(NVIC) GUIDE D'UTILISATION DES ANTIÉMÉTIQUES - PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
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Guide d'utilisation des antiémétiques
PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSÉES ET
VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE
(NVIC)
GUIDE D'UTILISATION DES ANTIÉMÉTIQUES
(MAI 2014)
1Guide d'utilisation des antiémétiques
TABLE DES MATIÈRES
TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................ 2
1. INTRODUCTION..................................................................................................................... 3
2. FACTEURS DE RISQUE ........................................................................................................ 3
Tableau 1 : Facteurs de risque de NVIC liés au patient ...................................................... 3
Tableau 2 : Facteurs pouvant occasionner des nausées et vomissements........................... 4
Tableau 3 : Potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux (Agent simple) ........... 5
(liste non exhaustive adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN)................... 5
Tableau 4: Potentiel émétisant des antinéoplasiques administrés par voie orale ............... 6
(liste non exhaustive adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN)................... 6
3. PRINCIPES DE TRAITEMENT ............................................................................................ 7
4. MESURES NON PHARMACOLOGIQUES ........................................................................ 8
5. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE
......................................................................................................................................................... 9
5.1 ALGORITHME 1 ........................................................................................................... 9
5.2 ALGORITHME 2 ......................................................................................................... 10
5.3 ALGORITHME 3 ......................................................................................................... 11
5.4 ALGORITHME 4 ......................................................................................................... 12
FIGURE 1. RÉGIME ANTIÉMÉTIQUE SUBSÉQUENT APRÈS MAUVAIS CONTRÔLE DES NVIC .......... 13
6. CONSENSUS.......................................................................................................................... 14
7. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE ORALE .............. 15
ANNEXE 1 – DOSES RECOMMANDEES DES DIFFERENTS AGENTS
ANTIEMETIQUES .................................................................................................................... 17
Tableau 5 : Doses recommandées des antagonistes des récepteurs 5-HT3 en prévention
des NVIC .............................................................................................................................. 17
Tableau 6 : Doses recommandées de dexaméthasone dans les NVIC ............................... 17
Tableau 7 : Doses recommandées de antagonistes des récepteurs NK-1 dans les NVIC . 17
RÉFÉRENCES ............................................................................................................................ 18
2Guide d'utilisation des antiémétiques
1. INTRODUCTION
La prévention et le contrôle des nausées et vomissements ont un impact important sur les soins
de support aux patients atteints de cancer. Mal contrôlés, les nausées et vomissements
peuvent avoir des conséquences importantes telles que :
• Déshydratation
• Désordres électrolytiques
• Changement métabolique, anorexie, perte de poids
• Changement de l’état mental et diminution de l’état fonctionnel
Ceci peut entraîner une inobservance au traitement, une diminution de la qualité de vie et
éventuellement mener à une hospitalisation.
Un des effets le plus redouté de la chimiothérapie, les nausées et les vomissements sont au
cœur des inquiétudes des patients. Afin d’optimiser la thérapie antiémétique chez les patients
recevant des traitements de chimiothérapie, une ordonnance collective portant sur la gestion
des antiémétique par les pharmaciens en oncologie est utilisée. Ce guide d’utilisation des
antiémétiques vise à s’assurer que l’ordonnance collective est appliquée de façon uniforme.
Pour plus d’informations, il est fortement suggérer de consulter le guide du CEPO de 2012
portant sur la « Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par la
chimiothérapie ou la radiothérapie chez l’adulte ».
2. FACTEURS DE RISQUE
Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie (NVIC) peuvent être associés à
plusieurs facteurs de risque, certains liés au patient même (tableau 1) et d’autres liés au
potentiel émétisant du traitement (antinéoplasique et radiothérapie). De plus, d’autres causes
possibles de nausées et vomissements peuvent aussi se retrouver dans la population de
patients sous traitement de chimiothérapie (tableau 2).
