GUIDE D'ACCUEIL DU MÉDECIN TRAITANT INTERVENANT EN EHPAD : MISE EN PLACE ET ÉVALUATION

 
GUIDE D'ACCUEIL DU MÉDECIN TRAITANT INTERVENANT EN EHPAD : MISE EN PLACE ET ÉVALUATION
Université René Descartes – Paris V
Faculté Cochin – Port Royal

        GUIDE D’ACCUEIL DU MÉDECIN TRAITANT
      INTERVENANT EN EHPAD : MISE EN PLACE ET
                              ÉVALUATION

            Dr BAROILLER CIESIELSKI V. et Dr DO TRINH Q.

  DIU formation à la fonction de Médecin Coordonnateur d’EHPAD
                               2012-2013

                                               DIRECTEUR DE MÉMOIRE :
                                                   Dr Jean-Claude Malbec

                                                                      1
GUIDE D'ACCUEIL DU MÉDECIN TRAITANT INTERVENANT EN EHPAD : MISE EN PLACE ET ÉVALUATION
REMERCIEMENTS

Nous souhaitons tout d’abord exprimer notre gratitude envers notre directeur de
mémoire J-C. Malbec, pour son enthousiasme concernant le choix de notre sujet mais
surtout pour son aide à sa rédaction.

Nous remercions également les participants de notre étude qualitative: médecins
coordonnateur d’EHPAD, médecins généralistes libéraux, directeurs d’EHPAD,
infirmiers coordonnateur et infirmiers d’EHPAD. Merci de nous avoir accueilli avec
gentillesse et de nous avoir accordé votre temps précieux.

Enfin nous remercions l’ensemble de l’équipe enseignante du DIU pour la qualité de
leurs cours.

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ABRÉVIATIONS

AGGIR: Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources.

CMP: Centre Médico-Psychologique

DIU: Diplôme Inter-Universitaire

EHPAD: Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes

IDE: Infirmier Diplômé d’État

IDEC: Infirmier Diplômé d’État Coordonnateur

MT: Médecin Traitant

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TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION                                                                 7

HYPOTHÈSE DE RECHERCHE ET PROBLÉMATIQUE                                      8

MÉTHODE                                                                      9
1. Présentation et choix de la méthode                                       9

       a. La recherche qualitative                                           9

       b. Application au sujet de recherche                                  9

2. Les entretiens                                                            10

       a. Choix de l’échantillon                                             10

       b. Les entretiens                                                     11

       c. Analyse du contenu                                                 13

RÉSULTATS                                                                    14
1. Entretiens pré-conceptionnels du guide                                    14

       a. Renseignements généraux sur les participants                       14
              i. Concernant les médecins coordonnateurs d’EHPAD              14
              ii. Concernant les médecins généralistes                       16
              iii. Concernant les directeurs d’EHPAD                         18
              iv. Concernant les IDEC                                        20
              v. Concernant les IDE                                          21

       b. Création du guide                                                  21
              i. Informations générales concernant l’EHPAD                   22

              ii. L’accessibilité de l’EHPAD dans le temps et l’espace       22

              iii. Les informations médicales: transmission et traçabilité   23

              iv. Temps médical                                              24

              v. Autres informations                                         24

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2. Évaluation post-conceptionnelle du guide                           25
       a. Avis des médecins coordonnateur d’EHPAD                     25

       b. Avis des IDEC                                               26

       c. Avis des IDE                                                27

       d. Avis des médecins généralistes                              28

DISCUSSION                                                            30

1. Confrontation de notre travail à la bibliographie                  30

2. Des points de vue différents pour des problématiques différentes   32

3. Problématiques pratiques                                           33

CONCLUSION                                                            35

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TABLE DES ANNEXES

ANNEXE 1: Guide d’accueil du médecin traitant intervenant en EHPAD

ANNEXE 2: Guide d’entretien

ANNEXE 3: Entretiens

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INTRODUCTION

La fonction de médecin coordonnateur d’EHPAD est apparue avec la loi du 24/01/1997
modifiée par la loi du 20/07/2011, qui définit clairement ses 13 missions. Bien qu’il soit
considéré comme un véritable pivot du système de soins au sein de ces structures et
qu’il soit le garant des bonnes pratiques gériatriques, il ne possède pas toutes les clefs
pour mener à bien ses missions: il se heurte ainsi à des impasses réglementaires et
légales. En effet, le médecin coordonnateur se doit de travailler en collaboration étroite
avec ses confrères libéraux prescripteurs. Leur collaboration est d’ailleurs complexe et
sophistiquée et ne se limite pas simplement aux prescriptions médicales, ce qui n’est
pas sans poser des problèmes de responsabilités conjointes, d’éthiques et de
déontologie.
L’intervention des médecins traitants dans les EHPAD pose dès à présent un certain
nombre de problèmes d’ordre relationnel et organisationnel. L’évolution des structures
et les projets de loi ou de décrets envisagés risque d’en créer d’autres.
Le médecin généraliste, quant à lui, est confronté à des modes de fonctionnement
disparates dans les diverses EHPAD où il intervient (diversité des intervenants, des
locaux, matériels, logiciels, protocoles…), ce qui complique et rallonge ses visites.
Le contact relationnel avec les soignants institutionnels (IDE, aides soignants,
auxiliaires médicaux) est souvent difficile à établir par manque de disponibilité
réciproque, mais également du fait d’un mode de travail diamétralement opposé : travail
en équipe pour les uns et relation duelle médecin/malade pour les autres.
Il s’en suit des pratiques médicales et une coordination mal uniformisées, qui
mériteraient une harmonisation afin de permettre une prise en charge optimale du
résident.

