GUIDE DE POCHE DES RECOMMANDATIONS DE L'ESC
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GUIDE DE POCHE DES
RECOMMANDATIONS DE L’ESC
Comité d’élaboration de recommandations pratiques
en vue d’améliorer la qualité de la pratique clinique
et des soins aux patients en Europe
DYSLIPIDÉMIES
RECOMMANDATIONS DE L’ESC/EAS POUR
LA PRISE EN CHARGE DES DYSLIPIDÉMIES
Pour de plus amples informations
www.escardio.org/guidelines
Tous nos remerciements à
DES
AstraZeneca qui a rendu
possible la traduction et la
diffusion de cette brochure
grâce à une contribution
E L’ESC
financière.
AstraZeneca n’a aucunement
été impliqué dans le
développement de ces
ques recommandations ni influencé
ique leur contenu.
S
UR
IES
nS 2441-12-2011Guide de poche de l’ESC/EAS
Recommandations de l’ESC/EAS pour la prise en charge des dyslipidémies*
Le Groupe de Travail pour la prise en charge des dyslipidémies de la Société Européenne
de Cardiologie (ESC) et de la Société Européenne d’Athérosclérose (EAS).
Elaborées en collaboration avec l’Association Européenne pour la Prévention
& la Réhabilitation Cardiovasculaire.
Président de l’ESC Président de l’EAS
Željko Reiner Alberico L. Catapano
Hôpital universitaire de Zagreb, Département de Science pharmacologique
Faculté de Médecine, Université de Milan,Via Balzaretti, 9,
Université de Zagreb, Šalata 2 20133 Milan, Italie
10000 Zagreb, Croatie Tél : +39 02 5031 8302
Tél : +385 1 2368 729 Fax : +39 02 5031 8386
Fax : +385 1 2379 922 E-mail : Alberico.Catapano@unimi.it
E-mail : zreiner@kbc-zagreb.hr
Membres du Groupe de travail
Guy De Backer, Gand, Belgique ; Ian Graham, Dublin, Irlande ; Marja-Riitta Taskinen, Helsinki, Finlande ;
Olov Wiklund, Göteborg, Suède ; Stefan Agewall, Oslo, Norvège ; Eduardo Alegria, Donostia, Espagne ;
M. John Chapman, Paris, France ; Paul Durrington, Manchester, Royaume-Uni ; Serap Erdine, Istanbul,
Turquie ; Julian Halcox, Cardiff, Royaume-Uni ; Richard Hobbs, Birmingham, Royaume-Uni ; John Kjekshus,
Oslo, Norvège ; Pasquale Perrone Filardi, Naples, Italie ; Gabriele Riccardi, Naples, Italie ; Robert F. Storey,
Sheffield, Royaume-Uni ; David Wood, Londres, Royaume-Uni
Autres organismes de l’ESC ayant participé à l’élaboration
de ce document :
Associations : Association pour l’insuffisance cardiaque (HFA).
Groupes de travail : Pharmacologie cardiovasculaire et traitement médicamenteux, Hypertension et cœur,
Thrombose.
Conseils : Pratique en cardiologie, Soins cardiovasculaires primaires, Imagerie cardiovasculaire.
Collaborateurs de l’ESC :
Cyril Moulin,Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, France.
Nous remercions tout particulièrement Guy De Backer, Christian Funck-Brentano et
Bogdan A. Popescu pour leur précieuse collaboration.
*Adaptées des Recommandations de l’ESC pour la prise en charge des dyslipidémies (European Heart Journal 2011 ; 32 : 1769–1818-
doi:10.1093/eurheartj/ehr158) - EuropeanAtherosclerosis Society (EAS).Atherosclerosis 2011;doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012)
1Table des Matières
1. Introduction ............................................................................................................................. Page 4
2. Risque cardiovasculaire global .................................................................................... Page 5
3. Évaluation biologique des lipides et des apolipoprotéines ..................... Page 14
4. Cibles thérapeutiques ....................................................................................................... Page 18
5. Changements du mode de vie pour améliorer le profil
des lipides plasmatiques................................................................................................... Page 18
6. Médicaments pour traiter l’hypercholestérolémie .................................... Page 24
7. Approche pratique pour atteindre l’objectif du LDL-C............................ Page 25
8. Médicaments pour traiter l’hypertriglycéridémie......................................... Page 27
9. Médicaments influençant les lipoprotéines de haute densité (HDL).. Page 29
10. Prise en charge des dyslipidémies dans différents
tableaux cliniques ............................................................................................................... Page 30
11. Surveillance des lipides et des enzymes chez les patients sous
hypolipidémiant ..................................................................................................................... Page 38
12. Comment améliorer l’observance des conseils de modifications
de mode de vie et du traitement médicamenteux ....................................... Page 40
2Liste des abbréviations
ALT Alanine AminoTransférase
apo A1 apolipoprotéine A1
apo B apolipoprotéine B
AVC Accident Vasculaire Cérébral
DALY’s Disability Adjusted Life Years
CK Créatine phosphoKinase
CT Cholestérol Total
CV CardioVasculaire
DFG Débit de Filtration Glomérulaire
ESC Société Européenne de Cardiologie
HAART Highly Active AntiRetroviral Treatment
HF Hypercholestérolémie Familiale
HDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité
HFC Hyperlipidémie Familiale Combinée
HFHe Hypercholestérolémie Familiale Hétérozygote
HFHo Hypercholestérolémie Familiale Homozygote
hs-CRP Protéine C-Réactive à haute sensibilité
HTG HyperTriGlycéridémie
SCA Syndrome Coronarien Aigu
IMC Indice de Masse Corporelle
IRC Insuffisance Rénale Chronique
MCV Maladie CardioVasculaire
IC Insuffisance Cardiaque
IM Infarctus du Myocarde
IRCT Insuffisance Rénale Chronique Terminale
LDL-C Cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité
LED Lupus Erythémateux Disséminé
Lp(a) Lipoprotéine(a)