Tableau 1 : Facteurs de risque de NVIC liés au patient
Mauvais contrôle des nausées et vomissements durant un cycle précédent
Chimiothérapie antérieure et degré de contrôle des nausées et vomissements
Sudation après le dernier traitement
Mal des transports ou nausées et vomissements sévères durant la grossesse
Facteurs psychosociaux; anxiété
Âge inférieur à 50 ans
Sexe féminin
Consommation importante d’alcool (diminution du risque)
3Guide d'utilisation des antiémétiques
Tableau 2 : Facteurs pouvant occasionner des nausées et vomissements
Médicaments
• Antibiotiques • Fer
• Anticholinergiques • Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la
• Anticonvulsivants sérotonine
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens • Narcotiques
• Digoxine • Théophylline
Désordres électrolytiques
• Alcalose métabolique
• Hypercalcémie
• Hypochlorémie
• Hyperglycémie
• Hypokaliémie
• Hyponatrémie
• Urémie
Déséquilibres endocriniens
• Acidocétose diabétique
• Hyperparathyroïdisme
• Hypothyroïdie
• Insuffisance surrénalienne
Troubles gastro-intestinaux
• Atteintes hépatiques diverses
• Carcinome gastrique ou pancréatique
• Gastro-entérite
• Gastroparésie
• Infection
• Métastases hépatiques
• Obstruction intestinale partielle ou complète
• Stase gastrique
• Syndrome de l'intestin irritable
• Ulcère peptique
Troubles neurologiques
• Migraine
• Hypertension intracrânienne
• Métastases au niveau du système nerveux central
Divers
• Atteinte vestibulaire
• Hypotension
• Douleur
• Facteurs psychologiques
• Radiothérapie; particulièrement au tube gastro-intestinal, au foie ou au cerveau
Malgré tout, les antinéoplasiques sont la plus commune des causes de nausées et
vomissements chez les patients atteints de cancer. Le potentiel émétisant représente le
pourcentage de patients qui aurait des NVIC si non traités. L’incidence et la sévérité dépendent
du type de traitement (tableaux 3 et 4), de la dose utilisée, de l’horaire d’administration, de la
vitesse d’administration, de la voie d’administration et de la présence de radiothérapie
concomitante.
4Guide d'utilisation des antiémétiques
Tableau 3 : Potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux (Agent simple)
(liste non exhaustive adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN)
Potentiel émétisant élevé (>90% d’incidence)
Carmustine Méchlorethamine
CISplatine Melphalan
2 2
Cyclophosphamide (≥1,5g/m ) Methotrexate (≥1g/m )
Dacarbazine Streptozocine
Dactinomycine
Potentiel émétisant modéré (30-90% d’incidence)
1
Alemtuzumab (Campath) DOXOrubicine
1
Trioxide d’arsenic ÉPIrubicine
1
AzaCITIDine IDArubicine
Bendamustine Ifosfamide
2
Bulsulfan Interféron alpha (≥10 MU/m )
CARBOplatine Irinotécan
2 2
Clofarabine Methotrexate (≥250mg/m etGuide d'utilisation des antiémétiques
Tableau 4: Potentiel émétisant des antinéoplasiques administrés par voie orale
(liste non exhaustive adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN)
Potentiel émétisant élevé (>90% d’incidence)
Hexaméthylmélamine
Procarbazine
Potentiel émétisant modéré (30-90% d’incidence)
Cyclophosphamide
Estramustine
Imatinib
Lomustine
Témozolomide
Vémurafenib
Vismodegib
Potentiel émétisant faible (10-30% d’incidence)
Axitinib
Bosutinib
Capécitabine
Crizotinib
Etoposide
Évérolimus
Fludarabine
Lapatinib
Lenalidomide
Nilotinib
Regorafenib
Romalidomide
Sunitinib
Thalidomide
Tretinoïn
Vorinostat
Potentiel émétisant minimal (Guide d'utilisation des antiémétiques
3. PRINCIPES DE TRAITEMENT
Il est plus facile de prévenir les nausées que de traiter celles-ci. Les antiémétiques pré-
traitement devraient être administrés 30 à 60 minutes avant le traitement et toujours utiliser la
plus petite dose efficace tout en considérant le profil de toxicité des différents agents.