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HYPOTHÈSE DE RECHERCHE ET PROBLÉMATIQUE

Un guide d’accueil, regroupant des informations utiles, permettrait au médecin traitant
d’optimiser le temps de consultation dédié au résident, tout en favorisant les échanges
d’informations avec le personnel de l’établissement.
Quelles informations doivent figurer dans ce guide ? Quels éléments permettraient un
meilleur échange d’information entre l’intervenant libéral et l’EHPAD ? Quels éléments
permettraient une meilleure prise en charge de la personne âgée institutionnalisée ? Et
finalement, si un guide est créé et mis en place, est il véritablement utile?

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MÉTHODE

1. Présentation et choix de la méthode

   a. La recherche qualitative

Les méthodes de recherche qualitatives sont utilisées pour rassembler et analyser des
données qui ne peuvent être représentées par des chiffres, l’analyse est donc
interprétative plutôt que statistique. Elles visent la compréhension et le sens, tandis que
les méthodes quantitatives visent la mesure, l’explication et la recherche de régularité.
Ces méthodes d’enquêtes sont souvent dévalorisées par rapport aux méthodes
quantitatives, on leur reproche généralement de se baser sur des échantillons trop
faibles pour légitimer les résultats obtenus. Les méthodes qualitatives sont
particulièrement bien appropriées pour les études d’opinions, des comportements et
des pratiques des individus, et se justifient donc pleinement pour l’étude des usages.
Aussi, elles permettent de les comprendre du point de vue de l’usager, de se familiariser
avec son environnement, ses pratiques, ses besoins, son expérience, sa spécificité en
prenant en compte les contextes propres à chacun.
Le sociologue français Jean-Claude Kaufmann disait : « les méthodes qualitatives ont
pour fonction de comprendre plus que de décrire systématiquement ou de mesurer ».
Comprendre, c’est donc rendre intelligible, en se donnant les moyens de connaître la
complexité subjective des actions d’un individu dans un contexte particulier.

   b. Application au sujet de recherche

L’objectif principal de ce travail était de réaliser un guide d’accueil du médecin libéral
intervenant en EHPAD. Ce document permettrait de regrouper les informations utiles au
médecin traitant, optimisant ainsi son temps de consultation dédié au résident, tout en
favorisant les échanges d’informations avec le personnel de l’établissement.
Cependant, quelles informations doivent y figurer ? Quels éléments permettraient un
meilleur échange d’information entre l’EHPAD et les libéraux ? Quels messages doivent y
transparaître afin d’améliorer leurs relations ?

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Pour pouvoir répondre à ces interrogations et permettre ainsi la réalisation d’un guide
exhaustif, il nous paraissait essentiel, dans un premier temps, d’explorer l’attitude et les
pratiques des différents intervenants, qu’ils appartiennent au monde de l’EHPAD ou bien
à celui du libéral.

Puis, dans un deuxième temps, après élaboration et diffusion du guide, il nous semblait
essentiel de recueillir, selon la même méthodologie, les impressions et remarques
relatives à son utilité.

Ainsi, il existe de multiples approches de recherche qualitative : l’entretien libre (peu ou
pas de questions), l’entretien semi-directif (questions ouvertes et en nombre restreint),
l’entretien directif, l’observation participante, l’histoire de vie et le récit de vie, l’analyse
en groupe et l’analyse de contenu.
L’objectif n’est pas d’avoir une étude représentative, on ne recherche pas à décrire
comment se déroule la visite du médecin traitant en EHPAD mais la manière dont elle
est perçue      par les différents intervenants (difficultés rencontrées, moyens
d’amélioration…).
Une étude qualitative a donc été choisie sous la forme d’entretiens semi-directifs.
L’entretien révèle souvent l’existence de discours et de représentations profondément
inscrits dans l’esprit des personnes interrogées et qui ne peuvent que rarement
s’exprimer à travers un questionnaire.
Un échantillon de quelques personnes permet de dégager des thèmes particuliers ou
récurrents. Il n’est pas utile de constituer un échantillon selon des normes de
représentativité statistique.

2. Les entretiens

   a. Choix de l’échantillon

Nous avons donc interrogé plusieurs corps de métier afin d’obtenir une large palette de
réponse quant aux données devant figurer dans le guide d’accueil du médecin libéral.
Pour cela nous avons sélectionné pour notre échantillon :

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ᇏ 4 Médecins coordonnateurs d’EHPAD
   ᇏ 4 Médecins généralistes libéraux
   ᇏ 3 Directeurs d’EHPAD
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État coordonnateurs en EHPAD
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État en EHPAD

Ce premier échantillon a été recruté auprès de 2 EHPAD (Arpage Offenbach et Arpage) à
Épinay-sur-Seine (93), un EHPAD (Arpage) à Enghien-les-Bains (95) et un EHPAD (Les
Jardins d’Iroise) à Saint-Gratien (95).

De même, afin de recueillir les évaluations de retour après utilisation du guide, nous
l’avons présenté sur 3 EHPAD n’ayant pas participé à son élaboration afin de ne pas
biaiser leurs avis.
Parmi ces établissements que sont Le Séquoia et la résidence Hippocrate à Chatenay
Malabry (92) et la résidence Florian Carnot à Antony (92), nous avons sélectionné pour
notre échantillon:
   ᇏ 2 Médecins coordonnateurs
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État en EHPAD
   ᇏ 3 Infirmiers Diplômés d’État coordonnateurs en EHPAD
   ᇏ 5 Médecins généralistes libéraux
Nous n’avons pas étendu notre échantillon car au terme des entretiens réalisés nous
sommes arrivés à saturation des données.

   b. Les entretiens

Nous avons choisi des entretiens de type semi-directif. Ceux-ci permettent de centrer le
discours des personnes interrogées autour de différents thèmes définis au préalable. Ce
type d’entretien permet ainsi d’apporter une richesse et une précision plus grande dans
les informations recueillies, grâce à la puissance évocatrice des citations et aux
possibilités de relance et d’interaction dans la communication entre interviewé et
interviewer. Il relève souvent l’existence de discours et de représentations
profondément inscrits dans l’esprit des personnes interrogées.
Afin de ne pas limiter les idées potentielles et conserver un entretien libre et non biaisé,

