LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR: Rôle infirmier - Vantomme Patrick, septembre 2002
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LA PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEUR:
Rôle infirmier.
Vantomme Patrick, septembre 2002La douleur est un phénomène complexe et subjectif Définition: « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion » (I.A.S.P.). Elle est donc propre à chacun d ’entre nous.
Une autre définition
de la douleur
« La douleur est toute manifestation que
la personne douloureuse affirme
ressentir. Cette douleur existe chaque fois
que cette personne dit qu ’elle existe «
(Mc Caffery, 1979).LA DOULEUR • La douleur peut être un signal d ’alarme; elle protège le corps. Elle est souvent le premier signe d ’un dysfonctionnement. • La douleur peut devenir néfaste si elle n ’est pas traitée de manière adéquate. • La douleur qui persiste ne protège plus, la douleur chronique est inutile.
Classification de la douleur • Selon le mécanisme physiologique (utile pour la prise en charge pharmacologique). • Selon la durée d ’évolution. • Selon l ’origine.
Selon le mécanisme générateur • Douleur « physiologique ». • Douleur « inflammatoire ». • Douleur « neurogénique ». • Douleur « psychogène ». • Douleurs mixtes
Douleur « physiologique » • Stimulations nocives potentiellement lésionnelles et brèves. • Système sensoriel de réponse = fonctionnement dit normal. • Ce système est régulé et a une finalité biologique.
Douleurs pathologiques DOULEUR DOULEUR INFLAMMATOIRE NEUROGENIQUE Système Système NOCICEPTIF NOCICEPTIF NORMAL ANORMAL
Douleurs « inflammatoires » • Stimulus nocif lésionnel et prolongé • Transformations tissulaires prolongées de type inflammatoire • Relation stimulation/réponse = modifiée = douleur spontanée = diminution du seuil de la douleur dans la région lésée
Douleur « inflammatoire » • Relation stimulation/réponse = modifiée = douleur prolongée au-delà du stimulus = effleurement peut devenir douloureux = cette hypersensibilité s ’étend au-delà de la région lésée
Douleur « inflammatoire » • Quand la lésion guérit, le système retourne à son état normal • Finalité biologique est évidente, c ’est promouvoir la santé • Ex.: coupure, brûlure, etc...
Douleur « neurogénique » • Lésion ou transformation pathologique du système de la douleur lui-même • Son fonctionnement est anormal et inadapté • Pas de finalité biologique • Douleurs persistantes et souvent rebelles aux traitements conventionnels
Douleur « neurogénique »
Étiologie
• Périphérique: neuropathie, trauma nerveux plexus,
zona, sida, amputation, sida
• Spinal: SEP, trauma médullaire, tumeur,
arachnoïdite
• Centrale: SEP, séquelles d ’AVC, trauma,
syringomyélie,Douleur « neurogénique »
Sémiologie
• Description clinique:
= composante continue (brûlures)
= composante fulgurante, intermittente (décharges
électriques)
= dysesthésies (fourmillements, picotements)
• Douleur/lésion: absence de lésion somatique ou
intervalle entre lésion et douleurDouleur psychogène • Origine sine materia • Tableau atypique • Facteurs psycho-pathologiques comme conversion hystérique, somatisation d ’un désordre émotionnel, hypochondrie; • !!! = beaucoup de douleurs chroniques résultent de l ’interaction entre facteurs somatiques et psychosociaux
Prise en charge de la douleur
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
• Médecins
• Soignants
• Familles
• Patients
PARTENAIRES ACTIFS DE SOINSChangement de mentalité • Croyances (mythes) • Rôle • Statut
CROYANCES (MYTHES) • Il faut attendre le plus longtemps possible avant de prendre un antalgique • La sensation de douleur diminue avec l ’âge • La morphine est le médicament de dernier recours • Il est impossible qu ’un enfant nous cache qu ’il a mal