LSN Limite Supérieure de la Normale
MC Maladie Coronaire
Non-HDL-C Cholestérol non HDL
NYHA New York Heart Association
OMS Organisation Mondiale de la Santé
PAP Pathologie Artérielle Périphérique
SCORE Systematic Coronary Risk Estimation
SMet Syndrome Métabolique
TG Triglycéride
VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine
31. Introduction 1.1 Étendue du problème Les maladies cardiovasculaires (MCV) dues à l’athérosclérose de la paroi artérielle et à la thrombose sont la première cause de mortalité prématurée et de ‘Disability Adjusted Life Years’ en Europe. Elles sont aussi de plus en plus fréquentes dans les pays en développement. Dans l’Union européenne, le coût économique des MCV représente environ 192 milliards d’euros en frais de santé annuels, directs et indirects. Les causes des MCV sont multifactorielles. Certains de ces facteurs ne sont pas modifiables, tels que l’âge et le sexe masculin, d’autres sont modifiables, tels que le tabagisme, le manque d’activité physique, les habitudes alimentaires, une tension artérielle élevée, le diabète de type 2 et les dyslipidémies. Ces recommandations traitent de la prise en charge des dyslipidémies et font partie intégrante de la prévention des MCV. 1.2 Dyslipidémies Le métabolisme lipidique peut être perturbé de différentes manières entraînant des modifications du fonctionnement et/ou des niveaux de lipoprotéines plasmatiques. Ce phénomène, en lui-même et par l’interaction avec d’autres facteurs de risques cardiovasculaires (CV), peut influer sur le développement de l’athérosclérose. Les dyslipidémies couvrent un large spectre d’anomalies lipidiques, dont certaines sont très importantes dans la prévention des MCV. L’attention se porte principalement sur une augmentation du cholestérol total (CT) et du cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité (LDL-C) surtout parce que ces taux peuvent être modifiés par des changements du mode de vie et par des traitements médicamenteux. Il apparaît toutefois que d’autres formes de dyslipidémies prédisposent à des MCV prématurées. Les dyslipidémies peuvent également avoir une signification différente dans certains sous-groupes de patients où apparaissent une prédisposition génétique et/ou des comorbidités. Cela requiert une attention particulière complémentaire de la prise en charge du risque CV global. Les dyslipidémies peuvent être associées à d’autres maladies (dyslipidémies secondaires) ou à l’interaction entre prédisposition génétique et facteurs environnementaux. 4
2. 2 Risque cardiovasculaire global
2.1 Évaluation du risque cardiovasculaire global
Tous les patients doivent être classés en fonction de leurs lipides
plasmatiques mais aussi en termes du risque global résultant de la
coexistence et de l’interaction synergique de différents facteurs de risque,
de lésions d’organes et de maladies.
Cette évaluation devrait comprendre la stratification à l’aide des tableaux
provenant d’études épidémiologiques tels que les tableaux SCORE.
Les décisions relatives aux stratégies thérapeutiques (comment et quand
introduire d’autres médicaments pour d’autres paramètres tels que la
tension artérielle) dépendent du niveau de risque initial.
Le risque CV global est un continuum qui peut être évalué par différentes
méthodes essentiellement basées sur les données épidémiologiques
provenant d’études de cohorte. Tous les modèles présentent des avantages
et des inconvénients. La catégorisation en différents niveaux de risque CV
global est arbitraire mais elle est recommandée en raison de sa simplicité. Il
est très courant d’utiliser des tableaux et c’est d’ailleurs ce que nous ferons
dans les présentes recommandations, mais nous recommandons vivement
d’utiliser l’algorithme qui fournit une évaluation plus précise du risque (voir
www.heartscore.org).
Le risque CV global évalué à l’aide du modèle SCORE exprime le risque
absolu de faire un événement CV fatal dans les 10 ans.
Un tableau SCORE spécifique à la Belgique a été développé tenant compte
des statistiques de mortalité nationales et de la prévalence des facteurs de
risque. La figure 1 montre ce tableau ‘calibré’.
5Comment utiliser les tableaux
d’évaluation du risque
• Pour la Belgique, il est recommandé d’utiliser le tableau SCORE
‘calibré’ (figure 1).
• Pour estimer le risque de mortalité MCV à 10 ans d’une personne,
trouvez le tableau correspondant à son sexe, son statut tabagique et
son âge. Dans ce tableau, trouvez la cellule s’approchant le plus de la
tension artérielle et du CT de la personne. L’évaluation des risques
devra être revue à la hausse à mesure que la personne se rapproche
de la catégorie d’âge suivante.
• Les personnes à faible risque doivent bénéficier de conseils leur
permettant de conserver ce statut à faible risque. Aucun seuil n’étant
applicable de manière universelle, l’intensité des recommandations
devrait augmenter avec le risque.
• Les risques relatifs peuvent être étonnamment élevés chez des
personnes jeunes, même si les niveaux de risque absolus sont faibles.
Le graphique de risque relatif (figure 2) peut être utile pour identifier
et conseiller ces personnes.
• Les graphiques peuvent être utilisés pour donner des indications
concernant les effets de la diminution des facteurs de risque, parce
qu’il y aura un délai avant que le risque ne diminue et parce que les
résultats des essais randomisés contrôlés fournissent généralement
de meilleures estimations des bénéfices. Les personnes qui arrêtent
de fumer diminuent généralement leur risque par deux.
• La présence de facteurs de risque supplémentaires accroît le risque
(tels qu’un faible taux d’HDL-C, des TG élevés).
