facteurs sur lesquels il sera
santé et l’accès aux services de santé, et possible d’agir à l’échelle des collectivités de manière à
améliorer la santé maternelle. La recherche a révélé que la
l’élaboration de stratégies de lourde charge de travail et la violence conjugale constituent des
renforcement des capacités. Le risques majeurs pour la santé des mères. Des documentaires à
programme GESS tirera également profit caractère dramatique fondés sur ces données probantes ont
incité les collectivités locales à proposer des solutions. Par
de l’accent mis sur la recherche en exemple, afin d’alléger la charge de travail durant la grossesse,
cybersanté en faisant appel aux les membres d’une collectivité ont mis leurs ressources en
méthodes et réseaux créés dans le commun dans le but d’acheter un moulin électrique pour le
maïs et le millet, les tâches manuelles incombant
cadre de l’ancien domaine de habituellement aux femmes. Dans une autre collectivité, les
programme Technologies de l’information chefs traditionnels ont décidé de parler, pendant la cérémonie
et de la communication au service du du mariage, des droits des femmes et de l’importance que
revêtent les femmes dans la religion.
développement (TIC-D) du CRDI.
La recherche va au coeur du problème de la mortalité
Certains chercheurs de PFR-PRI sont de maternelle : la pauvreté et la condition de la femme sont
étroitement liées. En suivant de près les problèmes
véritables chefs de file pour ce qui est fondamentaux qui touchent les femmes et les collectivités où
d’élaborer des méthodes et des elles vivent pendant la grossesse et l’accouchement, il est
démarches visant à renforcer les possible d’y trouver des solutions durables.
systèmes de santé. Au cours de la
10
La recherche transdisciplinaire repose sur la collaboration d’équipes qui utilisent un cadre conceptuel commun et élaborent
ensemble des théories, des notions et des démarches en vue de régler un problème commun (Choi et Pak, 2006).
13Gouvernance pour l’équité dans les systèmes de santé Descriptif 2011-2016
présente phase d’activités, le programme GESS tirera parti de cette force. Il soutiendra
activement et facilitera la collaboration structurée entre chercheurs et
établissements des PFR-PRI de manière ce qu’ils puissent influer sur les politiques et
les pratiques aux échelons national, régional et mondial.
L’on s’attend à ce que cette stratégie accentue l’influence que les chercheurs des
PFR-PRI exercent sur les politiques et les pratiques, sur le renforcement des capacités
et sur la transformation des pratiques et mesures adoptées afin d’améliorer l’accès aux
services. Cette collaboration enclenchera la constitution du champ de recherche, dont il
est question à la prochaine section.
Conformément aux recommandations qui sont ressorties de l’examen externe, le
programme GESS invitera explicitement des parties prenantes des quatre coins du
monde à utiliser les connaissances produites pour éclairer et orienter les politiques, les
pratiques, les programmes de recherche et les priorités de financement.
2. Démarche
A. OBJECTIF
Le programme GESS a pour objectif général de renforcer la capacité des équipes et
établissements de recherche des PFR-PRI de collaborer ensemble et de favoriser et
d’élaborer des méthodologies de recherche rigoureuses et pertinentes qui produisent
des connaissances et des constatations fondées sur des données probantes. Ce
corpus de connaissances servira à éclairer et à orienter les politiques, les pratiques, les
programmes de recherche et les priorités de financement afin de renforcer l’équité dans
les systèmes de santé des PFR-PRI et de contribuer à une meilleure santé pour tous.
B. INCIDENCES
Quatre incidences intimement reliées contribueront à l’atteinte de l’objectif général du
programme GESS. Ces incidences sont axées sur :
1. le renforcement des capacités;
2. la constitution d’un fonds de connaissances sur des méthodologies de
recherche;
3. la production d’un corpus de connaissances et de constatations de recherche
fondées sur des données probantes;
4. l’exercice d’une influence sur les politiques, les pratiques, les programmes de
recherche et les priorités en matière de financement en vue de renforcer les
systèmes de santé.
Le renforcement des capacités constitue la première incidence attendue du programme,
car il se situe au fondement même de la création d’une masse critique de
chercheurs et d’établissements de PFR-PRI pouvant contribuer au champ de la
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