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nous avons élaboré un guide d’entretien (annexe 2) définissant les thèmes principaux à
aborder, permettant de recueillir auprès de notre échantillon leurs idées sur les
informations que le guide d’accueil devait contenir.
Nos entretiens, d’une durée moyenne de 35 minutes, permettaient de répondre sans
précipitation aux questions posées et laissaient le temps à la personne interrogée de
s’exprimer librement. Il est fréquent, au cours de l’entretien, que la personne interrogée
soit amenée à donner une image de ses pratiques conformes aux attentes supposées de
l’enquêteur. Il est donc nécessaire d’instaurer une confiance réciproque lors de
l’entretien pour permettre l’expression d’une parole la plus sincère et la moins formelle
possible.
Les entretiens ont été enregistrés à l’aide d’un dictaphone numérique, mais le temps
consacré à la retranscription était tellement long qu’il a été décidé de prendre des notes
extensives au cours des entretiens (avec l’avantage de donner du temps de réflexion à la
personne interrogée), les enregistrements servant de garantie et permettant la
vérification des notes en cas de besoin ainsi que pour les retranscriptions précises des
idées fortes. Ajoutons que les personnes n’étaient ni interrompues dans leur propos, ni
n’avaient de durée d’entretien limitée.

Tout d’abord, pour chacun des participants à l’étude, un bref recueil d’information était
réalisé, permettant d’avoir quelques notions sur son parcours professionnel.
Puis les entretiens s’articulaient autour de quatre thèmes devant être abordés dans le
guide d’accueil, avec de potentielles relances, variables selon chacun des participants :
   ᇏ les informations générales concernant l’EHPAD
   ᇏ l’accessibilité de l’EHPAD dans le temps et dans l’espace
   ᇏ les informations médicales : transmission et traçabilité
   ᇏ le temps médical

En ce qui concerne les évaluations de retour, nous avons procédé selon la même
méthode que pour l’élaboration du guide. Seuls les thèmes abordés lors de ces
entretiens ont été différents, à savoir :
   ᇏ l’utilité du guide
   ᇏ les points positifs et négatifs
   ᇏ sa place dans les relations entre l’EHPAD et le médecin traitant

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c. Analyse du contenu

Une analyse des entretiens permet de recenser les thèmes communs, qui ne sont pas
établis avant les entretiens mais après, suggérant des tendances larges, mais aussi pour
dégager plus précisément, les façons de faire et les particularités de chacun.
Toutes les idées ont été retenues tant qu’elles concernaient le sujet traité. Pour une
facilité de travail et après avoir individualisé les thèmes récurrents, les entretiens ont
été retranscrits dans des fichiers WORD (Annexe 3).

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RÉSULTATS
   1. Entretiens pré-conceptionnels du guide

           a. Renseignements généraux sur les participants

13 entretiens ont été réalisés auprès de :
   ᇏ 4 Médecins coordonnateurs d’EHPAD
   ᇏ 4 Médecins généralistes libéraux
   ᇏ 3 Directeurs d’EHPAD
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État coordonnateurs en EHPAD
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État en EHPAD

                 i.    Concernant les médecins coordonnateurs d’EHPAD

Médecin Coordonnateur n°1
Date de thèse : 1979
Date d’obtention du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD : 2008
Il est médecin coordonnateur de 3 EHPAD :
   ᇏ à Épinay sur Seine (55 résidents)
   ᇏ à la Courneuve (82 résidents)
   ᇏ à Saint Denis (84 résidents)
Il n’est le médecin traitant d’aucun de ses résidents
Il n’a pas d’activité libérale associée
Il y a beaucoup de médecins traitants (MT) qui interviennent dans ses 3 EHPAD :
   ᇏ 23 MT à Épinay sur Seine
   ᇏ 13 MT à La Courneuve
   ᇏ 7 MT à Saint Denis
Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ manque de transmission et de traçabilité des informations
   ᇏ manque d’échange avec le médecin coordonnateur et absence de partenariat
       dans la prise en charge du résident
   ᇏ fréquence de visite du médecin traitant trop faible (notamment, peu de
       réévaluation de l’efficacité et de la tolérance d’un nouveau traitement)

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Médecin coordonnateur n°2
Date de thèse : 1976
Prise de fonction de médecin coordonnateur d’EHPAD : 2012.
Il n’est pas en possession du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD.
Il n’a été médecin coordonnateur que d’une seule EHPAD au cours de sa carrière.
Il est le médecin traitant de 15 de ses résidents.
Il a une activité libérale associée.
Nombre de médecins traitants intervenant dans l’EHPAD : environ 17 MT interviennent
dans son EHPAD mais il a la volonté de réduire ce nombre, tout en respectant la volonté
du résident.

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction : aucun problème n’a été
rencontré mais volonté de mettre en place une meilleure organisation au sein de
l’EHPAD, favorisant les échanges entre les différents intervenants

Médecin coordonnateur n°3 :
Date de thèse : 1978.
Prise de fonction de médecin coordonnateur d’EHPAD : 2003.
Il n’est pas en possession du DIU de médecin coordonnateur en EHPAD.
Il n’a été médecin coordonnateur que d’une seule EHPAD au cours de sa carrière.
Il est le médecin traitant de 12 de ses résidents.
Il a une activité libérale associée ainsi qu’un activité d’enseignement (professeur de
médecine générale au département de médecine générale de la faculté Paris 7).
Nombre de médecins traitants intervenant dans l’EHPAD : environ 6 MT interviennent
dans son EHPAD.

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction:
(Point de vue du médecin coordonnateur)
Aucun problème n’a été rencontré.