CROYANCES (MYTHES) • On peut soulager la douleur de la même façon chez tout le monde • Il faut souffrir pour être un homme • Souffrir après une opération, c ’est normal • Il faut souffrir en silence
STATUT / ROLE • PATIENT PARTENAIRE • MEDECINS/SOIGNANTS: partage de l ’information, approche globale de la personne, collaboration
ROLE INFIRMIER DANS LA
PRISE EN CHARGE DE LA
DOULEURROLE INFIRMIER • INTERMEDIAIRE • COLLABORATEUR SPECIALISE • EDUCATEUR
UN INTERMEDIAIRE • ENTRE LE PATIENT ET LE MEDECIN • ENTRE LE PATIENT ET SA FAMILLE
UN COLLABORATEUR
SPECIALISE
• Écouter, observer
• Informer
• Evaluer
• Dispenser les traitements et évaluer leurs effets
• Apprécier les effets secondaires et les traiter
• Proposer et appliquer des méthodes non
pharmacologiques
• Assister les actes techniquesUN EDUCATEUR • DU PATIENT • DES FAMILLES • DE SES COLLEGUES
FORMATION DE BASE • Distinguo douleur/souffrance • Mythes et croyances • Anatomo-physiologie (les voies) • Classification de la douleur • Bases psychologiques
FORMATION DE BASE (2) • Evaluation de la douleur • Traitements pharmacologiques • Méthodes non pharmacologiques • Douleurs spécifiques • Prévention
L ’INFIRMIERE ET
LA DOULEUR
• Rôle précieux et indispensable
• Rôle à développer et à adapter aux
spécificité des patients
• Rôle à adapter en fonction du statut et du
milieu de travail de l ’infirmière
LA DOULEUR FAIT PARTIE DE
NOTRE QUOTIDIEN !Fonction algologique: INFIRMIERE REFERENT DOULEUR • TACHES INSTITUTIONNELLES: Formation continue, projets, contacts extérieurs... • COLLABORATEUR ACTIF DES EQUIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Unités de soins, centre de la douleur, soins palliatifs
REFERENT DOULEUR
UNE OBLIGATION DANS UN SOUCI DE
PREVENTION ET D ’ASSURANCE
QUALITE DES SOINSL ’EVALUATION DE LA
DOULEUR
UN OUTIL DE
COMMUNICATIONObstacles à cette communication • L ’amalgame douleur / souffrance • L ’émotion des acteurs de soins • Le déséquilibre animus / anima: – Médecin -> animus -> + cartésien – Soignant -> anima -> + émotionnel
UNE DEMARCHE GLOBALE
• Croire le patient
• Reconnaître SA douleur
• Evaluer
• Thérapeutiques
C ’est une BOUCLE !CROIRE LE PATIENT • Nous sommes tous uniques devant la douleur • Nous réagissons tous différemment face à une même sollicitation douloureuse • Croire le patient est la PREMIERE étape indispensable à la prise en charge de la douleur
RECONNAÎTRE LA
DOULEUR
• Il n ’existe pas de marqueurs biologiques
• Chaque patient sera son propre témoin
• Ce sont les évaluations comparatives qui
seront utiles
• L ’évaluation est une démarche clinique
essentielleEVALUER
• Démarche préalable
• Démarche continue
• Démarche active : rendre le patient
ACTEUR de sa prise en charge
SAVOIR RECONNAÎTRE POUR
SAVOIR TRAITERAVANTAGES • Identifier les patients douloureux • Améliorer la relation soignant-soigné • Langage commun • Transmission facilitée • Faciliter la prise de décision • Fixer des objectifs réalisables • Contrôler l ’efficacité des traitements • Identifier les facteurs en cause
QUE FAUT-IL EVALUER ? • L ’intensité • Et encore : • Mais aussi : – les cognitions – la localisation – les facteurs déclenchants – la durée – les facteurs aggravants – les sensations – les facteurs apaisants – les émotions – la qualité de vie
ANAMNESE • Prendre connaissance du passé douloureux : – antécédents de douleur – circonstances de survenue – souvenir de l’intensité • Actuellement, avez-vous mal ? Précisez
LES OUTILS
D ’EVALUATION
• Echelles d ’auto-évaluation
– unidimensionnelles
– multidimensionnelles
– topographiques
– de la qualité de vie
• Echelles d ’ hétéro-évaluationCOMMENT EVALUER ? • Préférer l ’auto-évaluation chaque fois que l ’état du patient le permet • A l ’aide d ’outils : échelles, schémas,… • Validité des outils
L ’AUTO-EVALUATION
les échelles unidimensionnelles