6≥170 8 10 13 16 16 20 24 30 15 18 22 27 28 34 41 48
≥150 6 7 9 11 12 14 18 22 10 13 16 20 20 25 30 36
≥68
≥130 4 5 6 8 8 10 13 15 7 9 11 14 15 18 22 27Remarque Importante :
- Afin d’estimer l’effet du cholestérol associé aux lipoprotéines
de haute densité (HDL-C) sur le risque CV global, le chiffre
obtenu dans la figure 1 devra être multiplié par un coefficient qui varie en
fonction du sexe et du HDL-C :
Taux
30 38 46 54 62 70
HDL-C, mg/dl
Femme x 1,8 x 1,5 x 1,2 x1 x 0,8 x 0,7
Homme x 1,3 x 1,1 x1 x 0,9 x 0,8 x 0,7
- Pour convertir le risque de MCV fatale en risque de MCV grave
totale (fatale + non fatale), multipliez-le par 3 pour les hommes, par
4 pour les femmes et par un peu moins pour les personnes âgées.
- Le graphique SCORE s’utilise pour les personnes sans MCV,
diabète, insuffisance rénale chronique déclarés ou niveaux
très élevés de facteurs de risque individuels ; les autres personnes
sont déjà à haut risque et doivent bénéficier de conseils intensifs en matière
de facteurs de risque.
8Figure 2 : Tableau du risque relatif
Ce graphique peut être utilisé pour montrer aux personnes jeunes présentant un faible
risque global que, par rapport à d’autres dans leur tranche d’âge, leur risque peut être
beaucoup plus élevé. Cela peut aider à les convaincre d’éviter de fumer, d’avoir une
alimentation saine et de faire de l’exercice ainsi qu’à pointer ceux qui pourraient devenir
candidats à un traitement médicamenteux.
Ce tableau indique un risque relatif, non un pourcentage de risque. La personne dans le
coin supérieur droit présente donc un risque douze fois plus élevé que la personne dans
le coin inférieur gauche.
Non fumeur Fumeur
systolique (mmHg)
Tension artérielle
180 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
© 2007 ESC
160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8
140 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6
120 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
150 190 230 270 310 150 190 230 270 310
Cholestérol (mg/dl)
Les personnes jeunes à niveaux élevés de facteurs de risque posent un
problème particulier ; un faible risque absolu peut dissimuler un risque
relatif très élevé nécessitant des conseils intensifs en matière de mode de
vie. C’est pourquoi un graphique de risque relatif a été ajouté aux graphiques
de risque absolu pour illustrer que, en particulier chez les personnes assez
jeunes, les changements du mode de vie peuvent réduire considérablement
le risque relatif et peuvent réduire l’augmentation du risque absolu qui
apparaîtra avec l’âge (figure 2).
9Le risque sera également plus élevé
qu’indiqué dans les tableaux pour :
• Les personnes socialement défavorisées ; les privations induisent de
nombreux autres facteurs de risque.
• Les sujets sédentaires et ceux présentant une obésité abdominale ;
ces caractéristiques déterminent de nombreux autres aspects des
risques énumérés ci-dessous.
• Les personnes diabétiques : une nouvelle analyse de la base de données
SCORE indique que les personnes présentant un diabète avéré ont un
risque nettement plus élevé ; cinq fois plus élevé pour les femmes et
trois fois plus élevé pour les hommes.
• Les personnes ayant un faible taux d’HDL-C ou d’apolipoprotéine A1
(apo A1), des taux élevés de TG, de fibrinogène, d’homocystéine,
d’ apolipoprotéine B (apo B) et de lipoprotéine(a) (Lp(a)), une hyper-
cholestérolémie familiale (HF) ou un taux élevé de hs-CRP ; ces fac-
teurs indiquent un niveau de risque accru pour les deux sexes, pour
toutes les tranches d’âge et pour tous les niveaux de risque.
• Les personnes asymptomatiques présentant des signes précliniques
d’athérosclérose, par exemple la présence de plaques ou un
épaississement de l’intima–média carotidienne détecté lors d’une
échographie carotidienne.
• Les personnes atteintes d’insuffisance rénale.
• Les personnes ayant des antécédents familiaux de MCV précoce dont
on considère qu’ils multiplient le risque par 1,7 chez les femmes et par
2,0 chez les hommes.
• À l’inverse, le risque peut être inférieur à celui indiqué chez les
personnes ayant des taux très élevés d’HDL-C ou des antécédents
familiaux de longévité.
10Éléments qualificateurs
• Les tableaux peuvent contribuer à évaluer et gérer les risques mais
ils doivent être interprétés à la lumière des connaissances et des
expériences des cliniciens et de la probabilité de MCV chez le patient
avant les tests.
• Les risques seront surestimés dans les pays où la mortalité par MCV
diminue et sous-estimés dans les pays où la mortalité augmente.
• À tout âge, l’évaluation des risques est plus faible pour les femmes
que pour les hommes. Cela peut induire en erreur puisqu’en fin de
compte, au moins autant de femmes que d’hommes meurent de MCV.
L’examen des graphiques indique que le risque est seulement retardé
chez les femmes, une femme âgée de 60 ans ressemblant à un homme
de 50 ans en termes de risques.
2.2. Niveaux de risques
L’évaluation du risque CV global fait partie d’un continuum. Les valeurs seuils
utilisées pour définir les risques élevés sont en partie arbitraires et basées sur
les niveaux de risque auxquels le bénéfice est évident dans les essais cliniques.
Dans la pratique clinique, il faudrait prendre en considération les questions pra-
tiques relatives aux soins de santé et aux systèmes d’assurance maladie locaux.
Il faut identifier et prendre en charge les personnes à haut risque ; mais celles
à risque modéré devraient également bénéficier de conseils professionnels
concernant les changements de leur mode de vie et, dans certains cas, un
traitement médicamenteux sera nécessaire pour maîtriser leur taux de lipides
plasmatiques.
Pour ces patients, nous devrions faire tout ce qui est raisonnablement possible
pour :
• éviter toute nouvelle augmentation du risque CV global,
• accroître la prise de conscience du danger que représente le risque CV,
• améliorer la communication en matière de risque et
• promouvoir les efforts de prévention primaire.