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Médecin coordonnateur n°4
Date de thèse : 2000.
Installation : 2001.
Il intervient dans 2 EHPAD.
Il suit 8 résidents.
Il a déjà été médecin coordonnateur dans 2 EHPAD (2ans à chaque fois, soit 4 ans en
tout) sans toutefois posséder le DIU de coordination en EHPAD.

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction:
(Point de vue du médecin coordonnateur)
ᇏ Manque d’échange du médecin traitant avec le personnel soignant, alors que ce sont
   bien eux qui possèdent des informations pertinentes sur l’état de santé du résidant.
ᇏ Pas de transmission ni de traçabilité sur le résultat de la visite/de la consultation
   avec le résidant.
ᇏ Souvent, les médecins intervenants ne se signalent pas, ni à leur arrivée, ni à leur
   départ.

                 ii.   Concernant les médecins généralistes

Médecin généraliste n°1
Date de thèse : 1977
Installation : 1978
Intervient dans 4 EHPAD
Il suit 10 patients en tout.
Il n’a jamais exercé la fonction de médecin coordonnateur (et ne souhaite pas exercer
cette fonction dans l’avenir).

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Difficulté à trouver l’IDE afin d’obtenir des informations sur le résidant malade,
       en pratique, difficulté à trouver un interlocuteur pouvant donner des
       informations pertinentes sur le patient.

                                                                                     16
Médecin généraliste n°2
Date de thèse : 2000.
Installation en 2001.
Intervient dans 2 EHPAD.
Il suit 8 résidents.
Il a déjà été Médecin coordonnateur dans 2 EHPAD (2ans à chaque fois, soit 4 ans en
tout).

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction:
(Point de vue du médecin traitant)
ᇏ Horaires et planning de l’EHPAD.
ᇏ Organigramme (who’s who de l’EHPAD).
ᇏ Sécurité : on rentre dans l’établissement, et on ne nous demande pas de nous
   identifier.
ᇏ Perte de temps (pour trouver l’intervenant adéquat ou une aide).
ᇏ Informations contradictoires selon les intervenants : problème de transmissions des
   informations, qui sont souvent non centralisées (cahier de poids, de suivi
   d’hydratation…).
ᇏ La visite en EHPAD est donc vécue comme une corvée.

Médecin généraliste n°3
Date de thèse : 2013
Date de début de remplacement : 2011
Nombre de patients suivis en EHPAD : 14 patients
Nombre d’EHPAD dans lesquels il intervient : 2

Problèmes rencontrés au cours de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Difficulté pour un remplaçant de prendre en charge un patient institutionnalisé
   ᇏ Difficulté à avoir un interlocuteur fiable notamment pour obtenir des
         informations sur le résident
   ᇏ Problème de transmissions des informations entre les différents intervenants
         libéraux (par ex : difficulté d’échanger avec le kiné notamment).

                                                                                   17
Médecin généraliste n°4

Date de thèse : 1978
Installation en 1978
Intervient dans 3 EHPAD
Il suit 35 patients en tout
Il exerce la fonction de médecin coordonnateur.

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
(Point de vue du médecin traitant) :
   ᇏ Difficulté à trouver l’IDE afin d’obtenir des informations sur le résident malade,
       en pratique, difficulté à trouver un interlocuteur pouvant donner des
       informations pertinentes sur le patient.

               iii.    Concernant les directeurs d’EHPAD

Directeur d’EHPAD n°1
Prise de fonction de directeur d’EHPAD en Septembre 2012
Il a travaillé dans 2 EHPAD au cours de sa carrière.
Il est directeur d’une petite structure de 54 résidents
11 médecins traitants interviennent au sein de son EHPAD

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Manque d’écoute et de compréhension des médecins traitants face aux difficultés
       rencontrées par l’équipe

Directeur d’EHPAD n°2
Prise de fonction de directeur d’EHPAD en Août 2012
A travaillé dans une autre EHPAD, mais pas en tant que directeur : il a travaillé en tant
qu’infirmier d’EHPAD pendant un an, puis infirmier coordonnateur pendant trois ans, il
a ensuite réalisé son master 2 de gestion des établissements sanitaires et sociaux pour
devenir directeur d’EHPAD.
Il est directeur d’une structure de 81 résidents
6 médecins traitants interviennent au sein de son EHPAD

                                                                                      18
Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Manque de disponibilité des médecins traitants
   ᇏ Difficulté à joindre les médecins traitants (souvent ceux-ci ne donnent à
       disposition de la maison de retraite que le numéro de leur cabinet, et ne sont
       donc joignable que lorsqu’ils y sont, posant le problème de la continuité des
       soins, en particuliers lors des vacances)
   ᇏ Absence d’information de l’EHPAD des dates de vacances du médecin traitant,
       d’où absence d’organisation pour mettre en place la continuité des soins pendant
       cette période (relais donné au remplaçant, ou à confrère)
   ᇏ Problème de traçabilité et de transmission des informations
   ᇏ L’horaire de passage des médecins n’est pas toujours le plus propice pour une
       prise en charge optimale du résident (le matin, les infirmières sont peu
       disponibles car occupées par la dispensation des médicaments et les soin)
   ᇏ Difficulté à déchiffrer l’écriture de certains médecins…
   ᇏ Absence d’échange entre le médecin traitant et les familles du résident,
       notamment     lors   des   modifications    de   traitement, entrainant parfois
       l’incompréhension de la famille qui demande alors des explications aux
       soignants, qui ne sont pas toujours les mieux placés pour leur répondre
   ᇏ La difficulté de réunir l’ensemble des médecins traitants lors de la réunion
       annuelle présidée par le médecin coordonnateur

Directeur d’EHPAD n°3
Prise de fonction de directeur d’EHPAD en 2006
Il a travaillé uniquement dans un EHPAD
Il est directeur d’une structure de taille moyenne avec 70 résidents
26 médecins traitants interviennent au sein de son EHPAD

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Certains médecins traitants interviennent au sein de l’EHPAD, sans annoncer ni
       leur arrivée ni leur départ, et donc n’entrant pas en contact avec l’IDE, avec en
       conséquence, des défaillances en terme de transmission des informations.