Le choix de traitement sera basé notamment sur :
• Le potentiel émétisant du traitement de chimiothérapie (lors de la combinaison
d’agent, le potentiel émétisant du traitement sera dicté par l’agent avec le potentiel
émétisant le plus élevé à l’exception de la combinaison d’anthracycline et de
cyclophosphamide)
• L’expérience antérieure du patient ainsi que son profil pharmacologique (allergie ou
intolérance)
• Les facteurs de risque propre au patient (voir sections Facteurs de risque)
Le patient doit être protégé pendant toute la période à risque de NVIC. La pierre angulaire de la
prévention des nausées retardées est, principalement, les corticostéroïdes.
Lors de la présence d’un corticostéroïde dans le traitement de chimiothérapie, la pertinence
d’ajouter un corticostéroïde dans la thérapie antiémétique devrait être réévaluée.
Le patient devrait avoir en main pour utilisation au besoin :
• Un traitement de secours : utiliser un agent d’une classe différente que celles
utilisées en prévention
o Autant chez le patient recevant de la chimiothérapie intraveineuse que chez
celui recevant de la chimiothérapie par la voie orale
o Par exemple, Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN; max : 40 mg/24h
• Un traitement pour la dyspepsie : un anti-H2 et/ou IPP
o Les symptômes de la dyspepsie peuvent être confondus pour ceux de la
nausée
o Par exemple, Ranitidine 150 mg PO BID +/- Pantoprazole 40 mg PO DIE
Il est préférable d’utiliser la voie intraveineuse ou intra-rectale au lieu de la voie orale si
présence de vomissements. Toutefois, la voie intra-rectale doit être évitée durant la période
attendue de neutropénie.
Lors de l’administration de chimiothérapie sur plusieurs jours, les agents appropriés selon le
potentiel émétisant doivent être administrés à tous les jours de chimiothérapie et jusqu’à 2 jours
après celle-ci.
7Guide d'utilisation des antiémétiques
4. MESURES NON PHARMACOLOGIQUES
4.1 Support nutritionnel
Plusieurs recommandations peuvent être données au patient, notamment :
• Manger de petits repas plus souvent
• Manger sainement
• Manger des aliments à la température pièce
Si cela ne suffit, une consultation en nutrition devrait être suggérée.
4.2 Produits naturels
Certains produits naturels peuvent être considérés dans le contrôle des NVIC en complément
aux agents pharmacologiques. Comme tous produits pharmacologiques, les produits naturels
peuvent causer des effets secondaires et être associés à des interactions médicamenteuses.
La camomille ainsi que le gingembre sont des produits utilisés qui ont démontré une certaine
efficacité dans le contrôle des NVIC.
4.3 Thérapies complémentaires
Cette approche peut permettre un meilleur contrôle des NVIC. La participation active du patient,
requise dans ce type de thérapie complémentaire, peut lui donner un sentiment de contrôle et
peut apporter une expérience positive face au traitement. Les thérapies complémentaires les
plus étudiées pour les NVIC sont la relaxation, le massage, l’hypnose, la musicothérapie,
l’acupuncture et l’acupressure.