Les personnes à faible risque devraient bénéficier de conseils pour les aider à
préserver ce statut. L’intensité des actions de prévention doit donc être adaptée
au risque CV global du patient.
11Ces considérations nous amènent à proposer les niveaux suivants de risque
CV global :
1) Risque très élevé
Les sujets présentant l’une des situations suivantes :
• MCV attestée par un examen invasif ou non invasif (tel qu’angiographie
coronaire, imagerie nucléaire, échocardiographie à l’effort, échographie
carotidienne), infarctus du myocarde antérieur, SCA, revascularisation
coronaire (intervention coronaire percutanée, pontage aorto-
coronarien) et autres procédures de revascularisation artérielle, AVC
ischémique, PAP.
• Les patients atteints de diabète de type 2, les patients atteints de
diabète de type 1 avec lésion d’un organe cible (telle que microalbuminurie).
• Patients souffrant d’IRC modérée à sévère (débit de filtration glomérulaire
(DFG) < 60 ml/min/1,73 m²).
• Un risque SCORE calculé à 10 ans ≥ 10 %.
2) Risque élevé
Les sujets présentant l’un des points suivants :
• Facteurs de risque individuels manifestement marqués tels que
Dyslipidémie familiale et hypertension sévère.
• Un SCORE calculé ≥ 5 % et < 10 % pour le risque à 10 ans de MCV fatale.
3) Risque modéré
Les sujets sont considérés comme étant à risque modéré lorsque leur
SCORE est ≥ 1 % et < 5 % à 10 ans. Beaucoup de sujets d’âge moyen appar-
tiennent à cette catégorie de risque. Ce risque est en outre modulé par des
antécédents familiaux de MC précoce, par une obésité abdominale, par les
habitudes d’activité physique faible, les taux d’HDL-C, de TG, de hsCRP, de
Lp(a), de fibrinogène, d’homocystéine, d’apo B et par la classe sociale.
4) Faible risque
La catégorie de faible risque s’applique aux personnes dont le SCORE
est < 1 %.
Le tableau 3 présente différentes stratégies d’intervention en fonction du
risque CV global et du taux de LDL-C.
12Tableau 3 : Stratégies d’intervention en fonction du risque CV global et du taux de LDL-C
Taux de LDL-C
Risque CV
global (SCORE)
% < 70 mg/dl 70 à < 100 mg/dl 100 à < 155 mg/dl 155 à < 190 mg/dl > 190 mg/dl
Intervention sur le
mode de vie, envisager
Pas d’intervention Pas d’intervention relative Intervention sur le mode Intervention sur le mode3. Évaluation biologique des lipides et
apolipoprotéines
Tableau 4 : Recommandations pour le bilan lipidique
afin d’évaluer le risque CV global
Affection Classea Niveaub
Le bilan lipidique est indiqué chez les patients présentant :
I C
Diabète de type 2
MCV avérée I C
Hypertension I C
Tabagisme I C
IMC ≥ 30 kg/m² ou tour de taille ≥ 94 cm (90 cmc)
I C
pour les hommes, ≥ 80 cm pour les femmes
Antécédents familiaux de MCV précoce I C
Maladie inflammatoire chronique I C
Insuffisance rénale chronique I C
Antécédents familiaux de dyslipidémie familiale I C
Le profilage lipidique peut être envisagé chez les hommes
IIb C
> 40 ans et chez les femmes > 50 ans
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; c = pour les hommes asiatiques
IMC = indice de masse corporelle ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire.
Pour ces analyses, la plupart des méthodes disponibles dans le commerce sont bien standardisées. Les évolutions
méthodologiques peuvent entraîner des changements au niveau des valeurs, surtout chez les patients ayant des taux
lipidiques anormalement élevés ou en présence d’interaction protéique. Les progrès récents de la chimie sèche
permettent désormais d’analyser les lipides sur place dans la pratique clinique. Parmi ces méthodes disponibles, seuls
les produits certifiés et bien standardisés devraient être utilisés dans la mesure du possible.
14Tableau 5 : Recommandations pour les analyses lipidiques spécifiques
pour évaluer le risque de MCV
Recommandations Classea Niveaub
L’utilisation du CT est recommandée pour évaluer le risque
I C
CV global par le biais du système SCORE.
L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse
I C
lipidique primaire pour le dépistage et l’évaluation du risque.
Les TG fournissent des informations complémentaires sur le
I C
risque et sont indiquées pour évaluer le risque.
Le HDL-C est un facteur de risque important et son
I C
utilisation est recommandée pour évaluer le risque.
Le cholestérol non-HDL doit être considéré comme
un marqueur de risque alternatif, surtout en cas IIa C
d’hyperlipidémies combinées, de diabète, de SMet ou d’IRC.
La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas à haut
risque et chez les sujets ayant des antécédents familiaux de IIa C
MCV précoce.
L’Apo B doit être considéré comme un marqueur de risque
alternatif surtout en cas d’hyperlipidémie combinée, de IIa C
diabète, de SMet ou d’IRC.
Le rapport apo B/apo A1 combine les informations relatives
au risque des apo B et apo A1 et peut être recommandé en IIb C
tant qu’analyse alternative pour évaluer le risque.
Le rapport non-HDL-C/HDL-C peut être recommandé
IIb C
comme analyse alternative en vue d’évaluer le risque.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
Apo = apolipoprotéine ; IRC = insuffisance rénale chronique ; MCV = maladie cardiovasculaire ;
HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines
de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.
15Tableau 6 : Recommandations pour les analyses lipidiques
en vue de caractériser les dyslipidémies avant traitement
Recommandations Classea Niveaub
L’utilisation du LDL-C est recommandée comme analyse
I C
lipidique primaire.
Les TG fournissent des informations complémentaires
relatives au risque et l’analyse est indiquée pour le diagnostic I C
et le choix du traitement.