                                                                                     19
iv.    Concernant les IDEC

Infirmier coordonnateur d’EHPAD n°1
Diplômée en 1992 (en France, après avoir suivi une nouvelle fois, un cursus complet
d’études infirmières, car elle avait un diplôme roumain d’infirmière).
Travaille dans l’EHPAD depuis 14ans.
N’a jamais eu d’activité libérale (mais a beaucoup travaillé en hospitalier et plus
particulièrement dans des services de chirurgie).

Problèmes rencontrés :
   ᇏ Quelques soucis de transmissions des informations, et la communication avec les
       médecins traitants.
   ᇏ Manque de disponibilité de certains médecins traitants (un peu trop pressés)

Infirmier coordonnateur d’EHPAD n°2
Diplômée en 1981.
Exerce la fonction d’infirmière coordonnatrice d’EHPAD depuis 2013
Travaille dans cette EHPAD depuis Juillet 2012
Elle n’a travaillé que dans une seule EHPAD.
Elle n’a jamais eu d’activité libérale. Son activité a été exclusivement hospitalière : elle a
travaillé pendant plusieurs années dans un service de gérontologie dans une clinique.

Problèmes rencontrés lors de l’exercice de sa fonction :
   ᇏ Problème de disponibilité
   ᇏ Difficulté à joindre les médecins traitants (souvent, lorsque des messages sont
       laissés sur les répondeurs, peu de médecins prennent la peine de rappeler)
   ᇏ Pas assez d’échange avec l’équipe soignante de la maison de retraite
   ᇏ Suivi irrégulier des résidants (les médecins traitants attendent d’être appelé par
       l’IDE pour intervenir auprès du résidant)
   ᇏ Pas suffisamment de patient attribué au médecin traitant, entrainant peu
       d’implication de sa part au niveau de l’EHPAD.

                                                                                            20
v.    Concernant les IDE

Infirmier en EHPAD n°1
Diplômée en 1998
N’a travaillé que dans une seule EHPAD durant 8 ans
N’a jamais eu d’activité libérale, cependant a travaillé dans un centre de santé et a
dispensé des soins en ambulatoire

Problèmes rencontrés :
   ᇏ Manque de transmissions d’informations entre le médecin traitant et les
       infirmières, avec parfois une mauvaise compréhension des attentes de chacun
       des intervenants

Infirmier en EHPAD n°2
Diplômée en 2010
Travaille dans l’EHPAD depuis 2 ans
A travaillé en tant que vacataire ou intérimaire dans 6 EHPAD pendant 1 an, avant de
rejoindre l’EHPAD actuelle
N’a jamais eu d’activité libérale

Problèmes rencontrés :
   ᇏ Manque de transmissions d’information
   ᇏ Manque de disponibilité
   ᇏ Prescriptions illisibles

           b. Création du guide
La première phase de notre travail consistait à recueillir, au cours d’entretiens, des
informations devant figurer dans le guide, selon les 4 thèmes que nous avions retenu :
   ᇏ Les informations générales concernant l’EHPAD
   ᇏ L’accessibilité de l’EHPAD dans le temps et dans l’espace
   ᇏ Les informations médicales : transmission et traçabilité
   ᇏ Temps médical

                                                                                    21
i.   Informations générales concernant l’EHPAD

Cette partie doit contenir des informations générales :
   ᇏ le nom de l’EHPAD
   ᇏ l’adresse
   ᇏ le numéro de téléphone du standard
   ᇏ le site internet de l’EHPAD
   ᇏ le statut juridique
   ᇏ la capacité d’accueil
   ᇏ le public accueilli (préciser notamment le GIR MOYEN PONDÉRÉ)
   ᇏ les spécificités de l’EHPAD (existence d’une unité protégée, espace Snoezelen…)
   ᇏ les locaux (préciser où se situent l’infirmerie, le bureau du médecin
       coordonnateur, une éventuelle salle d’examen).
   ᇏ la continuité des soins (existence d’une infirmière de nuit)
Il serait intéressant de noter dans cette partie s’il existe une liste des résidents avec le
numéro de leur studio, ainsi que son emplacement.

Elle doit également contenir une présentation de l’équipe :
   ᇏ le directeur (nom, prénom, numéro de téléphone, adresse mail, horaires)
   ᇏ le médecin coordonnateur (nom, prénom, numéro de téléphone, adresse mail,
       jours et horaires de présence)
   ᇏ l’infirmier coordonnateur (nom, prénom, numéro de téléphone, horaires)
   ᇏ les infirmiers (noms, prénoms, numéros de téléphone)

                ii.   L’accessibilité de l’EHPAD dans le temps et l’espace

Il serait intéressant d’y insérer une carte (éventuellement extraite de google maps®),
ainsi que les modalité d’accès en transports en communs.
Cette partie doit contenir :
   ᇏ l’existence d’un parking et la possibilité de s’y garer
   ᇏ l’existence d’un accès handicapé
   ᇏ le code d’accès à l’entrée principale (ou bien la procédure)
   ᇏ le code d’accès à l’infirmerie (ou bien la procédure)

                                                                                          22
ᇏ les autres codes d’accès éventuels
   ᇏ les modalités d’accès à l’EHPAD la nuit
   ᇏ le planning général de l’EHPAD (horaires des repas, des soins, et les horaires
       souhaitables de visites du médecin traitant).