8Guide d'utilisation des antiémétiques
5. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE INTRAVEINEUSE
5.1 ALGORITHME 12
Potentiel émétisant élevé (> 90%) ou combinaison anthracycline et cyclophosphamide
Pré-chimiothérapie :
Granisetron 1 mg IV (ou autre antagoniste 5HT3 au formulaire)
Dexaméthasone 10 mg IV
Selon facteurs de risque et jugement clinique, Aprépitant3 125 mg PO
(ou fosaprépitant 150 mg IV si voie PO impossible)
Lorazepam 0,5 mg à 1 mg PO/SL sur demande (à offrir au patient)
Post-chimiothérapie :
Aprépitant 80 mg PO DIE x 48 heures (si aprépitant PO donné en pré-chimio)
Dexaméthasone 4 mg PO BID X 7 doses (pour couvrir 72h post)
Si aprépitant non donné en pré-chimio, dexaméthasone en post chimio est de 8 mg/dose
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Optimiser la dexaméthasone en prophylaxie :
o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID
3. Si thérapie de secours pris après la fin de la prophylaxie antiémétique, prolonger celle-ci
4. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures
5. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d’une classe différente :
o Si présence de nausées moins de 24 heures après la chimiothérapie, considérer
3
Ondansetron 8 mg PO BID x 2 jours (ou autre antagoniste 5HT3)
o Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours
o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours
Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6
heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d’effets extrapyramidaux
OU
o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours
6. Considérer l’ajout d’une protection gastrique x 7 jours post-chimio :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
7. Considérer l’ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d’Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs
8. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer :
o Proposer Lorazépam pré-traitement et débuter Lorazépam et/ou Olanzapine la veille
o Prolonger la durée de la prophylaxie avec la dexaméthasone pour couvrir la période de
nausées ou vomissements lors du dernier traitement + 1 jour
o Débuter aprépitant ou fosaprépitant si non reçu initialement
o Augmenter Dexaméthasone à 20 mg IV pré traitement
o Optimiser la dose de granisetron en fonction du poids (0.01 mg/kg IV)
o Changer d’antagoniste 5HT3
2
Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications
3
Si applicable, une demande d’autorisation de médicament d’exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien
9Guide d'utilisation des antiémétiques
5.2 ALGORITHME 24
Potentiel émétisant modéré (30% à 90%)
Pré-chimiothérapie :
Granisetron 1 mg IV (ou autre antagoniste 5HT3 au formulaire)
Dexaméthasone 10 mg IV
Lorazepam 0,5 mg à 1 mg PO/SL sur demande (à offrir au patient)
Post-chimiothérapie :
Dexaméthasone 4 mg PO BID X 5 doses (pour couvrir 48h post)
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Optimiser la dexaméthasone en prophylaxie :
o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID
3. Si thérapie de secours pris après la fin de la prophylaxie antiémétique, prolonger celle-ci
4. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures
5. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d’une classe
différente :
o Si présence de nausées moins de 24 heures après la chimiothérapie, considérer
5
Ondansetron 8 mg PO BID x 2 jours (ou autre antagoniste 5HT3)
o Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours
o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours
Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6
heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d’effets extrapyramidaux
OU
o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours
6. Considérer l’ajout d’une protection gastrique x 7 jours post-chimio :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
7. Considérer l’ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d’Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs
8. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer :
o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque élevé) – Algorithme 1
o Proposer Lorazépam pré-traitement
o Débuter Lorazépam et/ou Olanzapine la veille du traitement
o Prolonger la durée de la prophylaxie avec la dexaméthasone pour couvrir la période de
nausées ou vomissements lors du dernier traitement + 1 jour
4
Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications
5
Si applicable, une demande d’autorisation de médicament d’exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien
10Guide d'utilisation des antiémétiques
5.3 ALGORITHME 36
Potentiel émétisant faible (10 à 30%)
Pré-chimiothérapie :
Prochlopérazine 10 mg PO ou IV
Ou
Dexaméthasone 8 mg PO ou 10 mg IV
NB : Quand la dexaméthasone est déjà incluse dans le protocole
(docetaxel, paclitaxel, pemetrexed, …),
aucune autre prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Envisager les antiémétiques selon l’expérience antérieure du patient