Il est recommandé d’analyser le HDL-C avant d’instaurer
I C
le traitement.
Le non-HDL-C devrait être recommandé en vue de
mieux caractériser les hyperlipidémies combinées et les IIa C
dyslipidémies dans le diabète, le SMet ou l’IRC.
L’apo B devrait être recommandée en vue de mieux
caractériser les hyperlipidémies combinées et les IIa C
dyslipidémies dans le diabète, le SMet, ou l’IRC.
La Lp(a) devrait être recommandée dans certains cas
à risque élevé et chez les sujets ayant des antécédents IIa C
de MCV précoce.
Le CT peut être envisagé, mais il ne suffit généralement pas à
IIb C
caractériser la dyslipidémie avant d’instaurer un traitement.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
Apo = apolipoprotéine ; IRC = insuffisance rénale chronique ; MCV = maladie cardiovasculaire ;
HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines
de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.
16Tableau 7 : Recommandations pour les analyses lipidiques
en tant que cible thérapeutique dans la prévention des MCV
Recommandations Classea Niveaub
Le LDL-C est recommandé en tant que cible pour
I A
le traitement.
Le CT devrait être considéré comme cible thérapeutique
IIa A
si d’autres analyses ne sont pas disponibles.
Les TG devraient être analysés pendant le traitement
IIa B
des dyslipidémies avec des niveaux de TG élevés.
Le non-HDL-C devrait être considéré comme cible
secondaire dans les hyperlipidémies combinées, le diabète, IIa B
le SMet ou l’IRC.
L’apo B devrait être considérée comme cible thérapeutique
IIa B
secondaire.
L’HDL-C n’est pas recommandé en tant que cible de
III C
traitement.
Les ratios apo B/apo A1 et non-HDL-C/HDL-C ne sont pas
III C
recommandés en tant que cibles de traitement.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
Apo = apolipoprotéine ; IRC = insuffisance rénale chronique ; MCV = maladie cardiovasculaire ;
HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines
de faible densité ; Lp = lipoprotéine ; SMet = syndrome métabolique ; CT = cholestérol total ; TG = triglycérides.
174. Cibles thérapeutiques
Les cibles thérapeutiques des dyslipidémies sont essentiellement basées
sur les résultats d’ essais cliniques. Dans presque tous les essais avec des
hypolipidémiants, le taux de LDL-C a été utilisé comme indicateur de
réponse au traitement. C’est pourquoi, le LDL-C reste la cible thérapeutique
primaire dans la plupart des stratégies de prise en charge des dyslipidémies.
Tableau 8 : Recommandations des cibles thérapeutiques
pour le LDL-C
Recommandations Classea Niveaub
Chez les patients à risque CV TRÈS ÉLEVÉ (MCV avérée,
diabète de type 2, diabète de type 1 avec lésion d’organe cible,
IRC modérée à sévère ou un taux SCORE ≥ 10 %), l’objectif I A
LDL-C est < 70 mg/dl et/ou une réduction du LDL-C ≥ 50 %
lorsque le taux cible ne peut être atteint.
Chez les patients à risque CV ÉLEVÉ (facteurs de risque
individuels manifestement élevés, un taux SCORE ≥ 5 à < 10 %), IIa A
il faut envisager un taux cible de LDL-C < 100 mg/dl.
Chez les patients à risque CV MODÉRÉ
(un taux SCORE ≥ 1 et < 5 %), il faut envisager un taux cible IIa C
de LDL-C < 115 mg/dl.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
IRC = insuffisance rénale chronique ; CV = cardiovasculaire ; MCV = maladie cardiovasculaire ;
LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité
• Si le non-HDL-C est utilisé, les cibles doivent être < 100 mg/dl et < 130 mg/dl chez les patients à risque CV global
très élevé et élevé, respectivement (classe IIa B).
.•etSiélevé,
l’apo B est disponible, les cibles sont < 80 mg/dl et < 100 mg/dl chez les patients à risque CV global très élevé
respectivement (classe IIa B).
5. Changements du mode de vie pour améliorer
le profil des lipides plasmatiques
La plupart des preuves confirmant le lien entre l’alimentation et les MCV sont
basées sur des études observationnelles et sur des études évaluant les effets
des changements du mode d’alimentation sur les taux lipidiques. Il existe
18toutefois des etudes qui indiquent que les facteurs diététiques peuvent
influencer l’athérogenèse directement ou par le biais d’effets sur les facteurs
de risque traditionnels, tels que les taux lipidiques, la tension artérielle ou les
taux de glucose. L’influence des changements du mode de vie et de certains
aliments fonctionnels sur les lipoprotéines est résumée au tableau 9.
Tableau 9 : Effet des changements du mode de vie
sur les taux lipidiques
Importance Niveau de
de l’effet preuve
Interventions sur le mode de vie en vue de réduire les taux de CT
et de LDL-C
Réduire la consommation des graisses saturées +++ A
Réduire la consommation des graisses trans +++ A
Augmenter la consommation des fibres alimentaires ++ A
Réduire la consommation du cholestérol alimentaire ++ B
Utiliser les aliments fonctionnels enrichis aux
+++ A
phytostérols
Réduire la surcharge pondérale + B
Utiliser les produits à base de protéines de soja + B
Augmenter l’exercice physique régulier + A
Utiliser les compléments à base de levure de riz rouge + B
Utiliser les compléments à base de polycosanols - B
Interventions sur le mode de vie pour réduire les taux de TG
Réduire la surcharge pondérale +++ A
Réduire la consommation d’alcool +++ A
Réduire la consommation de monosaccharides et de
+++ A
disaccharides
Augmenter l’exercice physique régulier ++ A
Réduire la quantité totale de glucides alimentaires ++ A
Utiliser des compléments à base de graisses
++ A
polyinsaturées n-3
Remplacer les graisses saturées par des graisses mono-
+ B
insaturées ou polyinsaturées
19Tableau 9 : Effet des changements spécifiques du mode de vie sur
les taux lipidiques (suite)
Importance Niveau de
de l’effet preuve
Interventions sur le mode de vie pour augmenter les taux d’HDL-C
Réduire les graisses alimentaires trans +++ A
Augmenter l’exercice physique régulier +++ A
Réduire la surcharge pondérale ++ A
Réduire les glucides alimentaires et les remplacer par
++ A
des graisses insaturées
Consommer l’alcool avec modération ++ B
Parmi les aliments riches en glucides, préférer ceux
ayant un faible indice glycémique et une teneur élevée + C
en fibres
Arrêter de fumer + B
Réduire la consommation de monosaccharides et
+ C
de disaccharides
+++ = unanimité quant aux effets sur les taux lipidiques.