               iii.     Les informations médicales: transmission et traçabilité

Cette partie est la pierre angulaire de ce document : elle permet de faire passer un
message aux intervenants extérieurs afin d’améliorer les échanges d’informations.
Le 1er message devant apparaître est la nécessité d’obtenir les coordonnées du médecin
traitant afin de pouvoir l’informer rapidement et efficacement de l’état de santé des
résidents qu’il suit.
Ensuite cette partie détaille la procédure à suivre lors d’une visite en EHPAD :
   ᇏ Signaler son arrivée et son départ (afin que l’infirmière se rende disponible pour
       le médecin traitant)
   ᇏ Interroger les aides soignantes et auxiliaires médicales (expliquer leur rôle : ce
       sont des interlocuteurs privilégiés pour faire le point sur l’état de santé des
       résidents)
   ᇏ Le cahier de transmission (sa localisation)
   ᇏ Le dossier médical (version papier ou version informatique, sa localisation)
   ᇏ Le dossier administratif (expliquer ce qu’il contient et sa localisation)

En cas d’utilisation d’un logiciel médical, un feuillet du guide doit lui être consacré. Il est
évident que les informations présentes dans le guide ne se substitueront pas à une
formation, mais constituent un pense bête et permettront de faciliter son utilisation par
l’intervenant extérieur :
       ᇏ Nom du logiciel utilisé
       ᇏ Code d’accès général
       ᇏ Procédure pour accéder au dossier médical informatisé
       ᇏ Procédure pour accéder aux transmissions concernant le résident
       ᇏ Procédure pour insérer le compte rendu de la visite
       ᇏ Procédure pour prescrire sur le logiciel
       ᇏ La manière d’accéder aux résultats des examens complémentaires (HPRIM…)

                                                                                             23
iv.   Temps médical

Au début de cette nouvelle partie, il peut être intéressant, à nouveau de faire passager un
message : l’utilité de prévenir par avance des visites afin de les organiser au mieux
(infirmière disponible, garder le résident dans son studio).
Cette partie contient des informations concernant :
   ᇏ l’aide à l’installation du malade (à qui demander de l’aide pour examiner un
       résident grabataire)
   ᇏ où examiner son patient (dans le studio du résident, salle d’examen dédiée…)
   ᇏ le matériel médical mis à disposition (tensiomètre, thermomètre…)
   ᇏ le chariot d’urgence (sa localisation, ce qu’il contient…)
   ᇏ la liste des soins non réalisables au sein de l’EHPAD (sevrage de sonde urinaire,
       soins de stomie…)
   ᇏ la liste des protocoles médicaux mis en place au sein de l’établissement.
   ᇏ Procédure à suivre pour le règlement de la visite médicale
   ᇏ La liste des réseaux médicaux signataires d’une convention avec l’EHPAD

               v.    Autres informations

Il nous a paru essentiel de terminer le guide par une présentation courte du rôle du
médecin coordonnateur : son rôle auprès du directeur, auprès des soignants et des
libéraux, auprès des résidents et de leurs famille.
Un court paragraphe concernant la commission de coordination gériatrique peut
également y apparaître, permettant d’expliquer son but, d’y donner les dates.

                                                                                        24
2. Évaluation post-conceptionnelle du guide

A l’issue de la réalisation du guide, celui-ci a pu être diffusé sur 3 EHPAD ayant émis leur
volonté de participer à son évaluation après deux mois d’utilisation:
   ᇏ la résidence le SEQUOIA, à Chatenay Malabry (92), accueillant 75 résidents.
   ᇏ la résidence HIPPOCRATE à Chatenay Malabry (92), accueillant 74 résidents.
   ᇏ la résidence FLORIAN CARNOT à Antony (92), accueillant 120 résidents.
   1. renseignements généraux sur les participants

12 entretiens ont été réalisés auprès de:
   ᇏ 2 Médecins coordonnateurs
   ᇏ 2 Infirmiers Diplômés d’État en EHPAD
   ᇏ 3 Infirmiers Diplômés d’État coordonnateurs en EHPAD
   ᇏ 5 Médecins généralistes libéraux

           a. Avis des médecins coordonnateur d’EHPAD

Médecin coordonnateur n°1
Il occupe ce poste depuis 5 ans, c'est la seule EHPAD dont il coordonne les soins. Il est
médecin traitant de 40 résidents au sein de son établissement et intervient dans 4
autres résidences.
Il pense ne pas avoir vu de points négatifs à la lecture et à l’utilisation du guide, le
trouvant ainsi succinct et utile. Les informations pratiques sont indispensables,
constituant le coeur de ce guide. L’accompagnement par le personnel soignant reste tout
de même primordial car il assure la transmission des informations. Il aurait voulu y
ajouter quelques éléments supplémentaires comme l'importance de respecter les
horaires de repas des résidents ou de renseigner systématiquement chaque visite par
une observation dans le dossier médical. Certains sujets épineux qui, selon lui, restent
problématiques dans leur mise en place et leur suivi impliquent qu’il est parfois légitime
d’insister sur leur importance.

                                                                                         25
Médecin coordonnateur n°2
Il exerce sa fonction depuis deux ans parallèlement à son activité de médecin généraliste
libéral. De ce fait, il n’est médecin coordonnateur que de cet unique EHPAD dont il est
aussi le médecin traitant de 16 résidents. Il intervient dans 3 autres établissements.
Selon lui, le guide est complet et représente un outil qui ne peut être qu’utile. Les
informations relatives à l’utilisation du logiciel médical sont indispensables.
Concernant les points négatifs, il existe quelques éléments qui pourraient être retirés
pour avoir un guide le plus synthétique possible. Certaines informations peuvent être
données de manière orale et informelle.
De manière générale, il pense que ce guide n’est pas plus indispensable qu’un
accompagnement par un membre de l’équipe soignante mais reste néanmoins
complémentaire.

          b. Avis des IDEC

Infirmière coordonnatrice d’EHPAD n°1
Elle a obtenu son diplôme en 1993 et a exercé dans 2 EHPAD. Elle est IDEC depuis 2013
au sein de son EHPAD mais y travaillait déjà depuis 2002 en tant qu’IDE.