Post-chimiothérapie :
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Considérer la dexaméthasone en prophylaxie post traitement :
o Dexaméthasone à 4mg PO BID x 3 doses
o Augmenter Dexaméthasone à 8 mg PO BID x 3 doses pour ceux qui en reçoit déjà
3. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures
4. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d’une classe
différente :
o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours
Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 6
heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d’effets extrapyramidaux
OU
o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours
5. Considérer l’ajout d’une protection gastrique x 7 jours post-chimio :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
6. Considérer l’ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d’Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs
7. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer :
o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque modéré) – Algorithme 2
o Proposer Lorazépam pré-traitement
o Débuter Lorazépam la veille du traitement
6
Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications
11Guide d'utilisation des antiémétiques
5.4 ALGORITHME 47
Potentiel émétisant minimal (< 10%)
Pré-chimiothérapie :
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Envisager les antiémétiques selon l’expérience antérieure du patient seulement
Post-chimothérapie
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Considérer la dexaméthasone en prophylaxie post traitement :
o Dexaméthasone à 4 mg PO BID x 3 doses
3. Si NVIC contrôlés avec thérapie de secours, prendre celle-ci de façon régulière pendant 48 heures
4. Si NVIC non contrôlés avec thérapie de secours, donner un agent additionnel d’une classe
différente :
o Métoclopramide 10 à 20 mg PO aux 6 heures x 5 jours
Si doses journalières supérieures à 60 mg, ajouter diphenhydramine 25 mg PO aux 5
heures à prendre simultanément afin de réduire le risque d’effets extrapyramidaux
OU
o Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours
5. Considérer l’ajout d’une protection gastrique x 7 jours post-chimio :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
6. Considérer l’ajout de Lorazépam 0,5-1mg PO/SL BID-TID ou d’Alprazolam 0,25-0,5mg PO BID x 5 jrs
7. Au prochain traitement, réévaluer la thérapie antiémétique et considérer :
o Passer au niveau supérieur de potentiel émétisant (risque faible) – Algorithme 3
o Proposer Lorazépam pré-traitement
o Débuter Lorazépam la veille du traitement
7
Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications
12Guide d'utilisation des antiémétiques
Figure 1. Régime antiémétique subséquent après mauvais contrôle des NVIC
Est-ce que le patient a eu des NVIC non
Continuer le même régime
lors du dernier traitement?
oui
Le patient présente des signes oui Continuer le même régime et ajouter lorazépam
d’anxiété ou de nausées 0,5 à 1 mg PO/SL pré traitement
anticipatoires ? ou alprazolam 0,25 à 0,5 mg PO BID
non
Patient a eu des NVIC dans les oui NVIC aigus : oui
premiers 24 heures lors de son Traitement modérément à
dernier traitement. hautement émétisant ?
non non
Patient a eu des NVIC > 24 Augmenter d’un niveau Si contrôlés :
heures post traitement et suivre l’algorithme Continuer le
associé même régime
Non contrôlés
NVIC retardés : Ajouter aprépitant (si non reçu)
Augmenter dexaméthasone à 20mg IV (si reçu 10mg)
Durée de prophylaxie = durée Considérer le changement d’antagoniste 5-HT3
des NVIC lors du dernier Optimiser la dose d’antagoniste 5-HT3 en fonction du poids
traitement + 1 jour Offrir lorazépam ou alprazolam pré-traitement
Débuter olanzapine ou lorazépam la veille du traitement
et
et
oui
Traitement hautement Ajouter 1 ou plusieurs des agents suivants :
émétisant? Dompéridone 10 mg PO TID x 5 jours
OU Metoclopramide 10 à 20 mg PO q6h x 5 jours
Lorazépam 0,5 à 1 mg PO/SL BID à TID x 5 jours
non Olanzapine 2,5 à 5 mg PO BID x 3 jours
Protection gastrique
Augmenter d’un niveau et suivre Considérer un antagoniste 5-HT3 PO x 2 à 3 jours
l’algorithme associé
Non
contrôlés Non contrôlés
oui Aviser le médecin traitant
NVIC NCIC CTCAE grade ≥ 3 ? Pour les nausées réfractaires :
Considérer halopéridol 0,5 à 2 mg PO q6h
Considérer nabilone 1 à 2 mg PO BID x 3 jours
13Guide d'utilisation des antiémétiques
6. CONSENSUS8
Une adaptation des algorithmes peut être nécessaire dans des cas particuliers afin d’optimiser
la thérapie antiémétique. Cela ne remplace pas le jugement clinique du pharmacien qui
doit être appliqué dans toutes les situations.
Par exemple :
AzaCITIDine
Malgré son potentiel émétisant modéré, comme thérapie antiémétique initiale, on donnera
seulement en pré-chimiothérapie un antagoniste 5HT3 (par exemple : Ondansetron 8 mg PO
30 à 60 minutes pré-chimiothérapie) sans dexaméthasone pré ou post-chimiothérapie tel que
recommandé dans le GEOQ.