++ = effets moins prononcés sur les niveaux lipidiques ; l’importance des preuves/l’opinion est en faveur de l’efficacité.
+ = preuves contradictoires ; l’efficacité est moins bien établie par les preuves/l’opinion.
– = pas efficace et/ou incertitudes concernant l’innocuité.
HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines
de faible densité ; TG = triglycérides.
20Le contrôle du poids corporel représente l’un des principaux problèmes
des sociétés occidentales. Une modeste diminution du poids et une activité
physique régulière d’intensité modérée sont très efficaces dans la prévention
du diabète de type 2 et pour améliorer toutes les anomalies métaboliques et
les facteurs de risque CV combinés à l’insulinorésistance (souvent associée
à l’adiposité abdominale). Il faut encourager l’activité physique, pour arriver
à un exercice physique régulier d’au moins 30 minutes chaque jour.
Tableau 10 : Définition de l’obésité abdominale
Tour de taille
Blancs Hommes ≥ 94 cm ; femmes ≥ 80 cm
Sud-asiatiques, Chinois, Japonais Hommes ≥ 90 cm ; femmes ≥ 80 cm
Utiliser les recommandations sud-asiatiques
Populations de l’Amérique centrale
jusqu’à ce que des données plus spécifiques
et du sud
soient disponibles
Utiliser les données européennes jusqu’à
Africains sub-sahariens ce que des données plus spécifiques soient
disponibles
Utiliser les données européennes jusqu’à
Populations de la Méditerranée orientale
ce que des données plus spécifiques soient
et du Moyen-Orient (arabes)
disponibles
21Tableau 11 : Recommandations nutritionnelles en vue d’abaisser
le CT et le LDL-C
À choisir
À utiliser avec
À préférer occasionnellement
modération
en quantités limitées
Pain, riz et pâtes raffinés, Pâtisseries, muffins, tartes,
Céréales Complètes
biscuits, corn flakes croissants
Légumes crus et Légumes préparés au
Légumes
cuits beurre ou à la crème
Tous (y compris soja
Légumes secs
et protéines de soja)
Fruits secs, gelées et
Fruits frais ou confitures, fruits en
Fruits
surgelés conserve, sorbets, glaces
à l’eau
Sucres et Édulcorants non Saccharose, miel, fructose,
Cake, crèmes glacées
édulcorants caloriques glucose, chocolat, confiserie
Poissons maigres, Morceaux maigres de bœuf, Saucisses, salami, lard,
Viandes et
poissons gras, volaille agneau, porc ou veau, fruits spare ribs, hot dogs,
poissons
sans peau de mer, mollusques abats
Lait, fromages et autres Fromages ordinaires,
Produits Lait et yaourt
produits laitiers à faible crème, jaune d’œuf, lait
laitiers et œufs écrémés, blanc d’œuf
teneur en matières grasses et yaourt entiers
Beurre, margarines dures,
Vinaigre, ketchup,
graisses trans, huiles de
Graisse moutarde, Huiles végétales, margarines
palme et de noix de coco ;
alimentaire et assaisonnements molles, assaisonnements
lard, gras de bacon, assai-
assaisonnements sans matières pour salades, mayonnaise
sonnements préparés avec
grasses
des jaunes d’œufs
Noix/graines Toutes Noix de coco
Modes de Grillades, cuisson à
Cuisson à la poêle, au four Friture
cuisson l’eau, à la vapeur
LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; CT = cholestérol total.
22Tableau 12 : Résumé des mesures en matière de mode de vie
et de choix alimentaires sains pour la prise en charge du risque
cardiovasculaire global
• Les recommandations nutritionnelles devraient toujours tenir compte des habitudes
alimentaires locales ; il convient toutefois de promouvoir les habitudes alimentaires saines
issues d’autres cultures.
• L’alimentation doit être très variée. L’apport énergétique doit être adapté pour prévenir
l’excès de poids et l’obésité.
• Il faut encourager la consommation de fruits, légumes, légumes secs, noix, céréales et
pain complets, de poissons (surtout gras).
• Il faut remplacer les graisses saturées par les aliments ci-dessus et par des graisses
mono-insaturées et polyinsaturées de source végétale afin de réduire l’apport
énergétique de graisses totales à < 35 % de l’apport énergétique, les graisses saturées
à < 7 % de l’apport énergétique total, les graisses trans à < 1 % de l’apport énergétique
total et le cholestérol alimentaire à < 300 mg/jour.
• Il faut réduire l’apport en sel à moins de 5 g/jour en évitant d’ajouter du sel à table, en
limitant la quantité de sel dans les préparations et en choisissant des aliments frais ou
surgelés non salés ; de nombreux mets préparés et plats cuisinés contiennent beaucoup
de sel, le pain également.
• Pour ceux qui consomment des boissons alcoolisées, il faut recommander une
consommation modérée (< 10–20 g/jour pour les femmes et < 20–30 g/jour pour les
hommes) ; les patients souffrant d’hypertriglycéridémie (HTG) devraient s’abstenir de
consommer de l’alcool.