Elle a trouvé ce guide clair et concis, complet et indispensable. Elle pense qu'un guide
serait l'outil idéal pour améliorer certains problèmes de coordination et de
transmission des informations aux médecins traitants intervenants en EHPAD. Toutes
les informations qu’elle souhaite transmettre aux médecins traitants y sont présentes.

Cependant, s'il y avait un point négatif à formuler, cela pourrait être l'absence
d'explication sur le rôle d'un IDEC.

Infirmière Coordinatrice n°2
Elle est diplômée depuis 1994 et en tant qu'IDEC depuis 2007 dans 2 EHPAD
différents. Elle est en poste dans son EHPAD actuel depuis 2009.

Concernant ses remarques relatives au guide, elle pense qu'il pourra être très utile pour
les nouveaux médecins traitants ne connaissant pas l'établissement, qu'il est utile mais
complémentaire de l'accompagnement des médecins traitants par un membre du

                                                                                         26
personnel soignant. Les éléments indispensables restent les informations pratiques qui
permettent justement de joindre l'équipe soignante en cas de besoin et les explications
relatives à l’utilisation de leur logiciel médical interne. Le budget dédié aux soins de son
EHPAD leur permet de dédier une infirmière à mi-temps à l’accompagnement et à la
coordination des soins lors du passage des médecins traitants visitant leurs résidents.

Infirmière coordinatrice n°3
Elle est diplômée depuis 1981 et est IDEC depuis 2011, date à laquelle elle a commencé à
exercer dans son EHPAD actuelle. Elle a trouvé le guide excellent sur tous les plans, que
cela concerne le format ou le contenu. Il n’est ni trop long, ni inutile.
Toutes les informations qui y sont données sont nécessaires à une bonne coordination
des soins entre l’EHPAD et les médecins traitants.

Sa principale préoccupation reste à ce jour “d’éduquer” les médecins à ne pas passer
sans en informer les équipes soignantes et à utiliser au maximum leur logiciel médical
interne. De ce fait, inciter les médecins traitants à utiliser ce guide lui sera d’une aide
indispensable dans son quotidien.

           c. Avis des IDE

Infirmier en EHPAD n°1
Elle est diplômée depuis 2007 et exerce en EHPAD depuis un an. C’est sa première
EHPAD mais exprime déjà des difficultés à travailler avec les médecins traitants qu’elle a
pu rencontrer. Elle pense que le guide contient des informations indispensables à leur
transmettre. Il n’est pas trop long et ne renseigne pas inutilement, bien au contraire. Elle
privilégie l’accompagnement des médecins afin de faciliter leur visites au sein de
l’établissement et de pouvoir recueillir un compte rendu
oral de leurs prescriptions. De ce fait, elle a particulièrement apprécier le chapitre
consacré à l’optimisation du temps médical.

                                                                                          27
Infirmier en EHPAD n°2
Il est diplômé depuis 2011 et travaille dans 3 EHPAD différents.
Il est très satisfait du guide et pense qu’il devrait être élargi et adapté à l’ensemble du
personnel soignant afin qu’il puisse bénéficier d’informations primordiales dans leur
quotidien. Les informations pratiques optimisent réellement le temps de consultation
des médecins traitants. Cependant, certains éléments relèvent plus du conseil donné aux
médecins     par   du    personnel   soignant    lors    d’échanges   directs.   Privilégier
l’accompagnement des médecins traitants reste l’une des priorité que ce guide doit
laisser transparaître selon lui.

           d. Avis des médecins généralistes

Médecin généraliste n°1
Elle suit 4 patients de cet EHPAD et intervient dans 2 autres EHPAD.
Elle a trouvé le guide très utile notamment la partie relative aux transmissions et à la
traçabilité des informations. De plus, les informations concernant le logiciel médical lui
sont dorénavant indispensables, gardant son guide précieusement et l’utilisant
largement.
La seule remarque négative qu’elle pourrait apporter serait le fait qu’elle aurait aimé
avoir eu connaissance de ce guide plus tôt!

Médecin généraliste n°2
Il est le médecin traitant de 17 résidents au sein de la résidence et intervient dans 2
autres EHPAD.
Parmi les points négatifs évoqués, il pense que le guide est trop exhaustif et trop long,
il présente trop d'informations évidentes ou inutiles.

Par contre, les informations pratiques telles que les différents codes d'accès de l'EHPAD,
les numéros de téléphone ou le guide d'utilisation du programme informatique sont
indispensables et très utiles.
Autre remarque d'ordre général, il pense qu'un accompagnement par un membre de
l'équipe soignante sera toujours plus utile qu'un guide trop exhaustif.

                                                                                         28
Médecin généraliste n°3
Il suit 4 résidents et intervient dans 3 autres EHPAD.
Il a lu le guide mais ne l’utilise pas. Intervenant depuis plusieurs années dans cet EHPAD,
il a déjà ses repères et son mode de fonctionnement autonome. Il n’utilise pas non plus le
logiciel informatique interne car sa maîtrise lui serait trop chronophage. Il privilégie
ainsi l’accompagnement par un IDE ou un IDEC lorsqu’il intervient au sein des différents
EHPAD.
Il admet néanmoins l’utilité d’un tel guide pour l’accueil des nouveaux médecins ne
connaissant pas les lieux et les habitudes propres à chaque résidence.