Methotrexate à haute dose
Quoiqu’ayant été catégorisé comme ayant un potentiel émétisant élevé, le methotrexate à haute
dose sera traité comme ayant un potentiel émétisant modéré, puisqu’avec de telles mesures,
ces patients obtiennent un bon contrôle des NVIC.
Dacarbazine
En ce qui concerne la dacarbazine, nous croyons qu’une distinction s’impose selon la dose
utilisée. Par exemple, dans le protocole ABVD, nous considérons que le protocole a un
potentiel émétisant modéré tandis que lorsque la dacarbazine est utilisée dans le traitement
du mélanome, le protocole a un potentiel émétisant élevé, puisque des doses plus élevées y
sont utilisées.
L’utilisation de l’aprépitant avec la combinaison d’anthracycline et cyclophosphamide
En ce qui concerne la combinaison d’anthracycline et cyclophosphamide, nous avons convenu
que les patients ayant un cancer du sein recevant la combinaison (ex. protocole FEC, AC,
TAC, EC, …) devraient recevoir de l’aprépitant9.
L’utilisation de l’aprépitant avec la cisplatine
En ce qui concerne la cisplatine, nous avons convenu que les patients recevant de la
cisplatine, sans distinction de dose (ex. protocole BEP, EP, cisplatine avec radiothérapie,
GDP), devraient recevoir de l’aprépitant9 pour une durée appropriée.
8
Liste non exhaustive.
9
Si applicable, une demande d’autorisation de médicament d’exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien
14Guide d'utilisation des antiémétiques
7. ALGORITHMES DE TRAITEMENT POUR CHIMIOTHÉRAPIE ORALE10
Potentiel émétisant élevé (> 90%)
Pré-chimiothérapie :
11
Ondansetron 8 mg PO (ou autre antagoniste 5HT3 disponible PO)
Doit être pris 30 à 60 minutes avant la prise de la chimiothérapie orale
Post-chimothérapie
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h)
Potentiel émétisant modéré (30% à 90%)
Pré-chimiothérapie :
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Envisager les antiémétiques selon l’expérience antérieure du patient
et selon les facteurs de risque (ex. radiothérapie concomitante)
Post-chimothérapie
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h)
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Changer le moment de prise
o Par exemple, prendre le médicament au coucher ou avec les repas ou à la fin
du repas
3. Considérer l’ajout d’un agent antiémétique pré-chimiothérapie :
o Prochlorpérazine 10 mg ou Métoclopramide 10 mg PO 30 à 60 minutes pré-
traitement
o Ondansetron10 8 mg PO 30 à 60 minutes pré-traitement
Pour l’ondansetron, prendre en considération la durée anticipée de
traitement – traitement sur une courte période (par exemple, pour une
semaine) vs traitement à long terme (par exemple, pour des années)
4. Considérer l’ajout d’une protection gastrique :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
5. Si les nausées persistent, après discussion avec le médecin traitant, considérer
de changer de chimiothérapie orale lorsqu’une alternative est disponible (par
exemple, changer imatinib pour dasatinib)
10
Les algorithmes présentés sont basés sur la littérature et pourraient être modifiés selon de nouvelles publications
11
Si applicable, une demande d’autorisation de médicament d’exception de la RAMQ sera faite par le pharmacien
15Guide d'utilisation des antiémétiques
Potentiel émétisant faible à minimal (< 30%)
Pré-chimiothérapie :
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Envisager les antiémétiques selon l’expérience antérieure du patient
et selon les facteurs de risque (ex. radiothérapie concomitante)
Post-chimothérapie
Aucune prophylaxie d’emblée n’est recommandée
Prochlorpérazine 10 mg PO q4h PRN si nausées (max 40mg/24h)
SI PRÉSENCE DE NVIC GRADE ≤ 2
Si grade > 2, mêmes interventions, mais après discussion avec médecin
1. Vérifier si autres causes possibles de nausées et vomissements
2. Changer le moment de prise
o Par exemple, prendre le médicament au coucher ou avec les repas ou à la fin