• Il faut limiter la consommation de boissons et d’aliments contenant des sucres ajoutés,
en particulier les sodas, surtout pour les patients souffrant d’HTG.
• Il faut encourager l’activité physique, pour arriver à un exercice physique régulier d’au
moins 30 minutes chaque jour.
• Il faut éviter la consommation de tabac, active comme passive.
Tout le monde devrait être informé des modes de vie associés à un moindre
risque de MCV. Les sujets à haut risque, surtout ceux souffrant de dyslipidémie,
devraient si possible bénéficier de conseils nutritionnels spécialisés.
Des stratégies nutritionnelles novatrices destinées à améliorer les
dyslipidémies ont été développées ; elles découragent la consommation de
23certains éléments nutritionnels « à risque » ou la consommation d’aliments
fonctionnels spécifiquement ciblés et/ou de compléments alimentaires ; ces
aliments sont utilisés comme alternatives aux médicaments hypolipémiants
ou en complément de ceux-ci.
La justification des allégations de santé pertinentes pour chaque type
d’aliments devrait se baser sur les résultats d’études d’intervention sur les
humains en accord avec les allégations proposées.
Dans l’ensemble, les preuves disponibles à ce jour concernant les aliments
fonctionnels sont insuffisantes ; la lacune principale est l’absence d’essais
d’intervention diététique suffisamment longs pour modifier l’évolution de
l’histoire naturelle de la dyslipidémie et des MCV.
6. Médicaments pour traiter
l’hypercholestérolémie
La dyslipidémie peut avoir différentes causes ; il faut envisager la possibilité
d’une hypercholestérolémie secondaire (tableau 13) avant d’instaurer le
traitement. Les statines réduisent considérablement le CT et le LDL-C,
mais aussi la morbidité et la mortalité CV dans la prévention primaire et
secondaire. Elles doivent donc être les médicaments de première intention
pour traiter l’hypercholestérolémie.
Tableau 13 : Exemples de causes d’hypercholestérolémie secondaire
• Hypothyroïdie • Anorexie mentale
• Syndrome néphrotique • Agents immunosuppresseurs
• Grossesse • Corticostéroïdes
• Syndrome de Cushing
STRATÉGIE GÉNÉRALE :
• Évaluer le risque CV global du patient
• Impliquer le patient dans les décisions relatives à la prise en charge du risque CV
• Identifier le LDL-C cible pour ce niveau de risque
• Calculer le pourcentage de réduction du LDL-C requis pour atteindre
cet objectif
24• Choisir une statine permettant d’atteindre en moyenne cette réduction
• Étant donné que la réponse aux traitements par statines est variable, une
posologie croissante est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif
• Si les statines ne permettent pas d’atteindre l’objectif, il faut envisager une
association de médicaments.
7. Approche pratique pour atteindre l’objectif
du LDL-C
L’approche proposée requiert d’apprécier la distance pour atteindre
l’objectif, ce qui peut être obtenu facilement grâce au tableau 14. Après
détermination de la distance séparant de l’objectif, la réponse moyenne
à une statine peut être déterminée par interpolation et les médicaments
pouvant contribuer à atteindre cet objectif peuvent être identifiés à partir
de la figure 12. Il faut également tenir compte de l’intolérance aux statines,
de l’état clinique du patient et des interactions éventuelles avec d’autres
médicaments.
Tableau 14 : Pourcentage de réduction du LDL-C nécessaire pour
atteindre les objectifs en fonction de la valeur de départ
LDL-C DE DÉPART % DE RÉDUCTION POUR ATTEINDRE LE LDL-C
mg/dl < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl
> 240 > 70 > 60 > 55
200-240 65-70 50-60 40-55
170-200 60-65 40-50 30-45
150-170 55-60 35-40 25-30
130-150 45-55 25-35 10-25
110-130 35-45 10-2526
Figure 3 : Revue systématique de l’équivalence
thérapeutique des statines : % réduction LDL-C par rapport aux doses
70
60
50
40
30
LDL-C %
20
10
0
A10 A20 A40 A80 F20 F40 F80 L10 L20 L40 L80 P10 P20 P40 S10 S20 S40 S80 R5 R10 R20 R40 P1 P2 P4
ATOR FLUVA LOVA PRAVA SIMVA ROSU PITA
ATOR = Atorvastatine; FLUVA = Fluvastatine; LOVA = Lovastatine; PRAVA = Pravastatine;
SIMVA = Simvastatine; ROSU = Rosuvastatine; PITA = Pitavastatine.
Weng TC, et al. J Clin Pharm Ther 2010;35:139-151.
Mukhtar RY, et al. Int J Clin Pract 2005;59(2):239-252.Tableau 15 : Recommandations pour le traitement
pharmacologique de l’hypercholestérolémie
Recommandations Classea Niveaub
Prescrire les statines jusqu’à la dose maximale recommandée
I A
ou la dose maximale tolérable pour atteindre le taux cible.
En cas d’intolérance aux statines, il faut envisager d’administrer
IIa B
des chélateurs de l’acide biliaire ou de l’acide nicotinique.
Un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, seul ou en
association avec des chélateurs de l’acide biliaire ou avec
IIb C
de l’acide nicotinique, peut également être envisagé en cas
d’intolérance aux statines.
Si le niveau cible n’est pas atteint, l’association d’une statine
avec un inhibiteur de l’absorption du cholestérol, un chélateur IIb C
de l’acide biliaire ou l’acide nicotinique peut être envisagée.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
8. Médicaments pour traiter
l’hypertriglycéridémie
L’hypertriglycéridémie est également considérée comme un facteur de
risque pour les MCV. Il faut toutefois examiner les causes secondaires avant
d’instaurer un traitement.