Médecin généraliste n°4
Elle suit douze résidents dans cet EHPAD et intervient dans 3 autres établissements.
Elle pense que le guide serait très utile à son remplaçant qui y verra un gain de temps
inestimable.
Elle n’utilise pas le guide car elle a déjà recueilli elle-même toutes les informations utiles
à son activité en EHPAD. Désormais autonome et connaissant parfaitement le
fonctionnement des différents EHPAD où elle intervient, elle avoue tout de même que ce
guide lui aurait été plus qu’utile à ses débuts. Disposer d’un tel guide en arrivant dans un
établissement pour la première fois sera plus que précieux.

Médecin généraliste n°5
Il suit 18 résidents et intervient dans 3 autres EHPAD. Il est aussi médecin
coordonnateur en EHPAD parallèlement à une activité libérale.
Il est satisfait du guide et pense qu’il lui sera utile pour optimiser son temps de
consultation notamment pour utiliser au mieux le logiciel médicale de la résidence avec
lequel il a quelques difficultés. D’autres informations pratiques telles que les codes
d'accès à la résidence et au bureau médical sont indispensables car elles sont
nombreuses et fastidieuses à retenir. Faciliter et encourager les médecins traitants à se
faire accompagner par un IDE ou l’IDEC semble tout aussi primordial à ses yeux.
Néanmoins, d’autres informations générales relèvent des échanges directs avec les
membres du personnel de l’EHPAD et rallongent ainsi le guide.

                                                                                            29
DISCUSSION

   1. Confrontation de notre travail à la bibliographie

Une thèse réalisée en 2010 par Isabelle Veuillotte (1), sous la forme d’une enquête
menée au sein d’un panel de 120 médecins généralistes de Côte d’Or, tirés au sort, a
montré une certaine satisfaction (80%) de l’exercice libéral au sein des EHPAD avec
toutefois de nombreuses remarques et points à améliorer. Il en ressort que le temps
consacré à l’acte médical est considéré comme normal, témoin de cette satisfaction.
Cependant les médecins libéraux font différentes propositions afin d’améliorer leurs
pratiques, comme notamment:
   ᇏ un meilleur échange entre les différents intervenants
   ᇏ la prise en charge du résident par un médecin ayant acquis des compétences
       particulières en gériatrie
   ᇏ et pourquoi pas dans un cadre salarial, l’harmonisation du dossier médical
   ᇏ et la mise en place d’une rémunération plus adaptée avec la création d’une
       cotation spécifique pour l’activité en EHPAD.
Certains sont prêts à participer aux réunions annuelles tant réclamées par les
établissements et les médecins coordonnateurs.
Ces résultats vont dans le sens des remarques des médecins libéraux que nous avons
compilées lors des entretiens préalables à la réalisation du guide. Ce dernier représente
ainsi un outil d’amélioration des échanges entre les différents intervenants.

Un mémoire rédigé en 2010 par J-C. Jabaud (2), décrit les relations entre le médecin
coordonnateur et les médecins généralistes. Il explique tout d’abord, la singularité des
généralistes libéraux, attachés à leur liberté de prescription et à leur mode de
fonctionnement solitaire. Cela peut expliquer leur difficulté à adhérer à un mode de
fonctionnement institutionnel. L’auteur propose ainsi plusieurs propositions pour
faciliter l’intervention des médecins traitants en EHPAD :
   ᇏ la programmation par l’établissement des visites pour les renouvellements des
       traitements
   ᇏ la préparation des dossiers médicaux en amont
   ᇏ la présence systématique d’un personnel infirmier ou soignant avec le médecin

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traitant
   ᇏ en cas d’imprévu, l’appel du médecin le plus tôt possible dans la journée afin de
       lui laisser une plus grande marge d’intervention
   ᇏ un accueil sympathique et un certain confort de travail.
Ces propositions rejoignent notre idée de création et de diffusion du guide d’accueil. Il a
pour but de faciliter l’intervention du confrère libéral, en « protocolisant » les étapes de
la visite, assurant ainsi son confort, par la mise à disposition d’un soignant par exemple,
source d’information sur le résident malade, et d’aide.

Un autre mémoire de DIU de médecin coordonnateur réalisé par J-M. Luez en 2010 (3),
s’attardait sur la place du médecin traitant en EHPAD, en analysant les problématiques
actuelles et futures.
Selon l’auteur, le rôle du médecin traitant demeure indispensable au sein des EHPAD, en
tant que « lien » essentiel pour la personne âgée avec « sa vie d’avant ». Il représente un
facteur de meilleure intégration du résident dans l’EHPAD. Le médecin traitant constitue
ainsi un véritable trait d’union entre la ville et l’institution. Cependant pour pouvoir
assurer sa fonction dans de bonnes conditions, ses missions de soins, de prévention et
d’éducation thérapeutique, il doit travailler de plus en plus avec les réseaux de
gérontologie et les réseaux de soins palliatifs. Le médecin traitant doit ainsi pouvoir
s’appuyer sur l’organisation mise en place au sein de l’EHPAD et intégrer voir
harmoniser sa pratique avec le projet de soins de l’établissement : l’utilisation des
protocoles mis en place par le médecin coordonnateur en constitue une première étape,
avoir accès aux réseaux mis en place par l’institution en est une seconde.
Notre guide d’accueil tend vers cet objectif puisqu’il propose de lister les protocoles mis
en place au sein de l’établissement, ainsi que la liste des partenaires (avec les
coordonnées) pouvant intervenir dans la prise en charge du résident (CMP, service de
gériatrie, de géronto-psychiatrie…), facilitant ainsi le travail du médecin libéral.

Deux mémoires collectifs de DIU réalisés respectivement en 2010 et 2011 par H.
Apelbaum et al. (4) et P-M. Coquet et al. (5) se sont intéressés au temps clinique passé
par le médecin traitant en EHPAD. Ces deux études sont arrivées à la conclusion que le
temps réel accordé aux patients et le temps souhaité ne sont pas totalement
superposables. Les EHPAD et les médecins libéraux intervenants en son sein doivent

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