du repas
3. Considérer l’ajout d’un agent antiémétique pré-chimiothérapie :
o Prochlorpérazine 10 mg ou Métoclopramide 10 mg PO 30 à 60 minutes pré-
traitement
4. Considérer l’ajout d’une protection gastrique :
o Ranitidine 150 mg PO BID
o Pantoprazole 40 mg PO DIE
5. Si les nausées persistent, passer au niveau supérieur de potentiel émétisant
16Guide d'utilisation des antiémétiques
ANNEXE 1 – Doses recommandées des différents agents antiémétiques
Tableau 5 : Doses recommandées des antagonistes des récepteurs 5-HT3 en prévention des NVIC
Agents Voie Doses d’antiémétique
d’administration pour la chimiothérapie
Ondansetron IV 8 mg ou 0,15 mg/kg
(Zofran)
PO 1612 à 24 mg/jour
Granisetron IV 1 mg ou 0,01 mg/kg
(Kytril)
PO 2 mg
Dolasetron PO 100 mg
(Anzemet)
Palonosétron IV 0,25 mg
(Aloxi)
PO 0,50 mg
Adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN
Tableau 6 : Doses recommandées de dexaméthasone dans les NVIC
Voie Dose unique en pré Dose unique en pré
d’administration traitement traitement
Traitement hautement PO 10 à 12 mg 813 mg/jour14; jours 2 à 4
émétisant
IV 10 à 12 mg
Traitement PO 8 mg 8 mg/jour10; jours 2 à 3
modérément émétisant
IV 8 à 10 mg
Adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN
Tableau 7 : Doses recommandées de antagonistes des récepteurs NK-1 dans les NVIC
Voie Dose unique en pré Dose unique en pré
d’administration traitement traitement
Aprépitant PO 125 mg 80 mg/jour; jours 2 à 3
(Emend)
Fosaprépitant IV 150 mg
(Emend IV)
Adapté du CEPO, de l’ASCO, du MASCC et du NCCN
12
Selon la pharmacocinétique de l’ondansétron, il serait logique de donner celui-ci en 2 prises par jour
13
Si aprépitant n’a pas été reçu au jour 1, la dose est alors de 16 mg/jour
14
Selon la pharmacocinétique de la dexaméthasone, il serait logique de donner celle-ci en 2 prises par jour
17Guide d'utilisation des antiémétiques
RÉFÉRENCES
1. Comité de l'évolution des pratiques en oncologie (CEPO). Prévention et traitement des
nausées et vomissements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie chez l'adulte –
Mise à jour. Octobre 2012, 43 pages.
2. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ et al. Antiemetics: American Society of Clinical
Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2011;29(31):4189-4198.
3. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR et al. American Society of clinical oncology guideline
for antiemetics in oncology: Update 2006. J Clin Oncol 2006; 24 (18): 2932-47.
4. Roila F, Herrstedt J, Aapro M et al on behalf of the ESMO/MASCC Guidelines Working
Group. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and
radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference.
Ann Oncol 2010; 21 (suppl 5): v232-v243.
5. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). MASCC Guidelines and
Assessment Tools - Clinical Practice Resources. MASCC/ESMO Antiemetic Guidelines,
updated jan. 2013. http://www.mascc.org/index.php?option=com_content&view=article&id=261
consulté en ligne le 17 décembre 2013.
6. Ettinger DS, Berger MJ, Armstrong DK et al on behalf of the NCCN antiemetics guidelines
panel members. NCCN Practice Guidelines in Oncology - Antiemesis v.1.2014, updated
août 2013. National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org, consulté en ligne le
17 décembre 2013.
7. Guidelines for prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in
adults, updated mars 2012. British Columbia Cancer Agency. www.bccancer.bc.ca.
consulté en ligne le 17 décembre 2013.
8. Professional Practice Nursing Standards – Symptom management guidelines: Cancer
related nausea and vomiting. British Columbia Cancer Agency. www.bccancer.bc.ca.
consulté en ligne le 17 décembre 2013.
Dernière révision : Avril 2014
Par :
Stéphanie Beaulieu, pharmacienne
Olivier Blaizel, pharmacien
Annick Dufour, pharmacienne
Dr Catherine Prady, oncologue
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