Tableau 16 : Causes possibles d’HTG
• Prédisposition génétique
• Obésité
• Diabète de type 2
• Consommation d’alcool
• Régime riche en glucides simples
• Insuffisance rénale
• Hypothyroïdie
• Grossesse (les concentrations physiologiques de TG doublent au cours du troisième trimestre)
• Maladies auto-immunes, telles que présence de paraprotéinémie ou LED
27Tableau 16 : Causes possibles d’HTG (suite)
• De nombreux médicaments, dont
> Corticostéroïdes
> Œstrogènes, surtout ceux pris oralement
> Tamoxifène
> Antihypertenseurs : par ex. agents bloquants ß-adrénergiques
(à l’exception du carvédilol), thiazides
> Isotrétinoïne
> Résines chélatrices de l’acide biliaire
> Ciclosporine
> Schémas antirétroviraux (inhibiteurs de la protéase)
> Médicaments psychotropes : phénothiazines, antipsychotiques de seconde génération
HTG = hypertriglycéridémie ; LED = lupus érythémateux disséminé ; TG = triglycérides.
Tableau 17 : Recommandations pour le traitement
médicamenteux de l’HTG
Recommandations Classea Niveaub
Chez les patients à haut risque CV global avec des TG
> 200 mg/dl qui ne diminuent pas par des mesures visant
à changer le mode de vie, il faut réduire l’HTG à l’aide des
médicaments suivants :
Sont recommandés : les fibrates I B
Doivent être envisagés : la niacine IIa B
niacine + laropiprant IIa C
acides gras n-3 IIa B
statine + acide nicotinique* IIa A
statine + fibrates IIa C
Peuvent être envisagées : associations avec acides gras n-3† IIb B
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve
*Effet hypolipémiant supplémentaire avéré par rapport à la monothérapie.
†La preuve de l’efficacité de la prévention des MCV par une association thérapeutique est généralement limitée.
MCV = maladie cardiovasculaire ; HTG = hypertriglycéridémie.
289. Médicaments influençant les lipoprotéines
de haute densité (HDL)
Étant donné que des taux peu élevés d’HDL-C constituent un
facteur important, indépendant et inverse de prédiction du risque de
développement précoce d’athérosclérose et de MCV, augmenter le HDL-C
peut être considéré comme une cible secondaire chez les patients atteints
de dyslipidémie.
Tableau 18 : Recommandations si un traitement médicamenteux
du faible taux d’HDL-C est envisagé
Recommandations Classea Niveaub
La niacine est actuellement le médicament le plus efficace
IIa A
pour augmenter le HDL-C et devrait donc être envisagée.
Les statines et les fibrates augmentent le HDL-C dans une
IIb B
proportion similaire et ces médicaments peuvent être envisagés.
L’efficacité des fibrates pour augmenter le HDL-C peut être
IIb B
atténuée chez les diabétiques de type 2.
a = classe de recommandation ; b = niveau de preuve ; HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité.
La dyslipidémie mixte est courante dans la pratique ; il est donc important
d’envisager une association thérapeutique pour contrôler les troubles
lipidiques multiples (tableau 19).
Tableau 19 : Résumé de l’efficacité des associations médicamenteuses
dans la prise en charge des dyslipidémies mixtes
• Dans la dyslipidémie mixte, une augmentation du HDL-C et une diminution des TG
peuvent etre conseillées en plus d’une réduction du LDL-C par le biais d’une statine. Il faut
donc envisager d’associer à une statine l’acide nicotinique mais le rougissement qu’il risque
de provoquer comme effet secondaire peut affecter le respect du traitement par le patient.
• Une association de statines avec des fibrates peut également être proposée tout en
surveillant l’apparition d’une atteinte musculaire mais il faut éviter l’association avec le
gemfibrozil.
• Si les TG ne sont pas sous contrôle avec les statines ou les fibrates, la prescription
d’acides gras n-3 peut entrainer une diminution supplémentaire des TG ; ces associations
sont sans danger et bien tolérées.
HDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité. ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de
faible densité ;TG = triglycérides.
2910. Prise en charge des dyslipidémies
dans différents tableaux cliniques
Tableau 20 : Critères diagnostiques pour le diagnostic clinique
de l’HFHe d’après MedPed et l’OMS
Critères Score
Parent au premier degré présentant une MC*
précoce et/ou parent au premier degré dont le 1
Antécédents LDL-C > percentile 95
familiaux
Parent au premier degré avec Xt et/ou enfant
2
< 18 ans avec LDL-C > percentile 95
Le patient a une MC précoce
*
2
Antécédents
cliniques Le patient a une maladie vasculaire cérébrale/
1
périphérique précoce
Xanthome tendineux 6
Examen médical
Arc cornéen avant l’âge de 45 ans 4
> 330 mg/dl 8
250–329 mg/dl 5
LDL-C
190–249 mg/dl 3
155–189 mg/dl 1
HF avérée Score > 8
HF probable Score 6-8
HF possible Score 3-5
Pas de diagnostic Score < 3
* MC ou MCV précoce : hommes avant 55 ans, femmes avant 60 ans.
MC = maladie coronarienne ; HF = hypercholestérolémie familiale ; HFHe = hypercholestérolémie familiale
hétérozygote ; LDL-C = cholestérol associé aux lipoprotéines de faible densité ; MedPed = Programme pour des
diagnostics précoces en vue de la prévention des décès prématurés ; Xt = xanthome tendineux ;
OMS = Organisation mondiale de la santé.
10.1 Dyslipidémies familiales
Les taux de lipides plasmatiques sont, dans une très large mesure, déterminés
par des facteurs génétiques. Dans ses formes les plus extrêmes, cela se
manifeste par des hyperlipidémies familiales. Lorsqu’une forme génétique est
suspectée, il est suggéré d’orienter vers une clinique spécialisée dans les lipides.
La forme de dyslipidémie familiale la plus sévère est l’HF et les critères de
diagnostic clinique et de traitement sont présentés aux tableaux 20 et 21.
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