• Le patient nous donne une cote qui
représente l ’intensité de sa douleur
• L ’intérêt de ces cotations est leur évolution
au cours du temps (graphique)
• Simples d ’utilisation, elles permettent des
mesures rapides et fréquentesLES OUTILS : 1) E.V.A. (échelle visuelle analogique) = méthode de référence = le patient positionne un curseur sur une ligne allant de 0 à 10 où ne figure aucun signe numérique = la cotation se fait par le soignant à la lecture graduée au verso = nécessite une faculté d ’abstraction
LES OUTILS :
• E.V.S. (échelle verbale simple)
– moyen le plus simple
– présenter au patient une liste de cinq
propositions qualifiant la douleur qu ’il
ressent
• E.N. (échelle numérique)
– le patient choisit un chiffre de 0 à 10 qui
correspond le mieux à sa douleurL ’AUTO-EVALUATION les échelles multidimensionnelles • Surtout utilisées dans le cadre des douleurs chroniques • Elles prennent en compte les différentes composantes de la douleur • Ex. : questionnaires qualitatifs comme le MPQ, le QDSA • Leur fiabilité dépend de la faculté verbale et de la compréhension des patients
L ’AUTO-EVALUATION les échelles topographiques Utilisation de schémas permettant au patient de localiser sa douleur L ’AUTO-EVALUATION les échelles de qualité de vie Evaluer les répercussions de la douleur sur la vie professionnelle, quotidienne, autonomie, plaisir, sommeil … Ex. : EORTC en cancéro, Pain disability index
Echelles d ’HETERO-évaluation • Echelles comportementales • Utilisées quand le patient ne sait ou ne peut plus s ’exprimer • Elles nous permettent d ’évaluer la modification des paramètres physiologiques et comportementaux liés à la douleur • Ex. : Dolo+ chez la PA, DEGR chez l ’enfant, DAN chez le nourrisson
REGLES FONDAMENTALES • Toujours expliquer la méthode et lui faire faire un test préalable • Sensibiliser toute l ’équipe à l ’utilisation de l ’outil • Evaluer à horaire régulier • La question posée doit être précise • Si possible, par le même évaluateur
ECUEILS ET CONSEILS • Respecter les modalités de fonctionnement d ’une échelle (elle est valide dans un cadre défini) • Une échelle ne mesure qu ’un paramètre à réintégrer dans le contexte global • Ne pas se cacher derrière l ’outil. Il doit rester au service de la relation et de l ’écoute sans jamais les remplacer
Pour que la douleur
ne soit pas niée
Apprenons à mieux
communiquerSOULAGER
LA DOULEUR
DU PATIENT
PREVIENT AUSSI
LA SOUFFRANCE
DES SOIGNANTS !LES INDISPENSABLES • ECOUTE • INFORMATION • EVALUATION • EDUCATION • FORMATION
L’INFIRMIERE A-T-ELLE UN ROLE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUE ?
Quelles types de douleurs ? • Douleurs inflammatoires nociceptives – la lésion – les gestes techniques – l’installation du patient – le geste chirurgical • Douleurs neurogéniques – liée à l ’installation – l’intervention chirurgicale – les techniques d’anesthésie
En PRE-OPERATOIRE • INFORMER LE PATIENT – contact, brochure, vidéo, visite... • ECOUTER LE PATIENT – ajuster l ’information
L’ENVIRONNEMENT • Couleur • Lumière • Plafond • Fond musical
LA PREPARATION
• L’ANXIETE
• LA MANUTENTION DU MALADE
• L’INSTALLATION
• LA POSE DU OU DES CATHETERS
• LES CHAMPS
• LES POINTS SENSIBLES (yeux, sonde
vésicale, plaque de bistouri…)LE TEMPS OPERATOIRE
• Intervention sous loco-régionale
– réduire l ’anxiété
– veiller au confort
• intervention sous AG
– surveiller l ’installation, surtout si changement
de position per-opératoirePOST-OP IMMEDIAT • Les pansements, les plâtres • La manutention • L ’installation au lit • Le confort (le froid)
La vraie question : AVONS-NOUS DES MOYENS ? • Ecoute, information • Hypnose, relaxation, musicothérapie • Environnement, distraction • Manutention, immobilisation • Chaleur • Petits moyens (Emla ®, ...)
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